Нарушения речи при локальных поражениях мозга проблема афазий

Речь. Виды речи.

Афазии.

Речь. Виды речи.

Речь сложная психическая деятельность, подразделяющаяся на различные виды и формы.

Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка.

Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных самостоятельных видов, которые характеризуются разным психологическим строением.

Экспрессивная речь

Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью языка — начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь

Импрессивная речь — или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) — начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию декодирования сообщения и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, включением в определенный смысловой контекст (собственно понимание). С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы:

а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);

б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);

в) семантические единицы;

г) предложения (обозначающие определенную мысль сочетания слов);

д) высказывания (законченные сообщения).

В целом, можно выделить четыре самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две — к импрессивной: понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций.

Таким образом, речевая система — это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.

Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему. Сложность этой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе.

В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.

Афазии

Большой класс речевых расстройств носит название афазии. Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности.

Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.

Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях:

♦ дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия устной речи, чтения и письма);

♦ аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия);

♦ алалий (нарушений речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности);

♦ моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов;

♦ мутизма (нарушений речи, связанных с психическими расстройствами) и др.

Выделяют 7 форм афазий, каждая из них связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса.

Все афазии можно разделить на два класса:

· речевые нарушения, связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев речевой функциональной системы,

· афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев.

При выпадении афферентных звеньевречевой функциональной системы возникают следующие формы афазий (у правшей):

акустико-мнестическая,

оптико-мнестическая,

афферентная моторная или кинестетическая

семантичекая афазии.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (41,42 и 22-е поле). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов.

При этом возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название литеральных парафазий (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим).

У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора. Это верхние отделы 21-го и частично 37-го полей.

При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до трех, а иногда и до двух элементов. Это ведет к тому, что из-за слабости слухоречевых следов возникает непонимание устной речи.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов. Их речь характеризуется скудностью, частыми пропусками слов (обычно существительных).

Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности: в устной активной речи, при повторении слов, письме под диктовку и др.

Следует отметить, что больные и с сенсорной, и с акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи интонацию, пытаясь с ее помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются усиленной жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект.

Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазий отражают разную степень патологии данного звена.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей и задне-нижние отделы 20-го поля. При этом распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их наименованиями.

Амнестическая афазия встречается в двух формах: в виде акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы.

Эта форма афазии возникает при поражении 40-го поля. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта.

При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими. Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи.

Такие больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимают их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. Поэтому поражение нижнетеменной коры ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

♦ Сравнительные отношения.

Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе.

Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении 44-го и частично 45-го полей. Это зона Брока, названная так по имени ученого, впервые описавшего в 1861 году нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга.

При менее грубых поражениях этой зоны звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, нет и четко выраженной оральной апраксии.

При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому — возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии.

Нарушения плавного протекания активной устной речи (дефекты ее автоматизированности) приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности: письма, чтения и даже понимания речи. Поражение зоны Брока отражается и на работе височных структур левого полушария, что приводит к трудностям восприятия устной речи (вторичный симптом).

Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.

Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно.

Дефект речевой инициативы представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий. Основой этой формы афазий являются нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, связанные с трудностями ее порождения: больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы.

Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи.

Эти дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушениями внутренней планирующей речи, с трудностями перешифровки замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности (устной и письменной), отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.

Особое место в нейропсихологии занимает проблема псевдоафазий, возникающая в связи с тем, что в последнее время началось весьма интенсивное исследование функций глубоких структур мозга. Было обнаружено, что ряд глубоких подкорковых структур имеет непосредственное отношение к речевым процессам. В частности, к их числу относятся некоторые ядра таламуса, при поражении которых (или при воздействии на них очага, расположенного вблизи) возникает особая форма речевых нарушений, не похожая ни на одну из форм афазий.

Однако эти нарушения речи протекают атипично, часто — в смешанной форме.

Особый тип речевых расстройств составляют явления аномии и дисграфии,которые возникают при пересечении мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного взаимодействия. Эти дефекты не входят в группу афазий.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазии. Эти нарушения более стертые и в большей мере касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи, что связано с иной мозговой организацией речевых процессов в детском возрасте.

Афазия - расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами и фразами как средством выражения мысли вследствие поражения определённых зон коры головного мозга.

Моторные персеверации - навязчивое воспроизведение - одних и тех же движений - или их элементов. Различают:

Импрессивная речь - понимание устной и письменной речи.

В психологическую структуру импрессивной речи входят:

• -1- этап первичного восприятия речевого сообщения;
• -2- этап декодирования сообщения; и
• -3- этап соотношения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого или собственного понимания устного или письменного сообщения.

Сенсорная (импрессивная) речь - это восприятие и понимание речи. В 1874 г. Э.Вернике было установлено, что в коре головного мозга имеется зона сенсорной речи. ее назвали зоной Вернике.

Экспрессивная речь (от лат. expressio - выражение) - процесс порождения речевого высказывания, представленного в устной или письменной форме. Начало этого процесса лежит в формировании общего замысла, затем строится внутренняя речь - переводимая затем в собственно внешнюю речь.

Центр Брокам - центр речи в головном мозгу человека, названный по имени французского физиолога Поля Брока, открывшего его в 1865 году. Представляет собой область коры головного мозга, располагающуюся в нижней задней части третьей лобной извилины левого полушария - у правшей, управляющая движениями мышц тех органов, которые участвуют в артикуляции. Понимание устной речи и письменная речь не страдают при поражении этой зоны.

Область Вернике (сенсорная речевая зона) - зона коры головного мозга, участвующая в работе с информацией, связанной с речью. Расположена в заднем отделе верхней височной извилины доминантного (чаще левого) полушария мозга. Ранее учёные считали, что область Вернике отвечает за понимание информации, а область Брока - за воспроизведение речи, но теперь существует мнение, что они совместно выполняют эти задачи.

Рис. 1 Центры Брока и Верника

Речь - исторически сложившаяся форма общения людей по средством языка, как все высшие психологические функции человека является продуктом длительного культурно-исторического развития. Речь формируется у ребенка по мере овладения языком и проходит несколько этапов развития. Речь делится экспрессивную и империческую и внутреннюю. Единицами речи являются: фонемы (смыслоразличительные звуки речи), лексемы (слова и словосочетания обозначающие отдельные предметы и значения), семантические единицы ,предложения, высказывания. Основные закономерности понятие речи формируются на ранних этапах онтогенеза от 2- 3 лет, речевая деятельность чтении письмо формируется позже, связано с освоением грамотой и строится по иным психологическим законам. Речь формируется на основе мозговой организации. Выделяют четыре самостоятельные формы речи: устную и письменную, которые, относя к экспрессивной речи и понятие устной и письменной речи, которые относят к имперической речи. Нарушения речи распространяются на все виды речи. Речь является сложной функциональной системой и включает в себя множество афферентных и эфферентных звеньев. В речевой системе задействованы анализаторы: звуковой, зрительный, двигательный, кожно-кинестетический и каждый вносит свой вклад в формирование речи. Мозговая организация речи очень сложна и нарушения речи могут быть разнообразными в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате поражения мозга. Нарушения речи бывают различными:

• 1) Афазии- нарушения уже сформировавшейся речи выражаются в расстройствах различных форм речи;
• 2) Дизатрии - нарушение произношения без расстройства восприятия речи;
• 3) Аммонии- трудности называния стимулов определенной модальности;
• 4) Алалии - нарушение реши в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности.

Сенсорная афазия (афазия Вернике).

Этот вид афазии возникает при поражении 2-ой височной извилины (средние отделы височной коры мозга) 21, 37 поля и характеризуется снижением объема слухо-речевой памяти. Больные этой группы не в состоянии удержать в памяти длинную фразу или ряд слов, грубые затруднения они испытывают и в нахождении нужных слов, особенно при назывании предметов и явлений. Внешне нарушения экспрессивной речи у больных с акустико-мнестической афазией похожи на трудности семантических афазиков, но внимательное рассмотрение обнаруживает различие, как в проявлении, так и в механизме этих трудностей. Так, больные с семантической афазией легко подхватывают подсказку, в то время как больным с поражением височных отделов коры нередко не помогает даже достаточно развернутая подсказка. Этот факт говорит о том, что в основе мнестических затруднений лежат ослабленные акустико-гностические расстройства. Для этого вида аффази характерны различные виды торможения:

• - ретроактивное торможение - проявляется в виде забывания предыдущего слова и воспроизведении последнего слова.
• - проактивное торможение - заключается в невозможности повторить элементы словесного последовательного материала кроме одного или двух первых слов.

Для акустико-мнестическойй афазии характерны явления словесной реминисценции- лучшего воспроизведения словестного материала через, несколько часов после его предъявления.

Эта афазия возникает при поражении заднее - нижних отделов височной области ( у правшей), к ни относятся нижние отделы 21-и 37 полей конвекситальной поверхности полушария и заднее -нижние отделы 20 поля нам конвекситальной и базальной поверхности мозга. Так же эта форма афазии носит название номинативной амнестической афазии или оптической афазии. Для этой формы афазии свойственно нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности, нарушен процесс опознания предмета, имеются трудности номинации сложно назвать предмет. Свойственен постоянный поиск нужного слова. Феномен отчуждения смысла слов, но в меньшей степени, чем в предыдущих случаях. Пропуск существительных. Понимание речи более сохранно, так же для больных не свойственны зрительные расстройства, они достаточно хорошо ориентируются в пространстве, но не всегда способны изображать предмет.

Афферентная моторная афазия.

Эта форме афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области (у правшей) а именно 40-го поля примыкающего к 22-му и 42-му полям. При афферентной моторной афазии нарушения устной и письменной речи обусловлены кинестетической апраксией - распадом артикуляторных кодов (укладов), которые приводят к системному дефекту на артикуляторном, лексическом и синтаксическом уровнях.

Выделяют следующие компоненты артикуляторной апраксии:

• 1. Распад артикуляторного кода, т.е. специальной памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения слов - эти нарушения свойственны для грубой степени выраженности афазии, при которой отсутствуют все виды экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной к больному речи и чтения про себя.
• 2. Нарушение способности оценить, фонологически квалифицировать произносимые звуки, при этом в одних случаях сильнее страдает квалификация отдельных звуков, в других - выделение этого звука из комплекса. Чтения вслух сохраняется соответственно уровню сохранности устной речи. Чтение про себя может сохраниться лучше, письмо может оставаться грубо дефектным даже у больных, устная речь которых в значительной степени восстановилась.
• 3. Еще одним компонентом артикуляторной апраксии является затруднение в управлении уже восстановленными речевыми навыками и использовании их для общения.

Одним из постоянно присутствующих симптомов в клинической картине афферентной моторной афазии является нарушение слухоречевой памяти, которое не исчезает в период восстановления речи. В основе этого нарушения также лежит нарушение внутреннего проговаривания. Распад письма зависит от фонологического анализа, возникновение которого тоже связано с трудностью оценки собственного произношения, поэтому проговаривание не облегчает письмо.

Кинестетическая моторная афазия.

Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия, как особая форма моторной афазии. Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата. У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное выполнение разных оральных движений по инструкции, а также по показу. Например, больной не может надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти движения не входят в состав речевой деятельности, они более просты, примитивны, тем не менее, часто и такие движения распадаются вследствие общих трудностей произвольного управления оральным аппаратом. Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями. Нарушения только орального праксиса при сохранности речевой моторики наблюдаются при поражении нижнетеменных отделов правого полушария (у правшей).

Эта форма афазии возникает при поражении теменно-затылочной (точнее, теменно-височно-затылочной) области левого полушария 37 и частично 39 поля - зона пересечения коры. Нарушение речи при семантической афазии проявляется в трудностях нахождения слов и в дефектах понимания логико-грамматических отношений. При этой форме афазии страдает пространственное симультанное восприятие. Не могут понять грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные отношения: 1) предлоги ( в, над, сверху и т.д); 2) слова с суффиксами; 3) сравнительные отношения ( больше, меньше); 4) конструкции родительного падежа ( мамина дочка); 5) временные конструкции ( перед обедом , прежде чем пойти); 6)пространственные конструкции ; 7) предложения с переходящими глаголами; 8) выражения, в которых логически связаны слова, далеко разведены друг от друга.

Дефектен пересказ коротких текстов. Больные не всегда понимают прочитываемые ими и короткие и простые тексты, не улавливают детали или забывают их. Пересказы часто состоят из обрывков предложений, отсутствуют связи как внутри предложений, так и между ними, имеют место ошибки в согласовании, пропуски предлогов и связок. Логически понять больного сложно. Нарушения понимания не зависят от того, читает ли больной вслух или про себя. Эти нарушения отражают особенности устной речи: затруднения в оценке структуры восприятия со слуха предложений, нарушения понимания и употребления предлогов, наречий, служебных слов, местоимений. Отдельные слова вне контекста прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются, тогда как чтение предложений вслух и про себя осуществляется замедленно. Письмо при семантической афазии грубо не нарушается. Больным труднее сложить слово из букв разрезной азбуки, чем записать его, что тоже может свидетельствовать о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса, неумения расположить буквы в определенной последовательности. Все вышеуказанные нарушения речи при семантической афазии сочетаются с выраженными апракто-агностическими нарушениями, типичными для теменного поражения: нарушениями право-левой ориентировки, праксиса позы, схемы тела, конструктивного и идеаторного праксиса. Всех больных затрудняет ориентировка в географической карте и выполнение заданий "поставить заданное время на макете часов". У некоторых больных обнаруживается также акалькулия в виде непонимания разрядного принципа организации чисел и затруднения счетных операций. Наблюдается у больных и грубое нарушение рисунка, даже при его срисовывании.

Все формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентации: слуховой, зрительной кинеститической и той и комплексной афферентации: пространственной и квазипространственной, которая лежит в основе симультанного

Эфферентная моторная афазия (афазия Брока).

Этот вид афазии возникает при поражении 44-го и частично 45 полей - нижних отделов премоторной зоны левого полушария, куда входит и классическая зона Брока.

Представляет собой системное расстройство речевой деятельности при ведущей роли нарушения кинетического аспекта. При полном разрушении зоны больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать произносят нечленораздельные звуки. В то же время они понимают обращенную к ним отдельные слова и целые фразы

Обычно в устной речи больных остается одно слово или сочетание слов (словесный стереотип - "эмбол"), который становится заменой всех слов. Больные произносят его разной интонацией, чтобы выразить свою мысль.

В механизмах нарушения речи выделяют два взаимодействующих момента:

1. Дефект речи, обусловленный нарушением организации речевой моторики, т. е. использования текущего сукцессивного (последовательного) синтеза. Это выражается в: 1)затруднениями координации одновременно совершаемых действий, сочетая ответ с жестом и словом; 2) неспособности проанализировать услышанное; 3) неудержании речеслухового ряда, и отчуждении смысла слов. Так же сопровождается с грубыми произносительными нарушениями речи: 1) дезавтоматизацией (потерей плавности речи); 2) запинаниями; 3) смазанностью, размытостью произношения.

Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует (эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными словами, междометиями. Грубо нарушается чтение чтение вслух и про себя , все виды письма и понимание устной речи (при определенных сенсибилизированных пробах

2. В синдроме эфферентной моторной афазии имеет место заторможенность или распад ранее образованных условно-рефлекторных связей между речевыми единицами. Эту эфферентную форму афазии иногда называют "вербальной", так как забытыми оказываются названия объектов, букв, законы языка, в том числе и правила орфографии. В речи отсутствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Используются преимущественно существительные в именительном падеже. Имеются нарушения чтения, вплоть до полного распада. Восстановление письма отстает от восстановления речи.

Синдром динамической афазии возникает при поражении расположенных вблизи от зоны Брока - это 9,10 и 46 поля предтеменной области коры непосредственно примыкающие к зоне Брока.

Между синдромами умеренной эфферентной моторной и динамической афазий много сходного и часто бывает трудно провести четкую границу. Не случайно динамическую афазию некоторые исследователи рассматривают как стадию восстановления эфферентной. Эти речевые расстройства впервые описаны К. Кллистом в 1934 г. под названием "дефект речевой инициативы". По А.Р. Лурия в основе динамической афазии лежит нарушение организации, программирования речевого высказывания, нарушения "формирования смысловой схемы".

Общим для всех больных является утеря речевой инициативы - больные не могут спонтанно говорить, т.е. они не могут построить понятное и простое предложение. Речь их скудная, свернутая, стереотипная, но без произносительных затруднений, так же отсутствует стремление к общению. Особенно труднодоступны в использовании слова, обозначающие действия (глаголы). Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Чтение вслух и про себя у всех больных относительно сохранено, на запомнить прочитанное больной полностью не может. Нарушения письма неоднородны, относительно сохранено письмо под диктовку, но все больные отказываются от самостоятельного письма.

В целях анализа из разнообразных проявлений динамической афазии можно выделить два различных варианта. Один из них ближе к явлениям общей аспонтанности, возникающей при более передней локализации, второй - ближе к эфферентной моторной афазии, вызываемой более задними нарушениями На практике оба варианта встречаются чаще всего вместе. Но обычно один из вариантов преобладает.

Первый вариант динамической афазии.

Нарушения замысла могут быть разными по степени выраженности: в тяжелых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более легких случаях нарушение может быть почти незаметным для постороннего наблюдателя, проявляясь лишь при необходимости планировать развернутые высказывания.

А.Р. Лурия высказывает предположение, что у больных с этой формой афазии страдает внутренняя динамическая схема высказывания У больных, страдающих лобной динамической афазией, грубые дефекты активного построения развернутой экспрессивной речи вызываются распадом тех сокращенных внутренних речевых схем, которые служат основой для развертывания высказывания. Из этого следует, что внутреннеречевая схема высказывания является необходимым звеном порождения речи.

Второй вариант динамической афазии.

В речи больных второй группы нередко появляются ошибки в согласовании, управлении, в порядке слов, в употреблении видо-временных форм глагола. Больные затрудняются и в выполнении изолированных грамматических операций: образовании родственных слов, склонении существительных, спряжении глаголов. Все эти данные свидетельствуют о глубоком распаде грамматического строя речи у этих больных.