Обнажение лучевого нерва на плече
Обнажение срединного нерва ( n.medianus )
Срединный нерв на плече проходит рядом с плечевой артерией. Поэтому в пределах плеча его обнажают по тем же правилам, как и артерию.
На предплечье он обнажается разрезом, проведенным посередине передней поверхности длиной в 3-4 см, заканчивающийся у дистальной лучезапястной складки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. По рассечении фасции находят нерв, лежащий между сухожилиями поверхностного сгибателя пальца (m. flexor digitorum superficialis) и сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus) (рис. 16).
Обнажение лучевого нерва ( n. radialis )
Так как на своем пути вокруг плечевой кости он прилежит к ней довольно близко, то часто травмируется при повреждениях этой кости.
Руку больного сгибают в локтевом суставе и кладут на живот. Затем ниже дельтовидной мышцы (m. deltoideus) прощупывают длинную головку трехглавой мышцы плеча (m. tricipitis ), делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят лучевой нерв. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей (m. brachioradialis).В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и тогда в глубине становятся видны две мышцы, направление волокон которых приблизительно совпадает с направлением конечного разреза – это плечелучевая и плечевая мышцы. Обе мышцы раздвигают тупым путем, причем обнажается нерв, находящийся вблизи кости.
В локтевом сгибе лучевой нерв обнажается лучше всего разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят лучевой нерв на поверхности m. supinatoris. Как раз в этом месте он делится на глубокую и поверхностную свои ветви (ramus profundus и ramus superficialis) (рис. 15).
Рис. 16. Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье. 1 - поверхностный сгибатель пальцев; 2 - локтевой нерв;3 - локтевая артерия; 4 - срединный нерв; 5 - глубокий сгибатель кисти; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - локтевой сгибатель запястья.
Обнажение локтевого нерва ( n. ulnaris )
На плече локтевой нерв обнажают разрезом, проходящим несколько кзади от бороздки между двуглавой мышцей плеча (m. biceps) и медиальной головкой трехглавой мышцей плеча (m. tricipitis). После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажается беловатая полоска межмышечной фасции, кзади от которой видна медиальная головка трехглавой мышцы плеча. Тупо продвигаясь вглубь, находят локтевой нерв на передней поверхности этой мышцы.
В локтевом сгибе разрез проводится между локтевым отростком локтевой кости (Оlecranon) и медиальным надмыщелком плечевой кости. По рассечении собственной фасции обнажается локтевой нерв, легко прощупывающийся через кожу.
На предплечье локтевой нерв обнажают тем же разрезом, что и локтевую артерию (рис. 16).
Обнажение подключичной артерии и плечевого сплетения. Ранения подключичной артерии связаны со значительной кровопотерей и образованием большой гематомы. Поэтому необходим широкий доступ, для чего производят пересечение ключицы или ее резекцию. Чаще всего применяют дугообразный разрез Джанелидзе или Т-образный Петровского (рис. 235).
Оперативный доступ Джанелидзе. Больной лежит на спине. Рука отведена в сторону и оттянута кверху. Разрез начинают на 2 см от грудино-ключичного сустава, проводят его кпереди от ключицы до клювовидного отростка лопатки, затем продолжают вниз по sulcus delto-ideopectoralis. Рассекают кожу, фасцию, частично большую грудную мышцу, надкостницу, обнажают при помощи распатора ключицу. Последнюю перепиливают проволочной пилой. Края ключицы разводят крючками. Рассекают далее задний листок надкостницы и подключичную мышцу. В глубине раны находят крупную подключичную вену, проходящую в spatium antescalenum (кпереди от передней лестничной мышцы), затем ршсноложенную латеральнее и глубже подключичную артерию. Еще латеральнее располагается плечевое сплетение.
Оперативный доступ Петровского. Разрез Т-образный. Горизонтальная часть разреза, протяженностью ТО— 12 см, проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная опускается на 5—6 см вниз от середины горизонтальной части. Ключицу либо перепиливают (как
было указано выше), либо резецируют поднадкостнично ее грудинную часть. Если производят перевязку подключичной артерии, коллатеральное кровообращение развивается за счет анастомозов поперечной артерии шеи с артерией, огибающей лопатку, передней и задней артерий, огибающих плечевую кость с артерией, огибающей лопатку, а также внутренней грудной артерии с ветвями подмышечной артерии.
Аналогично совершают доступ к плечевому сплетению, которое, как указывалось выше, располагается латеральнее и глубже подключичной артерии.
Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения. Проекционная линия разреза предложена Н. И. Пи-роговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является продолжением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.
Оперативный доступ Пирогова. Больной лежит на спине. Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конечность отводят под прямым утлом. Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проекции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной вены). Длина разреза составляет 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Разрезают собственную фасцию, образующую влагалище для клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. Мышцы отводят кпереди. По зонду
![]() |
рассекают тонкую заднюю стенку влагалища этих мышц (рис. 236).
При перевязке подмышечной артерии коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет анастомозов поперечной артерии шеи (из а. subclavia) с артерией, огибающей лопатку (из а. axillaris), и межреберных ветвей внутренней грудной артерии с латеральной грудной артерией.
Срединный нерв лежит кпереди от артерии. Для обнажения лучевого нерва необходимо поднять все компоненты сосудисто-нервного пучка и позади подмышечной артерии найти его ствол. Последний находится на сухожилии широчайшей мышцы спины. Здесь же, на задней стенке подмышечной ямки у четырехстороннего отверстия, расположен подмышечный нерв (п. axillaris). Локтевой нерв обнаруживают кнутри от подмышечной артерии.
Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча (заднем мышечном ложе).Больной лежит на животе, рука отведена в сторону. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 10—12 см проводят по линии, соеди-
няющей середину заднего края дельтовидной мышцы с нижней третью наружной борозды двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию и проникают в щель между головками трехглавой мышцы плеча, а внизу разреза — между плечевой и плечелучевой мышцами. При разведении краев раны в небольшом слое клетчатки виден лежащий на кости лучевой нерв и глубокие сосуды плеча.
Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в средней трети плеча.Проекционная линия сосудисто-нервного пучка проходит по sulcus bicipitalis me-dialis.
Оперативный доступ. К плечевой артерии подходят окольным путем, проводя разрез на 1 см кнаружи от проекционной линии, т. е. по выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы. Мышцу оттягивают кнаружи. Через тонкую заднюю стенку влагалища виден срединный нерв, расположенный на артерии (рис. 237). Средин-
![]() |
ныи нерв осторожно отводят и выделяют плечевую артерию.
Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Проекционную линию разреза проводят от точки, лежащей на 2 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружной стороне предплечья.
Оперативный доступ. Разрез проводят по проекционной линии с таким расчетом, чтобы его середина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 238). Длина разреза — 5—7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. По зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis bra-chii, волокна которого располагаются поперечно по отношению к линии кожного разреза. Плечевая артерия находится под сухожилием у внутреннего края m. biceps brachii, срединный нерв — кнутри от артерии. Коллатеральное кровообращение развивается через артериальную сеть локтевого сустава — анастомозы между коллатеральными и возвратными артериями. При перевязке плечевой артерии выше места отхождения глубокой артерии плеча гангрена конечности отмечается в 3—6 % слу-
чаев. Поэтому необходимо стремиться к перевязке сосуда (по возможности) ниже отхождения а. profunda brachii. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке обычно не приводит к расстройствам кровообращения.
Обнажение локтевых артерии и нерва в средней трети предплечья. Проекционная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной.
Оперативный доступ. Разрез длиной 5—б см проводят по проекционной линии (рис. 239). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду над поверхностным сгибателем пальцев и проникают в промежуток между ним и локтевым сгибателем. После рассечения глубокого листка собственной фасции оттягивают кпереди и кнаружи поверхностный сгибатель пальцев и обнажают локтевую артерию. Коллатеральное кровообращение развивается за счет лучевой артерии. Аналогично подходят к локтевому нерву, который расположен кнутри от артерии.
Обнажение локтевых артерии и нерва в нижней трети предплечья. Проекцион-
![]() |
нал линия сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщслка плечевой кости к гороховидной. Разрез длиной 5—6 см проводят по проекционной линии (рис. 240). Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупым крючком оттягивают кпереди сухожилие локтевого сгибателя запястья, обнажают локтевую артерию. Локтевой нерв располагается кнутри от артерии.
Обнажение лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва в средней треТи предплечья. Проекционная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости, либо к пульсовой точке лучевой артерии.
Оперативный доступ. Разрез длиной 5—7 см проводят по проекционной линии (рис. 241). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию. Сдвигают кожные нервы и латеральную подкожную вену руки (v. cephalica). По зонду рассекают собственную фасцию и в лучевой борозде находят артерию. Кнаружи от лучевой артерии расположена поверхностная ветвь лучевого нерва. Коллатеральное кровообращение развивается за счет локтевой артерии.
Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Проекционная линия та же. Разрез длиной 5—7 см проводят по проекционной линии (рис. 242). Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции предплечья. В лучевой борозде находят артерию.
Обнажение поверхностной ладонной дуги по В. Н. Шевкуненко. Направление линии разреза проходит от гороховидной кости к л ад онно-пальцевой складке указательного (II) пальца.
Оперативный доступ. Разрез длиной 3—5 см проводят по указанной линии, посредине ладони при резко разогнутой кисти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по зонду -— ладонный апоневроз. После рассечения апоневроза открывается ладонная дуга (рис. 243).
Варианты поверхностной ладонной дуги детально описаны В. Н. Шевку-
ненко. В 32 % случаев она может отсутствовать. Разнообразие строения артериальной дуги зависит от степени участия в ней каждого из двух образующих ее сосудов.
N. medianus проходит на предплечье по линии, идущей на 1см кнутри от середины локтевого сгиба к середине расстояния между обоими шиловидными отростками, и располагается между поверхностным и глубоким слоями сгибателей, прободая по пути m. pronator teres. Обнажение его в нижней половине предплечья производится по проекционной линии между сухожилиями m. flexoris digitorum sublimis и m. flexoris carpi radialis.
После рассечения поверхностных слоев вскрывается по желобоватому зонду тонкая фасция предплечья и отводится в сторону сухожилие m. palmaris longi, если оно имеется. Сухожилия m. flexoris digitorum sublimis захватывают со стороны радиального края крючком Фарабефа, слегка приподнимают и оттягивают кнутри. Открывается слой глубоких сгибателей и на них в тонкой
Р
ис 35.
Проекционная линия срединного нерва на предплечье, в области локтевой ямки и верхней трети предплечья
клетчаточной обкладке - n. medianus. Отличить его от сухожилия можно по одиночному расположению, наличию тонкого слоя жировой клетчатки в окружности и по матовой поверхности (цвета слоновой кости).
Если ранение нерва произошло в области запястья, периферический конец прерванного нерва обычно уходит далеко в карпальный канал. В этом случае для обнажения нерва разрез
Р
ис 36.Проекционная линия срединного нерва в нижней трети предплечье, в области лучезапястного сустава и кисти.
приходится продолжить на кисть и рассечь lig. carpi transversum. Тогда открываются сухожилия поверхностного сгибателя, а кзади от них - n. medianus.
Блокада срединного нерва
Б
локада срединного нерва выполняется для диагностических и хирургических пособий на предплечье и кисти в зоне иннервации данного нерва. Внешними ориентирами являются медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча.Рис 37.
Наружные ориентиры и точка вкола при блокаде срединного нерва в области локтевого сгиба:1-условная линия соединяющая надмыщелок плечевой кости; 2- пдеччевая артерия; 3-точка пункиц.
Вкол иглы для блокады срединного нерва в области локтевого сгиба производится с учетом пульсации плечевой артерии, отступя от неё на 5 мм кнутри. Введение иглы производится также на расстояние 3 – 5 мм. Для блокады нерва достаточно введение 10 мл раствора лидокаина с адреналином.
Д
ля блокады срединного нерва в области запястья внешнимРис 38. Наружные ориентиры и точка вкола при блокаде срединного нерва на уровнезапястья: 1-сухожилие длинной ладонной мышци; 2- сухожилие лучевого сгибателя кисти; 3-точка вкола.
ориентиром является сухожилие длинной ладонной мышцы. Иглу вводят у наружного края сухожилия данной мышцы на уровне дистальной складки запястья на глубину до 1 см, вводят до5 мл. раствора лидокаина или новокоина.
ОбнажЕние лучевоГо нервА Обнажение n. Radialis на плече
Чаще всего нерв обнажается в канале на заднебоковой поверхности плеча. Здесь нередко происходят повреждения его отломками плечевой кости при переломах или сдавлениях растущей костной мозолью.
Проекция нерва, руководствуясь которой проводят разрез, соединяет нижний конец sulci bicipitalis lateralis с серединой заднего края m. deltoidei.
К
ожный разрез длиной около 10 см ведется по проекционной линии в средней или нижней трети плеча (в верхней трети нерв лежит еще на внутренней поверхности плечевой кости и задним разрезом обнажен быть не может). После рассечения кожи и подкожной клетчатки разрезается фасция, покрывающаяm. triceps brachii и переходящая вверху в фасцию m. deltoidei. Без затруднений находят промежуток между двумя брюшками m. tricipitis brachii: caput
Рис 39.
Проекционная линия лучевого нерва на предплечье, нижней трети предплечья и в области локтевой ямки.
longum сзади и caput laterale спереди. Руководствуясь этим промежутком, расслаивают или разделяют ножом брюшки трехглавой мышцы по направлению к кости на всем протяжении раны, края последней растягивают крючками. Обычно по пути встречаются ветви a. profundae brachii, требующие наложения лигатур; часто попадается довольно крупная кожная ветвь n. radialis - n. cutaneus antibrachii dorsalis, помогающая ориентироваться в положении нерва. Последний находят на дне раны, у самой кости; его покрывает тонкое фасциальное влагалище. Обнажение нерва и его выделение в пределах поврежденного участка, как правило начинают со здоровых отделов с тем, чтобы быстрее и проще ориентироваться. Только найдя нерв центральнее и дистальнее от места повреждения, постепенно отпрепаровывают и выделяют его из рубцов по направлению к месту повреждения.
Локтевая область - Regio cubiti.
Граница: два поперечных пальца выше и ниже линии соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальные линии и фасции через надщелки областью делится на переднюю и заднюю локтевую область.
Передняя локтевая область (локтевая ямка)Кожа тонкая, через нее просвечивают поверхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы.
и Задняя локтевая область. Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется п. ulnaris. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель локтевого сустава.
Кожа толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. При травмах этой области или длительном давлении на нее нередко развиваются бурситы.
10, Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке. Пути коллатерального кровотока. Венепункция и венесекция.
Области локтевого сустава забинтовывают восьмеркой, причем бинтовые ходы должны перекрещиваться в суставной ямке, а именно на локте - в локтевой ямке.
НЕ НАШЛА БОЛЬШЕ НИЧЕГО
11, Обнажение лучевого нерва в заднем ложе плеча и локтевой ямке
ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА В ЗАДНЕМ ЛОЖЕ ПЛЕЧА
Положение больного на животе, рука отведена на приставной столик.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции в средней трети задней поверхности плеча длиной 12-14 см делают по проекционной линии, проведенной от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 190).
По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию и разделяют в верхней части разреза длинную и наружную головки трехглавой мышцы плеча, а в нижней - идут в промежуток между плечевой и плече-лучевой мышцами. После разведения краев раны обнажаются расположенные на кости лучевой нерв и сопровождающие его глубокие сосуды плеча, прикрытые клетчаткой.
ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА В ЛОКТЕВОЙ ЯМКЕ
Выше апоневроза Пирогова внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча является ориентиром для нахождения артерии. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см проводят от наружного желобка локтевой области в лучевую борозду; v. mediana cephalica пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду рассекают фасцию над промежутком между плече-лучевой и плечевой мышцами; тупо входят в этот про-
межуток и на сумке локтевого сустава обнажают ствол лучевого нерва, разделяющийся здесь на глубокую и поверхностную ветви.
Поверхностная ветвь продолжается в промежуток между плече-лучевой и круглой пронирующей мышцами (в лучевую борозду предплечья); глубокая ветвь идет вокруг шейки лучевой кости на тыл предплечья; ее обнажают, рассекая по желобоватому зонду m. supinator, огибающий верхнюю треть лучевой кости.
12, Топографическая анатомия предплечья. Клетчаточное пространство Пирогова; техника вскрытия гнойных затеков в область предплечья.
Предпле́чье (antebachium)
часть верх конечности, ограниченная локтевым и лучепястным суставами.
Анатомия. Кожа тыльной поверхности более толстая, чем на ладонной поверхности подвижна, легко берется в складку, имеет волосяной покров. Собственная фасция П. со в сторон покрывает мышцы, кости, сосудистые нервные образования, образуя 3 фасциальных пространства: переднее, наружное и заднее, которые между собой разделены фасциальными перегородками, прикрепляющимися к кости. Костную основу П. составляют лучевая и локтевая кости, сочленяющиеся в проксимальном, дистальном лучелоктевых суставах. Эпифиз лучевой и локтевой костей укреплены связями, а диафизы соединены межкостной перепонкой.
Стенками пространства Пароны-Пирогова являются:
— спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;
— сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;
— латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;
— медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;
— вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.
Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).
Гнойные тендовагиниты обычно являются осложнением панариция или флегмон кисти и могут сопровождаться гнойным расплавлением тканей с прорывом гноя в пространство Пирогова (между квадратным пронатором, межкостной мембраной и обеими костями предплечья). Наблюдаются высокая температура тела, отек, гиперемия кожи и резкая болезненность предплечья при пальпации, ограничение или отсутствие движений пальцев кисти. Лечение оперативное — экстренное вскрытие флегмоны с дренированием гнойных затеков на фоне терапии антибиотиками. =>НЕ УВЕРЕНА
13, Перевязка локтевой и лучевой артерий на предплечье. Пути коллатерального кровотока.
Локтевая артерия, a. ulnaris, по калибру является как бы продолжением плечевой артерии и начинается от нее в локтевой ямке на уровне венечного отростка локтевой кости.
Лучевая артерия, a. radialis, по направлению является продолжением плечевой артерии.
ВООБЩЕ НИЧЕГО НЕ НАШЛА(((
14, Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье
- Раздел:Термины на О
- | E-mail |
- | Печать
Оперативные доступы к нервам конечностей.
Доступы к плечевому сплетению.
Передний проекционный доступ к нервам.
Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.
Задне-боковой доступ к нервам.
Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.
В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.
После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.
Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.
Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.
Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.
Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.
Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.
Обнажение лучевого нерва в локтевой области.
Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва.
Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.
Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.
Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.
Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.
Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.
Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.
Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.
После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва.
Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.
Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.
Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.
При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва на кисти.
Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.
В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.
Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.
Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.
Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.
Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.
Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.
Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.
Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.
Обнажение глубокого малоберцового нерва.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.
Читайте также: