Оценка уровня сознания неврологического больного

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > Развернуть описание

Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.

Обследование больного в нейрохирургии, как и в любой другой клинической дисциплине, начинается со сбора жалоб, анамнеза настоящего заболевания, выяснения медицинской истории пациента. Затем осуществляется осмотр с оценкой состояния всех органов и систем; при выявлении патологии проводится углубленное исследование, при необходимости — с привлечением специалистов в смежных областях и выполнением дополнительных исследований.

При неврологическом осмотре в плановой ситуации проводится исследование следующих функций и состояний:

Оценка уровня сознания.

Для этого больному задают различные вопросы ( имя, фамилия, профессия, возраст, место жительства ), просят выполнить инструкции ( например, пожать руку, закрыть глаза, высунуть язык ). У младенцев, а также у лиц с нарушением функции речевых зон обращают внимание на мимику, поведение. В России приняты качественные градации уровня сознания.

ясное сознание — бодрствование, полная ориентированность в месте, времени, ситуации;
умеренное оглушение — больной сонлив, но при оклике, болевом раздражении просыпается, правильно отвечает на вопросы, однако вскоре снова засыпает;
глубокое оглушение — больной сонлив, с трудом на короткое время выводится из этого состояния, на вопросы отвечает неадекватно, простые инструкции выполняет;
сопор — глубокая сонливость, при болевом раздражении — целенаправленные защитные движения, открывание глаз, возможно произнесение отдельных слов, инструкции не выполняет;
поверхностную кому ( кома 1) — отсутствие сознания, речевой продукции, открывания глаз, в ответ на болевое раздражение — нецеленаправленные движения;
глубокую кому ( кома 2) — отсутствие сознания и реакции на боль, глубокие и патологические рефлексы вызываются, тонус мышц не снижен, зрачки могут быть расширены, реакция на свет сохранена;
терминальную кому ( кома 3 — атоническая) — отсутствие сознания, рефлексов, тонус мышц низкий, предельный двусторонний мидриаз без реакции зрачков на свет.

Во многих странах уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго ( ШКГ). Эта шкала все шире применяется и в России. Ее использование уменьшает субъективизм, не требует врачебной квалификации и позволяет лучше оценивать состояние больного на этапах медицинской эвакуации.

Соответственно 3 балла по ШКГ ( минимальное значение) соответствуют терминальной ( атонической) коме, 15 баллов — ясному сознанию. ШКГ используется преимущественно в нейротравматологии.

Оценка функции черепных нервов с обеих сторон

Оценивается функция всех пар черепно-мозговых нервов

Обонятельный нерв ( I нерв)

Функцию обычно оценивает оториноларинголог или отоневролог: предлагают больному при одной закрытой ноздре определить стандартный запах ( ваниль, кофе, духи ), при этом не следует использовать резко пахнущие жидкости ( ацетон ) — в восприятии запаха в этом случае участвуют рецепторы тройничного нерва.

Зрительный нерв ( II нерв)

Функцию обычно оценивает офтальмолог ( нейроофтальмолог).

Глазное дно в норме ( а) и при внутричерепной гипертензии — застойный диск зрительного нерва ( б)

Исследование зрительных функций обязательно предусматривает исследование глазного дна с помощью ручной или автоматической офтальмоскопии; у постели больного любой врач может ориентировочно оценить остроту зрения ( по ручной таблице, по счету пальцев), выявить грубые дефекты полей зрения;

Глазодвигательные нервы ( III, IV и VI нервы)

Исследуют произвольные движения глаз во всех направлениях, реакцию зрачков на свет и конвергенцию. Особое значение придают разной величине зрачков ( анизокории) и нарушению взора вверх, выявлению спонтанного нистагма. Нейроофтальмолог проводит более углубленное исследование глазодвигательных функций.

Тройничный нерв ( V нерв)

Исследуют чувствительность на лице и силу жевательных мышц.

Лицевой нерв ( VII нерв)

Исследуют мимические движения и вкус ( может быть нарушен на передних 2/3 языка вследствие повреждения входящей в состав лицевого нерва барабанной струны).

Количественно нарушения функции лицевого нерва оцениваются по шкале Хауса-Бракмана.

Слуховой нерв ( VIII нерв)

Исследуют слух с каждой стороны, определяя его функциональную значимость по шкале Гарднера и Робертсона).

Отоневролог изучает возбудимость лабиринтов с помощью калорической, вращательной проб и при необходимости других методов.

Обращают внимание на голос ( может быть осиплым при параличе голосовой связки), на напряжение и симметрию мягкого неба, глоточные рефлексы, вкус на задней 1/3 языка.

Добавочный нерв ( XI нерв)

Просят больного пожать плечами.

Подъязычный нерв ( XII нерв)

Просят высунуть язык.

Оценка двигательной сферы

Исследуется объём активных ( при их отсутствии — пассивных) движений в конечностях, глубоких и патологических рефлексов ( в первую очередь симптома Бабинского), тонуса мышц, их гипотрофии. Оценка движений в конечностях проводится по бальной системе.

Оценка чувствительности

Исследуется болевая, тактильная, температурная, двухмерно-пространственная, суставно-мышечная чувствительность.

Оценка координации, статики и походки

Оцениваются нарушения мочеиспускания, дефекации.

Оценка психического состояния больного

Шкала Карновского

Наконец, осуществляется интегративная оценка состояния больного по шкале Карновского.

Кома, как правило, возникает на фоне поражения ЦНС. От правильности определения механизма развития такого состояния зависит лечение. Самой известной системой оценки тяжести коматозного состояния является шкала комы из Глазго (The Glasgow Coma Scale), в которую включены зрачковые, речевые, двигательные ответные реакции.

Что такое шкала Глазго

Кома – тяжелое состояние, с которым часто приходится сталкиваться врачам. Она имеет разные степени и стадии, их верное определение поможет установить методы лечения и прогноз на выздоровление. Для этого нейрохирурги из шотландского Глазго – Б. Дженнет, Г. Тиздейл – и создали шкалу оценки состояния в 1974 году. Система старая, но до сих пор применяется медиками. Более известна она под названием Глазго шкала комы (GCS, или ШКГ).

Шкала как практический метод была включена в разные оценочные классификации степени нарушения сознания, включая:

упрощенную систему острых состояний;
оценку возникновения летального исхода;
риск смертности в педиатрии;
систему оценки хронических и острых нарушений физиологических расстройств.

Оценка глубины нарушения рефлексов помогает составить балльную систему в диапазоне от 3 до 15. При проведении суммарной отметки деятельности мозга по GCS оценивает человека как нормоксичного, нормотензивного, не получавшего наркотических, паралитических или других препаратов, снижающих искусственно неврологический статус. Система оценки тяжести состояния по этой шкале включает три критерия. Это:

реакция открывания глаз (E);
двигательная реакция (M);
речевая реакция (V).

Диета после операции на кишечнике
Красные точки на ногах в виде сыпи. Причины появления красных точек и лечение, фото
Как лечить анальную трещину и какие у нее симптомы

Баллы по шкале Глазго

Изначально ШКГ была разработана для пациентов с тяжелыми травмами головы. При оценке состояния больного следует учитывать лишь наилучший ответ. Также нужно обращать внимание на каждый отдельный пункт, а не на общий балл, потому как очаговая симптоматика уменьшает итоговый результат. У больного при низком суммарном балле по шкале может быть нормальный уровень развития психики. Шкала Глазго по баллам – это количественная оценка сознания, а качественная осуществляется по классификации Коновалова.

При определении состояния больного оценивают форму и размер зрачков, симметричность и сохранность прямой реакции на свет. Тест на открывание глаз (Eye response) предполагает начисление баллов, которые указаны в таблице:

Самостоятельно открывает глаза

Реагирует на слова

Есть болевое раздражение

Отсутствует окуловестибулярный рефлекс

При осмотре пациента особое внимание еще отводится речевым реакциям (Verbal response). По ШКГ начисляются баллы по следующим действиям:

Быстрый и правильный ответ на вопрос

Спутанная речь (словесная окрошка)

Ответ не соответствует вопросу или наблюдается беспорядочный набор слов

Вербальная реакция отсутствует

Исследование двигательной реакции – это завершающий критерий оценивания состояния пациента. Моторные реакции (Motor response) представлены в таблице:

Выполнение движений по команде

Отталкивание болевых раздражителей

Отдергивание ноги или руки при боли

Отсутствие движений на боль

Шкала Глазго для оценки тяжести комы

Глазго-шкала тяжести комы – распространенный количественный способ оценки нарушения сознания. Состояние пациента тестируется на момент поступления его в больницу и через сутки по трем тестам: открытие глаз на боль или звук, двигательный и словесный ответ на раздражители. Уровень сознания по шкале Глазго варьируется от трех до пятнадцати баллов. В результатах 3 – это минимальное количество баллов, которое означает тяжелую степень комы, а 15 – число, означающее оптимальный уровень развития сознания. Метод Глазго по баллам определяет виды коматозных состояний:

Суммарная оценка в баллах

Активное существование, с нормальными адекватными ответами и речевым контекстом, осмысленным поведением и сохранением разных видов ориентировки называется ясным сознанием. Кроме того, этот термин предполагает деятельное бодрствование, адекватное восприятие окружающей обстановки и способность к когнитивной (познавательной) деятельности. Такое состояние сознания набирает в системе ШКГ 15 баллов.

Если у больного наблюдается замедление речи и мышления, отмечается недостаточное восприятие и оценка происходящего, снижается внимание, то происходит оглушение сознания (сомноленция). Данное коматозное состояние представлено несколькими формами:

Умеренное. Происходит лишь частичное угнетение психики, поэтому снижается способность к активным действиям. Речевой контакт можно характеризовать как сохранный, но при этом ответы односложные и замедленные. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, сонливость.
Глубокое. Может возникнуть при гипертермическом синдроме. Постоянное состояние сна, редко наблюдается двигательное возбуждение, речевой контакт ограничен. Сохранена защитная координированная реакция на боль.

Способы восстановления кредитной истории
Прыщи в волосах
5 вкусных рецептов засолки рыбы в домашних условиях

Резкое угнетение активности сознания называется сопором. Пациента с трудом можно вывести из такого состояния. В ответ на обращения он плохо открывает глаза, контакт с ним почти невозможен. Часто возникает хватательный рефлекс, автоматическая жестикуляция. Как правило, уровень сознания сопор развивается при паренхиматозном массивном кровоизлиянии, который осложняется кровяным прорывом в желудочковую систему и в субарахноидальное пространство.

Состояние комы характеризуется полной утратой сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители. В медицинской практике коматозное состояние в зависимости от тяжести церебрального повреждения делится на три категории:

Умеренная кома. Двигательные защитные реакции нескоординированы, наблюдается психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция. Отсутствуют реакции на раздражители. Угнетены брюшные рефлексы. Отмечаются нарушения висцеральных функций (учащается сердцебиение, повышается давление).
Глубокая кома. Полностью отсутствуют спонтанные движения. Наблюдаются разнообразные модификации мышечного тонуса в виде диффузного снижения рефлексов, горметонии, гипоксии, гипотензии, дистонии. Отмечается нарушение дыхания и ритма сердечной деятельности.
Запредельная кома. Глазные яблоки неподвижны. Наблюдается мышечная диффузная атония, тотальная арефлексия, грубые расстройства важных органов (тахикардия, расстройство частоты дыхания, апноэ).

Шкала исходов Глазго

Уже долгое время в медицине используется шкала степени угнетения сознания Глазго. Она достоверно помогает оценить качество жизни пациентов после различных черепно-мозговых травм с учетом социальной активности и психоневрологических остаточных нарушений. Кроме того, такую систему активно применяют при оценке эффективности использования разнообразных методов лечения. Расширенный вариант шкалы представлен в таблице:

Частичное восстановление. Имеются небольшие неврологические нарушения. Пациент передвигается самостоятельно.

Психический статус оценивается в пределах нормы. Больной может сам себя обслужить.

Умеренная несамостоятельность. Пациент не может выполнить ряд определенных действий. Необходимо амбулаторное наблюдение.

Есть неврологический грубый дефект, из-за которого больному нужен уход.

Нейромышечная несостоятельность. Больной находится в сознании, но неврологическая тяжелая симптоматика заставляет продолжить лечение в реанимации.

Режим бодрствования и сна сохраняется, дыхание и гемодинамика стабильные. Отсутствуют произвольные движения.

Кроме системы Глазго в современной медицине часто используется шкала four, которая считается улучшенной модификацией предыдущих классификаций нарушения сознания. Если Глазго шкала не подходит, применяют Four, которая имеет ряд преимуществ. Она помогает дать точную оценку у больных с интубацией, афазией трахеи, периорбитальной опухолью. Еще шкала может выявить фазы вклинения мозга и распознать синдром запертого человека.

Шкала Глазго для детей

Оценка уровня сознания по шкале Глазго для ребенка младше 4-х лет похожа на систему для взрослых, за исключением вариантов вербальных ответов. Детская шкала комы предполагает указание в баллах состояния:

открывания глаз;
речи малыша;
моторики.

Общая информация

Проект "Больница на дому"

Нейрореанимация ЛРЦ Росздрава

Обмен опытом

Мастер-классы
Статьи и лекции
Книги

Наши проекты:

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий - не достижение тех или иных показателей ВЧД и ЦПД, содержания кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни! Только неврологический статус может быть абсолютным мерилом достаточности перфузии и оксигенации мозга для конкретного больного, определения критического порога ВЧД, показаний к оперативному лечению гематомы, выявленной на КТ. Именно оценка неврологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и разрешение очаговых расстройств) ставит всегда последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.

В отличие от многих зарубежных исследователей, мы считаем, что при оценке состояния головного мозга нельзя ограничиваться только определением реакции зрачков на свет и их величины, а также характера двигательных ответов на боль. С помощью десяти-двенадцати рефлексов в течение 5 минут можно детально оценить дислокационную и неврологическую симптоматику, а также эффективность лечебных мероприятий. Наш опыт позволяет предложить рабочую схему оценки неврологического статуса.

Как всякая схема, она упрощает истинную картину за счет потери деталей информации, однако удобна и практична. Согласно этой схеме, деятельность каждой структуры мозга оценивается по отдельным неврологическим симптомам. Иными словами, при нарушениях деятельности конкретной структуры возникают характерные симптомы. Первоочередное внимание при неврологическом осмотре уделяется двигательным нарушениям, поражению черепно-мозговых нервов и уровню сознания. Для того чтобы разобраться, почему именно эти нарушения привлекают наше внимание, начнем с анатомии и физиологии.

Поражение различных отделов ствола мозга диагностируется по нарушению функций черепных нервов (ЧН), ядра которых расположены на различных его уровнях (рис. 4.3). При повреждении стволовых структур нарушаются функции соответствующих ядер (центральное звено нервной регуляции). Аксоны нейронов, составляющих эти ядра, выходят из мозга в виде корешков ЧМН. При придавливании этих корешков к намету мозжечка или костным структурам страдает периферическое звено нервной регуляции.

Выше всех располагаются ядра Ш нерва (глазодвигательный нерв). Ниже их - ядра IV нерва (блоковый нерв), которая является единственной, чьи корешки выходят не на вентральной поверхности мозга, а на дорсальной. Ядра и корешки последующих ЧН располагаются последовательно сверху вниз по длиннику ствола мозга. Ядра Ш и IV ЧН относятся к среднему мозгу (мезэнцефалон). Ядра V (тройничный нерв), VI (отводящий нерв), VII (лицевой нерв) и VIII нервов (слуховой и вестибулярный нервы) располагаются в области моста. Ядра IX (языкоглоточный нерв), X пары (блуждающий нерв), XI (добавочный нерв) и XII пар (подъязычный нерв) располагаются в бульбарных отделах ствола мозга.

Координированная работа глазодвигательных нервов обеспечивается системой медиального продольного пучка. Медиальный продольный пучок получает афферентную иннервацию от мышц шеи, вестибулярных ядер, центров взора. Существуют два типа центров взора – корковые и стволовые. Корковые центры располагаются в средней лобной извилине больших полушарий. От них импульсы идут по перекрещивающимся путям и управляют функцией контралатеральных (с противоположной стороны) глазодвигательных мышц. Стволовые центры взора располагаются в среднем мозге, среди ядер ретикулярной формации, а также в области моста. От них импульсы идут по аксонам к ипсилатеральным (с той же стороны) глазодвигательным нервам. Мезэнцефальные центры взора обеспечивают вертикальные и вращательные движения глаз, корковые и мостовые – горизонтальные движения. Координация иннервации глаза с помощью корковых и стволовых центров взора приводит к тому, что в норме при повороте головы в горизонтальной или вертикальной плоскости глазные яблоки синхронно смещаются в ту же сторону.

При раздражении (гиперфункции) коркового центра возникает возбуждение контралатеральных глазодвигательных нервов. Эта ситуация часто встречается в первые часы и сутки ишемии (повреждения) корковых структур и сочетается с гемипарезом из–за одновременного поражения пирамидных путей. При поражении левого полушария страдает левый корковый центр взора. Левый центр взора обеспечивает движение глаз в противоположную сторону, то есть вправо. При этом развивается правосторонний гемипарез. В острейшем периоде (примерно в течение первых суток) глазные яблоки поворачиваются в правую сторону из-за ирритации пораженного центра (рис. 4.5). Затем выпадение его функции приводит к преобладанию влияния противоположного центра взора, поэтому глаза поворачиваются и устанавливаются в положении влево (заведение взора влево). При неполном выпадении функций корковых центров взора нарушение глазодвигательной иннервации может проявляться не полным заведением взора, а лишь невозможностью поворота глазных яблок в противоположную сторону (недоведение взора вправо). При поражении правого полушария патологические процессы носят зеркальный характер.

При поражении мостовых центров взора стадию гиперфункции по неясным причинам наблюдать не удается.

Аналогично окулоцефалическому рефлексу ведет себя третий симптом – окуловестибулярный рефлекс (ответ на температурное раздражение барабанной перепонки). В норме введение холодной воды в слуховой проход приводит к нистагмоидным движениям глазных яблок. Медленный компонент нистагма направлен в сторону раздражаемого слухового прохода, а быстрый – в противоположную. Нарастание дислокационной симптоматики приводит к выпадению быстрого компонента нистагма, и глаза при вызывании окуловестибулярного рефлекса поворачиваются в сторону раздражаемого уха. Улучшение состояния больного сопровождается появлением быстрого компонента, ухудшение – исчезновением обоих компонентов. Проверка этого симптома требует уверенности в отсутствии повреждений барабанной перепонки. Двухстороннее раздражение барабанных перепонок теплой водой приводит к содружественному отклонению глазных яблок кверху, холодной водой – книзу.

Пирамидные пути управляют произвольными движениями скелетных мышц, экстрапирамидные пути – тонусом поперечно-полосатой мускулатуры.

Функция двигательных путей при черепно-мозговой травме нарушается в трех ситуациях:

•при супратенториальных патологических процессах из-за поражения первого нейрона;
•при первичностволовых повреждениях из-за поражения второго нейрона, находящегося в ядрах ствола мозга;
•при дислокации мозга, когда двигательные пути прижимаются к соединительно тканным и костным структурам.

При супратенториальной патологии из-за потери управляющих функций первого нейрона нарушается деятельность моторных ядер спинного мозга и ядер ЧМН с противоположной от очага повреждения стороны. При поражении пирамидных путей на противоположной к корковому очагу стороне появляются патологические стопные знаки – рефлекс Бабинского и его аналоги (рис. 4.10), а также гемипарез. Если очаг слева, то гемипарез появляется справа. Нарушения функций ЧН отмечаются тоже справа, то есть с той же стороны. При субтенториальных поражениях происходит прямое воздействие на ядра ЧН со стороны очага и проходящие рядом пирамидные пути, которые уже перешли на противоположную сторону. В результате при стволовом очаге слева функции ЧН выпадают слева, а гемипарез отмечается справа (так называемая альтернация симптомов).

Если двигательные поражения являются частью дислокационного синдрома, то появление гемипареза и патологических стопных знаков объясняется не поражением первого нейрона, а сдавлением пирамидного и экстрапирамидного путей на мезо-диэнцефальном уровне. В этом случае также возникает альтернирующий синдром. Наблюдается сочетание поражения III пары ЧН и контралатерального гемипареза, возникающее при прижатии к намету мозжечка ножки мозга вследствие боковой транстенториальной дислокации.

При нарастании сдавления ствола мозга углубляются нарушения сознания и изменяется характер двигательных реакций на болевые раздражители (рис. 4.11). Способность локализовать боль (дифференцированная реакция) сменяется недифференцированными реакциями: пациент не может определить (дифференцировать) источник болевого раздражения. По мере нарастания сдавления пирамидных путей недифференцированные реакции сменяются познотоническими реакциями, которые сначала носят характер сгибательных, затем – разгибательных. При распространении поражения двигательных путей до уровня моста и ниже нанесение болевого раздражения вызывает только слабые движения рук и ног по типу подергиваний небольшой амплитуды.

Второй принципиально важный для нейрореаниматолога анатомо-физиологический аспект – это расположение центров восходящей ретикулярной формации в верхних отделах ствола мозга (в диэнцефальной области). При развитии дислокации мозга эти центры страдают одними из первых. Устраняется их активирующее влияние на кору мозга, что является одной из причин угнетения сознания той или иной степени, вплоть до комы (рис. 4.12). Угнетение сознания может быть следствием еще двух причин – обширного диффузного поражения корковых структур и прямого поражения мезэнцефально-диэнцефальных структур.

Табл.7. Степени угенетения сознания (по А.Н. Коновалову и соавт., 1998)

Кроме отечественной классификации степень нарушения сознания может быть оценена по шкале комы Глазго (G. Teasdale, B. Jennett, 1974). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Оценку каждого типа ответа выполняют независимо от других. Сумма трех ответов определяет глубину расстройств сознания. Уровень комы по ШКГ может варьировать от 3 баллов (атоническая кома) до 15 (ясное сознание) - табл. 8.

Шкала Комы Глазго (G.Teasdale, B.Jennett, 1974)

Отечественная шкала нарушений сознания и ШКГ соотносятся друг с другом следующим образом. 15 баллов – это ясное сознание, 14 баллов по ШКГ соответствуют легкому оглушению по отечественной классификации нарушений сознания, 12-13 баллов – глубокому оглушению, 9-11 баллов – сопору, 6-8 баллов – умеренной коме, 4-5 баллов – глубокой коме, 3 балла – атонической коме.

Шкала комы Глазго широко распространена во всем мире, ею пользуются в научных исследованиях и в практической работе. Однако ей присущ серьезный недостаток. Очень часто нельзя проверить один из важнейших компонентов – вербальную реакцию больного из-за афатических расстройств и наличия в трахее интубационной или трахеостомической трубки. В связи с этим иногда используется только один моторный компонент ШКГ.

Распространение дислокации на мезэнцефальный уровень диагностируется на основе появления симптомов поражения ядер и корешков глазодвигательного нерва (III пары черепно-мозговых нервов). Характер поражения глазодвигательного нерва зависит от вида дислокации – боковой или центральной (рис. 4.15). При боковой дислокации глазодвигательный нерв поражается обычно с той же стороны, где локализуется патологический процесс (ипсилатеральная симптоматика). Поражение нерва проявляется в угнетении реакции зрачков на свет, мидриазе, расходящемся косоглазии (рис. 4.16). Из-за поражения пирамидного пути на мезэнцефальном уровне вместе с выпадением функций III пары ЧМН развивается гемипарез с противоположной стороны. Однако иногда, примерно в 20% случаев, дислокация происходит таким образом, что к намету мозжечка прижимается глазодвигательный нерв и ножка мозга не с ипсилатеральной стороны, а с противоположной, контралатеральной стороны. Такие случаи сопровождаются поражением Ш пары с контралатеральной стороны и ипсилатеральным гемипарезом.

При центральном типе транстенториальной дислокации очень важным симптомом мезэнцефальной стадии поражения является парез взора вверх из-за дисфункции ядер четверохолмия, находящихся в покрышке мозга. Из-за выпадения связей ядер III пары ЧМН с гипоталамусом страдает симпатическая иннервация мышцы, сужающей зрачок. Это приводит к преобладанию парасимпатичсекой иннервации и появлению характерного симптома – узких зрачков, слабо реагирующих на свет. Вследствие растормаживания стволовых центров взора появляются плавающие движения глазных яблок, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы. Как правило, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы вызываются симметрично с обеих сторон. Параллельно этим процессам, в результате поражения пирамидных путей, проходящих в стволе мозга, дифференцированные реакции на боль сменяются недифференцированными. Из-за нарушения корково-спинальных связей развиваются двигательные нарушения по типу гемипареза, а также патологические стопные знаки. По мере нарастания дислокации гемипарез сменяется тетрапарезом., появляются сгибательные познотонические реакций, которые затем сменяются разгибательными.

При дальнейшем нарастании дислокации неврологические признаки не различаются в зависимости от типа процесса – центрального или бокового. При поражении верхних отделов моста появляются признаки поражения блоковых и отводящих нервов (IV и VI пары ЧМН), а также находящегося рядом медиального продольного пучка. Они проявляются разностоянием глазных яблок по вертикали и горизонтали – симптомом Гертвига–Мажанди (рис.4.17). Двустороннее выпадение роговичного рефлекса отражает поражение находящихся рядом ядер V пары (афферентная дуга рефлекса) и VII пары (эфферентная дуга).

Двустороннее поражение тройничного нерва (V пары), а вернее, его двигательных ядер, приводит к снижению тонуса нижней челюсти. Двустороннее поражение лицевых нервов (VII пара) проявляется снижением тонуса мышц лица и опусканием нижних век (лагофтальм). Последний симптом трудно интерпретировать у пациентов, находящихся в коме, так как он может объясняться общим снижением мышечного тонуса.

При дальнейшем нарастании дислокации за счет выпадения функций III, IV и VI пар ЧМН глазные яблоки устанавливаются по средней линии. Поскольку нижние отделы моста обеспечивают связи большого мозга с мозжечковыми структурами, при их поражении выпадают окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы. Выпадения рефлексов проявляются, как правило, несимметрично, то есть сначала с одной стороны при сохранности их с другой, а затем и с обеих сторон. Возможно сохранение вертикальных окулоцефалических рефлексов при выпадении горизонтальных, и наоборот. Реакции на боль проявляются в слабых низкоамплитудных движениях рук и (или) ног.

Распространение дислокации на структуры нижнего ствола диагностируется на основании исчезновения практически всех сегментарных рефлексов ствола головного мозга:

•глаза по средней линии;
•зрачки субмаксимально расширены и не реагируют на свет;
•роговичных, окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов нет;
•низкий тонус мышц лица и нижней челюсти;
•кашлевые реакции на раздражение трахеи интубационной трубкой или санационным катетером значительно снижены влоть до полного отсутствия.

Кроме того, отмечаются брадипноэ, брадикардия и артериальная гипотония. Двигательные реакции на боль исчезают.

Возможным объяснением рефлекторно-тонических расстройств служит неравномерное поражение пирамидной и экстрапирамидной двигательных систем, проходящих рядом в стволе головного мозга. Аналогично следует расценивать появление стереотипных актов: рвоты, зевоты, застоя желудочного содержимого. К появлению последнего следует всегда быть внимательным, так как этот симптом является очень чувствительным и ранним признаком ухудшения функционального состояния ствола мозга, вызыванного как неврологическими причинами (дислокация, прямое повреждение), так и вторичной ишемией стволовых структур.

Табл.9. Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга адекватности интенсивной терапии. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов выпадения функций ЧМН отражают неэффективность терапии. Верно и обратное. При эффективности лечебных мероприятий повышается уровень бодрствования, нивелируются тонические и двигательные расстройства, восстанавливаются функции ЧМН.

Характерным примером обязательности неврологического осмотра является недостаточность оценки внутричерепной гипертензии на основе инструментального мониторинга внутричерепного давления. Клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Следовательно, такие агрессивные средства лечения внутричерепной гипертензии, как введение гиперосмоляльных растворов, нужно и можно применять только при появлении и нарастании дислокационной симптоматики. Абсолютная величина повышения ВЧД имеет важное, но все же вспомогательное значение.

Врач-нейрореаниматолог может и должен оценивать неврологический статус без привлечения неврологов и нейрохирургов, так как именно он находится постоянно рядом с больным и проводит интенсивную терапию. Опыт нашего отделения свидетельствует, что эта задача не выходит за рамки возможного.

Читайте также: