Неврологический осмотр при черепно-мозговой травме

"NEIRODOC.RU - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача."

В этой статье я хочу рассказать о том, что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ), какие бывают клинические формы и периоды черепно-мозговой травмы, какая бывает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Подробнее о классификации, диагностике, симптомах, лечении и исходах каждой клинической формы черепно-мозговой травмы я расскажу в отдельной соответствующей статье. Часть статей уже написаны, а часть еще предстоит написать.

Черепно-мозговая травма – это травма костей черепа (свода и/или основания черепа) и/или внутричерепного содержимого (головного мозга, сосудов, венозных синусов, черепно-мозговых нервов).

Черепно-мозговая травма как причина смерти занимает в России второе место, а среди трудоспособного населения – первое место.

ЧМТ чаще наблюдается среди лиц с низким экономическим уровнем жизни. К безусловным факторам риска при ЧМТ любой причины относится алкоголь. Мнение, что черепно-мозговая травма, полученная в состоянии алкогольного опьянения, протекает легче, чем у трезвых, необоснованно. Алкогольная интоксикация усугубляет морфологические изменения головного мозга, вызванные травмой, что обусловливает биохимические изменения в тканях, развитие дегенеративно-дистрофических, геморрагических (кровоизлияния) и гнойных осложнений. Ведущими причинами ЧМТ являются автодорожный травматизм и бытовая травма. Среди пострадавших мужчин в 2,5 раза больше, чем женщин.

Код по МКБ 10 черепно-мозговой травмы: S02.0 (перелом свода черепа), S02.1 (перелом основания черепа), S02.7 (множественные переломы костей черепа и лицевых костей), S06.0 (сотрясение головного мозга), S06.1 (травматический отек головного мозга), S06.2 (диффузная травма головного мозга), S06.3 (очаговая травма головного мозга), S06.4 (эпидуральное кровоизлияние), S06.5 (травматическое субдуральное кровоизлияние), S06.6 (травматическое субарахноидальное кровоизлияние), S06.7 (внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием), S06.7 (другие внутричерепные травмы), S06.9 (внутричерепная травма неуточненная), S07.1 (размозжение черепа).

Классификация черепно-мозговой травмы.

По степени тяжести:

1. Легкая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени;
2. Средней тяжести: ушиб головного мозга средней степени тяжести;
3. Тяжелая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение (ДАП), сдавление головного мозга.

По характеру (опасности инфицирования внутричерепного содержимого):

1. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа или есть раны, но без повреждения апоневроза - широкой сухожильной пластинки, покрывающей свод черепа и расположенной между кожей и надкостницей;
2. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ): раны мягких тканей в проекции мозгового черепа с повреждением апоневроза, переломы основания черепа с кровотечением из носа или уха;
3. Проникающая черепно-мозговая травма: есть повреждение твердой мозговой оболочки (ТМО) с формированием ликвореи – выделения ликвора (физиологической жидкости, омывающей головной мозг);
4. Непроникающая черепно-мозговая травма: нет повреждения ТМО.

По типу:

1. Изолированная черепно-мозговая травма: из всех травм есть только ЧМТ;
2. Сочетанная черепно-мозговая травма: ЧМТ сопровождается механическим повреждением других органов (грудной клетки, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и так далее)
3. Комбинированная черепно-мозговая травма: ЧМТ сопровождается повреждениями, возникшими в результате действия на организм различных травмирующих факторов (механических, химических, термических и так далее), например термический или химический ожег и ЧМТ.

По клинической форме:

1. Сотрясение головного мозга;
2. Ушиб головного мозга: легкой, средней и тяжелой степени;
3. Сдавление головного мозга: внутричерепными гематомами и гидромами, костными отломками, воздухом (пневмоцефалия), на фоне отека головного мозга;
4. Диффузное аксональное повреждение (ДАП);
5. Сдавление головы.

Помимо описанных пунктов, в формулировку диагноза включают описание:
состояния костей черепа:

1. Без повреждения;
2. Переломы костей свода (линейные и вдавленные) и основания черепа.

состояния мягких тканей головы:

1. Ссадины;
2. Кровоподтеки;
3. Раны: ушибленные, укушенные, скальпированные, резаные, рубленные и колотые;
4. Гематомы.

состояния подоболочечных пространств:

1. субарахноидальное кровоизлияние (САК);
2. воспалительные изменения.

Периоды черепно-мозговой травмы.

В течении ЧМТ выделяют периоды: острый, промежуточный и отдаленный. Длительность периодов зависит от клинической формы ЧМТ и составляет: острого – от 2 до 10 недель; промежуточного – от 2 до 6 месяцев; отдаленного – при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Диагностика черепно-мозговой травмы.

Первым делом проводится осмотр пациента как внешний, так и неврологический, сбор жалоб и анамнеза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется по мере необходимости как дополнительный метод обследования в диагностике черепно-мозговой травмы, например, при диагностике подострых внутричерепных гематом, так как на КТ они могут быть не видны, но хорошо видны на МРТ. В случае со свежими кровоизлияниями все наоборот. Основной недостаток МРТ – плохо видна костная ткань, поэтому возможно низкое качество оценки целостности костных структур.

нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija

Люмбальная пункция (взятие ликвора на общий анализ) - является дополнительным методом диагностики черепно-мозговой травмы. Выполняется после проведенной КТ головного мозга, когда есть подозрение по клиническим данным, что кровоизлияние может быть, но незаметно на КТ, либо выполняется, когда нет возможности сделать КТ, но нужно исключить ушиб головного мозга, но при обязательном условии, что нет подозрения на внутричерепную гематому, либо выполняется, когда нужно исключить инфекционное осложнение ЧМТ - менингит.

Симптомы черепно-мозговой травмы, а вернее каждой ее клинической формы будут описаны в соответствующих статьях.

Лечение черепно-мозговой травмы.

Квалифицированная помощь при черепно-мозговой травме оказывается в специализированных лечебных учреждениях, где есть отделение нейрохирургии. Лечение черепно-мозговой травмы зависит от клинической формы, типа и характера ЧМТ и может быть консервативным или хирургическим. Подробности о лечении каждой клинической формы будут вскоре опубликованы в соответствующих статьях.

Осложнения черепно-мозговой травмы.

1. Инфекционные осложнения черепно-мозговой травмы: менингит (воспаление твердой мозговой оболочки), арахноидит (воспаление поутинной оболочки мозга), вентрикулит (воспаление желудочков головного мозга), энцефалит (воспаление мозговой ткани), абсцесс головного мозга (формирование гнойника в веществе мозга);
2. Посттравматическая ликворея (выделение ликвора из полости черепа наружу в результате повреждения костей черепа и мозговых оболочек): назальная ликворея (выделение ликвора из носа, встречается в 97% случаев) и ушная ликворея (3% случаев);
3. Пневмоцефалия (попадание воздуха в полость черепа на фоне травмы костей черепа и оболочек мозга);
4. Каротидно-кавернозное соустье (соустье между внутренней сонной артерией и пещеристым синусом внутри черепа, возникает в результате разрыва стенки внутренней сонной артерии в пещеристом синусе).

Последствия черепно-мозговой травмы.

1. Посттравматическая эпилепсия;
2. Травматические кисты головного мозга: субарахноидальные, внутримозговоые, порэнцефалия (внутримозговая киста, сообщающаяся с желудочками головного мозга);
3. Посттравматическая гидроцефалия;
4. Посттравматические дефекты костей свода черепа: после операции или в результате ранения.
5. Посттравматические неврологические нарушения: парезы (параличи), речевые нарушения, парезы черепно-мозговых нервов, нарушения в психо-эмоциональной сфере, астенический и депрессивный синдромы и так далее.

Подробнее о каждом виде осложнения и последствия ЧМТ я расскажу в отдельных статьях.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

При поступлении в стационар пострадавшего с ЧМТ или с подозрением на нее либо при вызове врача на место происшествия при первичном обследовании встают следующие основные задачи:

I. Определение травматического генеза поражения и степени повреждения мозга и прежде всего - тяжести состояния пострадавшего.

Для этого необходимо:
1) установить факт черепно-мозговой травмы;
2) определить уровень угнетения сознания;
3) определить состояние жизнеобеспечивающих функций: адекватность внешнего дыхания, параметры пульса, артериального давления с обеих сторон, температуру тела;
4) установить наличие или отсутствие клинических признаков дислокации головного мозга;
5) определить наличие, локализациII. Определение локализации повреждений в головном мозге.

Для этого необходимо:
1) выявить наличие очаговых симптомов выпадения со стороны черепных нервов, двигательной сферы (парезы), рефлексов, речевой функции и др.;
2) определить наличие симптомов местного раздражения мозговых оболочек;
3) уточнить наличие или отсутствие эпилептических припадков и нарушений психики.

III. Определение объемного характера повреждений мозга.
Для этого необходимо:
1) установить прогредиентный характер развития симптоматики;
2) выявить наличие светлого промежутка;
3) определить нарастающее угнетение сознания с присоединением симптомов поражения ствола мозга;
3) назначить и оценить данные Эхо-ЭС, КТ и других методов исследования.

IV. Выявление сочетанных с ЧМТ повреждений других органов и систем, а также сопутствующих заболеваний.
Для этого необходимо:
1) тщательный осмотр и физикальное обследование органов грудной клетки и брюшной полости, конечностей, позвоночника и др.;
2) назначить и оценить данные необходимых уточняющих инструментальных и лабораторных методов.

V. Сопряженная оценка данных клинического и инструментального обследования, формулировка развернутого диагназа.

VI. Определение плана лечебной тактики.

Все вышеперечисленное составляет единую программу диагностического поиска, разделенного на целевые задачи (этапы) для дидактического удобства.

При первичном осмотре пострадавшего необходимо по возможности полно уточнить анамнез, расспрашивая самого пострадавшего (если позволяет состояние его сознания), очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи. Это помогает ориентировочно судить о причине и условиях ЧМТ (скорость движения автомашины, высота падения, положение пострадавшего и т.д.), о биомеханике травмы (ударной, противоударной, ротационной и т.д.), о характере и месте приложения травмирующего агента к голове, о тяжести, сторонности и долевой локализации повреждений мозга. Следует тщательно учитывать все конкретные обстоятельства травмы, состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольная или иная интоксикация, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и проч.). Важно установить длительность потери сознания, возникновение рвоты или какой-либо другой симптоматики после травмы.

Частое развитие различных видов амнезии после ЧМТ во многом обедняет анамнестические сведения и затрудняет их сбор. Если больной поступает в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, быт ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунктах, медвытрезвителях и других учреждениях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Все это имеет большое значение, так как ЧМТ, особенно тяжелые ее формы, может маскироваться признаками интоксикации, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета и др, и наоборот, наличие ссадин кровоподтеков на голове, полученных при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и проч., может ошибочно трактоваться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о том, имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания и аномалии развития. Накладывая отпечаток на течение ЧМТ, они вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Следует стремиться выяснить, не было ли у пострадавшего черепно-мозговых травм ранее, ибо повторные ЧМТ часто протекают иначе, чем первая травма.

Вследствие измененного состояния сознания или его утраты, амнезии, порой афатических и дизартрических нарушений, а также в силу того, что многие существенные детали (как и сам факт травмы) могут ускользать от внимания больного, при ЧМТ должно быть правилом контролировать и расширять сведения, полученные непосредственно у больного, беседами с его родными и свидетелями травмы.

Уточнение анамнеза не должно, однако, откладывать срочный осмотр пострадавшего с ЧМТ. Обследование начинают с оценки таких интегральных показателей, как состояние сознания и жизненноважных функций. Если они не требуют экстренных мер (интубации, ИВЛ, борьбы с шоком, остановки кровотечения и т.д.), продолжается тщательное первичное общеклиническое и неврологическое обследование. Учитывая, что современная ЧМТ (особенно автодорожная) часто является сочетанной с повреждениями других органов и систем обращают внимание на явные и скрытые признаки травмы конечностей, позвоночника, лица, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

У пострадавших, находящихся в ясном сознании или оглушении, полностью проверяют неврологический статус. Не объективизируют лишь статику и походку. Отметим, что неврологическое обследование пострадавшего с ЧМТ в силу прежде всего остроты ситуации — отличается от классического неврологического осмотра, когда последовательно исследуются психика, речь, оболочечные симптомы, черепные нервы, двигательная сфера, координация движений, рефлексы, чувствительность, вегетативнотрофические функции.

При ЧМТ врач часто вынужден проверять только те симптомы, которые доступны для выявления (особенно при выключении сознания пострадавшего и сочетанной травме), сосредотачивая внимание лишь на главных из них, порой имея на это мгновенья. Поэтому осмотр имеет определенную топографическую привязку — голова, руки, ноги, тело вместо исследования на всем осевом протяжении последовательно двигательной, рефлекторной, координаторной, чувствительной сфер. Например, исследуются все, что связано с руками — движения, мышечный тонус, рефлексы, координация, чувствительность. И лишь потом переходят к аналогичному комплексу исследований ног.

Нередко при тяжелой ЧМТ (особенно если пострадавший находится на ИВЛ или под каким-либо медикаментозным воздействием) приходится воссоздавать картину повреждения головного мозга по отдельным, вынужденно мозаично и избирательно исследованным неврологическим признакам.

При массовых поступлениях пострадавших осмотр приходится ограничивать, проверяя лишь важнейшие неврологические показатели. При этом для оценки тяжести ЧМТ очень удобна шкала комы Глазго, доступная для использования даже средним медицинским персоналом. Приведем ее.

Шкала комы Глазго
Открывание глаз
Пострадавший не открывает глаза ни на какие раздражения — 1 балл.
Открывает глаза на болевые раздражения — 2 балла.
Открывает глаза на звук (а не только на болевые раздражения) — 3 балла.
Спонтанное открывание глаз — 4 балла. Двигательные реакции
Нет никаких двигательных реакций — ни спонтанных, ни в ответ на болевое раздражение — 1 балл.
Патологические разгибательные движения — 2 балла.
Патологические сгибательные движения — 3 балла. Нормальные сгибательные движения — 4 балла.
Локализация боли — движения конечностями, направленные к месту раздражения — 5 баллов.
Произвольные движения. выполняемые по команде — 6 баллов.
Словесные реакции или речевая активность
Никаких речевых звуков ни на какие раздражения — 1 балл.
В ответ на раздражение или спонтанно непонятные, нечленораздельные звуки — 2 балла.
Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию или спонтанно — 3 балла.
Речевая спутанность — 4 балла.
Речевой контакт полный и при этом обнаруживается, что пострадавший ориентирован в месте, во времени, собственной личности — 5 баллов.

При сумме баллов 8 и меньше ЧМТ относится к тяжелой, при сумме баллов 9—12 — к среднетяжелой, при сумме баллов 13—15 — ЧМТ считается легкой.

У новорожденных и младенцев до 6 мес лучший словесный ответ — крик (2 балла), лучший двигательный ответ — сгибание на боль (3 балла); поэтому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимум баллов — 9.

У младенцев от 6 до 12 мес лучший словесный ответ — нечленораздельные или непонятные звуки (3 балла), лучший двигательный ответ — локализация боли (4 балла); поэтому у них максимальная сумма баллов — 11.

У детей от 1 до 2 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигательный ответ — локализация боли (3 балла); поэтому у них максимальная сумма баллов составляет 12.

У детей от 2 до 4 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигательный ответ — выполнение команд (5 баллов); поэтому у них максимальная сумма баллов — 13.

У детей 5 лет и старше лучший словесный ответ — полный речевой контакт и ориентация (5 баллов), лучший двигательный ответ — выполнение команд (5 баллов); поэтому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимальная сумма баллов составляет 14.

Сопряжение клинических показателей шкалы комы Глазго с качественными характеристиками состояния сознания пострадавшего.

У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование осуществить трудно. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт необязателен.

Весьма вероятен перелом передней ямки при появлении отсроченного полулунной формы кровоизлияния в области верхнего века (распространению крови вниз препятствует тарзо-орбитальная фасция). Следует проводить пальпацию кожи век для определения подкожной эмфиземы, свидетельствующей о повреждении лобной пазухи, решетчатого лабиринта.

Развивающееся после ЧМТ профузное носовое кровотечение часто является признаком перелома костей средней черепной ямки с повреждением внутренней сонной артерии перед вхождением ее в кавернозный синус с излиянием крови через трещину в стенке клиновидной пазухи.

Клинически часто удается раннее распознавание переломов затылочной кости. Так, сочетание следов ушиба мягких тканей затылочной области с кровотечением или ликвореей из соответствующего наружного слухового прохода позволяет предположить прохождение перелома через чешую затылочной кости вниз с переходом на средние отделы пирамиды височной кости. При переходе перелома в область латерального угла задней черепной ямки с повреждение сосцевидных выпускников отмечается изолированная заушная гематома. При значительном венозном кровотечении кровь может распространяться по влагалищу грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому как ранний и надежный признак тяжелой ЧМТ позволяет ограниченность прокрашивания кожи, тогда как при прямом ударе кровоизлияние распространяется и на кожу ушной раковины.

При выявлении поражения III нерва, являющегося чаще признаком острого височно-тенториального вклинения, необходимо оценить и другие признаки этого вида дислокации мозга (парез взора вверх, горметония, двусторонние патологические рефлексы и др.). Обнаружение у пострадавшего этой категории симптомов требует существенного ускорения процесса диагностики и подготовки больного к экстренной краниотомии для устранения компрессии головного мозга.

Весьма опасны признаки поражения нижних отделов ствола мозга (утрата корнеальных рефлексов, нарушение глотания, мышечная гипотония, особенно в области шеи, переход брадикардии в тахикардию, одностороннего мидриаза в двусторонний и др.). Все это указывает на развитие нижнестволового вклинения и требует обязательного подключения ИВЛ, если она ранее не была налажена.

Чрезвычайно важно для топической диагностики у пострадавших с нарушением сознания выявить очаговые двигательные нарушения. Если имеется психомоторное возбуждение, то по степени участия в нем каждой конечности можно четко уловить геми- или монопарез. Существенна оценка пирамидной недостаточности по оси тела. Преимущественное поражение руки или ноги может свидетельствовать о преобладании компрессии базальных или конвекситальных отделов соответствующего полушария. Следует помнить, что избирательные парезы руки нередки при гематомах или вдавленных переломах парасагиттальной области, что обусловлено ушибом мозга или венозной дисциркуляцией вследствие сдавления поверхностных вен, дренирующих кровь из средних отделов прецентральной извилины в верхний стреловидный синус.

Большое значение имеет определение сторонности пареза. Развитие пареза на стороне предполагаемого очага повреждения или сдавления мозга свидетельствуют о дислокационном происхождении двигательных нарушений за счет прижатия ножки мозга к противоположному от очага краю отверстия намета мозжечка. Таким образом, пирамидные знаки далеко не всегда могут служить надежным критерием латерализации травматического субстрата. Более точно полушарную сторонность процесса отражают парциальные эпилептические судорожные припадки и речевые нарушения, если, разумеется, они присутствуют в клинической картине.

Определенное топическое значение в уточнении сторонности перелома черепа и в какой-то мере латерализации и локализации оболочечных гематом приобретает перкуссия черепа, которая по избирательной болезненности объективизирует головные боли и местные повреждения черепа и твердой мозговой оболочки.

В целом же следует отметить, что при ЧМТ нередко регистрируется явное несоответствие между тяжестью и распространенностью повреждений и сдавления мозга и скудностью, невыраженностью неврологических симптомов выпадения или раздражения. В связи с этим важным методическим приемом при нечеткой клинической картине и отсутствии жизнеугрожающих симптомов является организация динамического наблюдения за больными. Удобной формой является ежесуточный лист почасового наблюдения, куда заносятся данные о состоянии сознания, гемодинамики, дыхания, об изменениях обнаруженных пирамидных, краниобазальных и других симптомах. Это позволяет вовремя выявить тенденции развития острой ЧМТ и достовернее судить о манифестации первых признаков компрессии мозга.

Клиническое обследование и наблюдение проводят при активном подключении всех доступных средств лабораторной и инструментальной диагностики. Всем больным с подозрением на ЧМТ делают обзорную краниографию в двух проекциях, а при предположении перелома затылочной костиобязательно также в задней полуаксиальной проекции. При малейшем подозрении на перелом шейного отдела позвоночника делаются спондилограммы в двух проекциях. Всем пострадавшим необходимо проведение ЭхоЭС. При отсутствии смещения М-эха, дислокационных симптомов и при наличии менингеальных знаков вместе с другими признаками массивного субарахноидального кровоизлияния допустимо выполнение люмбальной пункции. При выявлении смещения М-эха проведение поясничного прокола опасно в связи с угрозой развертывания стволовой дислокации.

Всем пострадавшим с ЧМТ следует выполнять компьютерную томографию головы. Если стационар не располагает компьютерным томографом или магнитно-резонансным томографом, а состояние больного ухудшается (по признакам состояния сознания, динамики очаговых неврологических симптомов, появления дислокационных знаков), и есть основания предполагать сдавление мозга, то осуществляют каротидную ангиографию.

При отсутствии в стационаре компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии методом выбора в таких ситуациях становится диагностическая трефинация.

Следует отметить, что объем и темп исследований при ЧМТ определяется: 1) состоянием пострадавшего и степенью стабильности его жизнеобеспечивающих функций; 2) условиями, в которых осуществляется обследование (оснащенность стационара, число одновременно поступающих больных и пр.); 3) достаточностью полученной информации для надежной диагностики клинических форм ЧМТ.

Пострадавшие, поступившие в коматозном состоянии, наряду с уточнением диагноза, требуют неотложных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии для коррекции нарушений жизненноважных функций и гомеостаза.
Естественно, что изложенная методика обследования пострадавшего с ЧМТ достаточно схематична и представлена лишь в самых общих чертах. Ее дальнейшему развитию применительно к конкретным формам изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы и их последствий будет уделено внимание в разделах частной нейротравматологии.

В заключение, подчеркнем, что дифференцированные градации неврологических симптомов и стандарты обследования при ЧМТ не исключают, а, напротив, лишь усиливают важность индивидуального подхода к каждому пострадавшему.

Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

МКБ-10

• Причины
• Классификация
• Сотрясение головного мозга
  • Симптомы
  • Диагноз
  • Лечение
• Ушиб головного мозга
  • Симптомы
  • Диагноз
• Диффузное аксональное повреждение головного мозга
  • Симптомы
  • Диагноз
• Сдавление головного мозга
  • Симптомы
  • Диагноз
• Диагностика
• Лечение черепно-мозговой травмы
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Черепно-мозговая травма — собирательное понятие, включающее различные повреждения костных и мягких структур головы. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (около 70% всех ЧМТ) - это сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой, средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Причины

По генезу и механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

1. Первичные поражения - это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.
2. Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

Классификация

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По своему типу ЧМТ классифицируются на:

• закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа);
• открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки.

Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме.

Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерно активного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия.

Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.

Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Диагностика

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2-х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
• Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.

При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Лечение черепно-мозговой травмы

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация.

Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты.

Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.