Повреждение нерва после подтяжки лица
а) Инфекция (
а - Ранняя гематома перед ушной раковиной после проведения подтяжки лица (стрелки).
б - Умеренная слабость правой верхней губы — признак повреждения щечной ветви лицевого нерва.
в - Коррекция гипертрофического рубца осложняется неправильным местом его размещения.
г) Выпадение волос после подтяжки - алопеция. Развитие аллопеции после омолаживающих операций на лице обычно бывает временным, но крайне неприятным для пациента осложнением. Причиной выпадения волос является травма волосяных фолликулов (телогеновая аллопеция). Восстановление занимает 3-4 месяца. Более тяжелым осложнением является постоянная аллопеция.
После операций по подтяжке лица выпадение волос отмечается у 1-2% пациентов. Для того, чтобы предотвратить повреждение фолликулов, при выполнении разрезов на волосистой части кожи головы скальпель должен быть направлен параллельно росту волосяного стержня. Все кожные лоскуты нужно аккуратно возвращать на место их анатомического расположения, при этом должна быть восстановлена целостность линии роста волос. Ушивание выполняется без чрезмерного натяжения. Широкие рубцы, даже расположенные в нужных местах, очевидно, приведут к потере части волос. При появлении небольших участков аллопеции можно применять микрофолликулярные трансплантаты волос. Более обширные участки требуют иссечения и пластики при помощи лоскутов.
Особенности развития аллопеции после подтяжки верхней трети лица зависят от конкретной операции. Наименее благоприятной является аллопеция после подтяжки венечным доступом. Поэтому, при ее выполнении важно держать скальпель под углом, параллельным росту волосяных фолликулов, чтобы уменьшить повреждение корней и сохранить максимальную плотность роста волос. Также аллопеция может возникнуть на месте разрезов при проведении эндоскопической подтяжки; раньше, она достаточно часто возникала при использовании чрескожных фиксирующих скоб (6-10%), но внедрение кожных фиксаторов позволило значительно снизить вероятность этого осложнения (1-3%).
д) Грубые рубцы после подтяжки лица. Слишком широкие или гипертрофические рубцы будут явно бросаться в глаза. Чаще всего они развиваются в заушной области, а наилучшей профилактикой будет закрытие кожной раны без натяжения (после фиксации SMAS). Послойное ушивание также позволяет уменьшить натяжение. Правильный выбор места расположения будущего шрама крайне важен для его маскировки. При гипертрофических рубцах применяется введение кортикостероидов в толщу рубца, также можно использовать повязки с силиконовым гелем. Если рядом с широким рубцом имеется избыток кожи, рубец можно иссечь, а рану ушить. Смещение кожного лоскута книзу может деформировать мочку, поскольку место ее крепления также будет смещено вниз.
е) Некроз кожных лоскутов после подтяжки лица. В ходе операций по подтяжке лица формируются два больших лоскута с медиальным основанием на каждой стороне лица. Дистальная часть лоскута расположена на месте ушивания кожной раны, кпереди от ушной раковины. Именно в этом месте кровоснабжение наиболее скудное. Пациенты с нарушениями микроциркуляции наиболее подвержены риску некроза лоскута в этой области. Главным фактором риска является табакокурение. Пациенты, которым планируется выполнение подтяжки лица, должны прекратить употреблять никотин как минимум за шесть недель до операции для того, чтобы избежать влияния его сосудосуживающего эффекта.
Если хирург подозревает, что пациент продолжал курить, можно выполнить анализ мочи на котинин, метаболит никотина. При наличии признаков недавнего употребления никотина операцию нужно отложить. Кроме того, нарушить кровоснабжение лоскута и стать причиной его некроза может формирование гематомы (или другого скопления жидкости). Если имеются подозрения на то, что у пациента есть определенные проблемы с микроциркуляцией, желательно выполнение глубокой подтяжки лица, поскольку образующийся в данном случае лоскут является более жизнеспособным. Лечение при некрозе лоскута консервативное, выполняется туалет раны и тщательное удаление всего отделяемого.
В случае заживления возрастает вероятность развития гипертрофических рубцов. После полного заживления участков некроза, хирург должен задуматься о проведении операции по коррекции рубцов.
ж) Прогноз подтяжки лица - фейслифтинга. Устойчивость результата операции зависит не только от выбранной методики и навыков хирурга, но также и от ряда факторов со стороны пациента: способности тканей к заживлению, ухода за кожей, привычек (например, курения), возраста.
Эффект операций по подтяжке верхней трети лица сохраняется дольше в том случае, если было нейтрализовано действие мышц, опускающих брови (сморщивающая бровь, опускающая бровь, гордецов, глазничная порция круговой мышцы глаза), либо путем их рассечения, либо регулярным применением ботулотоксина А. В то же время, операции по подтяжке бровей повторять приходится редко, потому что в их результате достигается стойкий косметический эффект.
Операции по омоложению средней зоны лица, которые выполняются поднадкостнично, основаны на повторном сопоставлении надкостницы и кости. Формирующаяся между ними новая связь является очень прочной, поэтому эффект подтяжки сохраняется долгое время. Тем не менее, если у пациента имеется атрофия жировой клетчатки, для придания чертам лица гладких контуров может потребоваться проведение дополнительных операций (аутотрансплантация жира, введение филлеров).
(а) до и (б) после SMAS-лифтинга.
з) Ключевые моменты:
• Как правило, при проведении операций по омоложению верхней трети лица, чем выше нужно сместить ткани, тем дистальнее от брови должна располагаться точка фиксации.
• Современные операции по подтяжке лица для обеспечения долговременного результата основаны на воздействии на SMAS.
• Чаще всего в ходе операции повреждается большой ушной нерв. Из двигательных нервов риску наиболее подвержены краевая нижнечелюстная и височная ветви лицевого нерва.
• Височная ветвь лицевого нерва проходит в толще височно-теменной фасции. Для уменьшения риска повреждения нервов отслойку тканей нужно проводить под фасцией.
• Подъем бровей при проведении их эндоскопической подтяжки основан на достаточном рассечении мышц, опускающих брови.
Медицинский эксперт статьи
- Гематома
Наиболее частым осложнением ритидэктомии является образование гематомы, что происходит у 2-15% пациентов. Большая гематома, требующая повторного вмешательства, обычно развивается в течение первых 12 часов после операции. Образование гематомы сопровождается болью и нарастающим отеком лица. Интересно, что нет корреляции между объемом интраоперационной кровопотери и развитием гематомы. Напротив, к этому предрасполагает гипертензия, которая увеличивает частоту возникновения гематомы в 2,6 раза. Важность контроля над кровяным давлением трудно переоценить; его необходимо регулярно отслеживать как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Особое внимание следует обратить на плавный выход из наркоза и предотвращение послеоперационной тошноты, рвоты и беспокойства. Другими факторами, предрасполагающими к развитию гематомы, являются прием средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту, нестероидных противовоспалительных препаратов, высоких доз витамина Е, доминантно наследуемый синдром Элерса-Данлоса. Нужно иметь подробный список препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Прием всех этих средств необходимо прекратить не менее чем за 2 недели до операции и не возобновлять примерно 1 неделю после нее.
Безусловно, ведение пациента, принимающего анти-коагулянтные препараты, должно осуществляться в сотрудничестве с соответствующим специалистом. Мы обычно определяем у всех пациентов протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов, подвергая их дальнейшему обследованию в случае двукратных отклонений в результатах анализа. Особые предосторожности нужно соблюдать при работе с мужчинами, так как большинство пластических хирургов соглашается с тем, что мужчины более подвержены образованию гематом. Хотя это и не доказано, представляется, что больший риск у мужчин связан с усиленным кровоснабжением кожи и фолликулов волос бороды.
Отсрочка в лечении может привести к некрозу кожного лоскута, особенно у пациентов с чрезвычайно быстро нарастающей гематомой. Помимо этого, скопление жидкости может быть идеальной средой для роста микроорганизмов, повышая риск инфекции. Часто во время эвакуации гематомы трудно разглядеть одиночный сосуд, явившийся причиной ее возникновения; скорее обычной является диффузная кровоточивость. Лечение должно состоять в удалении сгустков, промывании, ревизии и электрокоагуляции подозрительных мест и сосудов. Необходимо повторно ввести дренаж и наложить давящую повязку.
Часто имеют место маленькие гематомы, которые, вероятно, и повышают общую частоту выявленных гематом. Маленькие гематомы обычно определяются на первой неделе после операции и представляют собой небольшие скопления жидкости, обычно в заушной области. После разжижжения эти скопления жидкости можно устранить путем аспирации иглой 18 G в стерильных условиях. Если имеется тенденция к организации, то для удаления гематомы может потребоваться небольшой разрез. Этим пациентам накладывается давящая повязка и прописывается курс антибиотиков. Нераспознанные гематомы ведут к фиброзу, сморщиванию кожи и изменению цвета, что может потребовать месяцев для их разрешения. В этих случаях может помочь курс инъекций стероида (триамцинолон ацетонид - Kenalog, 10 мг/мл или 40 мг/мл).
- Некроз лоскута
Некроз кожного лоскута происходит из-за нарушения кровоснабжения его дистальных концов. Предрасполагающими факторами служат неправильное планирование лоскута, его избыточное подкожное выделение, повреждение подкожного сплетения, избыточное натяжение при наложении швов, некоторые системные заболевания и курение. Наиболее вероятен некроз в заушной, а затем - впередиушной области. Ритидэктомия в глубокой плоскости, с перемещением SMAS, сопровождается меньшим риском некроза, так как позволяет создать более мощно кровоснабжаемый лоскут и уменьшить натяжение при ушивании. Токсический эффект никотина и курения уже давно считается самой предотвратимой причиной нарушения кровообращения в кожных лоскутах. Риск развития некроза лоскута увеличивается у курильщиков в 12,6 раз. Необходимо, чтобы пациенты воздерживались от курения не менее 2 недель до и после операции. Системные заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и соединительной ткани, могут предрасполагать к нарушению кровообращения и требуют серьезного обсуждения до операции.
Некрозу лоскута предшествует венозный застой и изменение цвета. Предписывается частый массаж этой области и длительный курс антибиотикотерапии. Некроз часто сопровождается образованием струпа. Зону нарушенного кровообращения следует вести консервативно, ежедневно обрабатывая раствором перекиси водорода, производя туалет и накладывая антибактериальную мазь. К счастью, большинство таких областей хорошо заживает вторичным натяжением, но требуются частые послеоперационные визиты и убеждающие беседы с пациентом.
- Повреждение нервов
Наиболее часто при хирургической подтяжке лица повреждается шейная чувствительная ветвь - большой ушной нерв - у 1-7% пациентов. Этот нерв можно обнаружить у переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При подходе к заушной и сосцевидной области кожный лоскут истончается. Нужно действовать осторожно, чтобы в процессе диссекции здесь не повредить мышцу и нерв. Частым признаком повреждения мышцы является увеличение кровотечения. Повреждение большого ушного нерва часто обнаруживается интраоперационно. При этом концы нерва должны быть сшиты эпиневральным швом нейлоновой нитью 9/0. Неудача в восстановлении нерва приведет к местным гипостезиям и возможному образованию болезненной невромы.
К счастью, повреждение двигательных ветвей происходит гораздо реже, в 0,53-2,6% случаев. Наиболее часто повреждаются две ветви лицевого нерва - височная ветвь и краевая ветвь нижней челюсти. Более частое повреждение двух ветвей зависит от метода операции и конкретной ситуации. Однако оба этих повреждения могут привести к неудачному исходу для пациента и врача. Прекрасное знание анатомии лицевого нерва необходимо для всех, кто планирует заниматься хирургическими подтяжками лица. Височная ветвь лицевого нерва располагается поверхностно от уровня скуловой дуги. Диссекция в этой области, для профилактики повреждения, должна быть непосредственно подкожной или под-надкостничной. Височная ветвь представляет собой не одиночный нерв, как часто рисуется в руководствах, а несколько ветвей. Анатомические исследования идентифицировали ветви, пересекающие среднюю часть нижней дуги. Диссекция в пределах 10 мм перед ухом по ходу дуги и в пределах дистальных 19 мм дуги безопасна. К сожалению, повреждение лицевого нерва обычно не распознается во время операции, но, если это происходит, нужно попытаться наложить первичный анастомоз. Может помочь использование микроскопа. Если непосредственно после операции развивается паралич или парез части лица, не паникуйте. Сначала подождите 4-8 ч, пока не пройдет действие местного анестетика. Если выясняется, что произошло повреждение двигательной ветви, ревизия раны с целью поиска и анастомозирова-ния нерва не имеет смысла. Успокойтесь, клиническая практика показывает, что большинство этих повреждений (85%) со временем восстанавливается. Большая частота восстановлений может быть связана с тем, что нарушение произошло не из-за пересечения, а из-за местной травмы нерва. Другие исследователи теоретизируют, что в случае повреждения височного нерва множественные ветви обеспечивают реиннервацию, даже в случае пересечения. Однако если восстановления не происходит в течение 1 года, может потребоваться реконструкция тканей лица, включая поднятие брови, невролиз лобной ветви с противоположной стороны и процедуры, направленные на оживление века.
Диссекция под подкожной мышцей опасна с точки зрения повреждения ветви края нижней челюсти. Дис-секция непосредственно под мышцей с помощью ножниц с закругленными концами при ограничении вертикальных движений защитит нерв от повреждения. Нерв, сначала идущий кзади и ниже нижней челюсти, выходит более поверхностно, над челюстью, на 2 см латеральнее стержня улитки уха. Диссекция в подкожной плоскости безуспешна и полна опасностей. Скуловая и щечная ветви идут по поверхности переднего края околоушной железы и редко определяются при стандартной технике подтяжки. Однако эти ветви часто затрагиваются при диссекции в глубокой плоскости. Повреждения в этой области могут остаться незаметными из-за большого числа ветвей и анастомозов.
Сообщалось о рецидиве периферического паралича лицевого нерва после подтяжки лица. Поэтому с пациентами, имевшими в анамнезе такой паралич, нужно обсуждать эту возможность. Пациентов с полным параличом лицевого нерва нужно отправлять на консультацию к соответствующему специалисту. Электрическое тестирование нерва может уточнить прогноз у таких пациентов, а также у тех, у которых произошло повреждение двигательной ветви.
- Гипертрофическое рубцевание
Гипертрофическое рубцевание может произойти при подшивании лоскута со значительным натяжением и наиболее часто связано с недостаточным выделением подкожного лоскута. Гипертрофическое рубцевание может проявиться через 2 недели после операции, но обычно происходит в пределах первых 12 недель. Здесь могут помочь периодические местные инъекции стероидов. Иссечение гипертрофического рубца с первичной пластикой должно быть отложено не менее чем на 6 месяцев.
- Неравномерности линии разреза
Невозможность перемежения и ротации заушного лоскута может привести к образованию лестничной границы роста волос. К счастью, у большинства пациентов эта область легко скрываема. Однако если это становится проблемой, у тех, кто хочет носить волосы назад, может потребоваться ревизия лоскута.
У пациентов, перенесших подтяжку лица, инфекция развивается редко. Легкие случаи целлюлита хорошо поддаются длительному курсу антибиотикотерапии, действующей на наиболее частые разновидности Stap-hylococcusи Streptococcus. Раны у этих пациентов обычно заживают без последствий. В редких случаях абсцедирования требуется рассечение тканей, дренирование и посев раневого отделяемого. В таких случаях нужно выбрать внутривенный путь введения антибиотиков.
- Деформация ушной раковины
Ухо сатира (дьявольское ухо) может получиться, если ушная раковина расположена неправильно. В процессе периода заживления ухо опускается вниз. Плохое расположение ушной раковины может привести к сплетням по поводу хирургической подтяжки лица. Восстановление неестественно выглядящего уха может быть обманчиво сложным. Лучший способ создать нижнюю борозду ушной раковины - это V-Y пластика; однако это можно сделать не ранее чем через 6 месяцев после первой операции.
- Повреждение околоушных желез
Повреждение паренхимы околоушных желез, приводящее к сиалоцеле или образованию свища, чрезвычайно редко. Интраоперационно распознанное повреждение должно быть ушито доступной частью SMAS. Послеоперационное скопление жидкости можно лечить путем аспирации иглой и давящей повязки. Стойкое накопление жидкости может потребовать дренирования.
Последствия телеангиэктазий, гипертрихоза и временных гипостезий над выделявшимся лоскутом со временем уменьшаются. Однако с упорными сосудистыми образованиями и избыточными проблемными волосами можно эффективно бороться с помощью лазера.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Ятрогенные повреждения нервов являются наиболее частым, а в некоторых случаях - катастрофическим осложнением. Как правило, повреждаются чувствительные нервы (большой ушной и затылочный), реже — мот лрные ветви лицевого нерва (лобная и краевая нижнечелюстная — рис. 35.3.15).
Повреждение моторных ветвей может привести к параличу соответствующей мимической мускулатуры.
Предупредить повреждение этих ветвей помогают детальное знание анатомии, использование биполярной коагуляции, операционной лупы с волоконным осветителем, а также точное формирование лоскутов ПМФС при их подтяжке. Использование последней методики в омолаживающей хирургии увеличивает риск повреждения чувствительных и двигательных нервов лица. В связи с этим вопросы анатомии и профилактики их повреждений рассматриваются ниже более детально.
Большой ушной нерв. Повреждение нерва происходит при выполнении отслойки кожи или при создании дупликатуры ПМФС в заушной области.
Анатомия. Ствол нерва появляется близко к поверхности кожи по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы на расстоянии около 6,5 см от наружного слухового прохода и идет вертикально вверх в направлении к мочке уха. Первую половину этого пути ствол нерва проходит в непосредственной близости к наружной поверхности мышцы, и именно этот участок наиболее уязвим для его прямого повреждения. Далее нерв погружается в фасцию, покрывающую мышечное брюшко. Таким образом, наиболее опасную зону можно отграничить кругом с радиусом около 3 см (рис. 35.3.16, а).
Под мочкой уха ветви нерва могут быть пережаты швами. Приблизительно в 0,5—1 см кпереди от ствола нерва проходит наружная яремная вена, которая может служить дополнительным ориентиром. В этой зоне рассечение и выделение кпереди лоскута ПМФС начинают именно в проекции вены и заднего края платизмы, а фиксацию лоскута после натяжения производят либо кпереди, либо кзади от линии проекции ствола нерва и его ветвей (рис. 35.3.16, в, г).
Повреждение большого ушного нерва ведет к нарушению чувствительности двух нижних третей ушной раковины и нередко — к образованию болезненной невромы (рис. 35.3.17).
Поперечный срез пересеченного в ходе операции нерва хорошо заметен в ране, а наложение шва на нерв дает хорошие результаты восстановления чувствительности. Вот почему при достаточной технической подготовке хирурга ятрогенная травма данного нервного ствола с наложением в последующем шва на него обычно не приводит к ухудшению общих результатов операции. Если же шов на поврежденный нерв не был наложен, то в отдаленном послеоперационном периоде возможна ревизия зоны повреждения с удалением болезненной невромы и аутопластикой ствола нерва.
Малый затылочный нерв повреждается редко, так как он располагается выше и проходит вблизи заднего края фудиноключно-сосцевидной мышцы.
Лобная ветвь лицевого нерва. Анатомия. Нервный ствол выходит из толщи слюнной железы, перекрещивается с височно-париеталь-ным слоем ПМФС и далее иннервирует лобную мышцу, мышцу, сморщивающую бровь, и верхнюю часть круговой мышцы глаза.
Повреждение лобной ветви лицевого нерва приводит к параличу лобной мышцы и к нависанию брови (рис. 35.3.18). Круговая мышца глаза страдает в меньшей степени, так как имеет дополнительную иннервацию.
Опасная зона расположена в секторе, ограниченном линиями, проведенными от точки, расположенной на 0,5 см ниже козелка, в сторону лба (на 2 см выше уровня брови) и по ходу дуги скуловой кости. Эти линии образуют треугольник, в котором нерв наиболее уязвим (рис. 35.3.19, а).
Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва. Эта ветвь лицевого нерва, иннервирующая мышцу, опускаюнгую нижнюю губу, довольно легко уязвима, так как прикрыта лишь тонким слоем ПМФС. Ее повреждение приводит к смещению угла рта и нижней губы и обнаруживается в основном при улыбке, когда нижняя губа с поврежденной стороны остается неподвижной, а вместо улыбки на лице пациента появляется недовольная гримаса (см. рис. 35.3.21).
Опасная для повреждения нерва зона расположена вдоль края нижней челюсти, а ее наиболее уязвимый участок может быть выделен в виде круга радиусом 2 см, центр которого удален от угла рта также на 2 см (рис. 35.3.20, а).
Нерв повреждается чаще всего при формировании обширного щечного кожно-жирового лоскута или при манипуляциях из субментального доступа. Нерв легко повредить и при коагуляции ветвей лицевых сосудов. Кзади от лицевого сосудистого пучка ПМФС утолщается, что достаточно надежно защищает нерв от повреждения при подкожной препаровке. При формировании из ПМФС обширных щечно-шейных лоскутов только прямой визуальный контроль способен предупредить повреждение нерва.
Скуловые и щечные ветви. Повреждение этих нервов приводит к параличу большой и малой скуловых мышц, а также мышцы, поднимающей верхнюю губу. Это вызывает значительные нарушения мимики, которые усиливаются при улыбке. К счастью, скуловые и щечные ветви имеют взаимные связи и паралич мышц редко бывает тотальным. Тем не менее может возниюгуть стойкая деформация, трудно поддающаяся коррекции (рис. 35.3.22).
Определенный риск повреждения этих нервов возникает при глубоких вариантах подтяжки. В связи с этим в процессе формирования лоскутов ПМФС на щеке необходимо применять технику вертикального разъединения тканей ножницами. Она заключается в том, что когда диссекция распространяется за пределы слюнной железы, ткани разделяют осторожными вертикальными движениями ножниц, в результате чего ПМФС поднимают над нервами, лежащими" под тонкой фасцией на наружной поверхности жевательных мышц и жировом теле. В передней части доступа визуально определяется большая скуловая мышца. Скуловые ветви нерва к ее верхней порции подходят снизу вблизи от места прикрепления мышцы к скуловой кости (рис. 35.3.24).
У большинства пациентов от скуловой ветви отходит небольшая поверхностная веточка, которая идет над корнем мышцы и инперпируст нижнюю порцию круговой мышцы глаза. Эта веточка может быть легко повреждена при работе в данной зоне. Однако круговая мышца имеет еще один источник иннервации — от лобной ветви лицевого нерва, поэтому ее полный паралич возникает редко. В связи с этим лоскут ПМФС рекомендуется выделять до латерального края большой скуловой мышцы, а затем переходить в более поверхностный слой и продвигаться вперед над поверхностью мышцы уже в подкожном жировом слое до носогубной складки, а при необходимости — к крыльям и спинке носа (см. рис. 35.3.9, б). Данный маневр необходимо выполнять только под прямым визуальным контролем.
Надглазничный и надблоковый нервы. Оба нерва являются ветвями тройничного нерва и фиксированы в костных отверстиях, что делает возможным их повреждение в этой зоне. В частности, надблоковый нерв может быть поврежден при резекции мышц, сморщивающих брови. Это приводит к образованию невромы и нарушению чувствительности кожи в медиальной части лба, скальпа, верхнего века и спинки носа (рис. 35.3.25, а).
Анатомия. Опасная для повреждения нервов зона расположена вблизи надглазничного отверстия, которое находится на верхнем крае орбиты на уровне зрачка. Примерно на 1 см кнутри от этой точки находится надблоковый нерв (рис. 35.3.25, б).
Для того чтобы предотвратить повреждение надглазничных нервов, иссечение лобных мышц необходимо производить с оставлением двух интактных вертикальных мышечных полос, включающих надорбитальные сосудисто-нервные пучки. Возможно выделение нервов в толще мышцы с последующей ее резекцией (рис. 35.3.26).
Нижнеглазничный нерв является второй ветвью тройничного нерва, а его повреждение приводит к нарушению чувствительности боковой поверхности носа, щеки, верхней губы и нижнего века. При этом в худшем случае формируется неврома, которая может сопровождаться выраженным болевым синдромом и нервным тиком (рис. 35.3.27, а).
Анатомия. Точка выхода нерва из нижнеглазничного отверстия находится на 1 см под нижним краем глазницы на вертикальной линии, проведенной через зрачок, и легко определяется при пальпации (рис. 35.3.27, б).
Повреждение нерва может произойти во время выполнения подкожной или комбинированной подтяжки, а также суб- или супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица.
Подбородочный нерв является чувствительной ветвью третьей ветви тройничного нерва. Его повреждение приводит к анестезии слизистой оболочки и кожи половины нижней губы и подбородка, что вызывает затруднения во время приема пищи. Музыканты при этом не могут играть на духовых инструментах (рис. 353.28, а).
Оценка результатов
Ближайшие результаты операций оценивают через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне вмешательства нормализуется. В то же время в эти сроки рубцы еще незрелые, а у некоторых пациентов по утрам еще сохраняется пастозность тканей, включающих в себя рыхлую жировую клетчатку. Отдаленные результаты операции оценивают через 6—12 мес, когда послеоперационные рубцы уже достаточно зрелые (рис. 35.3.29).
Результаты подтяжки в значительной степени зависят от состояния мягких тканей лица. Чем больше масса тканей, в тем большей степени сила тяжести приводит к их повторному опущению. Вот почему нацистам с большим объемом тканей на лице не следует много обещать.
Приняв решение о проведении ритидэктомии – подтяжки лица – необходимо тщательно взвесить все за и против, плюсы данной операции и минусы. Первым советчиком в этом вопросе является пластический хирург, который после осмотра состояния кожи, определится, какие методы будут наиболее эффективны в достижении поставленных целей. В зависимости от выбранных методов и техники зависит уровень развития послеоперационных осложнений.
Существуют ожидаемые послеоперационные побочные эффекты, которые случаются всегда после оперативных вмешательств, так как сам факт вторжения в работу организма обуславливает мгновенный отклик с его стороны на вмешательство извне. К таким последствиям надо быть готовым. Обычно – это синяки, микрогематомы и отеки.
Классификация осложнений после ритидэктомии
Таким образом, все осложнения делятся на:
- прогнозируемые (ранние);
- поздние тяжелые.
К ранним осложнениям относятся:
- отеки;
- синяки;
- микрогематомы.
Прогнозируемые или ранние осложнения обычно не представляют серьезных опасений и, как правило, проходят самостоятельно в течение нескольких дней.
Отек тканей возникает как реакция организма на нарушение целостности тканей. Отеки возникают даже при самых незначительных хирургических вмешательствах. Отек – это скопление жидкости в тканях лица или в пространстве между тканями. Причиной отеков является скопления лимфы в результате активной работы иммунной системы человека, которая пытается минимизировать последствия оперативного вмешательства.
Намного реже причинами отеков могут быть послеоперационные воспалительные процессы. Как правило, отеки в результате воспалительных процессов сопровождаются высокой температурой и локальной гиперемией кожных покровов.
Запущенные отеки могут представлять собой грозные воспалительные процессы и иметь неприятные последствия, поэтому необходимо знать, как быстро их устранить.
Синяки и микрогематомы появляются спустя сутки и часто являются послеоперационными спутниками отеков. Для предупреждения развития стойких отеков и синяков следует накладывать и держать холодные компрессы по 20 минут, через каждые 20 минут.
Компрессы помогут уменьшить отеки и синяки, а также снизить уровень дискомфорта в области лица. Надо отметить, что лед не накладывается непосредственно на кожу, а помещается в специальную емкость вроде грелки. Помогает быстрому устранению отеков – сон на высокой подушке с приподнятой головой.
Поздние осложнения включают в себя:
- кровотечения;
- гематомы;
- серомы;
- повреждение лицевых нервов;
- некроз лоскута;
- инфицирование и нагноение ран;
- формирование гипертрофической рубцовой ткани;
- выпадение волос по линии наложения шва;
- деформация ушной раковины;
- повреждение околоушных желез.
Кровотечения являются результатом повреждения кровеносных сосудов во время операции. Данное осложнение часто сопровождается болями и отеками. Для устранения кровотечения проводят коагуляцию поврежденных сосудов, а также ревизию подозрительных мест, способных вызвать кровотечение. В результате кровотечения могут возникнуть гематомы. У определенных лиц появление кровотечения происходит чаще, чем у остальных. Эти люди входят в группу повышенного риска развития кровотечения, так как имеют проблемы со свертываемостью крови.
Гематомы являются наиболее частыми осложнениями после фэйслифтинга. Развиваются гематомы в течение первых суток после оперативного вмешательства. Причиной образования гематом является:
- повышенное артериальное давление;
- нарушение свертываемости крови в результате приема некоторых лекарственных средств;
- повреждение кровеносных сосудов.
Гематома характеризуется следующими симптомами:
- болями;
- увеличением объема тканей (отеком);
- чувством напряжения;
- пульсации;
- покраснением или синюшностью кожи.
В большинстве случаях гематомы проходят бесследно, не вызывая более серьезных осложнений.
Небольшие гематомы пунктируют с помощью иглы, которая вводится через операционную рану. Большие гематомы требуют повторного оперативного вмешательства, чтобы выявить причину кровотечения и надежно купировать его. Лечение гематомы состоит в удалении сгустков крови, промывании раны и электрокоагуляции поврежденных сосудов. Повторно требуется ввести дренаж и наложить сжимающий бандаж.
Несвоевременное лечение гематомы может привести к очень грозным последствиям, например, некрозу кожного лоскута. Такое случается в случае стремительно нарастающей гематомы. К тому же скопление жидкость является отличной средой для роста микроорганизмов, что способствует инфицированию и нагноению послеоперационных ран.
Как и гематома, серома развивается в первые часы и сутки после операции. Причины вызывающие серому следующие:
- повреждение лимфатических сосудов;
- возникновение воспалительных процессов на местах поврежденных тканей;
- повышенное кровяное давление;
- ожирение;
- сахарный диабет.
Для предупреждения развития данного осложнения необходимо тщательно обследовать пациента перед операцией на предмет противопоказаний к проведению операции или же устранить причины, способные в будущем вызвать осложнения.
Небольшие серомы рассасываются самостоятельно. В других случаях проводят пункцию или вакуумную аспирацию для удаления жидкость с последующим установлением в ране дренажных трубок.
Повреждение лицевых нервов является очень частым осложнением после подтяжки лица. Как правило, повреждается большой ушной нерв, который легко обнаружить у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой области кожный лоскут истончается. Симптомами повреждения нерва является интенсивное кровотечение. Не всегда попытки восстановления нерва оказываются удачными. Неудачи провоцируют дополнительные симптомы в виде локальных нарушений чувствительности и формирование невромы.
Также происходит повреждение двигательных нервов, что может привести к параличу или парезу части лица. Это неудачный исход как для пациента, так и для хирурга. Во время операции невозможно узнать о том, что был поврежден нерв, но если хирург это заметил, то необходимо попытаться устранить его повреждение путем анастомотизирования (соединения).
К счастью, практика показывает, что большинство повреждений двигательных нервов со временем самостоятельно восстанавливается. Но если восстановления не происходит в течение одного года, то можно провести реконструкцию тканей лица: поднятие брови и процедуры на восстановление века.
Некроз кожного лоскута развивается в результате:
- нарушения кровообращения;
- чрезмерного натяжения тканей при наложении шва;
- неправильного планирования лоскута;
- повреждения подкожного сплетения;
- некоторых аутоиммунных и системных заболеваний;
- курения.
Наиболее часто некроз возникает в заушной и впередиушной зоне. Если проводится подтяжка лица на более глубоком уровне с перемещением SMAS комплекса, то в этом случае риск некроза намного меньше, так как создается более интенсивно кровоснабжаемый лоскут и снижается его натяжение при сшивании краев раны.
Неоднократное упоминание о негативном воздействии никотина на состояние сосудов и кровоснабжение – это не ради красного словца. Риск развития некроза у курильщиков превалирует. Проведенные исследования показали, что у заядлых курильщиков некроз кожи случается в 13 раз чаще, чем у некурящих пациентов.
Такие заболевания как сахарный диабет и сосудистые заболевания соединительной ткани способны вызвать нарушение кровообращения и нуждаются в серьезном лечении до операции.
Некроз выражается следующими симптомами:
- изменением цвета кожи;
- онемением части лица;
- ухудшением общего состояния;
- изменением температурных показателей;
- тахикардией;
- отечностью тканей.
Терапевтические действия заключаются в ежедневной обработке пораженной зоны перекисью водорода и применение антибактериальной мази. Также в обязательном порядке проводят курс антибиотикотерапии. При втором натяжении ткани некротические зоны хорошо заживают. Для улучшения состояния участка с некрозом требуется постоянный контроль и уход за данной зоной.
Инфицирование и нагноение ран развивается, как правило, в результате не вылеченной до конца гематомы. А также вследствие некроза краев послеоперационных ран. Устранение данной проблемы осуществляется следующими действиями:
- регулярной обработкой раны асептическими растворами;
- использованием дренажных систем;
- применением курса антибиотикотерапии.
Формирование гипертрофической рубцовой ткани возникает в результате подшивания кожного лоскута с его чрезмерным натяжением. Процесс образования гипертрофии рубцовой ткани проявляется спустя две недели после хирургического вмешательства. Косметический шов начинает затвердевать, становится плотней и толще. Такие метаморфозы разительно отличают его от нормальной кожи. Лечение заключается в применении гормонотерапии (инъекции стероидов) и косметологических аппаратных процедур (лазерная, механическая шлифовка), которые могут сгладить рубец и сравнять его с кожей. Хирургическое лечение рубца применяют в самых крайних случаях.
Выпадение волос по линии наложения шва. Неравномерность линии разреза может способствовать выпадению волос в области виска и по краю роста волос, где осуществлялись разрезы. Выпадение волос выражается в двух формах:
- локальной;
- генерализированной.
При локальном выпадении волос участки располагаются в височной и заушной области. Причины выпадения волос кроются в повреждении слоя кожи, в котором находятся волосяные луковицы. Волосы в височной области можно восстановить путем пересадки микро- трансплантата. Иногда волосяные луковицы могут восстановиться самостоятельно, но если лоскут подшит с чрезмерным натяжением, а волосяные фолликулы были повреждены, то волосы больше не прорастут. Восстановление волос должно произойти примерно через полгода после оперативного вмешательства. Если за это время не произошло их восстановление, то можно подумать об их трансплантации.
Генерализированная форма выпадения волос развивается в результате стрессовой ситуации. Как правило, предрасположенность к общей алопеции бывает у женщин со слабыми волосяными луковицами.
Повреждение околоушных желез случается очень редко. Осложнение устраняется сшиванием доступной частью SMAS лоскута. В случае скопления жидкости, область аспирируется, устанавливаются дренажные трубки, затем накладывается жесткий бандаж.
Психологические риски после ритидэктомии
К тому же пациент должен привыкнуть к своему новому образу и это привыкание может сопровождаться трудностями психологического характера. Новую внешность могут не принять родные и близкие, а также коллеги по работе, что может вызвать у человека разочарование. Вдобавок новый образ формирует у человека и новую модель социального поведения. Поэтому, приняв решение о пластике лица, необходимо посетить не только хирурга, но и психотерапевта для психологической поддержки.
Как избежать осложнений?
Решившись на пластику лица необходимо самоорганизоваться для получения хорошего результата.
- Во-первых, вы должны четко определить свои цели: для чего вы делаете пластику и чего хотите добиться с ее помощью. Быть похожим на кого-то – это не повод ложиться на операционный стол. Также не стоит мечтать о невозможно. Надо помнить, что ни одна пластическая операция не может повернуть время вспять и вернуть женщине лицо 25-ти летней девушки. Человеческий организм стареет – это заложено в его биологической программе, конечная цель которой медленное угасание и инволюционная деградация личности, а эликсир молодости пока не изобретен. Но в нашей силе приостановить процессы старения, сгладить их и освежить внешние характеристики кожи.
- Во-вторых, решившись на пластику лица надо точно знать свое истинное состояние здоровья. Это поможет в дальнейшем избежать непредвиденных осложнений и неприятных моментов. Ведь мечтая о пластике всем нужен хороший результат с минимальными рисками. Если цена пластики будет собственное здоровье, то какой в ней смысл? Недаром говорят, что если есть здоровье, то есть надежда, а если есть надежда, то есть все. Поэтому необходимо пройти всестороннее обследование на предмет выявления противопоказаний к проведению операции. Также не стоит лукавить перед хирургом и недоговаривать о своих хронических заболеваниях и текущем состоянии здоровья.
- В-третьих, необходимо четко выполнять все рекомендации врача и во всем следовать его советам. На данном интервале жизни он – ваш Бог. Прислушайтесь к его советам в предоперационный период и ни в коем случае не нарушайте послеоперационный режим, не пропускайте запрограммированные осмотры и визиты к врачу.
- В-четвертых, выбирайте опытного профессионала. Не идите на поводу у рекламы и маркетинговых уловок при выборе эстетической клиники и врача. Убедитесь лично, что хирург имеет опыт в практикующей сфере и провел достаточное количество подобных операций. Рекомендации подруг, друзей и знакомых, а также очереди под его кабинетом являются лучшим показателем его профессиональной подготовки.
Читайте также: