Поражение нервной системы при подагре

Несомненное значение в патогенезе подагры и специально в возникновении острых подагрических приступов имеет нарушение функционального состояния высших отделов центральной нервной системы. На это указывает частое наличие у больных подагрой неврозов с выраженными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.

При возникновении приступов подагры иногда отчетливо выступают изменения психического состояния больного (возбуждение, галлюцинации и др.) и частое появление ряда вегетативно-нервных нарушений (головная боль, головокружение, повышенное потоотделение, нарушение моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта и др.). На эти нарушения уже давно обращали внимание клиницисты; создавались теории о роли вегетативной нервной системы в возникновении подагры и острых подагрических приступов.
Но при построении теории патогенеза подагры необходимо уточнить первичный и вторичный характер нервных нарушений и роль различных отделов нервной системы в возникновении специально острых подагрических приступов.

Существенным подтверждением роли коры головного мозга в пуриновом обмене являются опыты Б. И. Баяндурова, показавшего уменьшение содержания мочевой кислоты в крови крольчат и значительное уменьшение ее в помете цыплят после их децеребрации.

Влияние неблагоприятных метеорологических факторов (в частности, понижения атмосферного давления) на возникновение обострения подагры также должно быть объяснено их воздействием через высшие отделы центральной нервной системы и далее через вегетативную и специально симпатическую нервную систему.

Необходимо еще раз остановиться на соотношении подагры и часто развивающегося при ней артериолосклероза почек, так называемой сморщенной почки. Как мы указывали выше, это осложнение может способствовать дальнейшему накоплению в крови и тканях уратов.

С другой стороны, артериолосклероз почек иногда сопровождается, как уже упомянуто, отложением уратов в тех же тканях и суставах, как и при подагре. По в этих случаях такие отложения редко сопровождаются типичными для подагры острыми приступами. Отложение мочекислых солей вызывается, вероятно, тоже гиперурикемией, но она является результатом определенных органических изменений почек, и с ней параллельно развивается накопление в крови других продуктов азотистого обмена (азотемия).

Факт, что при этой так называемой вторичной подагре редко развиваются тяжелые воспалительно-деструктивные изменения суставов, а также почти не наблюдаются типичные острые подагрические приступы, говорит в пользу того, что в патогенезе подагры, кроме задержки в организме мочевой кислоты, вероятно, играют роль и другие факторы. Как известно, хроническое свинцовое отравление нередко ведет к развитию артериолосклероза почек и так называемой первичной сморщенной почке.

При этом также наблюдается вторичная подагра. Представление, что отравление свинцом само по себе способствует развитию типичной подагры, не доказано. Имеющиеся в литературе отдельные описания особенно частого заболевания типичной подагрой рабочих, подверженных профессиональному отравлению свинцом, не проверены.
Вопрос же о сущности нарушения процессов обмена при подагре в настоящее время нельзя считать решенным.

- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология"

Распространенность подагры в мире колеблется от 0,1% до 10% в зависимости от региона: в развитых странах это заболевание сегодня более распространено, чем в развивающихся. Так, в странах Европы подагра встречается у 0,9–2,5% населения, в США — у 4%, в России официальная статистика говорит о 0,3% больных.

В 400-е годы до нашей эры Гиппократ впервые описал клинические симптомы подагры. В конце ХVII века английский врач Томас Сиденгам дал точное описание болезни и приступов подагрического артрита.

Подагра — метаболическое заболевание. Это наиболее распространенная форма воспалительного артрита, ее вызывает отложение кристаллов урата в суставах и вокруг них. Оно возникает из-за хронического повышения уровня мочевой кислоты в организме человека.

Развитию подагры способствует сочетание генетических и экологических факторов. При этом основные факторы риска — гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови), генетика, диетические факторы, медикаменты, сопутствующие заболевания и воздействие свинца.

Болезнь проявляется в болевых приступах, локализованных в периферическом суставе, но в конечном итоге может привести к повреждению, деформации суставов и к образованию тофуса (патологического уплотнения подкожной клетчатки).

Однако французские врачи, бывшие законодателями медицинской моды в Европе до середины ХХ века, не стали защищать подагру как признак одаренности. Они считали, что болезнь связана с излишним употреблением мяса и алкогольных напитков.

Причина заболевания — в нарушении метаболизма

На развитие подагры может повлиять чрезмерное употребление пищи, которая содержит много пуринов (мяса, рыбы и продуктов из них) и фруктозы, а также некоторые гематологические факторы, заболевание почек, прием лекарственных средств, ожирение и псориаз.

В последнее время ученые проследили у молодых женщин взаимосвязь между развитием болезни и пластическими операциями (грудные импланты, пересадка жировой ткани). И пришли к заключению, что после проведенных косметологических процедур может возникнуть риск появления подагры, так как в ряде случаев у пациентов начинают отказывать почки. Это иммунный ответ организма на присутствие чужеродных тел.

Болезнь проявляется острым приступом артрита

Наиболее типичным признаком подагры являются приступы острого подагрического артрита. Кроме того, у страдающих болезнью появляются тофусы (подагрические узлы) — скопление кристаллов уратов в мягких тканях, чаще всего на краях ушных раковин, пальцах рук и ног, преднадколенниковой сумке и у локтевого сустава. У большинства больных начало болезни совпадает с острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно. Он выражается в сильной жгучей и давящей боли в одном или нескольких суставах.

При первых признаках заболевания необходимо пройти обследование, которое включает в себя:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ — общий белок, мочевая кислота, креатинин;
проба Реберга и Зимницкого;
пункция суставов для получения синовиальной жидкости для исследования;
рентген пораженных суставов;
УЗИ суставов и почек;
МРТ и компьютерная томография..

Подагру можно вылечить

При приступах подагры применяются обезболивающие, противовоспалительные и целенаправленные препараты. Среди традиционных методов лечения подагры — режим, нормализация массы тела, лечебное питание и исключение алкоголя, физиотерапия.

Для профилактики болезни важна диета

Если в вашей семье выявлены случаи заболевания подагрой, то вы находитесь в группе риска. В таком случае необходимо контролировать уровень мочевой кислоты в крови и регулярно сдавать анализы, а также придерживаться здорового образа жизни. Подагрой часто страдают люди с повышенной массой тела и, как следствие, высоким артериальным давлением. Основную роль в профилактике подагры играет здоровое питание с ограничением таких продуктов, как мясо, морепродукты (креветки, мидии), соя, чечевица, горох и бобы.

Важно соблюдать питьевой режим и ежедневно выпивать не менее 1,5 л жидкости, она выводит из организма мочевую кислоту. Нужно ограничить потребление соли и алкоголя, так как они препятствует выведению мочевой кислоты. Для профилактики подагры врачи людям из группы риска рекомендуют раз в неделю устраивать разгрузочный день, в течение которого исключить мясные и рыбные блюда. Кроме того, нужно съедать хотя бы один апельсин в день и избегать значительных физических нагрузок.

Если подходить к определению слишком педантично, то эта болезнь, подагра, относится только к суставу основания большого пальца ноги (самый распространенный симптом). Другие названия этого же вида подагрического артрита в зависимости от места его возникновения называют: гонагра, чирагра, рачидагра.

Но больному в момент его знакомства с подагрой абсолютно всё равно, как что называется. Потому что он испытывает невыносимую боль. Пронизанная иглами или как будто сдавленная тисками ступня, на которую невозможно опереться — это первое, сильное, внешнее проявление подагры. Но начинается болезнь намного раньше.

Боль – это существенная, но не единственная проблема. Подагра часто развивается в тесном сочетании с такими серьезными заболеваниями как гипертония и сахарный диабет, а это уже действительно влияет на продолжительность и качество жизни. Так что предлагаем ознакомиться, что это за болезнь, каковы ее симптомы, какие существуют способы лечения. А также рассмотрим, нужно ли придерживаться диеты и как это помогает при подагре.

Подагра, что это за болезнь?

Подагра начинается задолго до проявления первых симптомов. Вследствие нарушения обмена мочевой кислоты, избыток ее в виде кристаллов годами накапливается в суставах и мягких тканях. Генетическая предрасположенность, нарушение метаболического обмена, снижение функции почек и лишний вес – вот частые причины возникновения подагры.

Первый яркий симптом – это боль в суставе. К слову сказать, симптом не специфичный, то есть подобные боли возникают и при других заболеваниях суставов, что создает проблему при диагностике подагры. Боль очень острая, а воспаление сустава появляется мгновенно. При первых приступах подагры поражаются суставы ног: сустав большого пальца, голеностопа или колена.

При приступе начинает беспокоить один, реже два сустава. Из-за возникающего отека сустав увеличивается в размерах, краснеет и становится горячим. Как правило, приступ подагры проходит за неделю, из которых первые два дня самые тяжелые. Затем боль уменьшается, иногда даже без помощи противовоспалительных лекарств, и опять наступает спокойный период бессимптомного течения болезни.

При дальнейшем развитии подагры частота приступов увеличивается до 3-4 раз в год, они становятся более продолжительными, также болезнь захватывает большее количество суставов. Следующая стадия – это отложение солей мочевой кислоты (уратов) в мягких тканях, при этом они набухают и образуют тофусы, в том числе в почках, что грозит возникновением мочекаменной болезни.

Диагностика подагры

Чаще всего, по разным причинам, врачам приходится основываться на характерной клинической картине подагры. Когда у больного уже не в первый раз наблюдаются острые воспаления суставов ног, в анализах крови уровень мочевой кислоты более 480 мкмоль/л, а в момент приступа повышаются скорость оседания эритроцитов и С-реактивый белок.

Гарантированно подтвердить или опровергнуть диагноз подагры можно с помощью метода поляризационной микроскопии, получив кристаллы мочевой кислоты из синовиальной жидкости при пункции сустава.

Также в постановке диагноза может помочь ультразвуковая диагностика. На УЗИ при подагре видно два контура сустава. При достаточной квалификации специалиста УЗИ он поставит диагноз подагры или, допустим, артроза.

Лечение

Лечение при подагре условно можно разделить на два процесса:

Лечение во время приступа подагры

Это только медикаментозное лечение, направленное на то, чтобы хоть как-то помочь преодолеть болевой приступ. Перечень лекарств, их сочетание и дозировки подбираются врачами индивидуально. Обычно в максимально возможных дозировках назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в сочетании с колхицином. Принимают лекарства обычно до полного снятия воспаления.

К слову сказать, во время первого приступа подагры еще надо найти силы добраться до врача. Потому что любые попытки перемещения чувствительны для больного сустава, так как на ногу наступить практически невозможно. Для таких случаев врач назначает короткий курс обезболивающих. Так что к следующему приступу подагры пациент, как правило, знает свой перечень лекарств, который должен быть у него в домашней аптечке.

Профилактическое лечение заболевания в промежутках между кризисами

Еще более важная часть лечения – это профилактическая. От того насколько строго ее придерживаются пациенты, зависит насколько редко будут случаться приступы подагры. Их частоту можно сократить от нескольких раз в год до одного раза в несколько лет. Профилактическое лечение подразумевает соблюдение низкопуриновой диеты и приём лекарств.

При подагре главное ограничение в рационе питания — это алкоголь. В первую очередь, пиво и крепкий алкоголь. Потому что они задерживают выведение мочевой кислоты почками, из-за чего она накапливается в крови.

Мочевая кислота образуется из пуринов, которые поступают в организм человека вместе с пищей. При подагре потребление продуктов с высоким содержанием пуринов желательно сократить. И основное ограничение, как видно из таблицы, касается высокобелковой пищи.

Что желательно исключить и что сократить в своем рационе:

Продукты которых следует избегать	Продукты которые следует ограничить	Продукты которые можно потреблять
алкоголь (пиво и крепкие напитки)	бобовые (фосоль, горох, бобы)	молоко и молочные продукты
мясные и рыбные бульоны	щавель, шпинат	зерновые (хлеб, каши, отруби)
морепродукты и ракообразные	томаты	картофель
печень	баклажаны	морковь
субпродукты (печень,почки,легкие)	редис	капуста
жареное мясо	цветная капуста	огурцы
копчености	спаржа	тыква
острые приправы, специи	грибы	лук
Шоколад, кофе, какао	рыба, икра	свекла
Мясные и рыбные консервы	отворное мясо, рыба	сельдерей
вино	орехи
арбузы, дыни
ягоды и фрукты

Главная роль в профилактическом лечении подагры отводится лекарственным препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты в крови.

На начальном этапе обычно назначаются минимальные дозы и в дальнейшем они постепенно увеличиваются, ориентируясь на показатели мочевой кислоты в анализах крови, которые должны составлять 300-360 мкмоль/л.

Чем строже соблюдается низкопуриновая диета, тем меньше дозировка принимаемого препарата. А само лекарство, чтобы не допустить развития подагры и сократить частоту приступов, нужно принимать постоянно на протяжении многих лет.

Еще одной важной рекомендацией для предотвращения дальнейшего развития подагры является нормализация веса тела. Проще говоря, похудеть, если имеется избыточный вес. Повторимся, что лишний вес является одной из частых причин возникновения заболевания. Рекомендуем проверить свой ИМТ.

При нормальном весе не только снижается риск возникновения подагры, но и, если всё-таки заболевание диагностировали, нормальный вес не допустит дальнейшего развития и существенно снизит частоту приступов.

В подтверждение сказанного предлагаем посмотреть видеовыступление известного врача Мясникова А.Л., который знаком с подагрой по личному опыту. Отрывок, посвященный подагре, начинается с первой минуты. В данном видео рассматриваются вопросы трудности диагностики, постоянства лечения, и варианты медикаментов.

Хорошо. Давайте поговорим на тему альтернативного лечения.

Природные средства как альтернатива противовоспалительным препаратам.

При проведении исследований в некоторых случаях при приёме НПВП выявлено отсутствие снижения боли и припухлостей по сравнению с группой плацебо. То есть выводы некоторых научных исследований говорят о бесполезности противовоспалительных препаратов.

Веками люди использовали природные противовоспалительные средства растительного и животного происхождения, побочные действия которых не так опасны и проявляются реже. Наиболее часто используемые народные средства рассматриваются в этой статье.

Омега3. Исследования показали, что всем известный рыбий жир, содержащий Омега-3, полиненасыщенные жирные кислоты, является одним из самых эффективных природных противовоспалительных средств.

Эффективность биологического состава рыбьего жира в лечении артрита по сравнению с традиционными фармацевтическими противовоспалительными средствами была доказана положительными клиническими исследованиями. Рекомендуемая дозировка составляет в общей сложности до 5 г Омега-3 в день вместе с едой.

Салицин. Это одно из старейших растительных средств от боли и воспаления, содержащееся в коре деревьев семейства ивовых (осина, белая ива). Салицин из коры преобразуется печенью в салициловую кислоту и, как считается, имеет меньше побочных эффектов, чем аспирин. У него есть некоторые противопоказания к применению, ознакомиться с которыми можно по ссылке

Ресвератрол представляет собой вещество растительного происхождения. Полифенол находится в разных концентрациях во многих различных растительных источниках. Считается, что наибольшее его содержание в кожуре красного винограда и красном вине, а также чернике, шелковице.

Группа ученых (Elmali et al), сообщила в 2007 году, что внутрисуставная инъекция ресвератрола защищает хрящ и уменьшает воспалительную реакцию при моделировании остеоартроза коленного сустава. По выводам данного исследования клинических испытаний не проводилось.

Зеленый чай. Благодаря своим антиоксидантным свойствам, зеленый чай уже давно признан отличным профилактическим средством от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний. Его противовоспалительные и хондропротекторные свойства продемонстрированы исследованиями совсем недавно. Рекомендуемая норма — 3-4 чашки в день.

Ссылки на исследования и описания других народных средств (куркума, эфирное масло ладана и пр.), а также информацию о механизмах подавления воспаления этими средствами можно найти в обозначенной выше статье.

Резюме

Итак, подведем итог вышесказанному. Подагра – это хроническая болезнь суставов, которая в первую очередь существенно влияет на качество жизни. Поначалу, когда вследствие нарушений происходит накопление мочевой кислоты в суставах и тканях, болезнь протекает без особых симптомов. Далее подагра проявляет себя болезненными приступами, которые могут случаться до нескольких раз в год. Для контроля над заболеванием требуется постоянное профилактическое лечение, состоящее из низкопуриновой диеты и приеме лекарств. Будьте здоровы!

Что такое подагра

Это заболевание возникает на фоне гиперурикемии – патологического повышения концентрации мочевой кислоты в организме. Кристаллы уратов накапливаются в суставах и других органах. Они оказывают раздражающее действие на окружающие ткани и провоцируют развитие хронического воспаления, в результате которого возникает их разрастание и появление подагрических шишек. Тофусы обычно появляются на пальцах рук, стопах, коленях, реже – на локтях и предплечьях. Также характерные узелки нередко появляются в других местах – на кромке наружного уха, а иногда и в тканях позвоночника, сердца, легких и других внутренних органов. Сами тофусы являются безболезненными. Однако при остром течении подагры пациенты ощущают боль вследствие воспаления окружающих тканей, например сухожилий или околосуставных сумок.

Причины возникновения болезни

Ключевым фактором развития подагры являются патологические состояния, которые приводят к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Примерно 10 % случаев заболевания обусловлены наследственной предрасположенностью к нарушению естественного обмена пуринов, которые являются источником синтеза уратов. Такая подагра называется идиопатической. Остальные 90 % случаев возникновения заболевания связаны с нарушением выведения мочевой кислоты вследствие различных причин. Это может быть избыточная выработка вещества, от которой организм не успевает избавляться. Также накопление большого количества мочевой кислоты может быть связано с нарушением работы почек.

В группу риска по данному заболеванию входят люди с гипертонией, различными болезнями почек, гиперлипидемией, ожирением, сахарным диабетом и патологиями минерального обмена. При этом повышенная концентрация мочевой кислоты в организме – не единственное, от чего возникает подагра. Появлению этой болезни обычно предшествует сочетание гиперурикемии и факторов, провоцирующих воспалительный процесс, например:

злоупотребление спиртными напитками, особенно пивом;
употребление в пищу большого количества красного мяса и рыбы;
перегрузки и травмы суставов при интенсивной ходьбе или ударах;
продолжительный прием мочегонных и некоторых других лекарственных препаратов;
малоподвижный образ жизни, большой возраст (55 и старше) и прочие.

Классификация заболевания

Подагра делится на различные подвиды с учетом причины возникновения и характера течения. Она может быть первичной, то есть обусловленной генетическими факторами, или вторичной, возникающей вследствие определенных заболеваний или внешних причин, которые спровоцировали нарушение вывода мочевой кислоты.

В 80 % случаев подагра имеет классические проявления. При этом на практике нередко встречаются и атипичные формы заболевания: псевдофлегмонозная, астеническая, ревматоидноподобная, периартритическая и прочие виды.

По распространенности подагрический артрит разделяют на два типа:

Моноартикулярный – поражение охватывает только один сустав. Этот тип характерен для пациентов средних лет при первичном выявлении болезни. Примерно в 60 % случаев подагрический узелок локализируется на суставе большого пальца ноги. Реже тофусы и другие симптомы заболевания появляются на коленях или лодыжках.
Полиартикулярный – поражение распространяется на два и более сустава. Обычно возникает у людей пожилого возраста или при хроническом течении болезни. При первичном проявлении болезни воспаляются сразу несколько суставов только в 10–20 % случаев. Полиартикулярная форма распространяется на стопы, руки, запястья, локти и голеностоп.

Стадии развития подагры

Подагрический артрит представляет собой вялотекущее заболевание, которое неизбежно прогрессирует при отсутствии надлежащего лечения и периодически обостряется. Естественное развитие болезни имеет 4 стадии:

Бессимптомная гиперурикемия. На этом этапе у человека нет никаких внешних проявлений развития подагры. Однако в крови наблюдается повышенный уровень мочевой кислоты. Специфическое лечение подагры на данном этапе не проводится. Ведь от первого случая повышения мочевой кислоты до развития болезни может пройти до 30 лет. Кроме того, гиперурикемия не всегда приводит к появлению подагры.
Острый подагрический артрит. На данной стадии накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах становится критическим. В результате возникает отек и сильная боль. Также может наблюдаться выраженная интоксикация организма и появление фебрильной лихорадки. Острый приступ подагры обычно возникает ночью после воздействия на организм провоцирующих факторов и может продолжаться в течение нескольких недель.
Межкритический период. На этой стадии болезнь развивается бессимптомно. Сустав имеет нормальную подвижность, человека не беспокоит боль или другие неприятные ощущения. При этом соли мочевой кислоты продолжают накапливаться в тканях. Следующее обострение подагры может произойти через несколько месяцев и даже лет. Однако его можно вовсе избежать, контролируя уровень мочевой кислоты в организме с помощью диеты или лекарств.
Хронический подагрический артрит. Эта стадия возникает в случае отсутствия на предыдущих стадиях адекватного лечения и контроля над уровнем мочевой кислоты. Болезнь прогрессирует, поражая все большее количество суставов, а также мочевой пузырь, почки и другие внутренние органы. Тофусы разрастаются, в результате чего могут возникать разрывы хрящей и связок, сильная деформация костей и даже полное разрушение суставов.

Прохождение курса лечения и соблюдения рекомендаций врача в межкритический период позволяет сократить случаи обострения или полностью их исключить. В противном случае подагра будет сопровождаться множественными атаками, чередующимися через короткие интервалы и сопровождающимися сильными болевыми ощущениями.

Симптомы болезни

На начальной стадии развития подагра диагностируется очень редко, поскольку у пациента отсутствуют выраженные проявления болезни и, соответственно, повод обращаться к врачу. Единственным признаком, который может указывать на вероятность развития заболевания, является почечная колика – симптом мочекаменной болезни, которая часто предшествует подагрическому артриту.

Симптомы болезни проявляются в период обострения:

сильный отек пораженного сустава;
горячая, блестящая красная кожа над очагом воспаления;
умеренная локальная боль с усилением в вечернее и утреннее время;
ограниченная подвижность сустава;
ухудшение общего самочувствия (лихорадка, снижение аппетита, слабость и т. д.).

При отсутствии лечения острая фаза проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель. При этом болезнь переходит в хроническую форму, при которой выраженная симптоматика ослабевает, а в суставах образуются твердые узлы.

Отзывы о лечении

Благодарю за профессиональное проведенное лечение и доброе отношение специалистов: Рахматова Толмаса Тураевича и Жартанова Олега Алексеевича. Троснова И. С.

Диагностика

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти комплексное обследование у ревматолога. На первом этапе доктор проводит сбор анамнеза и осмотр пораженных суставов. Также больному назначается ряд лабораторных и клинических исследований. Для точного определения подагры и исключения других заболеваний, имеющих похожие проявления, используют:

Анализ крови на креатинин и мочевую кислоту. Здесь важно учитывать, что пороговые значения этих показателей зависят от пола пациента. Например, норма мочевой кислоты для женщин – до 0,36 млмоль/л, для мужчин – до 0,42 млмоль/л.
Анализ синовиальной жидкости. Производится пункция пораженного подагрой сустава с последующим лабораторным исследованием вещества на предмет наличия кристаллов уратов.
Аппаратные исследования. С помощью рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ врач исключает другие причины воспаления суставов, а также определяет размеры, локализацию и прочие характеристики подагрических тофусов.

Подагра — это заболевание, для которого специфическим является чрезвычайно сильный и болезненный артрит. Подагра обычно поражает плюснефаланговый сустав, проявляясь в виде подагрических узелков. Заболевание приводит к повышению уровня мочевой кислоты, которая, не имея выхода, кристаллизуется и откладывается в суставах, сухожилиях и окружающих тканях. Пораженные места представляются опухшими, покрасневшими и чрезвычайно болезненными.

Причины возникновения

Повышенные уровни мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) являются результатом снижения функции почек. Подагра вызывается потреблением слишком большого количества продуктов, богатых пурином, то есть химических соединений, которые несут ответственность за образование мочевой кислоты. Подагра также может быть результатом генетической предрасположенности. Люди с синдромом Леша-Нихена, которые страдают частичным или полным дефицитом фермента, отвечающего за контроль уровня мочевой кислоты, часто также страдают подагрой.

Другие факторы, влияющие на развитие подагры:

• ишемическая болезнь сердца;

нарушения липидного обмена;

Симптомы подагры

В подавляющем большинстве случаев первым и наиболее характерным для подагры симптомом является наступающее внезапно болезненное поражение суставов, так называемый подагрический приступ. Формы или стадии болезни, в которых эти подагрические приступы, повторяющиеся периодически, составляют единственное или по крайней мере главное явление, называются правильной (типичной) или острой подагрой, в противоположность случаям, в которых подагрические приступы отсутствуют или бывают неясно выражены и наряду с этим имеются заболевания других, отчасти внутренних органов – так называемая неправильная (также атоническая, атипическая, скрытая, внутренняя, метастатическая, ретроградная и т. д.), или хроническая подагра. При обыкновенном течении более тяжелых случаев последняя форма постепенно развивается из первой.

Острый приступ подагры может развиться внезапно. Большей частью, однако, ему предшествуют некоторые явления, которые могут быть весьма неопределенного характера: в основном расстройства пищеварения, особенно желудочные явления, далее общие нервные явления с подавленным настроением, астматические приступы, общая разбитость, субъективное чувство жара, нередко также зуд, особенно в ногах, судороги икроножных мышц. Этими предвестниками обыкновенно начинаются и следующие приступы, причем при некоторых формах они с течением времени усиливаются, а при других становятся слабее.

После продромальных явлений, продолжавшихся один или несколько дней, наступает приступ подагры, большей частью ночью (преимущественно между 12 и 3 часами ночи), в виде сильной боли в одном суставе, от которой больные часто просыпаются из глубокого сна. В большинстве случаев первые приступы выражаются в поражении плюснефалангового сустава большого пальца ноги (откуда и название подагра), несколько чаще слева. Редко наблюдается поражение этого сустава одновременно на обеих ногах, а также появление первых приступов в голеностопном суставе или в каком-либо другом суставе ноги. Еще реже наблюдается поражение целого ряда суставов. В небольшом числе случаев первые приступы локализуются в суставах кисти, в коленях, или в плече.

Мучительная боль в пораженном суставе бывает большей частью сверлящей или рвущей, и часто даже самое легкое прикосновение невозможно. Сустав быстро опухает, кожа над ним представляется покрасневшей, блестящей и горячей, окружность – отечной, соседние вены расширены. Спустя несколько часов боль ослабевает и на следующий день также остается незначительной, но в следующую ночь она снова обостряется. Это повторяется в течение нескольких дней с убывающей силой. Затем явления постепенно проходят, и наружные изменения сустава исчезают, часто при явлениях кожного зуда и шелушения. По истечении в среднем 8 дней (5-10 дней) приступ заканчивается. Что касается других болезненных явлений, то приступ большей частью сопровождается умеренным повышением температуры, колебания которой параллельны степени поражения сустава. Далее наблюдается соответственное учащение пульса, потеря аппетита с сильно обложенным языком и значительной жаждой, бывает запор; нередко определяется также острое опухание печени. Моча большей частью незадолго до припадка становится насыщенной и дает обильный осадок. Все эти явления исчезают вместе с поражением сустава и обычно сменяются чувством облегчения.

В редких случаях дело ограничивается одним подагрическим приступом. Почти всегда, однако, приступ повторяется, иногда первоначально только спустя очень долгое время, например через год или полгода. Однако в большинстве случаев продолжительность свободных периодов постепенно уменьшается, предвестники приступов становятся все более сильными и длительными, самые приступы более продолжительными, но менее сильными. Нередко поражаются также другие суставы, помимо первоначально пораженных, или даже одновременно несколько суставов. В особенности же изменения пораженных суставов после приступов уже полностью не исчезают. Кожа на месте их остается покрасневшей, мягкие части суставов и их окружность утолщаются. Утолщения постепенно ведут к веретенообразному или бугристому обезображиванию суставов, а иногда в позднейшем течении и к смещениям суставных концов костей. Последствием этого бывает усиливающаяся тугоподвижность суставов и, ввиду участия на первом плане ступней и кистей, затруднение ходьбы и движений рук. В этой стадии подагры могут принимать участие в заболевании и некоторые суставы, которые при первоначальных приступах обыкновенно остаются непораженными, особенно тазобедренные суставы, локтевые и межпозвонковые, последние иногда только в области шейной части позвоночника.

К таким стойким изменениям суставов относятся также образующиеся нередко так называемые узлы Гебердена. Это – гороховидные, вызванные вздутием костей утолщения в области суставов между 2-й и 3-й фалангой пальцев, которые чаще всего развиваются после 50 лет у женщин. Даже если не было раньше типических приступов подагры, можно по другим сопутствующим характерным явлениям установить подагрическое происхождение этих обезображиваний суставов, которые не наблюдаются при хроническом ревматизме.

С появлением таких стойких изменений суставов подагра вступает в хроническую стадию. Последняя представляет, однако, обычно еще и другие особенности. Наиболее характерно образование так называемых подагрических узлов (тофи). Они образуются в очень многих случаях сначала на суставах и в их окружности, наряду с упомянутыми раньше изменениями, в виде сперва мягких, отчасти тестоватых или зернистых на ощупь припухлостей, которые постепенно становятся твердыми и, начавшись в виде очень мелкого узелка, могут достигнуть величины грецкого ореха или куриного яйца. Они расположены отчасти в хрящевых суставных концах костей, отчасти в мягких частях суставов, отчасти на сухожилиях соседних мышц. Но подобные узлы образуются и в более отдаленных от суставов местах, например, в хрящевой ткани (преимущественно на ушных хрящах, реже на носовом хряще или на хряще век), а также в подкожной клетчатке, в сухожилиях или мышцах, на слизистых сумках (в области коленной чашки, локтевого отростка), в очень редких случаях в пещеристом теле полового члена и т. д.

Наружные узлы могут оставаться в течение долгого времени неболезненными, а очень мелкие могут даже снова рассосаться. После увеличения они могут, однако, с течением времени, вследствие раздражения окружающих тканей, вызвать воспаление, которое нередко ведет к образованию абсцесса с прободением покрывающих мягких частей и образованием неболезненной язвы или свища. При этом содержимое узла выделяется в виде кашицеобразной, крошковатой или молочного вида массы. Последняя состоит преимущественно из мочекислого натрия, кроме того в нем встречаются мочекислый аммоний и мочекислый кальций, хлористый натрий, фосфорнокислый и углекислый кальций, иногда гиппуровая кислота, редко холестерин.

Помимо этих ограниченных отложений в хронической стадии подагры всегда наблюдается еще ряд других, отчасти общих, отчасти местных болезненных явлений. Сюда относятся явления предвестников и спутников отдельных приступов, которые, однако, в данном случае бывают сильнее выражены и более продолжительны или нередко существуют все время. На первом месте стоят расстройства со стороны пищеварительных органов, которые наблюдаются частью со стороны желудка и могут проявляться в упорном отсутствии аппетита и диспепсии, гастралгии, кислой отрыжке и рвоте с признаками повышенной кислотности, частью сводятся к длительному кишечному воспалению большей частью с запором, реже с поносами и с разнообразными геморроидальными расстройствами (иногда также при явлениях перитифлита).

Далее у подагриков могут наблюдаться различные расстройства со стороны дыхательных органов. Так, у них чрезвычайно часто встречаются воспаления слизистой носа, горла и бронхов, нередко хронические. Вследствие бронхитов нередко развивается эмфизема легких. Этим объясняются также часто наблюдаемые у подагриков астматические приступы. При подагре часто бывает кровохарканье (при отсутствии туберкулеза), а также может наблюдаться конгестивное состояние легких и плевры, иногда с своеобразным шумом трения.

Со стороны сердца и сосудов также наблюдаются в позднейшей стадии подагры самые разнообразные расстройства. Чаще всего приходится наблюдать приступы сердцебиения, сердечной астмы или иногда стенокардии, причем при объективном исследовании находят иногда увеличение размеров сердца или явления перерождения сердечной мышцы в виде ослабленной и аритмической деятельности сердца. Нередко находят также пороки клапанов сердца в виде митрального стеноза или недостаточности клапанов аорты. В основе этих расстройств лежит артериосклероз, который у подагриков развивается обычно раньше, чем у других лиц, и очень часто распространяется на венечные артерии сердца. Случаи внезапной смерти в острой стадии подагры объясняются отчасти подобными заболеваниями сердца, отчасти аналогичными изменениями мозговых сосудов, которые ведут к кровоизлиянию в мозг или к образованию очагов размягчения.

Из явлений со стороны нервной системы чаще всего наблюдается головная боль, которая бывает иногда очень упорной и часто обостряется. Кроме того при подагре часто наблюдаются также другие боли невралгического характера, в особенности ясно выраженные или неясные формы седалищной невралгии и т. п. У старых подагриков очень часто наблюдаются различные нервные явления неопределенного характера и ненормальное душевное состояние в виде мрачной апатии или возбужденного состояния и раздражительности. Иногда это ненормальное душевное состояние может повторяться периодически.

Поражение почек является одним из ведущих клинических проявлений заболевания наряду с артритом. При подагре может развиваться нефрит, зернистая атрофия почек, явления сморщивания почек.

Со стороны кожи при хронической подагре нередко наблюдаются, помимо часто отмечаемой склонности к потливости, упорные и часто повторяющиеся сыпи, преимущественно в виде экземы, псориаза, угрей и т. п.

Патологоанатомические данные

Наиболее существенной особенностью подагрического заболевания суставов и критерием наличия подагры является отложение мочекислых солей в тканях суставов. Оно начинается уже рано и происходит часто во многих суставах одновременно, притом и в таких, со стороны которых вначале не наблюдается никаких расстройств. Мочекислые отложения в суставах большей частью происходят до некоторой степени симметрично на обеих сторонах тела и могут существовать в разной степени при отсутствии наружных узлов. Они встречаются гораздо чаще на нижних конечностях, чем на верхних, и притом особенно часто в плюснефаланговом суставе большого пальца и в колене, реже в тазобедренном суставе, в грудино-ключичном суставе, в гортанных сочленениях и т. д.

Отложения происходят главным образом в суставных хрящах, затем в синовиальной оболочке и в фиброзной суставной сумке; в дальнейшем течении они образуются в окружности сустава, особенно в сухожильных влагалищах, слизистых сумках, а также в надкостнице эпифизов. В свежих случаях поверхность хряща часто имеет такой вид, как будто она посыпана сахаром. При исследовании при сильном увеличении отложения представляются большей частью в виде кристаллов, имеющих обычно игольчатый вид и расположенных отчасти одни рядом с другими, отчасти в виде пучков или звезд. Химически они состоят главным образом из мочекислого натрия.

В суставных хрящах кристаллические выделения уратов всегда окружены частями тканей, которые представляют признаки некроза. Эти некротические очаги возникают первично, и выделение уратов происходит лишь в омертвевшую ткань. Оказывая раздражающее действие на окружающую ткань благодаря кристаллическим выделениям, эти очаги могут сочетаться с воспалительными процессами самого разнообразного характера. Так, в суставах могут постепенно утолщаться синовиальная оболочка, сумка и околосуставная соединительная ткань, хрящи могут разрыхляться и расщепляться на отдельные волокна, могут развиться даже кариозные процессы в эпифизах, чем объясняется образование обезображиваний суставов, даже со смещением костей, анкилозами и т. д. С другой стороны, эти реактивные явления могут повести к простой инкапсуляции мочекислых отложений, которые остаются затем стационарными в течение многих лет или постепенно рассасываются.

Заболевание почек, которое во многих случаях присоединяется к подагрическим явлениям, проявляется почти всегда в виде хронического нефрита с характером сморщенной почки, так что при далеко зашедшим процессе наблюдается общеизвестная картина атрофических, зернистых почек с преобладающей атрофией коркового вещества. Во многих случаях изменения в почках этим ограничиваются, но очень часто находят одновременно кристаллические выделения уратов или мочевой кислоты. Эти выделения встречаются преимущественно в почечных сосочках и лишь очень редко в корковом веществе, причем они находятся не только внутри мочевых канальцев, но распространяются и в интерстициальную ткань. В окружности этих отложений уратов находят такие же гомогенные, некротические очаги, как и в хряще и в соединительной ткани. При отложениях, расположенных в корковом веществе, кристаллы уратов лежат иногда на месте бесструктурного содержимого Мальпигиевой капсулы. Иногда подагрический нефрит сочетается с амилоидным перерождением. Во многих случаях в почках или в мочевых путях отсутствуют крупные конкременты. При их наличии могут быть явления последовательного пиелита или также цистита.

Диагностика

При диагностике подагры рекомендуется проводить анализ уровня мочевой кислоты. Повышение уровня мочевой кислоты, как правило, указывает на подагру, однако во время острого приступа ее концентрация может быть нормальной.

Микроскопический анализ синовиальной жидкости – это исследование, которое может точно подтвердить диагноз. Во время теста собирается жидкость из больного сустава, и в ней производится поиск кристаллов урата натрия.

При диагностике подагры также используется рентген, который позволяет определить локализацию эрозий, подагрических или стенозирующих трещин в суставах (они могут появиться только на поздней стадии заболевания). К дополнительным методам исследования относится УЗИ.

Лечение

Лечение подагры направлено на быстрое облегчение боли и предотвращение приступов подагры в будущем.

Показан прием противовоспалительных и анальгетических средств, а в случае длительных и повторяющихся заболеваний — препаратов, направленных на уменьшение выработки мочевой кислоты или увеличивающих ее выведение. Важно быстро идентифицировать и лечить состояния, которые могут сопровождать подагру, а именно:

• нарушения липидного и углеводного обмена;

В зависимости от случая может быть показано хирургическое удаление отложение камней в суставах и почках.

Лечение подагры дополняется соблюдением специальной диеты с низким содержанием пуринов.

Читайте также: