Поражение нервной системы при дифтерии

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.

Возбудитель - грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corunebacterium diphtheriae .

Дифтерия - антропонозная инфекция. Источником заражения является больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки. Пути передачи: капельный, контактный, реже - пищевой. Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину.

Инкубационный период 2-7 дней (возможно до 12 дней). Манифестные проявления фибринозного воспалительного процесса и ранние токсические проявления в первые 5-10 дней болезни. Непродолжительная лихорадка (субфебрильная или фебрильная). Астено-вегетативные проявления в виде общей слабости, головной боли, снижения аппетита, артериальной гипотензии и т.п. На поверхности ротоглотки, слизистой оболочки носа, век, женских половых органов или раневой поверхности имеются фибринозные налеты, плотно спаянные с подлежащими отечными и гиперемированными тканями. Увеличенные и умеренно болезненные региональные лимфатические узлы.

Период поздних токсических осложнений - с 10-12-го дня болезни до конца 6-й недели заболевания. Развиваются моно-и полиневропатии: парез глазодвигательных мышц с нарушением аккомодации и конвергенции с затруднением чтения мелкого печатного шрифта; бульбарный парез с гнусавостью, дисфагией, девиацией небного язычка, отсутствием небного рефлекса. На 4-5-й неделе болезни возможно развитие генерализованных вялых парезов и параличей поперечнополосатых мышц конечностей и туловища, включая дыхательную мускулатуру. Из других осложнений нередко развивается миокардит с тахикардией, аритмией (вплоть до мерцательной), увеличением размеров сердца, систолическим шумом на верхушке, изменениями ЭКГ; пневмония, асфиксия, токсический нефроз.

Период реконвалесценции - до 2-3 мес. после завершения клинических проявлений.

Возбудителя выделяют в посевах на селективных средах. Обнаруживают прирост титра антитоксических антител в серологических реакциях.

Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию. Не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, вводят в/в или в/м противодифтерийную сыворотку (после кожной или конъюнктивальной пробы на гиперчувствительность). Антибиотики: эритромицин по 40-50 мг/кг/сут. внутрь или бензилпенициллин по 100 000 ЕД/кг/сут. в/м втечение 14 дней. Дезинтоксикационная инфузионная терапия. При угрозе асфиксии – инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей, а при параличе дыхательной мускулатуры – ИВЛ. Вводят прозерин, витамины группы В, кортексин, ноотропные препараты.

Профилактика проводится дифтерийным анатоксином, входящим в состав АКДС, АДС. Бывших в контакте с больным изолируют на 7 дней. Выписку реконвалесцентов проводят после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.

В нашей стране в результате создания высокого уровня противодифтерийного иммунитета у детей в 60-70-е годы прошлого века заболеваемость дифтерией носила спорадический характер. Дифтерийная инфекция проявлялась, в основном, бактерионосительством и редкими случаями манифестных заболеваний. Казалось, что в скором времени дифтерия в нашей стране будет искоренена.

Однако в 80-90-е годы XX века частота случаев дифтерии резко возросла, причем подъем заболеваемости впервые был обусловлен преимущественным заболеванием взрослых. Изменился и возбудитель: на смену культурально-биохимическому типу Согу-nebacterium diphteriae gravis в 90-е годы пришел THnmitis; носительство токсигенных штаммов увеличилось до 5%, а нетоксигенных - до 22%.

Известно, что источником дифтерии является человек, как больной, так и бактерионоситель, передается инфекция воздушно-капельным путем, резервом инфекции также является дифтерия кожи. Однако для возникновения дифтерии необходимо не только наличие возбудителя, но и встреча его с восприимчивым организмом.

В начале 90-х годов XX века оказалось, что число неиммунных лиц среди взрослого контингента достигает 70-75%. Последнее объясняется тем, что создание высокой иммунной прослойки среди детей в 1960-1980 гг. уменьшило число больных дифтерией, снизило уровень бактерионосительства токсигенных коринебактерий дифтерии, что привело к снижению естественной иммунизации взрослого населения, в то же время утратившего с годами поствакцинальный иммунитет.

В связи с повышенной заболеваемостью дифтерией в 1992-1996 гг. увеличилась и частота поражений нервной системы при данной патологии. Не случайно на VII Всероссийском съезде неврологов в 1995 г. в Нижнем Новгороде особое внимание было уделено вопросам совершенствования диагностики и лечения поражений нервной системы при дифтерии.

Отметим только, что дифтерийный токсин обладает нейротропностью, его А-фрагмент является АДФ-рибоксилирующим агентом, который изменяет и инактивирует элонгирующий фактор-П и нарушает белковый синтез.

Установлено, что при введении экспериментальным животным дифтерийного токсина происходит подавление синтеза основного белка миелина на 75% и протеолипида на 50%. При этом изменяется компактность миелина, что приводит к усилению процесса перекисного окисления липидов и протеолиза. Последнее объясняет тот факт, что демиелинизация является патофизиологической основой дифтерийной полиневропатии.

Патоморфологически дифтерийные поражения имеют форму периаксиального валлеровского перерождения нервов и передних корешков. Выявляемая сегментарная демиелинизация шванновской оболочки без вовлечения аксона объясняет регрессирующий характер течения параличей, понижение скорости проведения по нервам и отсутствие остаточных явлений в большинстве случаев.

В настоящее время признают, что поражение нервной системы при дифтерии может происходить при проникновении дифтерийного токсина через нервную ткань в случае ранних параличей (в частности, при параличе мягкого неба) и через кровь при поздних параличах. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют, что дифтерийный токсин не только поражает нервы и передние корешки, но и посредством ретроградного аксонального транспорта может вызывать реорганизацию нейрофиламентов мотонейронов передних рогов спинного мозга. В генезе поражений нервной системы при дифтерии, особенно при развитии неврологических осложнений на поздних сроках важная роль принадлежит иммунопатологическому процессу. Распадающийся под влиянием дифтерийного токсина миелин обладает высокими аутоантигенными свойствами, происходит синтез антимиелиновых антител, образование циркулирующих иммуных комплексов с цитопатогенным эффектом.

История изучения поражений нервной системы при дифтерии началась еще в XIX в. В 1843 г. известный исследователь дифтерии Пьер Бретонио указывал на возможную связь параличей с дифтерией. В 1851 г. Труссо описал дифтерийные параличи. Эти исследования были продолжены Ж. Шарко и А. Вульпианом, давшим подробное описание дифтеритического паралича мягкого неба. В 1898 г. И. А. Климов изучил при дифтерии изменения вегетативных узлов иннервационного аппарата сердца. В дальнейшем были даны классические описания дифтерийных полиневритов, что способствовало их раннему распознаванию и своевременному проведению лечебных мероприятий.

Неврологические осложнения дифтерии наблюдаются, по данным ВОЗ в 8-42% случаев данного заболевания. При изучении клинико-анатомических параллелей при современной дифтерии у взрослых полирадикулоневриты выявляли у 20-25% умерших, из них у 8-9% была полная блокада ножки пучка Гиса. В последние годы увеличилась частота неврологических осложнений, они стали возникать не только при токсической дифтерии, но и при менее тяжелых формах заболевания. Типичным поражением нервной системы при дифтерии являются полиневриты.

Различают ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние параличи возникают чаще при токсической дифтерии, начинаются на 1-2-й неделе болезни. Поздние параличи развиваются через 3-8 нед. после окончания лихорадочного периода заболевания.

Ранние неврологические осложнения дифтерии обычно представлены чаще двусторонним, иногда односторонним поражением мягкого неба, язычка. Нарушается фонация, появляется носовой оттенок голоса, во время еды наблюдается поперхивание, пища часто выливается через нос. Снижен или отсутствует рефлекс с мягкого неба. Если одновременно поражается верхний гортанный нерв, то расстройства глотания еще больше усиливаются, нарушается чувствительность зева и гортани. Кусочки пищи могут попадать в трахею, вызывая приступы кашля. В 18,6% случаев на почве анестезии зева, гортани и паралича надгортанника развивается аспирационная пневмония.

При исследовании видно, что небная занавеска свисает над корнем языка, при фонации и вызывании глоточного рефлекса движения дужек отсутствуют или выражены слабо. Больные стараются облегчить акт глотания, принимая пищу маленькими порциями, запрокидывая голову назад. В тяжелых случаях глотание становится невозможным, приходится проводить кормление через зонд. В отдельных случаях выявляют парциальность поражения, тогда страдает только мягкое небо. Такие формы встречаются часто, не сопровождаются атрофиями и вегетативными расстройствами, довольно быстро регрессируют.

При поздних осложнениях дифтерии параличи мягкого неба развиваются обычно на стадии выздоровления и восстанавливаются в течение нескольких недель. В то же время у некоторых больных к параличу мягкого неба могут присоединяться параличи мышц гортани, что обусловливает осиплость голоса или афонию (паралич аддукторов). При изолированном параличе абдукторов голосовая щель закрывается, что вызывает нарушение дыхания, ведет к необходимости проведения интубации или трахеотомии.

Среди ранних неврологических осложнений дифтерии часто возникает поражение глазодвигательного нерва, которое обычно дает картину паралича аккомодации с сохранением световой реакции зрачков на свет. В редких случаях отмечается более выраженное поражение глазодвигательного нерва с расширением зрачка при сохранении его реакций. Редко возникают параличи лицевого нерва и подъязычного, тройничного нерва. Для дифтерийного паралича характерно поражение ветвей блуждающего нерва как соматических, так и вегетативных, сочетающееся с параличом языкоглоточного нерва.

Симптомами раздражения блуждающего нерва являются замедление пульса, иногда аритмия; чаще у больных затем развивается тахикардия. Поражение кардиальных ветвей блуждающего нерва вместе с изменениями в миокарде может стать причиной внезапной смерти.

В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются нервы, иннервирующие мышцы шеи, дыхательные мышцы. Развиваются параличи шейной мускулатуры, голова больного беспомощно качается из стороны в сторону, произвольные движения головой отсутствуют.

Резкие нарушения дыхания приводят к приступам удушья, сопровождающимся страхом, вследствие чего у больных возникают некоординированные движения в верхних конечностях.

Поздние неврологические осложнения дифтерии обычно представлены параличами конечностей. Двигательные расстройства чаще наблюдаются в нижних конечностях. В то же время могут страдать и верхние конечности, однако степень двигательных расстройств в них всегда значительно меньше, чем в ногах. Одним из симптомов дифтерийной полиневропатии является угасание глубоких рефлексов, которое иногда может быть единственным признаком. Двигательные расстройства в конечностях чаще выражены атактическими явлениями, реже парезами и атрофиями. Развивается динамическая и статическая атаксия. Имеется диффузная слабость, но отмечается преобладание параличей в перонеальной группе мышц и в мышцах, иннервируемых срединным и локтевым нервами. Боли выражены слабо или отсутствуют, больных беспокоят парестезии в кистях и стопах.

Расстройства чувствительности имеются всегда, причем их возникновение отмечается до наступления двигательных расстройств. Хотя больные сами обычно не жалуются на боли, пальпация точек Балле часто болезненна, выявляют симптомы натяжения нервных стволов - Ласега, Нери, Вассермана. Расстройства чувствительности проявляются ее снижением, реже - анестезией. Эти нарушения при дифтерийной полиневропатии выражены в большей степени, чем расстройства движения.

Из различных видов чувствительности мышечно-суставное чувство поражается глубже. Это выявляется на начальных стадиях и в периоде восстановления, причем выпадение мышечно-суставного чувства сочетается с явлениями гиперестезии или гипестезии в дистальных отделах конечностей. Выраженное нарушение глубокой чувствительности приводит к развитию сенситивной атаксии.

Продолжительность дифтерийной полиневропатии зависит от интенсивности и распространенности процесса. Восстановление происходит в том же порядке, в каком развивалось поражение нервной системы. Сначала нормализуется акт глотания, речь, позднее наступает восстановление в конечностях. Отмечается восстановление поверхностной чувствительности, раздражение на укол приобретает гиперпатический оттенок. Позднее отмечается регресс расстройство глубокой чувствительности и параличей.

В легких случаях выздоровление наступает через 6-8 нед. Атактические формы длятся дольше, около года и больше. При затяжной дифтерии зева наблюдается хроническое течение дифтерийной полиневропатии, иногда встречаются рецидивирующие параличи. Прогноз при дифтерийной полиневропатии считается благоприятным. В большинстве случаев наступает выздоровление. Однако следует помнить, что параллелизма между тяжестью местных проявлений дифтерии и степенью распространения полиневропатии может не быть: в некоторых случаях она развивается при отсутствии выраженных изменений в зеве. В то же время раннее развитие параличей чаще наблюдается при токсических формах дифтерии и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении их дальнейшего прогрессирования.

Исследование ликвора у больных с дифтерийной полиневропатией позволяет выявить белково-клеточную диссоциацию. Характер электромиографических изменений зависит от интенсивности демиелинизации и локализации дефекта, свидетельствует о невральном уровне поражения, скорость проведения импульса по периферическим нервам обычно снижена.

Диагностика неврологических осложнений дифтерии основана на эпидемиологических, анамнестических данных, результатах клинических наблюдений, бактериологических и иммунологических исследований.

Особенности неврологических осложнений при современной дифтерии включают не только увеличение частоты поражений нервной системы, тяжести дифтерийной полиневропатии, но и ее возникновение при относительно легких формах заболевания. В связи с этим необходимо участие невролога на самых первых этапах обследования больных дифтерией для раннего выявления неврологических осложнений и проведения рациональной терапии.

Важно подчеркнуть, что в результате проведения энергичных противоэпидемических мер, массовой иммунизации населения против дифтерии в настоящее время заболеваемость резко снизилась. Однако приобретенный опыт требует сохранять настороженность в отношении данной инфекции, совершенствовать специфическую профилактику, улучшать состояние окружающей среды, повышать резистентность организма.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о возросшем интересе клиницистов к данной проблеме, что объясняется не только увеличением числа случаев классических инфекционных заболеваний (клещевой энцефалит, дифтерия, сифилис), появлением новых форм (клещевой боррелиоз, ВИЧ-инфекция), но и расширением диагностических и терапевтических возможностей врача в связи с современными достижениями клинической биохимии, иммунологии, методов нейровизуализации.

Медицинский справочник болезней

Дифтерия. Симптомы, формы и лечение дифтерии.

Дифтерия - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением верхних дыхательных путей, кожи, реже других органов, вызывает общую интоксикацию организма.

Этиология, патогенез.
Возбудитель — токсигенная дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), грамположительная, устойчивая во внешней среде.
Дифтерийная палочка выделяет экзотоксин. Экзотоксин всасывается в кровь и вызывает интоксикацию всего организма.
Это может привести к поражению миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников.
Дифтерийная палочка размножается на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифтеритическое воспаление с образованием пленок.

Механизм передачи – в основном воздушно-капельный, переносчиком является больной дифтерией и бактерионоситель токсигенных штаммов дифтерий ной палочки. В странах с жарким климатом регистрируются случаи дифтерии кожи с контактно-бытовым механизмом передачи.

Симптомы, течение.
Болезнь начинается с общего недомогания, повышения температуры тела, боли в горле.
В начальной ее стадии симптомы напоминают обычное ОРЗ. Инкубационный период — от 2 до 12 дней.
В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, глаз, кожи, наружных половых органов и др.

Дифтерия зева.
При катаральной (атипичной) форме заболевания отмечается субфебрильная температура, болезненностью в горле при глотании, гиперемия миндалин, небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов.

Типичные формы дифтерии зева:
локализованная, распространенная и токсическая.
При локализованной форме дифтерии зева образуются фибринозные пленчатые налеты на небных миндалинах (пленчатая форма). Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Интоксикация не выражена, температура повышается умеренно. Налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах.

При распространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка; интоксикация выражена, температура тела высокая, регионарные лимфатические узлы значительно увеличены.
При токсической дифтерии происходит резкое увеличение миндалин, значительный отек слизистой оболочки зева и образование толстых грязно-белых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо, лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая лимфатические узлы ткань отечна.
Исходя из степени отека подкожной клетчатки шеи можно судить о степени интоксикации.
При токсической форме дифтерии отмечается двусторонний отек шеи.
Состояние больного тяжелое, температура повышается до 39-40 °С, жалобы на слабость, отсутствие аппетита, иногда бывает рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы.

Осложнения дифтерии.
Инфекционно-токсический шок.
Миокардит — одна из причин смерти при дифтерии. Миокардит возникает спустя 2–3 недели после начала болезни.
Опасность для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы и поражение проводящей системы сердца.
Нервная система может поражаться как при клинических формах дифтерии, а также спустя 2–3 месяца после выздоровления.
Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни.
Бывают осложнения из-за присоединения вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, отиты и др.).

ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ.

В стационаре проводят следующее лечение:

• Противодифтерийную сыворотку назначают в соответствующих дозах:
  При легких формах дифтерии сыворотку вводят однократно (можно повторное ее введение в половинной дозе в течение 24 ч).
  При выраженной интоксикации сыворотку вводят многократно, с интервалом 12 ч.
  Перед применением необходимо проводить внутрикожную пробу с разведенной сывороткой (1:100).
  В течение 20 мин при отсутствии реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин — всю лечебную дозу.
  Сыворотку отменяют после исчезновения налетов в зеве.
• Антибиотики(бензилпенициллин, гентамицин, рифампицин).
• Дезинтоксикационные средства:
  • Глюкозу 5% р-р,
  • Альбумин 10% (400мл в сутки) полиионные растворы (общий объем — до 1,5-2 л в сутки)
  • Преднизолон (120-300 мг в сутки),
  • Полиионные растворы (общий объем — до 1,5-2 л в сутки),
  • Седативные средства (фенобарбитал, бромиды и др).

При острой дифтерии:

• Бензилпенициллин в/м, 2 млн ЕД (при необходимости вводят повторно через 4 ч),
• Преднизолон в/м (30 мг или 60 мг или 90-240 мг, в зависимости от тяжести болезни),

При токсической дифтерии после отрицательной аллергической пробы на сыворотку применяют:

• Противодифтерийную сыворотку в соответствующих дозах:
  при субтоксической дифтерии — 40 000 ME,
  при токсической дифтерии I степени — 60 000 ME, II степени 80 000 ME, III степени 100 000 ME.
  Сыворотку вводят по Безредке, половину дозы — в/в, половину — в/м.

При дифтерии зева:

• Преднизолон м 90мг,
• Кислородотерапию, вводят литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола +1 мл 1% раствора димедрола + 2 мл 2,5% раствора аминазина;

При развитии асфиксии необходима интубация, при невозможности ее выполнения — трахеостомия.

При развитии инфекционно-токсического шока применяют:

• Полиглюкин в/в капельно,
• Глюкоза 5% р-р, в/м,
• Преднизолон в/м.

При стенозе гортани назначают:

• Глюкокортикоиды,
• Антигистаминные средства.

При дифтерийном бактерионосительстве рекомендуют принимать:

• Тетрациклин или Эритромицин внутрь,
• С одновременным назначением витамина С; в течение 7 дней.
  

Профилактика.
Для профилактики дифтерии проводят активную иммунизацию всем детям адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС).
Первичная вакцинация проводится начиная с 3-х месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 мес; Ревакцинация той же дозой вакцины — через 1,5-2 года по окончании курса вакцинации.
В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДСМанатоксином (препаратом с уменьшенным количеством антигенов).

Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации и изоляции. В квартире больного проводят заключительную дезинфекцию. Реконвалесцентов выписывают из больницы при условии отрицательного результата 2-хкратного бактериологического исследования на токсигенные дифтерийные палочки предварительного двукратного бактериологического исследования.

Медицинский эксперт статьи

Дифтерия имеет инкубационный период, который длится 2-12 (чаще 5-7) сут, после чего появляются симптомы дифтерии.

Дифтерия классифицируется по локализации процесса и тяжести течения болезни. Самые частые формы - дифтерия ротоглотки (зева) и дыхательных путей. Возможна также дифтерия носа, глаз, уха, половых органов. Эти формы обычно сочетаются с дифтерией ротоглотки. Дифтерия кожи и ран встречается главным образом в тропических странах.

Налёты не растираются, не тонут и не растворяются в воде.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Катаральная форма дифтерии

Дифтерия ротоглотки диагностируется очень редко на основании эпидемиологических, клинических и бактериологических данных, когда налёты отсутствуют, есть лишь лёгкая гиперемия и отёчность миндалин. Симптомы дифтерии ротоглотки а также характер налётов позволяют разделить ее на следующие формы:

• локализованная (островчатая, плёнчатая) - налёты не выходят за пределыминдалин;
• распространённая - налёты переходят на мягкое и твёрдое нёбо, дёсны.

Возможно формирование налётов на слизистой оболочке щёк после химического ожога, на ранке после экстракции зуба и прикуса языка. По тяжести течения эти формы относят к лёгкой дифтерии. Для лёгкой формы дифтерии ротоглотки характерны острое начало с повышения температуры тела до 37,5-38,5 °С, общего недомогания, боли в горле (незначительной или умеренной). Налёты появляются через сутки, на 2-й день приобретают характерный вид. При осмотре отмечают бледность лица, умеренную гиперемию миндалин с синюшным оттенком. Поднижнечелюстные лимфатические узлы, как правило, не увеличены, безболезненны при пальпации. Лихорадка длится до 3 сут. Без лечения налёты сохраняются до 6-7 дней. При лёгких формах дифтерии ротоглотки (локализованная и распространённая) возможен отёк миндалин.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Токсическая дифтерия

Наличие отёка ротоглотки даёт основание диагностировать токсическую форму дифтерии, которая протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Тяжесть течения обусловлена степенью выраженности основных синдромов, прежде всего степенью функциональных изменений различных органов и систем во все периоды болезни. Выраженность отёка слизистой ротоглотки и шейной клетчатки - лишь один из многих признаков, характеризующих тяжесть течения дифтерии, зачастую не самый важный.

Субтоксическая и токсическая дифтерия ротоглотки I степени чаще имеет среднетяжёлое течение. Эти формы имеют более выраженные симптомы дифтерии: общая интоксикация, более высокая (до 39 °С) и длительная лихорадка, выраженная астения, тахикардия, более сильные боли в горле. Налёты на миндалинах распространённые, иногда поражена только одна миндалина. Миндалины отёчны, ярко гиперемированы. Отёк шейной клетчатки локализуется при субтоксическом варианте в подчелюстной области, а при токсической дифтерии I степени распространяется до середины шеи.

Токсическая дифтерия II, III степени и гипертоксическая дифтерия характеризуется тем, что симптомы дифтерии развиваются очень быстро: наблюдатся общая интоксикация, озноб, повышение температуры тела до 40 °С и выше, резкая мышечная слабость, головная боль, сильные боли в горле. При осмотре выявляют бледность кожи, выраженный отёк шейной клетчатки, распространяющийся при токсической дифтерии II степени до ключиц. при III степени - ниже ключиц на грудную клетку. Отёк тестоватой консистенции, безболезненный. Поднижнечелюстные лимфатические узлы умеренно болезненны, значительно увеличены, контуры их из-за отёка и периаденита нечёткие. При осмотре слизистой ротоглотки обнаруживают диффузную гиперемию и резкую отёчность миндалин, которые могут смыкаться по средней линии, что затрудняет дыхание, глотание, придаёт голосу носовой оттенок. Налёты в первые сутки могут иметь вид белесоватой паутинки, на 2-3-й день болезни приобретают характерный вид, причём у этой категории больных плёнки плотные, распространённые, выходят за переделы миндалин, образуют складки.

При гипертоксической дифтерии на 2-3-й день болезни развиваются инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность. Для геморрагического варианта характерно пропитывание налётов кровью, из-за чего они приобретают багровую окраску.

Наблюдают также кровоизлияния в зоне отёка, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома.

При тяжёлом течении болезни симптомы дифтерии, лихорадка и интоксикация сохраняются до 7-10 сут, налёты отторгаются ещё в более поздние сроки, оставляя после себя эрозированную поверхность.

Дифтерия дыхательных путей

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) - частая форма болезни. Дифтерийный круп может быть локализованным (дифтерия гортани), распространённым (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящим, когда процесс распространяется на бронхи и бронхиолы. Тяжесть течения этой формы болезни определяется степенью стеноза (т.е. выраженностью дыхательной недостаточности).

[14], [15], [16], [17], [18]

Дифтерия носа

Дифтерия носа - третья по частоте форма болезни. Симптомы дифтерии носа начинаются постепенно. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечают сукровичные или слизисто-гнойные выделения, чаще односторонние, появляется мацерация кожи у входа в нос, при риноскопии выявляют эрозии, корки, фибринозные плёнки в носовых ходах, которые могут распространяться на кожу, слизистую оболочку гайморовых пазух. В редких случаях возникает отёк лица.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Дифтерия глаз

Процесс обычно односторонний. Характерен отёк век, сужение глазной щели, гнойно-сукровичное отделяемое. На переходной складке конъюнктивы появляется фибринозная плёнка, которая может распространяться на глазное яблоко. Возможен отёк мягких тканей в области глазницы.

[25], [26], [27]

Дифтерия половых органов

Дифтерия половых органов встречается у девочек. Симптомы дифтерии половых органов характеризуются отёчностью вульвы, выделения. Фибринозные плёнки локализуются в области малых губ и входа во влагалище.

[28]

Дифтерия кожи и ран

Дифтерия кожи и ран встречается преимущественно в тропиках; симптомы дифтерии кожи и ран характеризуются наличием поверхностной малоболезненной язвы, покрытой фибринозной плёнкой. Общее состояние нарушается мало; течение вялое, до 1 мес.

[29]

Комбинированная дифтерия

Чаще всего наблюдается сочетание дифтерии ротоглотки с дифтерией дыхательных путей и носа, реже глаза и половых органов.

[30], [31], [32], [33]

Клинические синдромы дифтерии

Для тяжёлых токсических форм дифтерии характерно поражение различных органов и систем. В клинической практике целесообразно выделять несколько клинических синдромов.

[34], [35], [36], [37], [38]

Синдром местных проявлений (отёк подкожной клетчатки шеи, ротоглотки, распространённые фибринозные налёты и др.). В абсолютном большинстве случаев именно на основании этого синдрома врач может диагностировать дифтерию.

Интоксикационный синдром наблюдают у всех больных с токсическими формами дифтерии. Характерны резкая слабость, лихорадка, артериальная гипотензия, жажда, тахикардия, снижение диуреза, анорексия и бессонница.

Выраженность интоксикационного синдрома в острый период болезни - один из критериев тяжести течения.

При особо тяжёлом течении дифтерии (фульминантная форма) и выраженной интоксикации у 3-7% больных развивается токсико-метаболический шок. Он характеризуется тяжёлым ДВС-синдромом (проявляющимся не только лабораторными изменениями, но и клиническими симптомами), выраженной гиповолемией, острой дыхательной недостаточностью и почечной недостаточностью, нарушениеу функции миокарда (нарушение сократимости и проводимости) и поражением черепных нервов. При синдроме токсико-метаболического шока происходит быстрое и выраженное поражение клеток-мишеней, и в последующем декомпенсируются нарушения функций многих органов и систем. При развитии синдрома токсико-метаболического шока летальный исход наблюдается практически в 100% случаев.

Синдром дыхательной недостаточности при тяжёлой дифтерии может быть обусловлен следующими основными причинами: инфекционно-токсическим шоком, стенозом гортани, частичной непроходимостью верхних дыхательных путей (отёк надгортанника, выраженный отёк ротоглотки с дисфункцией мягкого нёба, западение корня языка, преимущественно у алкоголиков, аспирация плёнки в трахею), нисходящим крупом, быстрым внутривенныу, введением больших доз противодифтерийной сыворотки с развитием респираторного дистресс-синдрома, обструктивным бронхитом и тяжёлой пневмонией, полинейропатией с поражением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц.

Синдром дыхательной недостаточности в период своего проявления практически всегда определяет тяжесть течения болезни, при тяжёлом течении дифтерии наблюдается в 20% случаев.

Наиболее частые признаки дыхательной недостаточности - одышка, цианоз (акроцианоз), угнетение сознания различной степени, нестабильная гемодинамика (артериальная гипертензия, тахи- и брадиаритмии), снижение диуреза, гипоксемия, гипер- или гипокапния.

Стеноз гортани и нисходящий круп - наиболее частые причины летального исхода при дифтерии (особенно в первые 10 дней болезни). В отдалённые сроки болезни (после 40-го дня) синдром дыхательной недостаточности также часто приводит к гибели больных: развивается он прежде всего из-за нарушения иннервации дыхательной мускулатуры и присоединения пневмонии.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) наблюдают при всех формах токсической дифтерии. Клинические признаки ДВС-синдрома при тяжёлых формах регистрируют в 15% случаев. Развитие сывороточной болезни усугубляет течение ДВС-синдрома.

Сердце страдает в результате непосредственного действия экзотоксина. При тяжёлых формах дифтерии действуют дополнительные поражающие факторы: гипоксические состояния различного генеза (ДВС-синдром, дыхательная недостаточность, анемия), объёмные перегрузки при острой почечной недостаточности, электролитные нарушения. Поражение сердца в большинстве случаев определяет тяжесть состояния больного, особенно с 10-го и по 40-й день болезни.

Симптомы дифтерии при этом синдроме складываются из кардиальных жалоб, синдрома сердечной недостаточности и физикальных данных. Кардиальные жалобы при дифтерии непостоянны и не отражают тяжести поражения сердца. При обследовании наибольшее значение имеет выявление аритмии и дефицита пульса. бледности или цианоза. Для более точной и ранней оценки состояния миокарда необходимы данные ЭКГ, ЭхоКГ исследований, а также результаты исследования активности кардиоспецифических ферментов.

Критерии, определяющие тяжёлое поражение миокарда с неблагоприятным прогнозом:

• прогрессирующая сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу (по клиническим данным);
• выраженные нарушения проводимости, такие, как атриовентрикулярная диссоциация с идиовентрикулярным ритмом, АВ-блокада II степени 2-го типа по Мобитцу, сочетающиеся с ди- и трифасцикулярными блокадами ножек пучка Гиса (по данным ЭКГ);
• снижение сократимости, т.е. уменьшение фракции выброса левого желудочка менее чем на 40% (по данным ЭхоКГ);
• выраженное повышение или, наоборот, относительно низкие показатели активности кардиоспецифических ферментов в сочетании с перечисленными выше признаками;
• развитие в поздние сроки болезни электрической нестабильности миокарда в виде частых тахиаритмий и фибрилляции желудочков.

Синдром поражения миокарда при тяжёлой дифтерии выявляют постоянно, в сочетании с другими синдромами это наиболее частая причина летального исхода при тяжёлых формах дифтерии ротоглотки.

Синдром поражения периферической нервной системы связан с прямым действием экзотоксина на нервные волокна и аутоиммунными процессами, проявляется в виде бульбарного пареза (паралич) и полинейропатии.

Бульбарный парез (паралич) при токсических формах дифтерии выявляют в 50% наблюдений. Возникают гнусавость голоса и поперхивание при приёме жидкой пищи. Эти изменения регистрируют как в начальном периоде (3-16-е сутки), так и в более поздние сроки (после 30-х суток) болезни. Поражение других пар черепных нервов (III, VII, X, XII) встречается реже, возникает парез (паралич) мышц глотки, языка, мимической мускулатуры, нарушается кожная чувствительность.

Полинейропатия возникает в 18% случаев, проявляется нарушением функции (парез или паралич) конечностей, диафрагмы, межреберных нервов. Полинейропатия возникает, как правило, после 30-го дня болезни. Выявляют периферический парез (или паралич) с угнетением или отсутствием сухожильных рефлексов, уменьшением мышечной силы, нарушениями чувствительности, ограничением подвижности диафрагмы (определяют рентгенологически или по экскурсии нижнего края лёгких). Больные предъявляют жалобы на мышечную слабость, нарушение чувствительности, онемение пальцев, нарушение походки или невозможность ходьбы, чувство нехватки воздуха, одышку. Поражение конечностей всегда возникает раньше дыхательных расстройств, а восстанавливается раньше функция дыхательной мускулатуры.

Степень тяжести полинейропатии оценивают на основании жалоб больного и результатов общепринятых методов клинического обследования (определение рефлексов, кожной чувствительности, частоты дыхательных движений и др.). Методом электронейромиографии можно выявить значительную диссоциацию между темпом развития и выраженностью клинических признаков и степенью электрофизиологических нарушений. ЭНМГ-исследования выявляют сниженную скорость проведения импульса по нервам и уменьшение амплитуды М-ответа не только при явных клинических признаках, но и в их отсутствие. Изменения электронейромиографии возникают за 2-3 нед до клинических проявлений. Наиболее часто и тяжело полинейропатия протекает у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Прямое поражающие действие экзотоксина на паренхиму почек минимально, не приводит к клиническим проявлениям почечной недостаточности и не влияет на тяжесть течения. Развитие острой почечной недостаточности при дифтерии определяется только вторичными факторами воздействия:

• развитием выраженного ДВС-синдрома и гиповолемии на 5-20-е сутки болезни;
• развитием полиорганной (септической) недостаточности после 40-х суток;
• ятрогенными причинами (передозировка противодифтерийной сывороткой, назначение аминогликкозидов).

При развитии острой почечной недостаточности у больных наблюдают олигоанурию, повышение уровня мочевины, в меньшей степени креатинина и калия в плазме крови. Большее повышение уровня мочевины по сравнению с уровнем креатинина связано с высокой активностью катаболических процессов. При повышении концентрации калия в плазме возможны асистолия и летальный исход.

Выраженность данного синдрома зависит от тяжести течения дифтерии и поражения иммунной системы. Синдром неспецифических инфекционных осложнений может возникнуть как в первую неделю заболевания, так и в более отдалённые сроки (после 30-го дня болезни). Чаще всего регистрируют пневмонию, бронхит, инфекцию мочевыводящих путей; возможно развитие абсцесса миндалин, перитонзиллярного абсцесса.

Данные осложнения значительно чаще наблюдают у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Их возникновению способствуют неадекватная санация трахеобронхиального дерева при длительной ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и центральных вен. Развитие сепсиса возможно даже в поздние сроки заболевания.

Осложнения дифтерии

Все вышеперечисленные синдромы и симптомы дифтерии связаны с действием токсина, местным процессом. Они определяют тяжесть, течение и исход болезни, поэтому рассматриваются как характерные проявления, а не осложнения. При тяжёлой дифтерии возможны осложнения неспецифического характера, которые могут превалировать в клинической картине и даже быть непосредственной причиной летального: исхода.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Возможны следующие виды ятрогенных осложнений.

Летальность и причины смерти при дифтерии

Тяжёлые симптомы дифтерии приводят к достаточно большой летальности, которая составляет 10-70%. Основные причины смерти - поражение сердца, паралич дыхательной мускулатуры, асфиксия при дифтерии дыхательных путей, инфекционно-токсический шок, а также вторичные бактериальные осложнения.