Неврологические осложнения после лечения

Как и всем медицинским работникам, работающим в условиях пандемии COVID-19, неврологам приходится узнавать о различных проявлениях и осложнениях заболевания, одновременно осуществляя необходимые, но крайне сомнительные мероприятия в клиниках и университетах. Недавно Medscape пообщался со специалистом по нейроинфекциям и председателем кафедры неврологии Университета Колорадо, доктором Кеннетом Тайлером, о том, какой вклад в неврологию вносит новый коронавирус, и какое влияние он может оказывать на врачебную практику и пациентов.

Как часто выявляются неврологические осложнения коронавирусной инфекции?

Хорошей новостью является то, что в случае заболевания тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) и ближневосточным респираторным синдромом (MERS), а также учитывая проявления, которые мы видели до сих пор у пациентов с COVID-19, неврологические симптомы, очевидно, не являются основными, в отличие от респираторных. Тем не менее, редкие случаи SARS и MERS проявлялись значительными неврологическими осложнениями, поэтому мы могли бы наблюдать что-то подобное и с COVID-19.

Любая серьезная инфекция, которая потенциально может привести к тяжелой, полиорганной дисфункции и недостаточности или диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и сепсису, почти всегда подвергает пациентов риску того, что я бы назвал вторичными неврологическими осложнениями. Мы уже видели в ранних сообщениях об этой инфекции информацию о подгруппе пациентов с повышенным риском развития сосудистых катастроф, включая ишемические и геморрагические инсульты. Неудивительно, что частота таких случаев прямо пропорциональна тяжести заболевания COVID-19, однако не следуют переставать изучать причины этой закономерности в дальнейшем.

В статье, опубликованной на medRxiv, описан первоначальный опыт трех специализированных клиник по лечению COVID-19 в провинции Ухань. Исследователи сконцентрировались на пациентах, имевших показания к госпитализации. Примерно у 60 % из этой группы заболевание протекало в легкой форме, у 40 % — в тяжелой. Описанные исследователями неврологические осложнения проявлялись значительно чаще в подгруппе с более тяжелым течением заболевания.

Можете ли вы рассказать о конкретных неврологических осложнениях, которые могут возникнуть при COVID-19?

Мы во всем полагаемся на опыт, полученный в предыдущие годы. Несмотря на то, что большого количества данных о неврологических симптомах при MERS и SARS не было, несколько работ все же имеется. В редких случаях сообщалось о таких осложнениях, как ADEM (острый диссеминированный энцефаломиелит) — синдром, подобный демиелинизирующему и стволовому энцефалитам. Они также отмечали поражения периферической нервной системы, в том числе напоминающие синдром Гийена-Барре или то, что иногда называют полинейропатией критических состояний.

Все, наверное, задаются вопросом, увидим ли мы прямую связь между вирусной инфекцией и повреждением нервной системы?

Основываясь на предыдущем опыте, вышеописанные симптомы и проявления будут являться теми ключевыми признаками, которые предоставят нам некоторые потенциальные подсказки.

Какие новые данные о неврологических осложнениях COVID-19 вы ожидаете увидеть?

Статистика будет меняться по мере того, как будет расти количество больных. Я думаю, что частота неврологических осложнений у пациентов с более тяжелым течением заболевания будет нарастать. Эти осложнения могут встать в один ряд с измененным психическим статусом и, возможно, острой цереброваскулярной болезнью и т. д.

Все, наверное, задаются вопросом, увидим ли мы прямые признаки вирусного поражения ЦНС? Если вы посмотрите на все неврологические осложнения, отмеченные при MERS и SARS, прямые признаки повреждения нервной системы вирусной инфекцией отмечались редко. Но, насколько я помню, был один пациент скончавшийся от SARS, у которого, как сообщалось, выявилась положительная реакция при обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) и имелись признаки вирусной аккумуляции в мозге.

В результате изучения других нечеловеческих коронавирусов мы знаем, что они могут быть нейротропными. Я думаю, будет интересно выяснить, действительно ли часть неврологических симптомов при COVID-19 является следствием прямого вирусного повреждения нервной системы, при котором предположительно можно было бы обнаружить вирусную нуклеиновую кислоту в цереброспинальной жидкости с помощью ОТ-ПЦР, а также вирусные антигены, нуклеиновую кислоту или вирусные частицы в мозге. Кроме того мы можем разработать тесты для измерения интратекального синтеза противовирусных антител в качестве еще одного ключевого доказательства инвазии в ЦНС, если таковое имеется. Это все, конечно, правдоподобно, но я подозреваю, что из того, что мы уже могли прочитать, можно сделать вывод: измененный психический статус и другие неврологические симптомы гораздо чаще будут вторичными проявлениями по отношению к инфекции, нежели первичным повреждением ЦНС.

Какое влияние может оказать COVID-19 на иммуномодулирующую терапию при таких заболеваниях, как рассеянный склероз (РС)?

Каждый раз когда мы сталкиваемся с различными вирусными инфекциями, мы задаемся вопросом: что является основным компонентом или компонентами иммунной системы, отвечающими за защиту от инфекции и выведение вируса после инфицирования? Очевидно, что цель состоит в том, чтобы по возможности избежать ослабления тех частей иммунной системы, которые нужны нашим пациентам для борьбы с инфекцией. К сожалению, COVID-19 еще недостаточно изучена, поэтому неясно, что можно рекомендовать в данный момент. Я бы сказал, такие методы терапии, как натализумаб для лечения рассеянного склероза или лекарственные средства, ингибирующие миграцию Т-клеток в ЦНС, вряд ли повысят риск заболеваемости COVID-19.

И наоборот, ситуация осложняется тем, что действительно тяжелые и многие смертельные случаи, по-видимому, связаны с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), что может быть связано с иммунопатогенной частью заболевания. То есть фактически оно является частью системного воспалительного ответа организма, вызванного вирусом, который также вызывает повреждение ткани. Данное явление может приводить к избыточной секреции провоспалительных цитокинов, цитокиновому шторму или образованию воспалительных клеточных инфильтратов, которые фактически сами являются компонентами повреждения.

В таком случае вы хотели бы отключить часть иммунной системы, которая наносит вред. Итак, как обсуждалось выше, если выяснится, что антитела имеют решающее значение для защиты от COVID-19, мы станем избегать лекарств, ингибирующих секрецию антител хозяина. И наоборот, если окажется, что критически важна реакция Т-клеток, мы начнем избегать лекарств, которые притупляют активность Т-клеток и т. д. К сожалению, у нас пока нет достаточных доказательств в этой области, и, как уже было отмечено, довольно-таки сложно найти точный ответ, т. к. реакция иммунной системы хозяина во многих случаях может помочь в борьбе с вирусом, но в некоторых ситуациях может способствовать развитию тяжелых форм повреждений легких.

Также продолжаются клинические испытания (по изучению иммуномодуляторов), как в США, так и в Китае, который немного впереди нас в этом отношении. Среди методов лечения, рассматриваемых в различных популяциях пациентов с COVID-19, имеются препараты, которые ингибируют провоспалительные цитокины, такие как IL-6, и ингибиторы сфингозин-фосфата, например, финголимод.

Первым делом, мы очевидно должны быть внимательны к пациентам с иммунодефицитом, которые подвержены повышенному риску развития тяжелой инфекции. Однако, когда мы накопим больше опыта, мы сможем сказать, что некоторые типы иммуномодулирующих лекарств менее проблематичны с точки зрения назначения пациентам и ведения, основываясь на временных рамках эпидемии.

И что интересно, некоторые из этих методов лечения могут найти свое применение, если мы поймем этот вышеописанный компонент иммунной агрессии или сможем прогнозировать группы пациентов, у которых будет более вероятным развитие ОРДС.

Как эпидемия повлияла на уход за неврологическими больными в вашем центре и на посещения, осмотр пациентов?

Конечно, мы сначала попытались сделать все, чтобы убедиться в достаточном оснащении больничными койками в случае большого притока пациентов. Мы отменили исследования типа планового мониторинга эпилепсии в стационаре, дабы пациенты не занимали коек.

Что касается амбулаторного лечения, мы уже вовлечены в телемедицину. До COVID-19 у нас была очень активная служба по борьбе с инсультом, и мы быстро наращивали виртуальные посещения с помощью теленеврологии. Мы развивали ее как сумасшедшие, чтобы врачи могли удаленно наблюдать пациентов, и мы развиваемся до сих пор. К сожалению, другие заболевания не прекращаются на время пандемии. Если мы сможем найти способ оказания помощи нашим пациентам, не заставляя их подвергать себя или медицинских работников потенциальному риску инфицирования новым коронавирусом, то это будет победой для всех.

У нас есть ряд протоколов по ограничению взаимодействия между врачом и пациентом, основанных на том, можем ли мы отправить одного медработника или есть абсолютная необходимость в большем их количестве. И мы также пытались упорядочить наши силы, чтобы в случае если у медработника проявлялись симптомы заболевания, либо выявлялся вирус, у нас была группа людей, которые эффективно заменят коллегу онлайн.

Как и практически в каждом центре, о котором я знаю, мы все переписываемся по электронной почте и делимся передовым опытом. Мы проводим регулярные телеконференции, дабы увидеть, что происходит в стационарных и амбулаторных центрах, как это влияет на резидентов и клинических ординаторов.

Мы также, конечно, попытались исключить как можно больше процедур. Мы не хирурги, но неврологи, очевидно, обязаны выполнять все от нервных блокад и инъекций ботокса до люмбальных пункций. Мы также используем много диагностических исследований, таких как амбулаторная ЭЭГ и ЭНМГ. Таким образом, мы пытаемся выявить процедуры, которые необходимо продолжить выполнять. Это означает рассмотрение проблем, которые гипотетически не угрожают поражению органов, но все же могут привести к непредсказуемой госпитализации пациента в отделение неотложной помощи. Примером может служить использование ботокса при сильной мигренозной боли. Разве не лучше разобраться с этим заранее, не подвергая пациента риску возникновения мигренозного статуса в отсутствие каких-либо процедур, когда может потребоваться госпитализация в отделение неотложной помощи?

Нет правильных или неправильных ответов. Все как бы пытаются справиться с ситуацией, а также с новой информацией и требованиями, поступающими с государственного уровня.

Что этот новый мир значит для студентов-медиков? Как это повлияло на их практику?

По сути, мы почти полностью обделили всех наших студентов-медиков медицинской практикой, но были созданы другие возможности, например волонтерство. Все лекции и занятия перешли на удаленный режим.

Есть ли у вас какие-нибудь советы для неврологов о том, как помочь справиться с этой пандемией?

Те, кто проводят неврологические консультации пациентов с COVID-19, должны знать, что это в значительной степени неизведанная территория. Неврологи должны оставаться непредубежденными, если их попросят проконсультировать случай с COVID-19 с неврологическими осложнениями. Они должны учитывать, отражают ли неврологические признаки и симптомы вторичный эффект от дисфункции системы органов или системного заболевания. Неврологи также должны быть в курсе любых проявляющихся ключевых особенностей непосредственного поражения нервной системы, таких как энцефалит или, возможно, даже постинфекционные иммунные заболевания, включая синдром Гийена-Барре. Я думаю, что эти признаки будут в центре внимания при поиске каких-либо неврологических осложнений.

Большая часть пациентов, таких как пациенты с РС, вероятно, обращаются к своим неврологам чаще, чем к врачу первичного звена. Неврологам необходимо принять во внимание данные, которые мы получаем об уязвимых пациентах, не только среди иммунокомпрометированных людей, но и у пациентов с болезнью Паркинсона, боковым амиотрофическим склерозом и миастенией. Эти пациенты, обычно с контролируемыми осложнениями, такими как инфекции верхних дыхательных путей или пневмонии, могут оказаться гораздо более тяжелыми. Поэтому неврологи, как правило, очень бдительны в консультировании своих пациентов, используют наилучшие методы снижения риска взаимодействия с пациентом, такие как мытье рук и социальная изоляция.

Иногда после посещения стоматолога (лечения, удаления или имплантации зуба) возникают неврологические осложнения. Наша клиника специализируется на лечении лицевой боли и неврологических осложнений после манипуляций в стоматологии. Мы предложим Вам помощь неврологов и ЛОР-врачей, имеющих опыт в лечении лицевой боли и нейростоматологии.

После лечения у стоматолога болит зуб, онемение губы, щеки, боль в лице и челюсти, после лечения пульпита болит зуб

Невралгия тройничного нерва периферического типа и луночковая плексалгия. Это повреждение или раздражение тройничного нерва и его ветвей – луночковых сплетений. Характерные симптомы: боль, часто жжение в челюсти и губе, боль с жгучим компонентом, возможно онемение губы, щеки, неприятные ощущения при касании. Эти симптомы могут усиливаться при накусывании. Боли могут быть монотонными, изматывающими, приводить к нервному истощению, депрессии. Чаще мы встречаем 3 варианта проблемы.

Вариант 1. Давление пломбировочным материалом на ветви тройничного нерва, луночковые нервные сплетения. После удаления нерва и пломбировки каналов болит зуб.

Вариант 2. Киста корня зуба раздражает ветвь тройничного нерва. Боль и онемение губы и щеки, боль при накусывании.

Стрелками показаны кисты корней зубов (вид спереди). Кисты в данном случае представляют собой замкнутые очаги инфекционного воспаления. Киста со временем набухает и создает давление на ветви тройничного нерва, отсюда онемение лица и боль. Осложнение после лечения пульпита.

Вариант 3. Онемение после удаления зуба. При повреждении тройничного нерва и его сплетений после удаления зуба может онеметь щека, губа, часть десны. Чем более извиты и деформированы корни зуба – тем выше риск повредить тройничный нерв при его удалении.

Как проверить состояние тройничного нерва. Мы предлагаем в таких случаях три способа диагностики:

1.Электромиография лица. Это исследование параметров проведения нервных импульсов по системе тройничного и лицевого нервов. В случае повреждения нерва мы регистрируем снижение его способности к проведению нервных импульсов. Подробнее про электромиографию лица

2.Рентгеновские исследования. На обычных рентгенограммах и панорамных снимках не всегда видна истинная картина болезни. Мы рекомендуем конусно-лучевую компьютерную томографию с функцией защиты от дефектов изображения от пломбировочного материала и протезов.

3.Осмотр врачом. Врач невролог видит несколько иную картину, чем стоматолог. Нам легче оценить функции нервов и мышц лица и установить источник невропатической боли. Часто именно осмотр дает больше информации, чем электромиография и рентгеновские методы.

В данном случае понимание полной картины причин проблемы – это путь к выбору оптимального лечения. Обычно это курс неврологического лечения в сочетании с решением стоматологической проблемы. Нам доводится решать проблемы 10-15-летней давности.

Боль после имплантации зубов, болит имплант зуба

При дентальной имплантации тройничный нерв и его ветви, луночковые нервные сплетения, могут пострадать в результате:

1. Вкручивания импланта в канал, где лежит тройничный нерв или его ветви;
2. Воспаления в области импланта (проникновение инфекции и/или отторжение импланта).

Некоторая болезненность в процессе приживления импланта – это норма. Если боль после имплантации зубов держится слишком долго, очень сильная или сопровождается онемением губы, щеки – мы можем проверить состояние тройничного нерва с помощью электромиографии и путём неврологического осмотра по характерному выпадению чувствительности лица и распространению боли по системе тройничного нерва.

Реакция отторжения и воспалительные процессы в области импланта обычно хорошо видны при ПРАВИЛЬНОМ рентгеновском исследовании, компьютерной томографии.

Импланты в нижней и верхней челюсти. Боль после имплантации зубов

Возможно прямое давление имплантом на нерв или воспаление в области импланта с набуханием тканей, отёком и последующим давлением на нерв.

Не открывается рот после удаления зуба или лечения у стоматолога, болит висок после лечения или удаления зуба

В большинстве случаев эта проблема сравнительно легко разрешима. Обычно боль в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышцах появляется в результате нескольких причин:

1. Травма височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц при удалении зуба (особенно после удаления 8-ки – зуба 1_8), длительном пребывании с открытым ртом, ударе в челюсть, накусывании твердых предметов. Сустав нижней челюсти находится в височной области, поэтому после удаления зуба может болеть висок, ухо, шея.
2. Тризм – неконтролируемый болезненный спазм жевательных мышц после их растяжения при грубых стоматологических манипуляциях, в результате стресса, и в результате серьезных нарушений прикуса. Защитный рефлекс смыкает челюсти, чтобы обездвижить пострадавшую область. Спазм мышц может быть очень болезненным.
3. Не открывается рот после укола (анестезии). Это одно из неврологических осложнений проводниковой анестезии в стоматологии.
4. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Перегрузка сустава в результате нарушения прикуса. Типичные осложнения после протезирования зубов. Подробнее здесь

Разрыв суставного хрящевого диска височно-нижнечелюстного сустава. Болит висок после удаления зуба

Височно-нижнечелюстной сустав наиболее уязвим при открывании рта: при удалении зубов, чрезмерном и длительном открывании рта. Сустав можно прощупать самостоятельно кпереди от слухового прохода. В случае повреждения он может быть болезненным на ощупь. Типичный случай – не открывается рот после удаления 8-ки.

Лечение стоит начать по возможности быстрее. Чем сохраннее суставной хрящ, тем легче привести височно-нижнечелюстной сустав в порядок. Чем мы можем Вам помочь:

1. Противовоспалительное лечение поможет быстрее восстановить движения челюсти и снять боль. Аналогично, как при растяжении и повреждении любых других мышц и суставов. В тяжелых случаях мы вводим противовоспалительное лекарство непосредственно в сустав нижней челюсти. Это приносит облегчение уже через несколько минут.
2. Введение препаратов ботулотоксина (например, Ботокса или Диспорта) в спазмированные мышцы. Мы предложим Вам этот метод лечения в случае чрезмерного повышения тонуса жевательных мышц, если перегружен сустав, нарушен прием пищи или очень выражена боль. Боль стихает обычно спустя 2-3х суток, затем нарастает подвижность челюсти.
3. Лечение у врача остеопата. Остеопат с помощью очень мягких и деликатных ручных приемов способствует восстановлению нормального положения и движения челюсти в суставах. Мы предлагаем это лечение по окончании острого периода травмы. Подробне об остеопатии
4. Введение хондропротекторов (лекарств для питания и восстановления хряща) в височно-нижнечелюстной сустав. Подробнее про восстановление хряща

Болит и щелкает челюсть после протезирования или лечения зубов

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя челюсть соединена с черепом двумя височно-нижнечелюстными суставами. Нарушение функции этих суставов возможно после установки зубного протеза, коронки, моста, любого лечения или удаления зуба, если это привело к нарушению прикуса и/или повреждению височно-нижнечелюстного сустава. Это типичное осложнение после протезирования зубов. Подробнее о лечении дисфункции ВНЧС здесь

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Чем мы можем Вам помочь:

Гайморит, киста верхнечелюстной пазухи, пропало обоняние после посещения стоматолога

Корни зубов верхней челюсти в норме могут прилежать к верхнечелюстным (гайморовым) пазухам носа и даже выстоять в них. Гайморит, киста верхнечелюстной пазухи и потеря обоняния возможны при проникновении инфекции или пломбировочного материала из зубов в околоносовые пазухи. К сожалению, это не редкость. Более того, часть случаев упорно рецидивирующего гайморита связана с инфекцией, проникающей из корней зубов. В этом случае возможный симптом – сильный неприятный запах из носа и изо рта.

Одонтогенный гайморит после лечения у стоматолога

1 – корни зубов, 2 – норма, воздух в правой гайморовой пазухе (вид спереди, воздух на снимке выглядит черным), 3 – в левой гайморовой пазухе фрагмент пломбировочного материала, окруженный воспалительным валом. Пациент долго ошибочно получал лечение по поводу невралгии тройничного нерва.

Кисты верхнечелюстных (гайморовых) пазух при болезнях корней зубов.

Чем мы можем Вам помочь:

1. Найдем источник боли после лечения зубов;
2. Проведем лечение воспалительных процессов, гайморита, синусита и неврологических осложнений, при необходимости Вашим здоровьем будут заниматься совместно невролог и ЛОР-врач. Лечение гайморита без прокола

Остеохондроз – одно из самых частых заболеваний позвоночника, исторически связанное с началом прямохождения человечеством. По статистике, от болей в спине, вызванных развитием остеохондроза, страдает более 50% всего взрослого населения Земли.

Безболезненная, уникальная методика доктора Бобыря

Дешевле, чем мануальная терапия

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Только с 20 по 31 июля! Записывайтесь сейчас!

Остеохондроз – это развитие дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках, но большая часть жалоб при этом заболевании связана с его неврологическими осложнениями, которые принято классифицировать по 4 стадиям:

На первой стадии неврологические осложнения при остеохондрозе вызваны протрузиями межпозвонковых дисков в заднюю область, где расположено множество болевых рецепторов. В результате проявляются локальные болевые синдромы, свидетельствующие о наличии остеохондроза:

• болевой синдром в шейном отделе позвоночника – цервикаго;
• болевой синдром в поясничной области позвоночника – люмбаго;
• болевой синдром в грудном отделе позвоночника – торакалгия.

На второй стадии неврологические расстройства от остеохондроза вызваны выпадениями межпозвонковых дисков из своих естественных полостей в спинномозговой канал, что приводит к раздражению и ущемлению спинномозгового нерва и спинальных корешков (развитие корешкового синдрома). На этом этапе неврологические нарушения проявляются болевыми синдромами, обозначенными единым термином радикулит с различными областями локализации:

• шейный радикулит;
• шейно-грудной радикулит;
• поясничный радикулит;
• пояснично-крестцовый радикулит.

На третьей стадии неврологических последствий остеохондроза развиваются сосудисто-корешковые патологии, которые заключаются в нарушении кровоснабжения спинномозгового нерва и нервных корешков. Проявляются патологии в виде:

• различных двигательных расстройств;
• нарушения чувствительности отдельных участков тела.

Четвертая стадия неврологических последствий остеохондроза является самой тяжелой и зачастую с необратимыми последствиями. Характеризуется она нарушением кровоснабжения спинного мозга человека, что приводит к:

• сосудисто-мозговой недостаточности спинного мозга;
• спинальному ишемическому инсульту.

Остеохондроз является одним из самых распространенных заболеваний человечества, по некоторым оценкам от болей в спине, связанных с остеохондрозом, страдает более половины взрослого населения земного шара. Сам по себе остеохондроз – это дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках, основные же проблемы человеку доставляют неврологические осложнения остеохондроза. Специалисты выделяют четыре стадии неврологических осложнений остеохондроза позвоночника.

Коронавирусы известны своей способностью поражать нервную систему и вызывать различные неврологические расстройства, которые были описаны при MERS-CoV и SARS-CoV-1. С увеличением количества пациентов, заболевших (и переболевших) новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, улучшается и наше понимание спектра ее неврологических проявлений. Мы уже писали об этом и теперь представляем вашему вниманию обновленный и более подробный обзор неврологических проблем, возникших вследствие COVID-19, с описанием их патофизиологии и возможного лечения. Обзор был опубликован на днях в журнале JAMA Neurology.

Как сообщается в различных клинических случаях, пути проникновения вируса SARS-CoV-2 в нервную систему и тканевые мишени могут сильно отличаться друг от друга. Вирус способен вторгаться в нервную систему по механизму транссинаптического переноса (похожего на транспорт нейромедиатора). Он способен инфицировать эндотелий (внутреннюю выстилку) сосудов или мигрировать внутри лейкоцитов сквозь гематоэнцефалический барьер.

Потому и клинические проявления со стороны нервной системы несколько разнятся. К самым часто описываемым среди них относятся головные боли и потеря обоняния, но возникают и инсульты, нарушения сознания, судороги и лейкоэнцефалопатия (поражение белого вещества мозга).

Хитрые по природе

Среди всех хорошо изученных коронавирусов, которые способны инфицировать людей, включая человеческий коронавирус (HCoV), тропны к нервной ткани три вида: HCoV-229E, HCoV-OC43 и SARS-CoV-1.

Нейроинвазивный потенциал HCoV-OC43 удалось изучить особенно хорошо. Он прекрасно чувствует себя в культурах нервных клеток in vitro, причем, чувствительны к нему не только нейроны, но и глия (олигодендроциты, астроциты, микроглия). В мышиных моделях HCoV-OC43 может через обонятельные нейроны (интраназально) проникать в центральную нервную систему (ЦНС) интраназально и быстро по ней распространяться. И повреждение нейронов вызвано именно прямым, вирус-опосредованным, а не иммуно-опосредованным повреждением.

С клинической точки зрения это превращается в энцефалит и преходящий вялый паралич, рассеянный склероз (РС), вирусная природа которого доказывается с помощью присутствия вирусной РНК в тканях головного мозга при вскрытии. Хотя механизм потенциальной демиелинизации при HCoV-OC43 неизвестен, он может быть связан с адаптивным иммунным ответом против вирусных антигенов, которые перекрестно реагируют с антигенами миелина.

Во время пандемии атипичной пневмонии 2002-2003 гг., вызванной вирусом SARS-CoV-1, у некоторых пациентов также регистрировались неврологические осложнения. Группа исследователей из Тайваня сообщала о 3 случаях аксонального варианта синдрома Гийена-Барре и 5 ​​случаях ишемического инсульта. Также был описан клинический случай эпиприпадка у пациента с положительным результатом полимеразной цепной реакции цереброспинальной жидкости на SARS-CoV-1. Кроме того, вирус обнаруживался в тканях головного мозга людей с SARS при вскрытии с, особенно в цитоплазме нейронов коры и гипоталамуса. В мышиных моделях SARS-CoV-1 попадал в ЦНС также через обонятельную луковицу и быстро распространялся транссинаптическим способом. Инфекция вызывала значительное повреждение нейронов и смерть без значительной воспалительной инфильтрации.

Ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV) впервые проявился в 2012 году, и с того момента удалось зарегистрировать около 2494 случаев с уровнем смертности в 34,4%. В отличие от SARS-CoV-1 и SARS-CoV-2, MERS-CoV для того, чтобы проникнуть в клетку, связывается с рецептором дипептидилпептидазы 4. Этот рецептор в больших количествах присутствует в эпителиальных тканях, эндотелии сосудов и головном мозге. Соответственно, из неврологических симптомов у пациентов присутствовали головная боль, нарушения сознания и судороги, а также в тяжелых случаях – острый диссеминирующий энцефаломиелит, энцефалит и обширные ишемические инсульты. Тем не менее, сам вирус в ЦНС человека обнаружить не удавалось.

ACE2 экспрессируется как в нейронах, так и в астроцитах и ​​олигодендроцитах. Он сконцентрирован в черной субстанции, желудочках, средней височной извилине, задней поясной извилине и обонятельной луковице. На культуре нейронов показали, что ACE2 экспрессируется как на поверхности клеточной мембраны, так и в цитоплазме. Такой расклад вызывает опасения, что SARS-CoV-2, подобно SARS-CoV-1, обладает немалыми возможностями для инфицирования нейронов и глиальных клеток по всей ЦНС.

Тем не менее пока неясно, можно ли назвать SARS-CoV-2 нейротропным для людей. Потенциально проникнуть в нервную систему вирус может несколькими путями: с помощью транссинаптического переноса от больных к здоровым нейронам, через обонятельный нерв, через инфицирование эндотелия сосудов или с помощью миграции зараженных лейкоцитов сквозь гематоэнцефалический барьер.

Схемы транссинаптического и обонятельного путей распространения. Credit: Adeel S. Zubair et al. / JAMA Neurology 2020

Распространение вируса сквозь гематоэнцефалический барьер (по принципу троянского коня). Credit: Adeel S. Zubair et al. / JAMA Neurology 2020

Информации о неврологических проявлениях у пациентов с COVID-19 не очень много. В исследовании, проведенном в Ухане, говорилось о симптомах со стороны нервной системы у 214 пациентов, госпитализированных с подтвержденным COVID-19. Во французском систематическом исследовании отмечались неврологические симптомы у 49 из 58 пациентов, который включали спутанность сознания, энцефалопатию и признаки поражения двигательного кортикоспинального тракта при обследовании. Кроме того, у них выявлялось нарушение кровоснабжения мозга.

Наиболее распространенными неврологическими симптомами при COVID-19, судя по частоте упоминаний, оказались головная боль, а также потеря вкуса и обоняния. Другие описания включали инсульт, потерю сознания, кому, эпилептические приступы и энцефалопатию.

Из тяжелых поражений авторы часто сообщают об острых сосудистых событиях. Пациенты, у которых развивалось нарушение цереброваскулярного кровотока, были значительно старше и более склонны к осложнениям после COVID-19 из-за коморбидности (сочетании разных заболеваний). Однако исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что у молодых пациентов (моложе 50 лет) также развивались инсульты в бассейнах магистральных сосудов при диагнозе COVID-19. То есть, видимо, уязвимость не зависит от возраста.

Патофизиология повышенного риска развития острой цереброваскулярной патологии, вероятно, многофакторная. Если обобщить результаты лабораторных анализов у ​​пациентов, то можно отметить значительное повышение лейкоцитов, уровней С-реактивного белка, D-димера, ферритина и лактатдегидрогеназы. Тяжелые случаи характеризовались повышенными уровнями маркеров воспаления и гиперкоагуляцией (повышением свертываемости крови).

Возможное лечение неврологических расстройств

В настоящее время существует множество различных препаратов, которыми пытаются лечить пациентов с COVID-19. Оставим за скобками их недоказанную эффективность и расскажем об их действии относительно нервной системы.

Хлорохин и гидроксихлорохин

Хлорохин и гидроксихлорохин, первоначально разработанные как противомалярийные препараты, предотвращают окисление эндосом, что может останавливать проникновение вируса в ЦНС через ACE2. Но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в настоящее время рекомендует проявлять осторожность при использовании этих препаратов из-за их потенциальной кардиотоксичности. Неврологические же побочные эффекты включают раздражительность, психоз и периферическую нейропатию.

Тоцилизумаб представляет собой моноклональное антитело к рецептору IL-6, которое ограничивает высвобождение цитокинов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями. Имеются ограниченные ретроспективные данные, свидетельствующие о возможной пользе этого препарата при COVID-19, поскольку он ограниченно может проникать в ЦНС из-за гематоэнцефалического барьера. Неврологические побочные эффекты могут проявляться в виде головной боли и головокружений, редки сообщения о мультифокальной церебральной тромботической микроангиопатии.

Ремдесивир – это ингибитор вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Данные in vitro показали, что он довольно мощно блокирует SAR-CoV-2. При ранних клинических наблюдениях также выявилась некоторая польза. О потенциальных неврологических побочных эффектах говорится мало, а клинические испытания на данный момент продолжаются.

Текст: Анна Хоружая