Основной сосудисто нервный пучок задней области предплечья

Regio antebrachii posterior

Кожа задней области предплечья более толстая, чем спереди, подвижна, берется в складку. В подкожной клетчатке расположены подкожные вены, вливающиеся в v. basilica и v. cephalica, кожные артерии и нервы. Кожу области иннервируетп. cutaneus antebrachii posterior из п. radialis, в кожу боковых отделов области проникают ветви n. cutaneus antebrachii lateralis с наружной стороны и ветви г. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis с медиальной стороны. В кожу верхних отделов области могут проникать также ветви от n. cutaneus brachii posterior. Внизу с латеральной стороны на заднюю поверхность предплечья из-под сухожилия плече-лучевой мышцы выходит г. superficialis n. radialis, с медиальной стороны из-под сухожилия локтевого сгибателя запястья появляется г. dorsalis n. ulnaris.

Собственная фасция и мышцы. Fascia antebrachii в задней области предплечья прочная и толстая, особенно в верхней части области, где она имеет вид апоневроза и где от нее начинаются мышцы. С медиальной стороны фасция срастается с надкостницей локтевой кости. Костнофасциальное ложе задней области предплечья ограничивают три стенки: сзади фасция предплечья, спереди локтевая и лучевая кости с межкостной перепонкой предплечья между ними, с латеральной стороны — задняя лучевая меж-мышечная перегородка. Глубокая пластинка собственной фасции делит ложе на два отдела: задний, или поверхностный, и передний, или глубокий. В заднем поверхностном отделе ложа, разделенные фасциальными перегородками, идущими от собственной фасции к ее глубокой пластинке, в направлении снутри кнаружи располагаются мышцы поверхностного слоя: локтевой разгибатель запястья, разгибатель мизинца и общий разгибатель пальцев. К поверхностным мышцам задней области предплечья относят также короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, расположенные в латеральном ложе предплечья и отделенные от предыдущих мышц задней лучевой межмышечной перегородкой. М. extensor carpi ulnaris начинается двумя головками caput humerale от латерального надмыщелка плечевой кости и caput ulnare от проксимальной части локтевой кости, а также от фасции предплечья и капсулы локтевого сустава. Мышца прикрепляется к основанию V пястной кости. М. extensor digiti minimi и m. extensor digitorum начинаются от латерального надмыщелка плечевой кости и от фасции предплечья; последняя из них начинается также от лучевой окольной связки. Мышцы эти прикрепляются к основаниям дистальных фаланг: первая из них — к основанию дистальной фаланги V пальца, вторая — II—V пальцев. М. extensor carpi radialis brevis начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, от фасции предплечья, от лучевой окольной связки и кольцевой связки лучевой кости. М. extensor carpi radialis longus начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и латеральной межмышечной перегородки. Сухожилия обеих мышц проходят под mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis и m. extensor pollicis longus и прикрепляются: длинный лучевой разгибатель запястья — к задней поверхности основания II пястной кости, короткий — III пястной кости.

Рис. 60. Подкожные сосуды и нервы задней области предплечья.
В области лучезапястного сустава сухожилия перечисленных мышц, окруженные синовиальными влагалищами, проходят в костнофиброзных каналах под retinaculum extensorum на тыл кисти.

Рис. 61. Мышцы задней области предплечья (2/3).

Под глубокой фасцией также разделенные фасциальными перегородками, идущими от глубокой фасции к межкостной перепонке и к костям предплечья, располагаются мышцы глубокого слоя: в верхней трети предплечья — m. supinator, ниже него — тт. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus и extensor indicis. M. supinator начинается от cirsta m. supinatoris, капсулы локтевого сустава, латерального надмыщелка плечевой кости и от лучевой окольной связки. Направляясь вниз и латерально, мышца огибает снаружи проксимальную часть лучевой кости и прикрепляется на ее наружной и передней поверхностях. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, начинается от задней поверхности локтевой и лучевой костей и межкостной перепонки предплечья. Расположенный ниже нее короткий разгибатель большого пальца кисти начинается от межкостной перепонки предплечья и от задней поверхности лучевой кости. Обе мышцы направляются вниз и латерально, выходят из-под латерального края общего разгибателя пальцев и переходят из заднего фиброзного ложа в латеральное. Обогнув сзади и снаружи длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и пройдя в костно-фиброзном канале под retinaculum extensorum, прикрепляются своими сухожилиями: длинная отводящая большой палец мышца — к основанию I пястной кости, короткий разгибатель большого пальца — к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца. Длинный разгибатель большого пальца кисти начинается от задней поверхности локтевой кости и межкостной перепонки в средней трети предплечья. Мышца направляется вниз и латерально, выходит из-под наружного края общего разгибателя пальцев и, пройдя под retinaculum extensorum в костно-фиброзном канале, направляется на тыл большого пальца, прикрепляясь своим сухожилием к основанию его дистальной фаланги. Разгибатель указательного пальца начинается от задней поверхности локтевой кости и межкостной перепонки в нижней трети предплечья, затем направляется вниз и, пройдя под retinaculum extensorum через костно-фиброзный канал совместно с сухожилиями общего разгибателя пальцев, присоединяется к сухожилию общего разгибателя пальцев, идущему к указательному пальцу.

Рис. 62. Мышцы, сосуды и нервы задней области предплечья.
Между поверхностными и глубокими мышцами задней области предплечья располагается мышечная клетчаточная щель, в которой проходят ветви г. profundus n. raaialis и ветви a. interossea posterior. Между мышцами глубокого слоя и межкостной перепонкой предплечья располагается вторая клетчаточная щель, сообщающаяся через отверстия в межкостной перепонке по ходу проходящих через нее сосудов с клетчаточной щелью, расположенной в передней области предплечья между квадратным пронатором внизу, глубоким сгибателем пальцев — выше него, длинным сгибателем большого пальца кисти — спереди и межкостной перепонкой — сзади. Эта щель в свою очередь сообщается с пространством Пирогова.

Рис. 63. Глубокие сосуды и нервы задней области предплечья.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют г. profundus n. radialis и а. и vv. interosseae posteriores. Задние межкостные артерия и вены, пройдя через межкостную перепонку, появляются в задней области предплечья у нижнего края m. supinator медиальнее глубокой ветви лучевого нерва. Артерия делится на ветви, направляющиеся к мышцам, нервам, клетчатке, фасции, а также кожные веточки, следующие по межмышечным перегородкам к коже. В нижней трети предплечья в глубокие отделы задней области предплечья через membrana interossea antebrachii проникает иногда очень крупная a. interossea anterior. Последняя, кровоснабжая нижние отделы области и анастомозируя с задней межкостной артерией, направляется на тыл кисти, где вступает в rete carpi dorsale. Глубокая ветвь лучевого нерва проникает в область через canalis supinatorius, расположенный между поверхностными и глубокими пучками m. supinator. Еще до вступления в канал от глубокой ветви лучевого нерва отходят мышечные веточки к супинатору и короткому лучевому разгибателю кисти. Глубокая ветвь лучевого нерва, выйдя через нижнее отверстие канала, лежащее вблизи нижнего края мышцы на расстоянии 5—10 см ниже головки лучевой кости, делится на ряд ветвей к мышцам и конечную ветвь — n. interosseus (antebrachii) posterior. В большинстве случаев ветви глубокой ветви лучевого нерва проникают в мышцы в пределах их верхней трети, причем ветви, идущие к поверхностным мышцам, короче ветвей, идущих к глубоким мышцам. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца могут иннервироваться из одной ветви, которая делится на их задней поверхности. Длинный разгибатель большого пальца и разгибатель указательного пальца иннервируются от заднего межкостного нерва. Последний может также иннервировать короткий разгибатель большого пальца кисти. В локтевой разгибатель запястья нервная ветвь вступает со стороны наружного края. Разгибатель пальцев и разгибатель мизинца иннервируются 2—6 нервными ветвями, вступающими в мышцы спереди.

Внешние ориентиры задней области предплечья. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Границы задней области предплечья. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от передней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья

Заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки: Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка. Задняя — собственная фасция. Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка. Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально — собственной фасцией, медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой. В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, который на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.

Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев. Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. 1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris,; 2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, 3) разгибатель пальцев, m. extensor digitoram, 4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis,; 5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus,.

В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки.: 6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis,; 7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus.

Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы: 8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis,; 9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus ; 10) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к мышцам заднего

Сосудисто-нервный пучок –a. interosea posterior et ramus profundus n.radialis

Кисть. Границы. Области. Слои. Внешние ориентиры. Передняя область запястья.Слои , костно-фиброзные каналы, синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев и их строене и значение в распространении воспалительных процессов на кисти. сосудисто-нервные образования

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел область кисти выделяют под названием область запястья(region carpi), дистальный отдел –область пясти (region metacarpi), а еще дистальнее находится пальцы кисти (digiti).

Внешние ориентиры передней области запястья. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого). У лучевого края запястья при отведении I пальца видна ямка, называемая анатомической табакеркой. На коже определяются три поперечные складки запястья. Границы передней области запястья. Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости. Слои Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона, в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее. Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris, прикрепляющееся к гороховидной кости и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus, переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка кисти — удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости, os scaphoideum, и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой — к гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидой кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки. Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. Medianus

На кисти выделяют следующие синовиальные влагалища

1. Общее влагалище сгибателей, располагающееся в канале запястья и окружающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Проксимальная стенка этого влагалища обращена в глубокое клетчаточное пространство предплечья, а дистальная – в срединное фасциальное ложе;

2. Влагалище длинного сгибателя большого пальца, также продолжающееся до предплечья. В определенном проценте случаев оно сообщается с общим влагалищем сгибателей;

3. Влагалища сухожилий II – IV пальцев. Эти влагалища изолированы, простираются только на длину пальцев. Проксимальные стенки этих влагалищ граничат со срединным фасциальным ложем;

4. Влагалище сухожилий V пальца. Это влагалище практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей.

Таким образом, как следует из рассмотрения анатомии влагалищ, наиболее опасным является воспалительное поражение влагалищ I и V пальцев, ибо по этим влагалищам инфекция может легко распространиться на глубокие клетчаточные пространства не только ладони, но и предплечья.

У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва. У латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия т. flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее пульсация.

Дата добавления: 2020-01-07 ; просмотров: 38 ;

верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба;

нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей;

боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (regio antebrachii anterior) и заднюю (regio antebrachii posterior) области.

Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)

Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. basilica, cephalica et intermedia antebrachii, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья.

Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран.

Собственная фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее.

Переднее ложе ограничено

спереди – собственной фасцией,

сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой,

латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

Мышцы располагаются в четыре слоя:

Первый слой представлен: плечелучевая мышца (m. brachioradialis), круглый пронатор (m. pronator teres), лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), длинная ладонная (m. palmaris longus) локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris).

Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis).

Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus).

Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m. pronator quadratus).

Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем.

спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца;

сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки.

Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами.

1) Латеральный сосудисто-нервный пучок:

лучевая артерия (a.radialis) с двумя венами;

поверхностной ветви лучевого нерва (r.superficialis n. radialis).

Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть.

Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья.

2) Медиальный сосудисто-нервный пучок:

локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами;

локтевой нерв (n. ulnaris).

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости.

Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва.

Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат:

3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. medianus и a. comitans n.mediana).

Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

4) a.v. et n. interosseus anterior

Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a.v et n. interossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв.

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья.

Задняя область предплечья

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди.

Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью.

Кожная иннервация:

ветвей наружного и внутреннего кожных нервов,

ветви n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

Фасциальное ложе задней области ограничено

спереди костями предплечья и межкостной перепонкой,

сзади – собственной фасцией,

латерально – задней лучевой межышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости.

Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий.

В поверхностном слое лежат:

длинный лучевой разгибатель запястья (mm. extensor carpi radialis longus),

короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis),

разгибатель пальцев (extensor digitorum),

разгибатель мизинца (extensor digiti minimi),

локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris).

В глубоком слое :

супинатор (m.supinator),

длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus),

короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis),

длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus),

разгибатель II пальца (extensor indicis).

Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья:

Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., et n. interossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв.

Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти.

Границы области предплечья:

1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;

2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.

Передняя область предплечья

1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.

2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.

3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.

4. Собственная фасцияпредставлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.

Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.

Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:

1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;

2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;

3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;

4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.

Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.

Медиальный пучок(локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.

Срединный пучоквключает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучокпредставлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.

Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.

Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:

1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;

2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;

3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.

Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:

Задняя область предплечья

1. Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности.

2. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.

3. Поверхностная фасция слабо выражена.

4. Собственная фасция плотная, многочисленными отростками связана с костями предплечья. Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.

Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.

Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца.

Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова.

Область запястья

Границы области:

1. верхняя - горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков;

2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость.

Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда.

Передняя область запястья

1. Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова.

2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an-tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов.

3. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с собственной фасцией.

4. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinaculum flexorum.

У латерального края гороховидной кости находится локтевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti-naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирогова.

В передней области запястья через canalis carpi проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверхностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной поверхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и retinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запястья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках).

Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в пространство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиальный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца.

Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгибателей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногтевой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок заканчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локтевой синовиальный мешок также заходит в пространство Пирогова, где слепо заканчивается.

В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо-жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой (перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный процесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетчаточное пространство Пирогова.

Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного канала. Это может происходить при профессиональном перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др.

Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.

Задняя область запястья

Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая:

1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;

2. m. extensor carpi radialis longus et brevis;

3. m. extensor pollicis longus;

4. m. extensor digitorum et m. extensor indicis;

5. m. extensor digiti minimi;

6. m. extensor carpi ulnaris.

Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через "анатомическую табакерку", отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale.

Область кисти

Границы области:

1. вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости;

2. внизу – ладонно-пальцевая складка.

Различают ладонь кисти и тыл кисти.

Ладонь

На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.

2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

Читайте также: