Пластика при повреждении нервных стволов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ходжамурадов Г. М., Одинаев М. Ф., Исмоилов М. М., Саидов М. С., Раджабов М. Ф.

В статье рассматривается опыт применения аутонервных трансплантатов у 122 больных, оперированных по поводу посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей . При выполнении аутонервной пластики вид трансплантата зависел от характера дефектов нервных стволов , которые были подразделены на короткие (до 3.5 см), средние (от 3.5 до 7.5 см) и протяженные (больше 7.5 см). При коротких и средних дефектах при изолированных повреждениях нервных стволов аутотрансплантатом выбора был икроножный нерв , при средних и протяженных дефектах нервных стволов при сочетанных повреждениях с повреждением локтевого нерва и необратимой атрофии собственных мышц кисти методом выбора был локтевой нерв .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ходжамурадов Г. М., Одинаев М. Ф., Исмоилов М. М., Саидов М. С., Раджабов М. Ф.

This study presents the experience of application of nerve autotransplants in surgical treatment of 122 patients with upper extremities nerve defects. The choice of nerve autotransplants for the restoration of nerve defects depended from the size of nerve defects which were devided into three groups.

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _______________________________________2011, том 54, №12____________________________________

УДК 612.816; 616-089.844.004.6; 617.57

Г.М.Ходжамурадов, М.Ф.Одинаев, М.М.Исмоилов, М.С.Саидов, М.Ф.Раджабов

ПРИМЕНЕНИЕ НЕРВНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино

(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан Т.Г. Гулъмурадовым 03.11.2011 г.)

В статье рассматривается опыт применения аутонервных трансплантатов у 122 больных, оперированных по поводу посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей. При выполнении аутонервной пластики вид трансплантата зависел от характера дефектов нервных стволов, которые были подразделены на короткие (до 3.5 см), средние (от 3.5 до 7.5 см) и протяженные (больше 7.5 см). При коротких и средних дефектах при изолированных повреждениях нервных стволов аутотрансплантатом выбора был икроножный нерв, при средних и протяженных дефектах нервных стволов при сочетанных повреждениях с повреждением локтевого нерва и необратимой атрофии собственных мышц кисти методом выбора был локтевой нерв.

Ключевые слова: аутонервный трансплантат - дефект нервного ствола - верхняя конечность -икроножный нерв - локтевой нерв - аутонервная пластика.

Согласно данным литературы, на сегодняшний день одним из самых лучших донорских трансплантатов является икроножный нерв, позволяющий достичь максимального выигрыша в длине при минимальном донорском ущербе 8. Этим трансплантатом можно укрыть дефекты у большин-

Адрес для корреспонденции: Ходжамурадов Гафур Мухаммадмухсинович. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: [email protected]

ства пострадавших. Однако у пациентов с протяжёнными сочетанными дефектами при травматических повреждениях плечевого сплетения, огнестрельных ранениях, электротравме, контрактуре Фолькмана, переломах костей вопрос о подборе оптимального донорского трансплантата, когда исчерпываются ресурсы икроножного нерва, продолжает оставаться спорным9.

Целью настоящей работы послужило изучение опыта применения различных видов донорских аутотрансплантатов нервов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей.

В работе проанализированы виды и размеры донорских аутотрансплантатов нервов, которые были использованы при реконструкции нервных стволов у 122 больных, оперированных по поводу дефектов нервных стволов верхних конечностей, у которых были обнаружены дефекты 167 нервных стволов.

Повреждения доминантной руки на 10% превышали повреждения недоминантной руки. Соотношение мужчин и женщин составило 7:1. Каждый шестой пациент был детского возраста, 1/3 больных составили лица в возрасте до 20 лет, 70% были в возрасте до 30 лет, старше 40 лет - 7%.

Дефекты нервных стволов (ДНС) вследствие колото-резанных ранений составили 52.5%, огнестрельного ранения - 17.2%, раздавленных и тракционных повреждений - 12.3%, электротравмы -7.5%, контрактуры Фолькмана 7.4%, ятрогенных повреждений - 3.3%.

Больные были разделены на три клинические группы: изолированные одиночные и множественные дефекты нервных стволов наблюдались в 60 случаях (1-я группа); сочетанные повреждения с другими анатомическими структурами - 54 случая (2-я группа); застарелые дефекты нервных стволов - в 8 случаях (3-я группа). Распределение больных по группам и подгруппам и в зависимости от характера дефекта представлено в табл. 1.

Распределение больных в зависимости от характера дефекта

Клинические группы и характер повреждений Количество больных Общее количество ДНС Характер дефекта

короткие (до 3.5 см) средние (3.5-7.5 см) протяжённые (>7.5 см)

1. Изолированные и множественные ДНС верхней конечности 60 87 32 (36.8%) 31 (35.6%) 24 (27.6%)

2. Сочетанные ДНС 54 69 3 (4.3%) 28 (40.6%) 38 (55.1%)

3. Застарелые ДНС верхней конечности 8 11 5 (45.4%) 3 (27.3%) 3 (27.3%)

Всего 122 167 40 (24.0%) 62 (37.1%) 65 (38.9%)

Средний размер дефекта составил 74±4 мм, причём среди изолированных одиночных и множественных дефектов нервных стволов средний размер дефектов составил 52.6±0.29 мм, среди сочетанных дефектов нервных стволов - 102.8±7.4 мм, а среди больных с застарелыми повреждениями -63.7±14.2 мм. Дефекты нервных стволов были подразделены на короткие (до 3.5 см) - 40 нервных стволов, средние (от 3.5 до 7.5 см) - 62 нервных ствола и протяженные (свыше 7.5 см) - 65 нервных

стволов. Распределение дефектов по группам и наименованиям нервных стволов представлено в табл.2.

Аутонервная пластика ДНС по клиническим группам

Группа Аутонервная пластика нервных стволов Всего

средин- ного локтевого лучевого прочих нервов (плечевое сплетение, кожно-мышечные)

Первая 33 18 7 17 75

Вторая 33 14 7 0 54

Третья 4 6 0 0 10

Всего 70 38 14 17 139

% 50.4 27.3 10.1 12.2 100

Результаты и их обсуждение

Донорские аутотрансплантаты нервов в данной работе рассматриваются как исключительно единственный род пластических материалов, который широко применяется в клинической практике при пластике нервных стволов. Гетеро- и аллопластические материалы имеют ограниченное применение и пока ещё не вышли за пределы экспериментальных исследований. Из числа донорских аутотрансплантатов исключение составило одно наблюдение, когда при коротком дефекте нервного ствола на дистальном уровне была использована аутовена с хорошим отдалённым результатом. Во всех остальных случаях были использованы нервные стволы в качестве донорского аутотрансплантата.

Для выбора донорского аутотрансплантата использованы следующие критерии: диаметр нервного ствола, протяженность дефекта, количество повреждённых нервов, уровень повреждения, сочетанность повреждения с другими анатомическими структурами (мягкие ткани, кости), порядок поступления.

Выбор донорского аутотрансплантата зависел от клинической находки, где в качестве главных критериев были такие, как диаметр нервного ствола, протяжённость дефекта, количество нервов, уровень, сочетанность, порядок поступления и др. В табл.3 приведён полный перечень использованных нервных трансплантатов, вошедших в данную работу.

Анализ клинического материала по характеру дефектов нервных стволов показал, что при коротких дефектах нервных стволов верхних конечностей в случаях изолированных и множественных повреждений нервов в качестве донорского трансплантата используется икроножный нерв.

Как видно из табл.3, икроножный нерв был использован в 64.7% случаев (в 59.8% случаев в качестве аваскулярных трансплантатов, в 4.9% случаев в качестве васкуляризированного нейро-венного комплекса), по частоте использования занимающий лидирующее положение.

В поисках новых аутотрансплантатов и с учётом индивидуальных особенностей каждого отдельного повреждения в работе стали применяться новые принципы, преследующие использование дистальной зоны в качестве альтернативных источников нервных трансплантатов. Это позволило снизить частоту применения икроножного нерва до разумного минимума и снизить частоту его использования на 1/3. Изученный опыт показал, что частота применения икроножного нерва возрастает при одиночных дефектах нервов, тогда как при множественных и протяжённых дефектах нервных

стволов, сочетающихся с повреждением локтевого нерва, ресурсы икроножного нерва исчерпываются.

В табл.Зпредставлен широкой ассортимент и других нервов в качестве донорских аутотрансплантатов.

Использование нервных аутотрансплантантов в зависимости от вида поврежденного нерва

Реципиентный нерв/донорский нерв Плече- вое сплете- ние Срединный нерв Локте- вой нерв Лучевой нерв Др. нервы Всего (%)

Икроножный нерв 6 39 30 11 - 86 (61.9%)

Сегмент локтевого нерва в один этап 8 7 - 1 1 17 (12.2%)

Медиальный кожный нерв предплечья - 6 1 1 1 9 (6.5%)

Сегмент локтевого нерва в два этапа - 7 - - - 7 (5.0%)

Васкуляризированный нейро-венный комплекс икроножного нерва - 5 1 - - 6 (4.3%)

Тыльная ветвь локтевого нерва - 2 2 - - 4 (2.9%)

Кожная ветвь лучевого нерва - 2 - 1 - 3 (2.2%)

Васкуляризированный трансплантат локтевого нерва - 1 - - 1 2 (1.4%)

Двигательная порция локтевого нерва - - 2 - - 2 (1.4%)

Двигательная порция срединного нерва - 1 - - - 1 (0.7%)

Латеральный кожный нерв предплечья (в составе лоскута) - - 1 - - 1 (0.7%)

Аутовена - - 1 - - 1 (0.7%)

Итого 14 70 38 14 3 139 (100%)

Как показано в табл.3, другие виды трансплантатов нервов были использованы в единичных случаях и зачастую были апробированы в период становления службы микрохирургии в стране и выставлялись по индивидуальным показаниям. Несмотря на это, ретроспективный анализ этих случаев представляет интерес в плане обобщения материала и его потенциальной значимости.

При протяжённых дефектах нервных стволов, сопровождающихся сочетанными повреждениями мягких тканей и костей (повреждения плечевого сплетения, огнестрельные ранения, электротравма и пр.), когда ресурсы икроножного нерва исчерпываются, более значимым является трансплантат локтевого нерва.

При одновременных повреждениях локтевого нерва со срединным и прочими структурами, в случаях необратимой атрофии собственных мышц кисти выставлялись показания к использованию локтевого нерва в качестве аутотрансплантата.Локтевой нерв в качестве аутотрансплантата по частоте применения был вторым после икроножного нерва и был использован в 32 случаях (23.0%).

С учётом особенностей внутриневральной анатомии в клинике разработан способ выкраивания расщеплённого трансплантата локтевого нерва и его использования даже при изолированных дефектах локтевого нерва в случаях необратимой атрофии собственных мышц кисти.

Анализируя описанный выше опыт применения различных видов аутотрансплантатов нервов, можно прийти к заключению, что хирургическая тактика при различных дефектах нервных стволов зависит от многих обстоятельств, главным из которых является характер дефекта. Выбор донорского аутотрансплантата нерва зависит от протяженности дефекта и множественности дефектов нервов. При последствиях тяжелых сочетанных повреждений нервных стволов верхних конечностей зачастую ресурсы икроножного нерва ограничены и большую актуальность приобретают другие альтернативные источники трансплантатов нервов.

Таким образом, опыт хирургического лечения 122 пациентов с посттравматическими дефектами нервных стволов показал, что выбор источника донорского трансплантата для пластики нервов зависит от сочетанности повреждения верхней конечности и характера дефекта нерва, и это можно резюмировать в виде следующих положений:

икроножный нерв является трансплантатом выбора при пластике коротких (до 3.5 см) и средних (3.5-7.5 см) дефектов нервов при изолированных и множественных повреждениях нервных стволов;

при протяжённых (более 7.5 см) и/или множественных дефектах нервных стволов и по показаниям необходимо использовать повреждённый ствол локтевого нерва в качестве аутонервного трансплантата.

Поступило 04.11.2011 г.

1. Green’s operative hand surgery - V.th. edition, 2005, р. 2314.

2. Lundborg G. - J. Hand Surgery, 2000, v. 25A., pp. 391-414

3. Matejtik V. - J.Injury, 2002., v. 33, pp. 627-631

4. Millesi H. Microsurgery of Peripheral Nerves, 1979, v. 3 (1), pp. 67-79

5. Bunnell S., LippincottJ.B. - Philadelphia,1944.

6. Борода Ю.И. - Гений ортопедии, 2000, № 2, с. 32-33.

7. Борода Ю.И., Говенько Ф.С. - Ортопедия и травматология, 1990, № 7, с. 41-42.

8. Hattori Y., Doi K., Baliarsing A.S. - J. Hand Surg., 2002, рp. 150-153.

9. Акимов Г.А., Одинак М.М., Живопулов С.А. - Военно-медицинский журнал, 1993, № 9, с. 34-36.

10. Валерко В.Г. Ошибки и трудности хирургического лечения повреждений периферических нервов

верхних конечностей: Автореф. дис. . к.м.н. - М., 2006, 22 с.

11. ЕфименкоН.А. и др. - Травматология и ортопедия России. - СПб., 2005, т. 3 (37), с. 71

Р.М.Хочамуродов, М.Ф.Одинаев, М.Исмоилов, М.Рачабов

ТАЧ,РИБАИ ИСТИФОДАИ АУТОТРАНСПЛАНТАНТ^ОИ АСАБ^О ^АНГОМИ БАРЦАРОРСОЗИИ НУЦСОЩОИ РИШТАХОИ АСАБИ ДАСТУПОЙ

Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино

Дар тадкикоти мазкур тачрибаи истифодаи трансплантантхои аутоасабй дар 122 бемор, ки бо нуксони баъдиосебии риштахои асаби дасту пой чаррохй карда шуданд, мавриди тахлил карор дода шудаанд. Х,ангоми гузаронидани баркарорсозии аутоасабй, шакли трансплантант вобаста ба хусусияти нуксони риштахои асаб, ки ба кутох (то 3.5 см), миёна (аз 3.5 см то 7.5 см) ва дароз (аз 7.5 см зиёдтар) чудо карда шудабуданд, интихоб карда мешуд. Х,ангоми нуксонхои кутох ва миёна, хангоми нуксонхои алохидаи риштахои асаб ба хайси аутотрансплант тори асаби бучулак, хангоми нуксонхои миёна ва дарози риштахои асаб хангоми нуксонхои омехта бо осеби тори асаби оринч ва атрофияи (маълули) бебозгашти панчаи даст тори асаби оринч хамчун воситаи интихоб карда мешуд. Шаклхои дигари трансплантантхои аутоасабй хеле кам ва бо нишондодхои фардй истифода бурда мешуданд. Истифодаи трансплантантхои хун-таъминкунанда махдуд аст ва хангоми нуксонхои дарози торхои асаб, хамчунин хангоми хун-таъминкунии кам, ки трансплантантхои асабчо карда шудаанд (окибати чаррохатхо тавассути яроки оташфишон, осебхои баркй, контрактураи Фолкман) кобили истифодаанд.

Калима^ои калиди: трасплантанти аутоасабй - нуцсони риштаи асаб - дасту пой - асаби буцулак - асаби оринц - барцарорсозии аутоасабй.

G.М.Khodjamurodov, М.F.Odinaev, М.M.Ismoilov, M.S.Saidov, M.F.Radjabov EXPERIENCE OF USAGE OF NERVE TRANSPLANTS IN SURGICAL TREATMENT OF UPPER EXTREMITY NERVE DEFECTS

Abuali Ibni Sino Tajik State Medical University This study presents the experience of application of nerve autotransplants in surgical treatment of 122 patients with upper extremities nerve defects. The choice of nerve autotransplants for the restoration of nerve defects depended from the size of nerve defects which were devided into three groups.

Key words: nerve autotransplants - nerve defect - upperextremity - sural nerve - ulnar nerve - nerve restoration.

Пластика нервов и сухожилий – самые сложные хирургические манипуляции. Хирург должен быть опытным, хорошо знакомым с мельчайшими особенностями анатомии и оперативных техник, которые применяются на нервных волокнах. Микроскоп и хирургические инструменты позволяют проводить тончайшие манипуляции. В ходе операции сопоставляются концы разорванных нервов или, наоборот, нерв иссекается, чтобы блокировать импульс от него.

Чаще всего люди обращаются к врачу для проведения операции по восстановлению и сшиванию нерва после травм и при их последствиях – возникновении рубцов.

Арсенал врача – это микроскоп и микрохирургические инструменты. Они позволяют проводить тончайшие манипуляции. В ходе операции сопоставляются концы разорванных нервов или, наоборот, нерв иссекается, чтобы блокировать импульс от него. Последняя процедура нужна, когда из-за ущемления человек чувствует сильную боль.

Показания к операциям на нервах:

травмы;
опухолевые процессы;
болезненные невромы;
рубцы, которые сдавливают нерв;
сильный болевой синдром, спастический парез, например как последствие инсульта.

Типы операций по локализации

Хирургические вмешательства могут проходить под общим наркозом или местной анестезией. Пациент должен пройти стандартное предоперационное обследование: сделать ЭКГ, флюорографию, сдать анализы, посетить терапевта и анестезиолога. Последний прием пищи – за 12 часов до вмешательства.

Невротомия проводится, когда консервативные методики не показаны по причине их неэффективности в конкретном случае. Показание – невралгия тройничного нерва, злокачественные новообразований, повышенное выделение пота на одной стороне лица. Суть методики – пересечение нервных волокон в том месте, где они выходят на лицо.

Вмешательства на нем проводятся при атрофии нервного волокна, глаукоме, для снятия компрессии нерва. При глаукоме расширяется его канал и проводится пластика как самого нервного волокна, так и сосудов и мышц. При атрофии к нерву помещается аллоплант, который помогает наладить кровоток и предупреждает дальнейшую атрофию.

Микрохирургическое вмешательство показано, когда неэффективно консервативное лечение и сохраняется компрессия нервного волокна, а также известна причина и срок возникновения патологии. Например, это может быть недавний перелом. Если микрохирургическое вмешательство в следующие несколько месяцев не восстанавливает функцию конечности, то проводится ортопедическая операция.

Срединный нерв – один из трех основных нервных волокон руки. Он подводит чувствительные волокна к ладони, большому, указательному, безымянному пальцу, некоторым мышцам кисти, отвечает за координацию движений и работу потовых желез. Самая распространенная болезнь – синдром запястного канала, разновидность туннельного синдрома. Нервное волокно сдавливается между плотной связкой и костными стенками. Заболеванию чаще подвержены женщины, основная его причина – постоянная работа за компьютером. Операция направлена на раскрытие запястного канала. Она рекомендована при сохранении симптомов полгода и более. Вмешательство может быть:

Открытым, то есть традиционным. На запястье делается разрез длиной до 5 см. После этого пересекается связка, чтобы увеличить объем запястного канала.
Закрытым эндоскопическим. Хирург делает всего два разреза длиной по 1-1,5 см на ладони и запястье, чтобы ввести эндоскоп и инструменты. Такая процедура обеспечивает меньший послеоперационный дискомфорт и более быстрое восстановление.

Невринома слухового нервного волокна встречается в одном случае на 100000. В 95% случаев это односторонняя опухоль. Чаще невриномы встречаются у женщин, в соотношении с мужчинами примерно 3 к 2. Опухоли локализуются во внутреннем слуховом проходе. Рост новообразования направлен в сторону наименьшего сопротивления, то есть к нервному корешку в срединной части мостомозжечкового угла. Опухоль может распространяться на черепные нервные стволы. Цель операции – радикальное удаление опухоли с максимальным сохранением функции нервных волокон и хорошего качества жизни пациента.

Разновидности хирургических вмешательств по технике

Невролиз проводится, когда вокруг нервных волокон образуются грубые рубцы, сдавливающие их. Чаще всего поводом служит перелом или сильный ушиб мягких тканей. Эффективность вмешательства достигает 50%. Для повышения точности манипуляций может применяться микроскоп. Если рубцовые сращения массивные, проверяется электровозбудимость нервного ствола. Если изменения необратимы, то он удаляется, а оставшиеся фрагменты сшиваются. Доступ может быть наружным или внутренним. Невролиз проводится в три этапа:

Нерв выделяется из окружающих пораженных тканей лезвием или скальпелем.
Рубцовые ткани и плотные спайки вырезаются.
Высвобожденное нервное волокно укладывается в сформированное ложе из мышц.

Нервное волокно пересекается, чтобы устранить патологическую импульсацию, которая приводит к боли или меняет функции внутренних органов. Чаще всего проводится при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Прямые показания – необратимые изменения нервных корешков, при которых теряется чувствительность, трофика тканей, нарушаются двигательные функции. Может также проводиться блокада анестетиками, если нерв защемлен.

Хирург выделяет нервное волокно скальпелем или лезвием под местной анестезией. Чтобы не было кровотечения, сосуды коагулируются, то есть прижигаются. Для предотвращения невром на концы нервного волокна устанавливаются микрокапсулы из полимерного материала.

с использованием цельного ствола (свободная)
с применением нескольких трансплантатов (свободная межпучковая)
васкуляризованным нейротрансплантатом (свободная)
несвободная по Странгу
лоскутная
тубулизация нервного волокна
исправление дефекта нервного волокна его ветвями

Чтобы трансплантаты скорее приживились, пластика проводится с применением микрососудистых анастомозов, которые помогают питать нервные волокна.

Это заболевание стопы, которое вызывается разрастанием фиброзной ткани доброкачественного характера в области подошвенного нервного волокна. В результате появляются боли в стопе, усиливающиеся при нагрузках и ношении узкой обуви. Удаление невромы показано, когда нет эффекта от консервативной терапии. Во время вмешательства проводится резекция невромы или рассечение межплюсневой связки. Второй метод – более щадящий. Процедура длится всего 10-15 минут, через 2 часа уже можно ходить. Однако такая методика опасна рецидивами. Удаление невромы более эффективно, потому что полностью иссекается пораженное нервное волокно.

Прогноз восстановления

Реабилитация пациентов после повреждения нерва при любом виде хирургического вмешательства может потребовать восстановления утраченных функций. Сразу после операции присутствует болевой синдром, который снимается обезболивающими препаратами. Швы снимают на 7-10 день. Каждый день проводится обработка операционной раны. Если вмешательство проводилось на конечностях, то показано наложение гипсовой повязки для обездвиживания и предотвращения расхождения швов. Чтобы ускорить выздоровление, показана физиотерапия, массаж, ЛФК.

На скорость заживления влияют:

возраст пациента – чем моложе человек, тем быстрее идут процессы регенерации;
объем и вид травмы;
назначение и размер нервного волокна;
время с момента получения травмы до проведения хирургического вмешательства – этот промежуток должен быть не более 1 года, иначе восстановить функции будет невозможно;
индивидуальные особенности организма;
сопутствующие патологии.

Заживление идет лучше при резаных ранах, когда концы рассеченного волокна имеют ровный срез и располагаются близко друг к другу. Если повреждено волокно, располагающееся близко к нейрону, заживление будет идти медленнее. Лучше заживают пучки, которые выполняют только одну функцию, нежели нервные волокна, входящие в состав разного по назначению ствола.

Прием хирурга может понадобиться при плановой госпитализации, диспансеризации, для получения некоторых видов медицинских карт и справок, для проведения экстренного .

Хирургия
- О центре
- Врачи
- Лицензии
- Операционный блок
- Стационар
- Отзывы
- Контакты
- Цены

Наши ресурсы
- Многопрофильный центр СМ-Клиника
- Педиатрическое отделение
- Центр пластической хирургии
- Хирургическое отделение
- Центр вакансий
- СМ-Клиника г. Москва
Версия для слабовидящих

Общая информация
- О холдинге
- Юридическая информация
- Карта сайта
- Статьи

Контакты
e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Адреса в Санкт-Петербурге:

Дунайский пр., дом 47

пр. Ударников, дом 19 к.1

ул. Маршала Захарова, дом 20

Выборгское шоссе, дом 17 к.1

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Сшивание или пластика нервов: проблема выбора

Важным шагом вперед в хирургии периферических нервов считают установление крайне отрицательной роли натяжения концов нерва в зоне шва. Натяжение резко ухудшает внутриствольное кровообращение и, как следствие,— стимулирует рубцевание. По этой причине более предпочтительным считают преодоление аксонами двух зон шва без натяжения, чем одной — с натяжением.

Эта идея стала основанием для предложения расширить показания к пластике нерва, и в частности к ее наиболее совершенным вариантам, предусматривающим использование микрохирургической техники. Данное предложение также обосновывают тем, что при пластике нерва его концы выделяют из тканей на минимальном протяжении, а значит, и с минимальными нарушениями кровообращения в них.

Альтернативой такому подходу является наложение микрохирургического шва на нерв с использованием таких приемов выделения его из тканей, при которых внутриствольное кровообращение не меняется или страдает незначительно. Кроме того, при микрохирургическом наложении шва на нерв пучки ствола соединяют с использованием сверхтонкого шовного материала (с условными номерами 8/0— 11/0), который не выдерживает и малейшего натяжения.

История применения эпиневрального шва нервов и опыт использования шва микрохирургического убеждают в справедливости высказанных аргументов.

С другой стороны, известно, что результаты пластики нервов всегда хуже исходов сшивания его концов. Данная закономерность была отмечена и при оценке исходов микрохирургических операций на нервах.

Экспериментами доказано, что это во многом связано с преодолением регенерирующими волокнами не одной, а двух зон анастомозов, так как вероятность прорастания каждого аксона в дистальный отрезок нерва уменьшается.

Использование трансплантатов в значительной мере нивелирует и такое важное преимущество микрохирургической техники, как возможность соединения идентифицированных пучков.

Причины этого заключаются в несоответствии площади и топографии пучков трансплантата площади и расположению пучков на концах нерва, наличии межпучковых связей в пределах используемого участка трансплантата и неизбежных даже при выполнении микрохирургической операции технических неточностей.

Нельзя забывать и о том, что взятие донорских нервов всегда сопровождается снижением чувствительности в соответствующих зонах, а у некоторых пациентов может привести к образованию болезненных невром. Поэтому данная процедура должна быть достаточно обоснованной.

Наконец, выполнение пластики значительно увеличивает продолжительность вмешательства.

Показания к пластике нерва наиболее часто возникают при значительных его дефектах, которые нельзя устранить путем ограниченного и технически правильно выполненного выделения концов нерва из тканей, придания конечности положения сгибания или путем транспозиции нервного ствола.

В редких случаях микрохирургическая пластика нервов может быть более выгодна, чем наложение шва, при сравнительно небольшом диастазе между концами нерва. Такая ситуация чаще всего встречается при повреждении сухожилий и нервов на протяжении и на входе в канал запястья, когда фиксация конечности в благоприятном для сближения концов нерва положении сгибания в лучезапястном суставе исключает раннюю разработку движений, необходимую после восстановления сухожилий.

Микрохирургическая техника наложения шва и пластики нервов. Основные варианты операций

Использование микрохирургической техники позволило хирургам выполнять вмешательства на отдельных пучках нервного ствола, что стало новым этапом в развитии хирургии периферических нервов. Впервые идея о возможности раздельного шва пучков была высказана J.Langly и M.Hashimoto в 1917 г. при изучении строения седалищного нерва. По их мнению, это могло бы улучшить результаты операций. Однако в течение многих лет данное предложение не получило практического применения в связи с его технической сложностью, отсутствием специального инструментария и шовного материала.

В 50-х годах фундаментальные работы S.Sunderland по изучению интраневральной топографии пучков заложили основу для развития микрохирургии периферических нервов, а в 1964 г. появились сообщения о первых операциях, выполненных в условиях клиники.

С накоплением опыта многие хирурги пришли к заключению, что применение микрохирургической техники позволяет существенно улучшить результаты операций при травмах и последствиях повреждений периферических нервных стволов.

Преимущества, недостатки и показания к использованию микрохирургической техники в хирургии нервов

Преимущества. Клинический опыт и экспериментальные исследования показывают, что использование микрохирургической техники в хирургии периферических нервов дает хирургу следующие преимущества.

1. Увеличивается информативность оценки состояния пучков нерва. Это позволяет точно определить степень и протяженность участков их повреждения при первичных травмах, установить границы рубцово-измененных и подлежащих иссечению участков для каждого из пучков при застарелых повреждениях.

2. Значительно возрастает точность сопоставления пучков нерва при шве или пластике, в чем достаточно убеждает взгляд через операционный микроскоп. Этому обстоятельству придают большое значение с учетом того, что площадь поперечного среза крупного нерва на 30—75% представлена соединительной тканью [Sunderland S., 1978] и поэтому при наложении шва за наружную оболочку нерва некоторые пучки не попадают в эндоневральные трубки, а часть регенерирующихся аксонов теряется в соединительной ткани.

Многими хирургами в эксперименте на животных было установлено, что использование микрохирургической техники улучшает результаты реиннервации тканей, однако статистически достоверные различия в показателях регенерации в сравнении с эпиневральным швом отсутствовали.

При анализе этих фактов следует помнить, что экспериментальная оценка нового метода в хирургии нервов вообще затруднена, так как общими особенностями строения периферических нервов наиболее доступных для проведения экспериментов животных являются отсутствие четко выраженного эпиневрия, малое количество интраневральной соединительной ткани и небольшое число пучков.

Это практически исключает моделирование наложения микрохирургического шва на крупный многопучковый нерв в том виде, в котором оно выполняется в клинике, и требует весьма осторожной интерпретации и экстраполяции полученных результатов. Надо полагать, что при наложении шва на содержащие значительное количество соединительной ткани нервы человека эти различия в результате микрохирургического и обычного швов нервов могут быть более существенными.

3. Возможны идентификация и наложение шва (пластика) на соответствующие пучки на концах нерва. Эта неосуществимая без операционного микроскопа процедура играет особую роль при сшивании смешанных по составу нервов, а также в зоне деления нервов на ветви. Наш опыт операций на крупных нервных стволах свидетельствует о том, что в тех случаях, где идентификация пучков удается, результаты вмешательств значительно улучшаются в связи с уменьшением удельного веса гетеротопической и гетерогенной регенерации двигательных и чувствительных нервных волокон.

4. Облегчается выделение нервов из рубцов, особенно при их малом калибре и в зоне их деления на ветви.

5. Возможно сшивание нервов любого калибра, в том числе состоящих из одного пучка. Именно данное обстоятельство обеспечивает успех ранее невозможных свободных пересадок мышц, выполняемых для восстановления их активной функции.

6. Доступны селективное иссечение и пластика пучков при частичных застарелых повреждениях нервов. Без средств оптического увеличения хирург не может точно отделить поврежденные пучки от неповрежденных и заместить образовавшийся дефект трансплантатами.

7. Расширяются масштабы невролиза, так как возможно рассечение экстра- и интраневральных рубцов.

Перечисленные преимущества позволяют создать в ходе вмешательства оптимальные условия для регенерации нервных стволов и восстановления их функции.

Недостатки. Использование микрохирургической техники при наложении шва, пластике и невролизе периферических нервов имеет не только преимущества, но и следующие недостатки, на которые обращают внимание многие хирурги.

1. Метод технически сложен и требует специальной подготовки хирурга в течение 4—6 мес.

2. За счет микрохирургического этапа увеличивается общая длительность вмешательства. По нашим данным, при достаточном опыте хирурга наложение микрохирургического швг на крупный многопучковый нерв может потребовать от 15 до 50 мин (в зависимости от варианта техники). Пластика нервного ствола занимает большее время, но практически во всех случаях эти затраты окупаются точностью работы. Использование операционного микроскопа в ходе операций на общих и собственных ладонных пальцевых нервах, а также в зоне деления нервов не ветви иногда даже ускоряет операцию при высоком качестве решения ее основных задач.

3. Возможно усиление интраневрального фиброза в связи с оставлением в непосредственной близости от нервных волокон небиологического инородного материала. Однако использование сверхтонких шовных нитей, изготовленных из высокоинертных полимеров (супрамид, нейлон, пролен, этилон и др.), не вызывает явлений раздражения тканей.

Косвенным свидетельством безопасности используемого шовного материала является и тот факт, что после выполненных нами вмешательств практически ни в одном случае не было отмечено явлений раздражения в зоне иннервации соответствующих нервов даже в тех случаях, когда на ствол накладывали 15—18 микрошвов.

4. При интраневральном вмешательстве может нарушаться кровоснабжение отдельных пучков с последующим интраневральным фиброзом. Проведенные нами эксперименты на конечностях трупов с инъекцией сосудистого русла после различных по объему микрохирургических вмешательств показали, что степень повреждения интраневральной сосудистой сети находится в прямой зависимости от кратности деления концов нерва на группы пучков и протяженности участка разделения.

Так, повреждения интраневральных сосудов были максимальны при разделении концов нерва на отдельные пучки, в то время как при разделении концов крупного нерпа на 2—4 группы пучков и на ограниченном протяжении (5—10 мм) внутриствольная сосудистая сеть сохранялась. Главная же задача микрохирургического этапа операции — максимально точное соединение соответствующих пучков — может быть успешно решена даже при весьма ограниченном масштабе интраневрального вмешательства. Об этом свидетельствует клиническая практика.

5. Использование сверхтонкого шовного материала исключает наложение швов на нерв с натяжением, отсутствие которого считают важным фактором обеспечения хорошей реиннервации дистального отрезка нерва. Поэтому данный факт можно рассматривать как недостаток лишь с той точки зрения, что при фиксации конечности в положении, обеспечивающем сближение концов нерва, даже небольшое по объему движение пациента в момент закрытия раны или в послеоперационном периоде может привести к прорезыванию швов и неудачному исходу вмешательства.

Показания. Как известно, хорошие и удовлетворительные результаты могут быть получены и после наложения эпиневрального шва на нерв или его пластики. Каковы же показания к использованию микрохирургической техники и всегда ли нужно ее применять? Отвечая на этот вопрос, следует прежде всего подчеркнуть, что в хирургии нервов использование средств оптического увеличения за редким исключением не является абсолютно необходимым фактором успеха операции в отличие от реплантации пальцев кисти, которая не может быть выполнена без наложения микрососудистого шва.

Однако в силу тех несомненных преимуществ, которые дает хирургу операционный микроскоп, целесообразность использования микрохирургической техники в хирургии нервов является очевидной.

При наличии соответствующего оснащения и специалистов применение микрохирургической техники целесообразно во всех случаях за исключением ситуаций, когда хирург не имеет времени для более продолжительного вмешательства на нервах (поступление значительного числа пострадавших, тяжелое состояние больного и др.). При этом может быть наложен занимающий меньшее время эпиневральный шов.

Читайте также: