Осмотр невролога при ушибе

Любой врач-терапевт при первом знакомстве и составлении истории болезни обязательно поинтересуется, имеются ли в анамнезе его нового пациента черепно-мозговые травмы. Повреждения головного мозга способны годами оказывать влияние на эмоционально-психическое состояние человека, работу его внутренних органов и жизненно важных систем.

Виды травм головного мозга и их признаки

По данным НИИ им. Н.В. Склифосовского, в России основными причинами травм головного мозга являются падение с высоты роста (как правило, в нетрезвом состоянии) и повреждения, полученные в ходе действий криминального характера. Суммарно на долю лишь этих двух факторов приходится около 65% случаев. Еще около 20% составляют дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты. Эта статистика отличается от мировой, в которой на долю ДТП приходится половина травм головного мозга. В целом в мире ежегодно получают травмы головного мозга 200 человек из 10 000, и эти цифры имеют тенденцию к росту.

Сотрясение головного мозга . Возникает после небольшого травмирующего воздействия на голову и представляет собой обратимые функциональные изменения головного мозга. Встречается почти у 70% пострадавших с черепно-мозговыми травмами. Для сотрясения мозга характерна (но не обязательна) кратковременная потеря сознания — от 1 до 15 минут. Вернувшись в сознание, больной часто не помнит обстоятельств произошедшего. Его при этом могут беспокоить головная боль, тошнота, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок. Эти симптомы самопроизвольно затухают через 5–8 дней. Хотя сотрясение считается легкой травмой головного мозга, около половины пострадавших имеют различные остаточные явления, способные снизить трудоспособность. При сотрясении головного мозга обязателен осмотр у нейрохирурга или невролога, которые определят необходимость КТ или МРТ головного мозга, электроэнцефалографии. Как правило, при сотрясении головного мозга не требуется госпитализация, достаточно амбулаторного лечения под наблюдением невролога.

Сдавление головного мозга . Происходит из-за гематом в полости черепа и уменьшения внутричерепного пространства. Опасно тем, что из-за неизбежного ущемления ствола головного мозга нарушаются жизненно важные функции дыхания и кровообращения. Гематомы, вызывающие сдавление, необходимо срочно удалять.

Ушиб головного мозга . Повреждение вещества мозга вследствие удара по голове, чаще с кровоизлиянием. Может быть легкой, средней и тяжелой степени тяжести. При легких ушибах неврологические симптомы держатся 2–3 недели и проходят самостоятельно. Средняя тяжесть характеризуется нарушениями психической деятельности и преходящими расстройствами жизненно важных функций. При тяжелых ушибах больной может находиться без сознания несколько недель. Ушибы головного мозга, их степень и состояние в ходе лечения диагностируются с помощью компьютерной томографии. Лечение медикаментозное: назначаются нейропротекторы, антиоксиданты, сосудистые и седативные препараты, витамины группы В, антибиотики. Показан постельный режим.

Аксональные повреждения . Аксоны — это длинные цилиндрические отростки нервных клеток, которые могут быть повреждены при ударе по голове. Аксональные повреждения — это множественные разрывы аксонов, сопровождающиеся микроскопическими кровоизлияниями в мозг. Этот вид травмы мозга ведет к прекращению корковой деятельности и впадению больного в кому, которая может длиться годами, пока мозг снова не заработает сам. Лечение состоит в поддержании жизненных функций и предотвращении инфекционных заболеваний.

Внутричерепное кровоизлияние . Удар по голове может стать причиной разрушения стенки одного из кровеносных сосудов, что ведет к локальному кровоизлиянию в полость черепа. Внутричерепное давление мгновенно повышается, от чего страдают ткани мозга. Симптомы внутричерепного кровоизлияния — резкая головная боль, угнетенность сознания, судорожные припадки, рвота. Единой тактики лечения подобных случаев нет, в зависимости от индивидуальной картины совмещаются медикаментозные и хирургические методы, направленные на удаление и рассасывание гематомы.

Разнообразные последствия травмы головного мозга могут проявляться в ходе ее лечения, в реабилитационный (до полугода) и отдаленный период (как правило, до двух лет, но возможно и дольше). Прежде всего это психические и вегетативные дисфункции, которые способны осложнить больному всю дальнейшую жизнь: изменения чувствительности, речи, зрения, слуха, подвижности, расстройства памяти и сна, спутанность сознания. Возможно развитие посттравматических форм эпилепсии, болезни Паркинсона, атрофии мозга. Чем тяжелее травма, тем больше негативных последствий она за собой несет. Многое зависит не только от правильного лечения, но и от реабилитационного периода, когда больной постепенно возвращается к обычной жизни и есть возможность вовремя отследить начало посттравматических заболеваний, чтобы начать их лечение.

Истории известны случаи, когда травмы головного мозга приводили к появлению у пострадавшего новых талантов — например, повышению способностей к изучению иностранных языков или точных наук, к изобразительному искусству или музыке. Это называется приобретенным синдромом саванта (приобретенным савантизмом). Часто эти способности основаны на старых воспоминаниях — например, пациент мог какое-то время учить китайский язык в школе, полностью его забыть, но вновь заговорить на нем после травмы и продолжить обучение с лучшими успехами.

Попасть в ситуацию, когда рядом окажется человек с травмой головы, может каждый. Зная правила оказания первой доврачебной помощи, можно облегчить его состояние и даже спасти жизнь.

• Признаком серьезной черепно-мозговой травмы является истечение крови или светлой жидкости (ликвора) из носа или уха, появление синяков вокруг глаз. Симптомы могут появиться не сразу, а спустя несколько часов после травмы, поэтому при сильном ударе по голове необходимо вызывать скорую сразу.
• Если пострадавший потерял сознание, следует проверить дыхание и пульс. При их отсутствии потребуется сделать искусственное дыхание и массаж сердца. При наличии пульса и дыхания человека до приезда скорой укладывают на бок, чтобы возможная рвота или запавший язык не дали ему задохнуться. Сажать или поднимать на ноги его нельзя.
• При закрытой травме к месту удара надо приложить лед или холодное мокрое полотенце, чтобы приостановить отек тканей и уменьшить боль. При наличии кровоточащей раны следует смазать кожу вокруг нее йодом или зеленкой, закрыть рану марлевой салфеткой и аккуратно перевязать голову.
• Категорически запрещается трогать или удалять торчащие из раны обломки костей, металла или другие инородные тела, чтобы не усилить кровотечение, не повредить ткани еще больше, не занести инфекцию. В этом случае вокруг раны сначала укладывают марлевый валик, а потом делают перевязку.
• Транспортировать пострадавшего в больницу можно только в лежачем положении.

В больнице проводится осмотр, определяется степень тяжести состояния пациента, назначаются диагностические процедуры. При открытых ранах с обломками костей или другими инородными телами пациенту требуется срочная операция.

Реабилитационный период необходим для того, чтобы максимально вернуть пациенту утраченные из-за травмы функции и подготовить его к дальнейшей жизни. Международными стандартами предлагаются следующие меры по реабилитации после травмы головного мозга:

• Нейропсихологическая коррекция — для восстановления памяти внимания и контроля над эмоциями.
• Медикаментозная терапия — для восстановления кровообращения головного мозга.
• Логопедические занятия.
• Разные виды психотерапии — для снятия депрессивных состояний.
• Акватерапия, стабилометрия, PNF-терапия — для компенсации двигательных нарушений.
• Физиотерапия (магнитотерапия, транскраниальная терапия) — для стимуляции мозговой деятельности.
• Диетическое питание — для снабжения клеток мозга всеми необходимыми аминокислотами.
• Обеспечение физического комфорта и внимательный сестринский уход.
• Семейное консультирование — для создания обстановки взаимопонимания в семье.

Оптимальный срок начала реабилитационного лечения — 3–4 недели с момента получения травмы головы. Наибольших успехов в восстановлении можно достичь в последующие 1,5—2 года после выписки из стационара, дальше прогресс будет замедляться.

Прохождение реабилитации возможно в государственных больницах и поликлиниках, санаториях, частных или государственных реабилитационных центрах. Наиболее отлажены программы восстановления пациентов после травмы головного мозга в частных реабилитационных центрах, при этом гарантирован индивидуальный подход в каждом клиническом случае, что немаловажно.

Благодаря особенностям строения черепа мозг человека хорошо защищен от внешнего воздействия. Бытовые удары по голове обычно не приводят к травмированию органа, не сопровождаются появлением тревожных признаков или дискомфортных ощущений. При тошноте, рвоте, головокружении, потере сознания после тупой травмы черепной коробки следует обратиться за медицинской консультацией. Такие симптомы могут указывать на сотрясение головного мозга – одну из самых легких форм ЧМТ, которая все же может стать причиной осложнений при отсутствии терапии. Клиническая картина, характерная для состояния, в большинстве случаев не требует вызова скорой помощи. Важно понимать, к какому врачу обращаться при сотрясении мозга, чтобы не терять драгоценного времени.

Нужно знать, к какому врачу обратиться, чтобы не терять драгоценное время.

1. Особенности и признаки сотрясения мозга
2. При сотрясении мозга к какому врачу обращаться?
3. Травматолог или невролог?
4. Диагностика сотрясения
5. Кладут ли в больницу?
6. Куда обращаться при сотрясении

Особенности и признаки сотрясения мозга

Сотрясение мозга – это один из видов закрытой черепно-мозговой травмы. Чаще всего явление возникает на фоне удара в область головы тупым предметом или столкновения черепной коробки с твердой поверхностью. Также сотрясение может развиться при резком изменении положения головы в отношении тела, например, при внезапной остановке автомобиля. Если на человека оказал влияние один из перечисленных факторов, его рекомендуется успокоить, опросить на предмет наличия жалоб.

При появлении признаков ухудшения самочувствия пострадавшего следует уложить на бок на твердую поверхность.

Ему нужно подложить под голову что-то мягкое, но плотное, чтобы выровнять шею и придать телу максимально удобное положение.

Характерные и косвенные симптомы сотрясения мозга:

• потеря сознания – редко отмечается у детей и пожилых пациентов. В зависимости от степени тяжести состояния продолжается от 5 секунд до нескольких часов. После того, как пострадавший приходит в себя, у него появляются остальные характерные для этой формы ЧМТ признаки;
• головная боль – интенсивная, навязчивая, может иметь различный характер и локализацию, усиливается при физической активности или попытке подвигать глазами;
• головокружение, шаткость походки, ухудшение равновесия;
• спутанность сознания, которая проявляется в заторможенности реакций, непонимании больным происходящего, потерей ориентации в пространстве и времени;
• шум в ушах, пелена перед глазами или двоение предметов, сложности с концентрацией взгляда на конкретном объекте;
• тошнота с последующей однократной рвотой или без нее;
• бледность или покраснение кожных покровов, усиленное потоотделение;
• изменение качества и частоты пульса, дыхания;
• амнезия – больной не помнит факта получения травмы, предшествующих этому событий;
• общая слабость, вялость, потеря интереса к окружающему миру, желание поспать;
• в качестве косвенных проявлений выделяют речевые расстройства, повышенную чувствительность пациента к свету, запахам, громким звукам, раздражительность.

Косвенным симптомом травмы является шум в ушах.

При оценке признаков важно помнить, что каждый случай сотрясения мозга индивидуален. Смазанные симптомы, которые не приводят к заметному ухудшению самочувствия пострадавшего, также нельзя игнорировать. Клиническая картина может стать более яркой через какое-то время после получения травмы. Не стоит ждать, когда это случиться. Чем раньше больному будет оказана помощь, тем меньше опасность развития негативных последствий.

При сотрясении мозга к какому врачу обращаться?

После сбора жалоб он проверяет пульс и дыхание больного, измеряет ему артериальное давление, оценивает состояние зрачков. Все это врачи делают для оценки общего состояния пострадавшего, исключения ряда других патологий и экстренных явлений. После этого пациенту в любом случае потребуется консультация профильного специалиста – травматолога или невролога. Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, может потребоваться вмешательство обоих.

Человеку обязательно потребуется консультация профильного специалиста невролога.

Хоть различными патологиями центральной нервной системы занимается невролог, к какому врачу обратиться при подозрении на сотрясение, зависит от особенностей случая. При черепно-мозговой травме, которая сопровождается кровотечением, нарушением целостности костей черепной коробки или кожного покрова, лучше обратиться к травматологу. Такой же вариант актуален для случаев, когда повреждение головы дополняется травмами других частей тела. Спутанность сознания, глубокий обморок, общее тяжелое состояние пострадавшего также являются показаниями к вмешательству травматолога.

Если пострадавший уже пришел в себя, его состояние удовлетворительное, он реагирует на окружающих, можно обойтись консультацией невролога. Такая схема действий подходит для случаев, когда больного кроме травмы головы ничто не беспокоит, видимые последствия удара отсутствуют или сводятся к гематоме, рассечению. Специалисту остается только поставить окончательный диагноз и определить степень тяжести травмы, которая доказывается с помощью базовых диагностических методик.

Диагностика сотрясения

Вопреки распространенному мнению, даже легкая форма сотрясения может привести к опасным осложнениям. Не стоит думать, что в ситуации, когда ЧМТ не сопровождается очевидными внешними повреждениями, достаточно пройти осмотр и опрос невролога. В зависимости от выраженности клинической картины и возраста больного ему назначается магнитно-резонансная томография или КТ, ЭЭГ, рентген, УЗИ сосудов. Дополнительно проводят лабораторные исследования, тесты по шкале Глазго. С помощью всех этих подходов врачи проверяют степень повреждения головного мозга, исключают вероятность влияния на ЦНС дополнительных негативных факторов.

В зависимости от симптомов больному могут назначить ЭЭГ.

Кладут ли в больницу?

Решение о необходимости госпитализации принимается по результатам осмотра, данных лабораторных анализов и компьютерной диагностики.

Это позволяет убедиться в правильности поставленного диагноза, приучить больного к режиму и диете, минимизировать негативные последствия сотрясения мозга. Также в больнице определяют оптимальный вариант терапии для конкретного пациента. В зависимости от степени тяжести травмы госпитализация в среднем продолжается от 3 дней до месяца.

Госпитализация больного в среднем продолжается от 3 дней до месяца.

Куда обращаться при сотрясении

Легкая и средняя степени сотрясения обычно сопровождаются симптомами, которые не мешают доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Это может быть поликлиника, больница, травмпункт. Дежурный врач осмотрит пациента, после чего примет решение по поводу дальнейших действий. В ситуации, когда мозговая травма сопровождается нарушением сознания, невозможностью больного передвигаться, наличием риска повреждения позвоночника, лучше вызвать скорую помощь по телефону.

Пока бригада едет на выезд, лицу с подозрением на сотрясение рекомендуется оказать базовую первую помощь. Если имеется кровотечение, необходимо его остановить с помощью бинтов или чистой ткани. В случае формирования гематомы к месту удара можно приложить холод. Пациента укладывают на правый бок, согнув правые руку и ногу под прямым углом, слегка приподняв голову. Если существует риск повреждения позвоночника, пострадавшего оставляют на спине, но при рвоте нужно положить голову на бок.

Любая черепно-мозговая травма является поводом для обращения за медицинской помощью. Не так важно, к какому врачу обращаться при сотрясении мозга, главное, что сделать это надо быстро. Если есть возможность, лучше вообще не рисковать здоровьем пострадавшего, а сразу вызвать скорую помощь, сотрудники которой разберутся в ситуации.

При поступлении в стационар пострадавшего с ЧМТ или с подозрением на нее либо при вызове врача на место происшествия при первичном обследовании встают следующие основные задачи:

I. Определение травматического генеза поражения и степени повреждения мозга и прежде всего - тяжести состояния пострадавшего.

Для этого необходимо:
1) установить факт черепно-мозговой травмы;
2) определить уровень угнетения сознания;
3) определить состояние жизнеобеспечивающих функций: адекватность внешнего дыхания, параметры пульса, артериального давления с обеих сторон, температуру тела;
4) установить наличие или отсутствие клинических признаков дислокации головного мозга;
5) определить наличие, локализациII. Определение локализации повреждений в головном мозге.

Для этого необходимо:
1) выявить наличие очаговых симптомов выпадения со стороны черепных нервов, двигательной сферы (парезы), рефлексов, речевой функции и др.;
2) определить наличие симптомов местного раздражения мозговых оболочек;
3) уточнить наличие или отсутствие эпилептических припадков и нарушений психики.

III. Определение объемного характера повреждений мозга.
Для этого необходимо:
1) установить прогредиентный характер развития симптоматики;
2) выявить наличие светлого промежутка;
3) определить нарастающее угнетение сознания с присоединением симптомов поражения ствола мозга;
3) назначить и оценить данные Эхо-ЭС, КТ и других методов исследования.

IV. Выявление сочетанных с ЧМТ повреждений других органов и систем, а также сопутствующих заболеваний.
Для этого необходимо:
1) тщательный осмотр и физикальное обследование органов грудной клетки и брюшной полости, конечностей, позвоночника и др.;
2) назначить и оценить данные необходимых уточняющих инструментальных и лабораторных методов.

V. Сопряженная оценка данных клинического и инструментального обследования, формулировка развернутого диагназа.

VI. Определение плана лечебной тактики.

Все вышеперечисленное составляет единую программу диагностического поиска, разделенного на целевые задачи (этапы) для дидактического удобства.

При первичном осмотре пострадавшего необходимо по возможности полно уточнить анамнез, расспрашивая самого пострадавшего (если позволяет состояние его сознания), очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи. Это помогает ориентировочно судить о причине и условиях ЧМТ (скорость движения автомашины, высота падения, положение пострадавшего и т.д.), о биомеханике травмы (ударной, противоударной, ротационной и т.д.), о характере и месте приложения травмирующего агента к голове, о тяжести, сторонности и долевой локализации повреждений мозга. Следует тщательно учитывать все конкретные обстоятельства травмы, состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольная или иная интоксикация, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и проч.). Важно установить длительность потери сознания, возникновение рвоты или какой-либо другой симптоматики после травмы.

Частое развитие различных видов амнезии после ЧМТ во многом обедняет анамнестические сведения и затрудняет их сбор. Если больной поступает в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, быт ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунктах, медвытрезвителях и других учреждениях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Все это имеет большое значение, так как ЧМТ, особенно тяжелые ее формы, может маскироваться признаками интоксикации, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета и др, и наоборот, наличие ссадин кровоподтеков на голове, полученных при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и проч., может ошибочно трактоваться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о том, имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания и аномалии развития. Накладывая отпечаток на течение ЧМТ, они вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Следует стремиться выяснить, не было ли у пострадавшего черепно-мозговых травм ранее, ибо повторные ЧМТ часто протекают иначе, чем первая травма.

Вследствие измененного состояния сознания или его утраты, амнезии, порой афатических и дизартрических нарушений, а также в силу того, что многие существенные детали (как и сам факт травмы) могут ускользать от внимания больного, при ЧМТ должно быть правилом контролировать и расширять сведения, полученные непосредственно у больного, беседами с его родными и свидетелями травмы.

Уточнение анамнеза не должно, однако, откладывать срочный осмотр пострадавшего с ЧМТ. Обследование начинают с оценки таких интегральных показателей, как состояние сознания и жизненноважных функций. Если они не требуют экстренных мер (интубации, ИВЛ, борьбы с шоком, остановки кровотечения и т.д.), продолжается тщательное первичное общеклиническое и неврологическое обследование. Учитывая, что современная ЧМТ (особенно автодорожная) часто является сочетанной с повреждениями других органов и систем обращают внимание на явные и скрытые признаки травмы конечностей, позвоночника, лица, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

У пострадавших, находящихся в ясном сознании или оглушении, полностью проверяют неврологический статус. Не объективизируют лишь статику и походку. Отметим, что неврологическое обследование пострадавшего с ЧМТ в силу прежде всего остроты ситуации — отличается от классического неврологического осмотра, когда последовательно исследуются психика, речь, оболочечные симптомы, черепные нервы, двигательная сфера, координация движений, рефлексы, чувствительность, вегетативнотрофические функции.

При ЧМТ врач часто вынужден проверять только те симптомы, которые доступны для выявления (особенно при выключении сознания пострадавшего и сочетанной травме), сосредотачивая внимание лишь на главных из них, порой имея на это мгновенья. Поэтому осмотр имеет определенную топографическую привязку — голова, руки, ноги, тело вместо исследования на всем осевом протяжении последовательно двигательной, рефлекторной, координаторной, чувствительной сфер. Например, исследуются все, что связано с руками — движения, мышечный тонус, рефлексы, координация, чувствительность. И лишь потом переходят к аналогичному комплексу исследований ног.

Нередко при тяжелой ЧМТ (особенно если пострадавший находится на ИВЛ или под каким-либо медикаментозным воздействием) приходится воссоздавать картину повреждения головного мозга по отдельным, вынужденно мозаично и избирательно исследованным неврологическим признакам.

При массовых поступлениях пострадавших осмотр приходится ограничивать, проверяя лишь важнейшие неврологические показатели. При этом для оценки тяжести ЧМТ очень удобна шкала комы Глазго, доступная для использования даже средним медицинским персоналом. Приведем ее.

Шкала комы Глазго
Открывание глаз
Пострадавший не открывает глаза ни на какие раздражения — 1 балл.
Открывает глаза на болевые раздражения — 2 балла.
Открывает глаза на звук (а не только на болевые раздражения) — 3 балла.
Спонтанное открывание глаз — 4 балла. Двигательные реакции
Нет никаких двигательных реакций — ни спонтанных, ни в ответ на болевое раздражение — 1 балл.
Патологические разгибательные движения — 2 балла.
Патологические сгибательные движения — 3 балла. Нормальные сгибательные движения — 4 балла.
Локализация боли — движения конечностями, направленные к месту раздражения — 5 баллов.
Произвольные движения. выполняемые по команде — 6 баллов.
Словесные реакции или речевая активность
Никаких речевых звуков ни на какие раздражения — 1 балл.
В ответ на раздражение или спонтанно непонятные, нечленораздельные звуки — 2 балла.
Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию или спонтанно — 3 балла.
Речевая спутанность — 4 балла.
Речевой контакт полный и при этом обнаруживается, что пострадавший ориентирован в месте, во времени, собственной личности — 5 баллов.

При сумме баллов 8 и меньше ЧМТ относится к тяжелой, при сумме баллов 9—12 — к среднетяжелой, при сумме баллов 13—15 — ЧМТ считается легкой.

У новорожденных и младенцев до 6 мес лучший словесный ответ — крик (2 балла), лучший двигательный ответ — сгибание на боль (3 балла); поэтому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимум баллов — 9.

У младенцев от 6 до 12 мес лучший словесный ответ — нечленораздельные или непонятные звуки (3 балла), лучший двигательный ответ — локализация боли (4 балла); поэтому у них максимальная сумма баллов — 11.

У детей от 1 до 2 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигательный ответ — локализация боли (3 балла); поэтому у них максимальная сумма баллов составляет 12.

У детей от 2 до 4 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигательный ответ — выполнение команд (5 баллов); поэтому у них максимальная сумма баллов — 13.

У детей 5 лет и старше лучший словесный ответ — полный речевой контакт и ориентация (5 баллов), лучший двигательный ответ — выполнение команд (5 баллов); поэтому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимальная сумма баллов составляет 14.

Сопряжение клинических показателей шкалы комы Глазго с качественными характеристиками состояния сознания пострадавшего.

У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование осуществить трудно. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт необязателен.

Весьма вероятен перелом передней ямки при появлении отсроченного полулунной формы кровоизлияния в области верхнего века (распространению крови вниз препятствует тарзо-орбитальная фасция). Следует проводить пальпацию кожи век для определения подкожной эмфиземы, свидетельствующей о повреждении лобной пазухи, решетчатого лабиринта.

Развивающееся после ЧМТ профузное носовое кровотечение часто является признаком перелома костей средней черепной ямки с повреждением внутренней сонной артерии перед вхождением ее в кавернозный синус с излиянием крови через трещину в стенке клиновидной пазухи.

Клинически часто удается раннее распознавание переломов затылочной кости. Так, сочетание следов ушиба мягких тканей затылочной области с кровотечением или ликвореей из соответствующего наружного слухового прохода позволяет предположить прохождение перелома через чешую затылочной кости вниз с переходом на средние отделы пирамиды височной кости. При переходе перелома в область латерального угла задней черепной ямки с повреждение сосцевидных выпускников отмечается изолированная заушная гематома. При значительном венозном кровотечении кровь может распространяться по влагалищу грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому как ранний и надежный признак тяжелой ЧМТ позволяет ограниченность прокрашивания кожи, тогда как при прямом ударе кровоизлияние распространяется и на кожу ушной раковины.

При выявлении поражения III нерва, являющегося чаще признаком острого височно-тенториального вклинения, необходимо оценить и другие признаки этого вида дислокации мозга (парез взора вверх, горметония, двусторонние патологические рефлексы и др.). Обнаружение у пострадавшего этой категории симптомов требует существенного ускорения процесса диагностики и подготовки больного к экстренной краниотомии для устранения компрессии головного мозга.

Весьма опасны признаки поражения нижних отделов ствола мозга (утрата корнеальных рефлексов, нарушение глотания, мышечная гипотония, особенно в области шеи, переход брадикардии в тахикардию, одностороннего мидриаза в двусторонний и др.). Все это указывает на развитие нижнестволового вклинения и требует обязательного подключения ИВЛ, если она ранее не была налажена.

Чрезвычайно важно для топической диагностики у пострадавших с нарушением сознания выявить очаговые двигательные нарушения. Если имеется психомоторное возбуждение, то по степени участия в нем каждой конечности можно четко уловить геми- или монопарез. Существенна оценка пирамидной недостаточности по оси тела. Преимущественное поражение руки или ноги может свидетельствовать о преобладании компрессии базальных или конвекситальных отделов соответствующего полушария. Следует помнить, что избирательные парезы руки нередки при гематомах или вдавленных переломах парасагиттальной области, что обусловлено ушибом мозга или венозной дисциркуляцией вследствие сдавления поверхностных вен, дренирующих кровь из средних отделов прецентральной извилины в верхний стреловидный синус.

Большое значение имеет определение сторонности пареза. Развитие пареза на стороне предполагаемого очага повреждения или сдавления мозга свидетельствуют о дислокационном происхождении двигательных нарушений за счет прижатия ножки мозга к противоположному от очага краю отверстия намета мозжечка. Таким образом, пирамидные знаки далеко не всегда могут служить надежным критерием латерализации травматического субстрата. Более точно полушарную сторонность процесса отражают парциальные эпилептические судорожные припадки и речевые нарушения, если, разумеется, они присутствуют в клинической картине.

Определенное топическое значение в уточнении сторонности перелома черепа и в какой-то мере латерализации и локализации оболочечных гематом приобретает перкуссия черепа, которая по избирательной болезненности объективизирует головные боли и местные повреждения черепа и твердой мозговой оболочки.

В целом же следует отметить, что при ЧМТ нередко регистрируется явное несоответствие между тяжестью и распространенностью повреждений и сдавления мозга и скудностью, невыраженностью неврологических симптомов выпадения или раздражения. В связи с этим важным методическим приемом при нечеткой клинической картине и отсутствии жизнеугрожающих симптомов является организация динамического наблюдения за больными. Удобной формой является ежесуточный лист почасового наблюдения, куда заносятся данные о состоянии сознания, гемодинамики, дыхания, об изменениях обнаруженных пирамидных, краниобазальных и других симптомах. Это позволяет вовремя выявить тенденции развития острой ЧМТ и достовернее судить о манифестации первых признаков компрессии мозга.

Клиническое обследование и наблюдение проводят при активном подключении всех доступных средств лабораторной и инструментальной диагностики. Всем больным с подозрением на ЧМТ делают обзорную краниографию в двух проекциях, а при предположении перелома затылочной костиобязательно также в задней полуаксиальной проекции. При малейшем подозрении на перелом шейного отдела позвоночника делаются спондилограммы в двух проекциях. Всем пострадавшим необходимо проведение ЭхоЭС. При отсутствии смещения М-эха, дислокационных симптомов и при наличии менингеальных знаков вместе с другими признаками массивного субарахноидального кровоизлияния допустимо выполнение люмбальной пункции. При выявлении смещения М-эха проведение поясничного прокола опасно в связи с угрозой развертывания стволовой дислокации.

Всем пострадавшим с ЧМТ следует выполнять компьютерную томографию головы. Если стационар не располагает компьютерным томографом или магнитно-резонансным томографом, а состояние больного ухудшается (по признакам состояния сознания, динамики очаговых неврологических симптомов, появления дислокационных знаков), и есть основания предполагать сдавление мозга, то осуществляют каротидную ангиографию.

При отсутствии в стационаре компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии методом выбора в таких ситуациях становится диагностическая трефинация.

Следует отметить, что объем и темп исследований при ЧМТ определяется: 1) состоянием пострадавшего и степенью стабильности его жизнеобеспечивающих функций; 2) условиями, в которых осуществляется обследование (оснащенность стационара, число одновременно поступающих больных и пр.); 3) достаточностью полученной информации для надежной диагностики клинических форм ЧМТ.

Пострадавшие, поступившие в коматозном состоянии, наряду с уточнением диагноза, требуют неотложных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии для коррекции нарушений жизненноважных функций и гомеостаза.
Естественно, что изложенная методика обследования пострадавшего с ЧМТ достаточно схематична и представлена лишь в самых общих чертах. Ее дальнейшему развитию применительно к конкретным формам изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы и их последствий будет уделено внимание в разделах частной нейротравматологии.

В заключение, подчеркнем, что дифференцированные градации неврологических симптомов и стандарты обследования при ЧМТ не исключают, а, напротив, лишь усиливают важность индивидуального подхода к каждому пострадавшему.