При врожденной герпетической инфекции развитие менингоэнцефалита

Эпидемиология

Частота неонатального герпеса составляет от 1/2500 до 1/60 ООО новорождённых при распространении герпетической инфекции среди взрослого населения 7—40%. Клинические проявления генитального герпеса наблюдают только у 5% инфицированных. У недоношенных врождённая герпетическая инфекция (ВГИ) встречается в 4 раза чаще, чем у доношенных. Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорождённого наблюдают в случаях проявления генитального герпеса у беременной незадолго до родов (в пределах 1 мес).

Источником инфекции для беременной служит больной или вирусоноситель. Пути передачи: контактный, половой и воздушно- капельный. Возможно антенатальное (около 5% случаев), чаще — интранатальное инфицирование при контакте с выделениями из половых путей матери. Женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 нед до родов необходимо разрешать путём кесарева сечения. Инкубационный период при интранатальном заражении составляет 3—14 дней.

Этиология

Заболевание вызвано ВПГ 1-го (лабиальный) или 2-го (гени- тальный) типа, относящегося к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesviridae. Большое значение в этиологической структуре имеет ВПГ 2-го типа, а на долю 1-го приходится около 10-20%.

Патогенез

ВПГ при попадании в организм, циркулируя в крови, проникает в эритроциты и лейкоциты. Активно размножается в клетках внутренних органов, минуя барьер капилляров путём диапедеза. Вирус имеет свойство вызывать некроз тканей. Часто заболевание приобретает рецидивирующий характер с длительной персистенцией возбудителя в организме. При отсутствии специфической противовирусной терапии у новорождённых отмечают высокую летальность: при генерализованных формах она составляет 80—90%, при поражении ЦНС 50%. Частота инвалидизации до 50%.

Классификация

• Локализованная форма с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз.

• Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит).

Клиническая картина

Локализованная форма с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз встречается у 20—40% больных неонатальным герпесом и характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. Чаще всего они появляются на 5—14-й день жизни, но при антенатальном инфицировании элементы выявляют с рождения. Обратное развитие пузырьков и процесс их заживления длятся 10—14 дней.

При герпетическом поражении глаз наблюдают кератоконъюнктивит, увеит, хориоретинит, дисплазию ретины. Осложнения герпетической инфекции глаз: язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота.

При отсутствии специфического лечения у 50—70% новорождённых локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или к поражению ЦНС.

Генерализованная форма встречается в 20—50% случаев. Клинические признаки появляются обычно на 5—10-й день жизни и ранее.

Отмечают прогрессивное ухудшение состояния ребёнка, выраженные нарушения микроциркуляции. Характерно поражение печени и надпочечников. Также отмечают увеличение селезёнки, гипогликемию, гипербилирубинемию, ДВС-синдром. Герпетический менингоэнцефалит при этом встречается в 50—65% случаев. Специфические высыпания на коже и слизистых оболочках появляются на 2—8-й день от начала заболевания, у 20% больных высыпания отсутствуют.

Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит) составляет около 30% случаев. Симптомы чаще появляются на 2—3-й неделе жизни. Характерен подъём температуры, снижение аппетита, вялость, сменяющаяся эпизодами повышенной возбудимости и тремором. Быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные и генерализованные судороги. Показатели цереброспинальной жидкости в начале могут быть в пределах нормы, затем наблюдают увеличение белка и цитоза лимфоцитарного или смешанного характера.

У 40—60% больных при этой форме отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках.

Диагностика

Культуральный метод — выделение вируса из крови, спинномозговой жидкости, содержимого везикул. Чувствительность метода составляет 80—100%, специфичность — 100%.

Обнаружение антигенов ВПГ прямым иммунофлюоресцентным методом при исследовании содержимого везикул, соскобов с подозрительных участков кожи.

ПЦР (с образцами крови и ликвора) для обнаружения генома ВПГ. Чувствительность метода составляет 95%, специфичность — 100%.

ИФА для определения антигенов вируса в крови, цереброспинальной жидкости, моче, содержимом носоглотки и др.

ИФА для определения специфических противогерпетических антител в сыворотке крови.

Лечение

При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром.

Метод введения: внутривенно капельно, медленная инфузия.

Кратность введения: 3 раза в день каждые 8 ч.

Дозы: при локализованной форме — 45 мгДкгхсут); при генерализованной и менингоэнцефалите — 60 мгДкгхсут).

Длительность лечения при локализованной форме составляет 10—14 дней, при генерализованной и менингоэнцефалите — не менее 21 дня.

Многоцентровые исследования, проводимые в последние годы, показали целесообразность использования дозы 60 мгДкгхсут) и для терапии локализованной формы.

Особенности вскармливания

При развитии заболевания у женщины необходимо продолжать вскармливание грудным молоком, так как даже при первичной инфекции проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда герпетические высыпания расположены на груди матери.

Исходы

В случае раннего назначения антивирусной терапии летальность при генерализованных формах составляет менее 50%, при менингоэнцефалитах — 14%, частота неврологических осложнений колеблется в пределах 10—43%, рецидивы кожных проявлений в первые 6 мес наблюдают у 46% детей.

Вирусный энцефалит — тяжелое неврологическое заболевание, характеризующееся очаговым или тотальным поражением головного мозга. Способен привести к летальному исходу, поэтому должен своевременно устраняться и лечиться.

Герпетический энцефалит

Герпетический энцефалит у взрослых людей протекает в острой и хронической форме. Заболевание развивается на фоне снижения иммунитета, когда вирус простого герпеса из неактивного состояния переходит в фазу активной репликации и по нервным волокнам достигает тканей головного мозга.

ВПГ находится в ганглиях тройничного нерва под контролем иммунокомпетентных клеток, которые сдерживают инфекционный процесс. Но на фоне провоцирующих факторов вирусные частицы преодолевают этот барьер. Помимо классического проявления в виде герпеса на губах и герпетического стоматита, ВПГ способен атаковать клетки вещества головного мозга, приводя к воспалению тканей.

Герпетический энцефалит развивается как на фоне носительства, так и при первичном инфицировании, но последний вариант диагностируют чаще у детей.

Как у детей, так и у взрослых вирус Варицелла-Зостер – возбудитель ветряной оспы – способен приводить к осложнению в виде энцефалита.

Герпесный энцефалит чаще всего развивается в результате циркуляции у человека вируса простого герпеса 1 и 2 типа, ветряной оспы. Иногда осложнение встречается при цитомегаловирусной инфекции. Энцефалит при герпесе регистрируется у взрослых редко и обусловлен наличием ряда провоцирующих факторов, связанных со снижением активности иммунного ответа.

Факторами, приводящими к герпетическому энцефалиту у взрослых являются:

1. Хронические инфекционные заболевания (ВИЧ, СПИД, гепатит вирусной этиологии, туберкулез).
2. Тяжелые гормональные патологии (синдром Иценко-Кушинга, ожирение, декомпенсированный сахарный диабет).
3. Алкоголизм и наркомания.
4. Выраженное переохлаждение.
5. Пожилой возраст.
6. Беременность.
7. Сопутствующая инфекционная патология (тяжелые ОРВИ, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, пневмония, отит, синусит).
8. Заболевания крови.
9. Аутоиммунные болезни.
10. Первичный иммунодефицит.
11. Злокачественные опухоли.

Зачастую герпетический энцефалит у взрослых возникает на фоне конъюнктивита, тяжелой формы стоматита, неврита, при язвенно-некротическом поражении кожи, зостериформном герпесе.

Поражение вещества головного мозга у взрослых развивается на фоне симптомов ОРВИ.

Острый энцефалит – это результат распространения вируса по организму человека. Вирус поражает преимущественно одну половину мозга. Клиника заболевания развивается остро. Симптомы герпетического энцефалита делят на общемозговые и очаговые.

Первые возникают в результате отека тканей мозга, нарушения оттока спинномозговой жидкости, раздражения кровеносных сосудов. Очаговые являются следствием нарушения функционирования конкретного отдела мозга.

К общемозговым проявлениям энцефалита относят:

1. Резкий подъем температуры до высоких цифр (39 — 41°С).
2. Головная боль.
3. Рвота.
4. Судороги и эпилептический припадок.
5. Нарушение сознания – его потеря, сопорозная или ступорозная форма: взрослый человек или теряет сознание или не реагирует на происходящее, находится в заторможенном состоянии.
6. Дезориентация.
7. Сонливость.
8. Временное возбуждение, сменяющееся заторможенностью.
9. Спутанность мышления.
10. Бред и галлюцинации (инфекционный делирий).

Очаговые симптомы герпетического энцефалита:

1. Расстройство речи.
2. Расстройство письма и чтения.
3. Нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами, сужение полей зрения, зрительные галлюцинации, молнии и вспышки света перед глазами).
4. Парезы и параличи конечностей.
5. Асимметрия лица.

В тяжелых случаях человек впадает в кому. Смерть наступает от вклинения: при отеке мозга часть его вещества вклинивается в большое затылочное отверстие в черепе. Так как в этой области находятся центры, регулирующие работу сердца и легких, данное проявление герпетического энцефалита несовместимо с жизнью.

Герпетический энцефалит – это тяжелое заболевание, которое в 70% случаев заканчивается смертельным исходом или развитием необратимых последствий.

Хронический герпетический энцефалит – это наиболее частое последствие острого поражения головного мозга. Заболевание протекает с периодическими обострениями и ремиссиями, но превалирующим симптомом являются не инфекционные, а психические нарушения.

Энцефалит при ветряной оспе часто развивается у ослабленных, часто болеющих детей, а у взрослых возможно его формирование на фоне опоясывающего лишая – рецидива ветрянки. На фоне высокой температуры больной постепенно загружается, нарушается сознание и развитие остальных общемозговых и очаговых симптомов.

Этиология

Возбудитель болезни является представителем семейства герпесов (Herpes viridae), сюда же можно отнести вирус ветрянки, герпес зостер, цитомегаловирус и т.д. Он имеет ДНК, активно размножается внутри клеток организма, образуя внутриядерные включения. Когда поражаются определенные виды клеток (к примеру, нейроны) процесс репликации возбудителя и гибели клетки отсутствует.

По выделенной структуре антигенов к герпесу, ВПГ разделяется на 2 вида. Геномы у 1 и 2 штаммов гомологичные на 50%. ВПГ-1 зачастую поражает органы дыхательной системы. ВПГ-2 это типичный возбудитель таких патологий как – половой герпес и генерализированный герпес у новорожденных.

Инфекция способна передаваться контактным или капельным путем.

Герпетический менингит

Герпесный менингит – это серозное воспаление мягких оболочек головного мозга. Изолированная форма поражения именно оболочек встречается редко, так как чаще заболевание протекает или в виде энцефалита, или в виде менингоэнцефалита – то есть сочетанной формы.

Герпетический менингоэнцефалит протекает с общемозговыми и очаговыми симптомами на фоне клиники поражения оболочек.

Симптомами герпетического воспаления мягких мозговых оболочек являются:

1. Поражение мышц задней части шеи в виде их ригидности – неподатливости. Больной в положении на спине не в состоянии дотянуться краем подбородка к груди.
2. Выраженная светобоязнь.
3. Нестерпимая головная боль.
4. Судороги.
5. Неукротимая рвота.
6. Болезненность при надавливании на глазные яблоки.
7. Повышенная слуховая и тактильная чувствительность.
8. Кожная сыпь и высыпания на слизистых.
9. Увеличение лимфоузлов.
10. Лихорадка.

Симптомы менингита при герпесе могут развиваться молниеносно – менее чем за 24 часа. Смерть может наступить от инфекционно-токсического шока.

Причины возникновения

Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, развивается при выраженном ослаблении защитных сил организма на фоне истощения, ВИЧ-инфекции, тяжелых травм и хронических заболеваний. Возбудитель инфекции передается:

• Воздушно-капельным путем. Вирус содержится в слюне, носовых выделениях и слезной жидкости больного.
• Контактно-бытовым путем. Заражение происходит при тесных контактах с больными, использовании общей посуды и гигиенических принадлежностей.

В центральную нервную систему возбудитель проникает через микротравмы слизистых оболочек полости рта.

Как протекает герпесный энцефалит у детей?

Герпетический энцефалит у детей развивается в следующих ситуациях:

1. Как результат первой встречи с вирусом в раннем детском возрасте. Обычно дети, посещающие дошкольные учреждения, заражаются с проявлением в виде герпетического стоматита и ангины, но у ослабленных лиц не исключено развитие генерализованной формы с поражением мозга.
2. Как результат ветряной оспы и цитомегаловирусной инфекции в тяжелом варианте течения.
3. В случае инфицирования плода в конце беременности (врожденная герпетическая инфекция) или во время родов (приобретенная).

Симптоматика энцефалита и менингита у детей старше года аналогична клинике у взрослых. На фоне ОРВИ ребенку очевидно становится хуже, повышается температура, возникает рвота, не приносящая облегчения, развивается нарушение сознания в виде заторможенности или возбуждения, беспокоит сильная головная боль. Формируются общемозговые и очаговые симптомы.

У новорожденных и грудничков воспаление мозга обычно развивается на 5 – 10 сутки от момента инфицирования, которое чаще наступает от матери с клиникой генитального герпеса накануне родов, во время родоразрешения или от персонала роддома.

Герпетический энцефалит у младенца характеризуется следующими признаками:

1. Повышение температуры тела до 39 — 41°С.
2. Выбухание родничка.
3. Запрокидывание головы назад.
4. Монотонный сильный крик.
5. Заторможенность или возбуждение, после чего наступает сонливость, безучастность и потеря сознания.
6. Рвота.
7. Бледность или цианоз.
8. Одышка.
9. Судороги.
10. Наличие кровяной подкожной сыпи на теле (красного или красно-коричневого цвета, не исчезающей при надавливании).

Герпесный энцефалит головного мозга у детей протекает очень тяжело, с вовлечением внутренних органов и часто заканчивается летальным исходом.

Симптомы внутреннего герпеса в пищеводе

Эзофагит герпетического характера относится к воспалительным процессам и возникает в слизистой пищевода. Заболевания проявляется из-за распространения вируса в области глотки, откуда и попадает в пищевод. Также болезнь может выступать в виде осложнения других герпетических поражений, которые возникли в области губ или носа и расположились рядом с нервными окончаниями.

К основным симптомам внутреннего герпеса в пищеводе принято относить:

• болезненные ощущения в области груди;
• болевое чувство во время глотания;
• нарушение процесса заглатывания еды;
• резкое понижение веса.

При эндоскопическом обследовании специалист сможет обнаружить на слизистой оболочке большое количество язвочек, которые будут покрыты пленочкой. Если лечение не будет начато своевременно, то может произойти разрыхление слизистых пищевода.

В основном заболевание поражает верхние области пищевода. Но в тяжелых случаях герпес может задеть кишечник, поджелудочную железу или желудок.Эндоскопия и рентгенография не дают возможности с точностью отличить эзофагит от кандидоза, химического ожога или термического травмирования. Но в этом помогут цитологический и вирусологический анализ, взятый со слизистой оболочки пищевода.

Диагностика и лечение

При поступлении больных в стационар осуществляется комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. Анализ спинномозговой жидкости для верификации именно вирусного поражения мозга (проводят несколько раз в процессе лечения).
2. КТ и МРТ.
3. Электроэнцефалограмма.
4. Биохимия крови.

Дифференциальную диагностику у взрослых проводят с инсультом, для которого также характерны очаговые симптомы поражения мозга.

Врачи проводят определение наличия патогномоничных только для менингоэнцефалита симптомов: Кернига, Брудзинсокго, а также фиксируют патологическую рефлексию.

Лечение включает следующие блоки:

1. Противовирусное лечение (препараты ацикловира, валацикловира, интерферона).
2. Мочегонная терапия для снятия отека мозга.
3. Восстановление электролитного баланса.
4. Противовоспалительное лечение (преднизолон, гидрокортизон).
5. Оксигенотерапия (подача кислорода для устранения гипоксии мозга).
6. Противосудорожные препараты.

Восстановительное лечение после герпетического энцефалита длится годами. Проводятся профилактические мероприятия в отношении эпилепсии, паркинсонизма. Длительные курсы физиолечения и ЛФК направлены на восстановление движения в парализованных конечностях.

Методы терапии

Лечение герпесвируса осуществляют в палате интенсивной терапии в отделении реанимации. Основным лечебным препаратом является Ацикловир. Также применяют другие противовирусные средства (Фамцикловир). Лекарства в больших дозах вводят внутривенно.

Борьба с осложнениями включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, чтобы не допустить развития бактериальной инфекции у лежачего больного. Остальная терапия носит симптоматический характер. Назначают капельное введение водно-солевых растворов, глюкозы для поддержания функции мозга, коррекции основного баланса и детоксикации.

При судорожном синдроме используют противосудорожные препараты, борются с лихорадочным состояние. В период восстановления необходимы нейропротекторы, ноотропы и витамины. В зависимости от степени нарушения функций головного мозга могут потребоваться занятия с логопедом, врачом-реабилитологом. У 1—2% заболевших перенесенное заболевание проходит без последствий. В остальных случаях имеются стойкие остаточные явления.

Последствия у взрослых и детей

Острый герпесный менингоэнцефалит у взрослого человека является причиной таких последствий, как парезы конечностей, расстройство личности, хроническая усталость, потеря памяти, нарушения внимания.

Хронический герпесный менингоэнцефалит становится причиной развития следующих осложнений:

• слабоумие (деменция);
• рассеянный склероз;
• болезнь Альцгеймера;
• эпилепсия;
• паркинсонизм;
• шизофрения.

Герпесный менингоэнцефалит у детей становится причиной гидроцефалии, парезов и параличей, эпилепсии, нейроэндокринных нарушений в будущем.

Предупредить заражение — реально ли?

Мерами, направленными на предупреждение заражения герпесом, являются воспитание навыков личной (включая половое воспитание с раннего детства) и соблюдение общественной гигиены во всех сферах человеческой жизни.

Эффективность разрабатываемой убитой противогерпетической вакцины (с целью профилактики рецидивов инфекции) изучена пока недостаточно.

Поэтому поддержание иммунитета на должно высоком уровне и при необходимости приём повышающих его препаратов является неотъемлемой статьёй профилактики заражения герпетической инфекцией.

Профилактика

В любом случае без здорового образа жизни не обойтись. Можно долго описывать, но все взрослые люди понимают важность его поддерживать. Хотя бы на приемлемом для себя уровне.

Важно. Основное – иммунитет. Можно таблетками, можно диетой. Пока иммунитет не подорван всевозможными стрессами можно не опасться вирусной атаки. Живем в сообществе с вирусами и бактериями. Но как только защита снижается – со всех сторон организм атакуется. Из этого и следует исходить.

2. Дополнительные исследования:

· выделение вируса из крови, ликвора, везикул – ПЦР, ИФА.

· Уровень противогерпетических АТ – Ig M.

3. Тактика гинеколога женской консультации:

· Тщательный анамнез с целью выявления эпизодов генитального герпеса у планирующих беременность, беременных и их партнеров,

· вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных поражений,

· тщательное обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов.

· У женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов – плановое кесарево сечение. Если > 6 недель, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

· Для снижения риска обострения заболевания к моменту родов – ацикловир в супрессивных дозах с 36 недели беременности. Диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требует терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности.

· Вопрос о проведении кесарева сечения при обострении хронической ВПГ-инфекии должен решаться индивидуально. Противовирусная терапия не рекомендуется.

· При наличии проявлений генитального герпеса у матери и родов естественным путем НР подлежат дополнительному обследованию и проведению профилактической терапии ацикловиром.

· При получении отрицательного результата лабораторного обследования на герпес и отсутствии клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.

4. Тактика ведения родовнеправильная, так как не прошло 6 недель с момента обострения. Смотри 3)

5. ОАК:Лейкоцитоз

6. Исследование ликвора: мутный, ↑ белок (N=130-160 ммоль/л), ↑ цитоз (N=30/3, представлен лимфоцитами). Вовлечение в патологичекий процесс ЦНС. Характерно увеличение белка, цитоз смешанный.

7. Б/х крови:гиперБремия в основном за счет НБР. Физиологическая желтуха НР + возможно поражение печени вирусом.

8. Дифф диагноз:в\у инфекциями, протекающими с поражением ЦНС

9. Тактика лечения:

· Ацикловир 60 мг/кг/с (до 100 мг/кг/с). Длительность лечения при данной форме инфекции не менее 21 дня.

· ИФ, иммуномодуляторы, иммуноглобулины: виферон, стандартные иммуноглобулины, иммуноглобулины с высоким титром АТ к ВПГ.

10. Специфичечская терапия:ацикловир. Механизм действия:ацикловира трифосфат взаимодействует с вирусной ДНК-полимеразой, включается в цепочку вирусной ДНК, вызывает обрыв цепи и блокирует дальнейшую репликацию вирусной ДНК без повреждения клеток хозяина

11. Проведение БЦЖ:вакцинация БЦЖ-М в поликлинике в 1-6 месяцев с преварительной постановкой пробы Манту

12. Диспансерное наблюдение после выписки:дерматолог, невропатолог.При раннем назначении антивирусной терапии летальность менее 50%, частота неврологических осложнений – 10-43%, рецидивы кожные проявлений в первые мес у 46% детей.

Задача №17. Мальчик М, 5 дней, находится в отделении патологии новорожденных.

Врожденный листериоз. Гнойный менингит листериозной природы.

2. Путь инфицирования: трансплацентарно (проявления на 2-4 сутки жизни) и интранатально (проявления после 7 суток).

3. Особенности ГЭБ у новорожденных: повышенная проницаемость, хорошее кровоснабжение ГМ, отсутствие ауторегуляции мозгового кровотока

4. Исследование ликвора: ↑ белка (норма 1,15), реакция Панди, ↑ цитоз.

5. Изменения на RG: признаки пневмонии (очаговое пятно)

6. Изменения на НСГ: как осложнение гидроцефалии – расширение желудочков.

7. Дифф диагноз: сепсис, другие в/у инфекции.

8. Консультация специалистов: невролог, инфекционист, иммунолог, хирург

9. Тактика лечения: ампициллин + аминогликозид (гентамицин), 3 недели

10. Менингеальная доза антибиотиков:

11. Группа здоровья: II Б

12. Профилактические прививки:

Задача №18. Девочка Р., 3-х дней поступила в отделение патологии новорожденных из роддома.

Герпетическая инфекция – самая распространенная вирусная инфекция человека, существующая в организме преимущественно в латентной форме и проявляющаяся на фоне иммунодефицитных состояний поражениями кожи, слизистых оболочек, глаз, печени и ЦНС. Это наиболее часто диагностируемая инфекция среди врожденных и неонатальных болезней.

Актуальность. Инфицированность взрослого населения вирусами простого герпеса достигает 90-95%. За последние годы во всем мире констатируют увеличение количества случаев заболевания герпетической инфекцией новорожденных. Смертность от неонатального герпеса достигает 50-70%. Здоровыми остаются только 15%, многие дети в последующем страдают тяжелыми неврологическими заболеваниями.

Этиология. Вирус простого герпеса входит в семейство герпес-вирусов, подразделяется на вирус простого герпеса 1 типа – лабиальный и вирус простого герпеса 2 типа — генитальный. Наиболее опасен для плода генитальный герпес.

Вирус простого герпеса состоит из трех основных компонентов: нуклеотида, капсида и липидосодержащей оболочки. Геном представлен линейной двухнитчатой ДНК.

Эпидемиология. Естественным хозяином вируса простого герпеса является человек. Пути передачи инфекции:

- половой (является основным для вируса простого герпеса 2 типа);

- контактный (при прохождении плода через родовые пути матери во время родов частота инфицирования составляет 40-50%, заболеваемость – 20%, смертность – 40%);

-вертикальный (риск трансмиссии при первичной инфекции беременной составляет 50%, при первом клиническом проявлении непервичной инфекции – до 33%, при рецидиве герпетической инфекции– до 3%);

Наиболее часто плоду заболевание передается во время родов от матери, у которой инфицированы родовые пути и, нередко, имеется хроническая инфекция мочевых путей. Входными воротами могут быть травмированные кожные покровы, слизистые губ, ротовой полости, носа, конъюнктивы и гениталий. Вертикальная передача инфекции от матери к плоду может происходить через поврежденную и даже неповрежденную плаценту. Заражение сопровождается репликацией вируса на месте инвазии. Далее он способен распространяться неврогенно, лимфо- и гематогенно. Излюбленной локализацией являются сенсорные ганглии, где инфекция может длительно сохраняться.

Клиническая картина. Симптомы. Проявления врожденной герпесной инфекции зависят от сроков заражения. Установлена достоверная связь герпесной инфекции с пороками развития желудочно-кишечного тракта, сердца, мочеполовой системы, скелета, врожденных рубцовых деформаций кожи. Вирус герпеса может вызывать органическое поражение ЦНС (микро- и гидроцефалию, ДЦП, эпилепсию), цирроз печени, неонатальныйгепатит, тяжелые поражения глаз, легких, кожи и слизистых. Инкубационный период колеблется от 2-х до 30 дней. Выделяют 3 клинических формы герпесной инфекции у новорожденных:

1) Локализованная форма с поражением кожи и слизистых полости рта, глаз – встречается у 20-40 % больных. Характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. Пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека. Чаще всего они появляются на 5-14-й дни жизни. При их вскрытии образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий может быть нестойкая пигментация, процесс заживления длится примерно 10-14 дней. Возможно развитие герпетических кератоконъюнктивита, хориоретинита, эрозий роговицы, увеита, эписклерита или иридоциклита. В ряде случаев наблюдается специфический неврит зрительного нерва. При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или к поражению центральной нервной системы.

2) Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса. Начало болезни чаще на 5-11-й день жизни, однако возможно и более раннее проявление в первые 24-48 часов жизни. Клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис: вялость, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, выраженное нарушение микроциркуляции, апноэ, цианоз, одышка, иногда признаки пневмонии. Характерным является вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников. Наблюдаются увеличение селезенки, гипогликемия, гипербилирубинемия, ДВС-синдром, признаки инфекционно-токсического шока. У 50-60% больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются на 2-8-ой дни от начала заболевания, однако, у 20% новорожденных с генерализованной формой ГИ кожных элементов не обнаруживают.

3) Герпетические поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит) составляют около 30% случаев. Развитие клинических симптомов заболевания в большинстве случаев наблюдается на 2-3-й неделе жизни (12-17-й дни жизни). Заболевание начинается с подъема температуры тела, вялости, чередующейся с эпизодами повышения возбудимости, тремора, снижения аппетита, вслед за которыми быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Ликвор вначале может быть не изменен, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера. У 40-60 % больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых. При антенатальном заражении возможно рождение детей с микроцефалией, гидроцефалией, наличием внутричерепных кальцификатов.

Диагностика герпесной инфекции:

• Особое значение имеет оценка специфического анамнеза матери (хроническая соматическая патология, эрозия шейки матки, сальпингоофорит, кольпит, самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, герпетические высыпания на коже и слизистых у матери во время данной беременности).

• Клинический осмотр больного: у детей, родившихся от матерей с острой или рецидивирующей герпесной инфекции, осмотр кожи и слизистых оболочек необходимо проводить с особой тщательностью с целью раннего выявления герпетических элементов.

• При возникновении у новорожденного судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции. При герпетическом менингоэнцефалите в ликворе отмечаются высокая концентрация белка и лимфоцитоз/ моноцитоз.

• При возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактерильной терапии, необходимо проводить лабораторные исследования на герпесную инфекцию.

• Дополнительные клинико-лабораторные и клинико-инструментальные исследования (клинический и биохимический анализы крови и мочи, нейросонография, компьютерная томография головного мозга, по показаниям – ЭЭГ, коагулограмма, компьютерная томография, рентгенограмма органов грудной клетки) позволяют оценить состояние отдельных органов, систем и степень их вовлечения в патологический процесс.

• Герпетическая этиология заболевания должна быть подтверждена специальными лабораторными методами:

- цитологическая диагностика, основанная на исследовании под микроскопом тканевых препаратов, окрашенных по методу Райт-Гимза, Папаниколау;

- содержимое везикул можно исследовать прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса;

- обнаружение генома вируса в крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (чувствительность метода – 95%, специфичность – 90-100%, время анализа – 1-2 дня);

• Патоморфология плаценты. Макроскопически оболочки плаценты желтоватые, мутные. При гистологическом исследовании выявляется базальный децидуит. Типичные герпетические клетки имеют крупные размеры, в ядре – базофильные включения, окруженные ободком просветления. Цитоплазма клеток вначале слабо базофильна, затем резко ацидофильна. Во всех поврежденных ворсинах происходит активация фиксированных макрофагов (клеток Гофбауэра-Кащенко). В базальной пластинке обнаруживаются кровоизлияния, отложения фибрина и образование тромбов, множественные очаги некроза и кальциноза.

Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используются производные солодки и зверобоя. Этисредства применяются в основном местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений.

При генерализованной форме инфекции в условиях иммунодефицитного состояния в комплексной терапии новорожденных, в том числе недоношенных детей, могут быть использованы полиспецифические внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Интраглобин, Сандоглобин, Пентаглобин) и иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса. Неотъемлемой частью патогенетической терапии герпесной инфекции является также использование препаратов интерферонового ряда: Виферон-1 в свечах (доза 150 000 МЕ 1 раз в сутки per rectum в течение 5 дней). Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме неонатального герпеса проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия. Прекращать вскармливать ребенка грудным молоком не имеет смысла, так как даже при первичной инфекции у матери проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди.

Профилактика герпесной инфекции.

1) Выявление беременных высокого риска:

а) тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса;

б) тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы в процессе наблюдения в женских консультациях и перед началом родов; в) вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных поражений у всех женщин, планирующих беременность.

2) Ведение беременности и родов должно основываться на клинических принципах и анамнезе:

а) у женщин с первичным клиническим эпизодом герпесной инфекции менее чем за 6 недель до родов, необходимо плановое кесарево сечение;

б) если эпизод имел место более, чем за 6 недель до родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути; для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение ацикловира с 36 недель беременности;

в) диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности;

г) при наличии генитального герпеса у матери и родов естественным путем новорожденные подлежат обследованию и проведению профилактической терапии ацикловиром. При получении отрицательного результата лабораторного обследования на герпесную инфекцию и отсутствии клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.

Исходы неонатальной герпесной инфекции. При раннем назначении антивирусной терапии летальность при генерализованных формах инфекции составляет менее 50%, тогда как при отсутствии специфического лечения – 90%; при менингоэнцефалитах – 14%. Частота неврологических осложнений колеблется от 10 до 43%; рецидивы кожных проявлений в первые 6 месяцев жизни наблюдаются у 46% детей.