Оппель первоначальное растормаживание речи в свежих случаях афазии

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Каждый уровень лингвистических единиц характеризуется таким образом различной взаимосвязью между кодом и контекстом, и эти различия имеют большое значение для многих проблем лингвистических структур и особенно для исследования афазии. Так как афазия — это прежде всего языковое нарушение, точный диагноз здесь невозможен без адекватного лингвистического анализа того, каким образом нарушен язык больного. В частности, как он оперирует кодом и контекстом, как он владеет лингвистическими единицами различного уровня? Лингвистическая классификация различных случаев должна основываться на таких вербальных симптомах, из которых может быть с достоверностью выведен весь синдром.

Прежде всего необходимо определить, какой аспект вербального поведения нарушен больше: кодирование или декодирование? Это основа для различения так называемой экспрессивной и рецептивной (сенсорной) афазии. Затем необходимо определить, страдает ли вербальное поведение больше (или исключительно) по типу связи сходства или смежности. Больные с нарушением внутренних связей и сохранными внешними связями могут опираться на контекст. ; они способны закончить слово или предложение по данному фрагменту, они легче находят слово в контексте, чем изолированное слово, слово, начинающее предложение или текст, чем слово, грамматически независимое от других членов предложения. Таким образом, можно вслед за Гольдштейном разделить контекстный (связанный) поиск слов в плавной речи и автономный поиск слов, независящий от контекста. Больные с нарушениями внутренних связей (сходства) испытывают трудности в организации единиц кода по их сходству. Они могут согласовать 2 единицы внутри сообщения, но они не могут заменить одну единицу другой на основе их взаимного сходства (различия).

Афазия и восстановительное обучение. Тексты / Под ред. Л. С. Цветковой, Ж.М. Глозман. — М., 1983. — С. 138-142.

Значение нейролингвистического исследования актов речевого общения

Осуществление задачи речевой коммуникации, заключающейся в получении и передаче определенной смысловой информации, затруднено у больных с афферентной моторной афазией отчетливыми системными расстройствами устной и письменной речи.

Изучение системных расстройств в деятельности речевого общения обнаружило больных с тремя разными клиническими синдромами речевой недостаточности.

Первый синдром наблюдался у больных с первичным расстройством артикуляторного звена гностико-праксического уровня речевой функциональной системы (тип А). Его составляют следующие компоненты:

а) оральная и артикуляторная постцентрального характера
апраксия;

в) нарушения коммуникативных форм повторения и чтения
вслух в той же форме и в той же степени, что и нарушения соб-
ственной речи.

Коммуникативные акты понимания речи окружающих и письма у этих больных практически сохранены.

Таким образом, системные расстройства речевой деятельности у больных с первичным расстройством типа А в виде артикуляторной постцентральной апраксий могут быть квалифицированы как синдром постцентральной апраксической дизартрии.

Избирательные нарушения только артикуляторного звена речевой функциональной системы этого типа наблюдаются чрезвычайно редко. В большинстве случаев они комбинируются с легкой недостаточностью и фонологического анализа. В связи с этим у больных имеются легкие нарушения коммуникативных актов понимания речи окружающих, письма и чтения. Это дает основание ошибочно квалифицировать весь синдром как афазию, а не как апраксическую дизартрию, осложненную лишь компонентами афазии.

Второй синдром речевой недостаточности наблюдался нами у больных с первичным расстройством фонологического звена языкового уровня речевой функциональной системы (тип В). Его составляют следующие проявления:

а) нарушения собственной речи, особенно в деятельности
называния, с амнезиями слов и искажениями их фонологичес-
кой структуры и вербальными (реже литеральными) парафазия-
ми; подсказ помогает не всегда;

при этом акустический гнозис речевых сигналов у больных сохранен, они свободно имитируют звуки речи:

в) нарушения повторной речи, выявляющиеся в меру недо-
статочности у больных собственной речи и понимания речи ок-
ружающих и приобретающие значительную выраженность в за-
дании повторения серий слов. Здесь констатируются амнезии
элементов серии, их перестановки, вербальные парафазии. Ме-
ханическое имитационное повторение сохранено;

г) нарушения письма в виде недостаточности фонологических
дифференцировок с попытками их компенсации путем исполь-
зования навыков артикуляторного праксиса;

Наконец, системные расстройства у больных со сложным первичным расстройством артикуляторного звена гностико-пракси-ческого уровня речевой функциональной системы и фонологического звена языкового уровня той же системы (тип С) выглядели в речевых актах как самостоятельный третий синдром. Этот синдром характеризуют:

а) оральная и артикуляторная постцентральная апраксия;

в) менее заметные, но отчетливые нарушения понимания
речи окружающих с амнезиями значений слов и отчуждением
их смысла;

г) нарушения повторения (механического имитационного и
смыслового) с наличием литеральных вербальных парафазии,
контаминации, поисков артикуляционных движений;

Этот синдром, соответствующий привычной картине афферентной моторной афазии, наблюдался у обследованных боль

ных чаще всего в параллель с наиболее частым у них комбинированным первичным расстройством речи.

Итак, можно заключить, что избирательное первичное расстройство типа А проявляется в актах речевого общения как ап-раксическая постцентральная дизартрия; избирательное первичное расстройство типа В — как афазический синдром, который может быть обозначен по обусловливающему его первичному расстройству — фонологической афазией.

Негативные и позитивные симптомы афазических синдромов

В истории учения об афазиях Jackson (1874—1884) первым обратил внимание на то, что не все клинически наблюдаемые проявления афазий являются симптомами распада функции, неврологическими симптомами выпадения. Кроме таких симптомов выпадения (негативных симптомов), в каждом случае афазии наблюдаются позитивные симптомы, показывающие, что у больного сохранено, на что он способен в попытках речевого общения.

Основные негативные симптомы:

Затруднение в выполнении единичных движений губами и языком по речевой инструкции или по подражанию.

Трудности различения артикуляционных укладов по отдельным категориям артикуляционных дифференциальных признаков.

Трудности различения значений слов по отдельным категориям фонологических дифференциальных признаков.

Основные позитивные симптомы:

Ошибочное выполнение единичных движений губами и языком по речевой инструкции или по подражанию, поиски этих движений.

Литеральные замены звуков разного функционального уровня, поисковые артикуляционные движения.

Возможности речевого общения на речевом материале высокой избыточности и в избыточных ситуациях.

Наличие в процессах собственной речи, понимания речи окружающих, повторения, чтения и письма, кроме указанных выше литеральных парафазии — вербальных парафазии и пара-гнозий, контаминации, разнообразных стереотипных выражений

. Если негативные симптомы афазического синдрома являются следствием очаговой недостаточности речевой функциональной системы, то позитивные симптомы представляют собой деятельность сохранных звеньев этой системы, а также других систем мозга в поведенческих актах речевого общения.

Винарская Е. Н. Клинические проблемы афазии. — М., 1971.

Первоначальное растормаживание речи в свежих случаях афазии

Сознание невозможности правильно выразить сою мысль словом чаще всего приходит к больному раньше, чем логопед успеет закончить свою работу по возвращению адекватности общения. Однако, чем больше он успеет сделать до появления этого осознания, тем лучше, тем больше шансов на полное восстановление речи и на сохранение личности больного.

Несколько слов о больных, у которых после инсульта развивается оральная апраксия. Мы никогда не пользуемся в работе с этими больными, — ни в какой форме, — показом артикуляции и ее повторением.

Единственно показанными приемами начальной работы с этими больными является использование автоматизированных в прошлом речевых рядов (пение, договаривание предложений, повторение ходовых фраз и выражений и т. д.).

Если для больных, страдающих оральной апраксией, на начальных этапах эти упражнения являются почти единственными и основными, то в сочетании с другими мы ими достаточно широко пользуемся и при всех иных формах афазии.

Наиболее простыми являются те из них, где договариваемое больным слово не может быть заменено никаким другим по сво-

На первом же занятии логопед видит, что больному легче договаривать в предложении — глагол, существительное, прилагательное или наречие. Допустим, что легче всего дается договари-вание глаголов; в таком случае даем ему упражнения такого типа: Кошка мяукает, а собака Собака лает, а корова Корова мы чит, а коза. Коза блеет, а волк Волк воет, а соловей. Соловей поет, а ворона и т. д.

Аналогично проводится и работа по растормаживанию запаса существительных. Например, логопед дает вводящие в занятие предложения: Зима. Вечер. За окнами воет ветер. Мороз. Холодно. Упражнение: Принеси дрова и затопи. Дрова заложены, надо на- щепа Возьми коробок, зажги. Спичка вспыхнула, подожги . Лучина вспыхнула. Как ярко пылает в печке. А когда прогорят и рухнут дрова, в печке останутся только красные, прогорающие. Если не следить за печкой и не мешать дрова, могут остаться и. Когда прогорят головешки и на углях уже не будет синих. значит пора закрывать. Только надо быть очень внимательным, когда закрываешь трубу, чтобы не было.

Растормаживание словаря можно также проводить и на широко распространенных поговорках и пословицах, например: Назвался груздем, полезай в . ; Муж и жена одна

Чаще всего не удаются поначалу эти упражнения в случаях афазий, протекающих с нарушением удержания ряда, особенно двигательного. Иначе и не может быть, поскольку строятся они именно из расчета на сохранность автоматизированного ряда.

Диалогическая речь кладется нами в основу восстановительной работы.

Общая схема восстановления диалогической речи:

1) повторение больным готовой формулы ответа;

подсказ больному (одного, двух) слогов каждого слова ответа, затем только первого слова;

спонтанный ответ больного с выбором из двух, трех, четырех, а затем и многих слов, использованных логопедом при постановке вопроса;

спонтанный ответ больного на поставленный вопрос без учета слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов больным.

Широкое использование в работе песни и большое количество упражнений на договаривание предложений заметно ускоряет процесс восстановления диалогической речи и облегчают переход к монологу.

Мы еще раз подчеркиваем, что нет единого рецепта в выборе характера и последовательности упражнений при ведении восстановительной работы с каждым отдельным больным. Однако опыт последних лет нас с несомненностью убеждает в том, что начинать, — с каждым больным, — надо именно с растормажи-вания прочно автоматизированных до болезни ассоциаций.

Мы очень осторожно пробуем, что легче дается больному — диалог, договаривание предложений или поговорок в облегченных условиях, пение ли. И с того, что легче, и начинаем. Через несколько дней успешных занятий — снова осторожно пробуем, нельзя ли подключить какой-то еще вид работы. Если попытка удается — включаем следующий прием растормаживания, если нет — откладываем попытку еще на несколько дней. Так, постепенно нащупывая почву, ведет логопед больного по пути постепенного растормаживания речи. Сказанное относится к растор-маживанию всех без исключения форм речи.

Идя по такому пути, т.е. в сущности только помогая больному в процессе растормаживания высших корковых функций, давая все более и более сложные задания, стремясь вернуть его к пре

морбидному уровню, в одних случаях логопед доводит его до благополучного конца на протяжении сравнительно небольшого отрезка времени (полгода—год); в других случаях, там, где есть грубая органика, неожиданно, на каком-то уровне восстановления, происходит остановка. Больной не может путем одного растормаживания преодолеть имеющийся дефект. Тогда приходится путем индивидуально подбираемых упражнений добиваться постепенного восстановления нарушенного звена.

Оппель В. В. Восстановление речи после инсульта. — Л. 1972.

М. К. Шохор-Троцкая

Методики раннего этапа восстановления речи у больных с афазией

Задачей работы на раннем этапе после инсульта являются максимальное содействие спонтанному процессу восстановления, активизация темпа восстановления угнетенных и нарушенных речевых функций. Это связано с тем, что сразу после инсульта не всегда бывает ясна форма афазии, а в картине речевого расстройства имеется много функциональных, нейродинамических симптомов. Изжитию этих симптомов и призваны содействовать растормаживающие и стимулирующие приемы восстановления.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с афазией

. Как показывают лингвистические .исследования, в понимании речи интонация играет очень большую роль. Особенно облегчают понимание так называемые волевые интонации, а также мимика и пантомимика.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интонациями является так называемая побудительная форма речи, которую мы и использовали в работе с больными. В системе повелитель-

ного наклонения эта интонация является органической принадлежностью глагольных форм.

Побудительная речь требует не столько ответной речевой реакции, сколько выполнения того или иного действия. Эта особенность побудительной речи позволяет логопеду контролировать понимание услышанной больным речи и постепенно увеличивать сложность побуждений, заданий, уточнять понимание больным воспринятой им речи.

Важным для нас является и то обстоятельство, что побудительная речь по своему лексическому составу является глагольной (В. В. Виноградов, 1947).

Растормаживание экспрессивной стороны речи у больных с моторной афазией

На сохранность при афазии музических функций и возможность использования пения и автоматизированных речевых рядов в целях восстановления речи указывали многие отечественные и зарубежные специалисты (С. Н. Давиденков, 1915; Ю. А. Флоренская, 1949; L.Granich, 1947; Е. М.Батурина, 1958, и др.). А. Р Лурия (1962) отмечает, что сохранность автоматизированной речи является одним из необходимых условий для осуществления плавного развернутого высказывания.

Как показал наш опыт, пение и автоматизированные речевые ряды могут быть использованы в целях растормаживания речи и на раннем этапе после инсульта при пассивном участии больного в восстановительном процессе. Мы широко применяли их в целях растормаживания экспрессивной стороны речи при моторной афазии.

Содержание методики. После выявления мелодий, на которые больной дает положительную эмоциональную реакцию, логопед отбивает одну из них и на каждом занятии 5—6 раз напевает ему эту мелодию (сначала без слов). При этом логопед побуждает больного мимикой и словесной инструкцией к совместному пению.

Как показал наш опыт, на первых двух занятиях по этой методике при сопряженном с логопедом напевании растормаживаются и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, делящие мелодию на синтагмы, интонационные ударения и т. п. На 3—4-м занятии восстанавливается относительно правильное продуцирование мелодии. В дальнейшем (5—7-е занятие) намечается и

постепенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах текста песни ударных гласных, губных согласных звуков и последних рифмующихся слогов. В процессе этих и последующих 2—3 занятий все более выявляется звуковой рисунок слов, который со временем становится все более полным, четким, развернутым.

Уже с 3—4 занятия возникает необходимость использования других речевых рядов. Это вносит разнообразие в работу, помогает расширить словарь больного и позволяет избежать фиксирования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепления каких-то определенных грамматических категорий (падеж, род и т.п.).

На первом же занятии логопед видит, что больному легче договаривать в предложении — глагол, существительное, прилагательное или наречие. Допустим, что легче всего дается договари-вание глаголов; в таком случае даем ему упражнения такого типа: Кошка мяукает, а собака Собака лает, а корова Корова мычит, а коза. Коза блеет, а волк Волк воет, а соловей. Соловей поет, а ворона и т. д.

Аналогично проводится и работа по растормаживанию запаса существительных. Например, логопед дает вводящие в занятие предложения: Зима. Вечер. За окнами воет ветер. Мороз. Холодно. Упражнение: Принеси дрова и затопи. Дрова заложены, надо на-щепа Возьми коробок, зажги. Спичка вспыхнула, подожги . Лучина вспыхнула. Как ярко пылает в печке. А когда прогорят и рухнут дрова, в печке останутся только красные, прогорающие. Если не следить за печкой и не мешать дрова, могут остаться и. Когда прогорят головешки и на углях уже не будет синих. значит пора закрывать. Только надо быть очень внимательным, когда закрываешь трубу, чтобы не было.

Диалогическая речь кладется нами в основу восстановительной работы.

Общая схема восстановления диалогической речи:

1) повторение больным готовой формулы ответа;

подсказ больному (одного, двух) слогов каждого слова ответа, затем только первого слова;

Оппель В. В. Восстановление речи после инсульта. — Л. 1972.

Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. (Методические указания). - Л.: Медгиз, 1963. - 108 с. - (Библиотека практического врача

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ 21

О первичном исследовании и первом занятии 21

Первоначальное восстановление устной речи в свежих случаях афазии 29

Первоначальное восстановление речи в поздних стадиях афазии 45

ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОСНОВНОГО АФАТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА 66

Общие замечания 66

Восстановление повествовательной речи 68

Восстановление правильности произношения и выразительности речи 76

Восстановление анализа речевого ряда 87

Восстановление письма и чтения 94

Лечение афатических расстройств относится к наименее разработанным главам практической неврологии. В общепринятых руководствах по неврологии даются лишь краткие общие установки в отношении лечения афазий.

В монографии обобщается многолетний опыт автора по восстановлению речи при афазии. Детально излагается методика работы. Подчеркивается важность раннего начала занятий, излагается конкретный метод растормаживания сохранившихся в потенции речевых возможностей больного. Даются методические рекомендации для улучшения речевой памяти, правильного произношения и выразительности речи.

В книге изложена не только методика работы, но и время, место занятий, возможная помощь со стороны самого больного и т. п.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вопрос о том, как восстанавливать речь у больных, страдающих афазией, еще далек от своего окончательного разрешения. Может быть, это объясняется тем, что далеко не всегда лечащим врачам известны те приемы, которые целесообразно использовать у различных больных для восстановления их речи. Может быть, причина кроется в том, что больные обычно выписываются из лечебного учреждения раньше, чем у них восстановлена речь. Наконец, это может объясняться и тем, что страдающие афазией требуют чрезвычайно индивидуализированного подхода. Те приемы, которые помогают быстрейшему восстановлению речи у одного больного, далеко не всегда могут быть использованы в той же последовательности и в той же системе при работе с другими, похожими на него больными.

Однако, каковы бы ни были причины, в силу которых нет твердо установленной методики восстановления речи при афазии, представляется целесообразным поделиться практическим опытом работы в этой области, систематизировав приемы, используемые в нашей повседневной работе.

Основными факторами, определяющими результаты логопедической работы с больными, страдающими афазией, являются: 1) тяжесть афатического расстройства, 2) давность афазии к моменту начала восстановительной речевой работы и 3) длительность ведения этой работы.

Опыт показывает, что наибольший процент восстановления речи получается при раннем начале логопедической работы (не позднее чем через три месяца после наступления афазии). Это и понятно, поскольку за этот срок у больного еще не выработалось отношение к себе как к человеку, лишенному возможности речевого общения. С, другой стороны, у больного еще не образовались и не автоматизировались патологические речевые стереотипы, которые чрезвычайно трудно перевоспитывать в дальнейшем. Наконец, в эти сроки удается сравнительно легко растормозить ту остаточную речь, которая сохранилась у больного в потенции.

Приведенные выше данные сами говорят о значении длительности логопедических занятий. Чем больше давность афазии, тем, при равной тяжести поражения, большие сроки занятий нужны для восстановления речи больного. Между тем, пребывание больного в лечебном учреждении лимитируется не состоянием его речи и не динамикой ее восстановления. Оно определяется в зависимости от общего состояния больного и применения лечебных мероприятий, требующих больничного режима. По выписке из лечебного учреждения больной обычно лишен возможности продолжить логопедические занятия.

Вот почему создается острая необходимость проводить работу по восстановлению речи в тех больничных отделениях, в которые госпитализируются больные после острого периода заболевания.

Предлагаемые методические указания далеко не исчерпывают всех вопросов методики восстановления речи у страдающих афазией. Однако мы надеемся, что суммированный нами опыт поможет начинающему эту работу ориентироваться в ней, чтобы в дальнейшем пополнить.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ

ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОСНОВНОГО АФАТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Общие замечания

Когда закончен первоначальный период восстановления речи, т. е. когда больной из неговорящего превратился в плохо говорящего человека, на поверхность, если можно так выразиться, начинают всплывать основные расстройства, препятствующие полному восстановлению речи.

Здесь, пожалуй, наступает наиболее ответственный момент в работе логопеда - момент правильного выделения основного дефекта, отдифференцирования его от вторичных расстройств, определяемых основным. Так, в одних случаях нарушения фонематического анализа могут определять как расстройства речи, так и расстройства письма и чтения; у других больных в основе тех же расстройств лежат зрительно-пространственные нарушения.

Выделить основной дефект не всегда бывает легко. Очень нередко вторичные расстройства вуалируют основное и логопед вынужден как бы послойно снимать их, одно за другим, лишь очень постепенно доходя до основного.

Работать в этих случаях приходится крайне осторожно, чтобы каким-нибудь неправильно выбранным приемом не повести больного по неправильному пути. Насколько такая опасность реальна, видно из следующего примера.

За месяц работы у больной удалось восстановить навык повторения услышанных слов и коротких фраз и подойти к фонематическому анализу слова. Работа была прервана в связи с отъездом больной, поэтому так и не удалось восстановить у нее фонематический анализ слов и письмо.

Именно здесь, в этом периоде работы, раскрывается все многообразие афатических расстройств и вся вариабильность их комбинаций, часто не укладывающаяся в схемы, описанные в литературе. Схематичная классификация афазий по существу наглядна для логопеда только тогда, когда сняты все вторичные расстройства, а невосстановленным остается один, основной, дефект и непосредственно определяемые им побочные расстройства.

Именно потому, что возможна различная комбинация самых разнообразных расстройств у каждого отдельного больного, мы не будем, как это обычно принято, излагать методику логопедической работы при разновидностях моторной или сенсорной афазии. Мы изложим те приемы работы, которые используются нами в различных комбинациях и последовательности для восстановления тех или иных расстройств, встречающихся в различных вариантах у больных с разными формами афазии.