Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Наиболее частое повреждение верхнешейного отдела позвоночника - привычный атлантоаксиальный подвывих (МКБ-10 код М43.4), составляющий, по данным различных авторов, от 23 до 52% всех травм позвоночника. Диагноз - ротационный подвывих шейного отдела позвоночника - выставляют преимущественно в детском возрасте, обнаруживая асимметрию атлантоаксиального сочленения. Пусковым механизмом возникновения клинических проявлений ротационного атлантоаксиального подвывиха считают ущемление капсулы боковых атлантоаксиальных суставов.
Cимптомы привычного атлантоаксиального подвывиха
Для привычного атлантоаксиального подвывиха характерны вынужденное положение головы, боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Такое состояние возникает при незначительной травме, например: после ночного сна, при повороте головы на окрик, при кувырке через голову.
Существует несколько теорий, объясняющих причины возникновения атлантоаксиального подвывиха, - травматическая, воспалительная и диспластическая.
В диагностике используют рентгенограммы шейного отдела позвоночника, выполненные в прямой проекции - через открытый рот, в боковой проекции - в среднем положении головы и с наклонами головы вперёд и назад. Характерна рентгенологическая триада ротационного подвывиха: асимметрия положения зубовидного отростка по отношению к боковым массам атланта, различная ширина суставных щелей атлантоаксиальных суставов и несовпадение их суставных поверхностей.
Различают четыре группы ротационных атлантоаксиальных подвывихов:
- без переднего смещения атланта;
- с расширением сустава Крювелье (сустав между задней поверхностью передней дуги позвонка С1 и зубовидного отростка позвонка С2) от 3 до 5 мм;
- с расширением сустава Крювелье более 5 мм;
- ротационный подвывих с задним смещением.
При типичных клинической и рентгенологической картинах ротационного атлантоаксиального подвывиха может выявляться вовлечённость нижнешейного отдела позвоночника - формирование углового кифоза с вершиной на уровне C3-C4 или С4-С5.
Лечение привычного атлантоаксиального подвывиха
Консервативное лечение атлантоаксиального подвывиха назначают индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и данных, полученных при обследовании.
При выявлении блокирования в атлантоаксиальном сегменте, что проявляется вынужденным положением головы, болями и ограничением движений в шейном отделе позвоночника, - выполняют ручное вправление по Рюшье-Гютеру или скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение проводят с помощью петли Глиссона в течение 7 сут, с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника в воротнике Шанца на 2-3 нед. В дальнейшем больного обучают лечебной гимнастике, укрепляющей мышцы шеи.
Если в клинической картине преобладает боль без признаков блокирования в атлантоаксиальном сегменте, больному рекомендуют периодическую разгрузку шейного отдела позвоночника в воротнике Шанца в течение 2-3 нед, занятия ЛФК. Физиотерапевтическое лечение - массаж и электрофорез раствора тримекаина на воротниковую область.
Показания к хирургическому лечению выставляют крайне редко. Они оправданы при Наличии выраженной неврологической симптоматики (в результате компрессии спинного мозга между задней поверхностью зубовидного отростка и задней поверхностью дуги атланта), а также при расширении сустава Крювелье более чем на 10 мм. Операция сводится к декомпрессии спинного мозга и стабилизации краниовертебральной области с использованием металлических конструкций.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Лечение в нашей клинике:
- Бесплатная консультация врача
- Быстрое устранение болевого синдрома;
- Наша цель: полное восстановление и улучшение нарушенных функций;
- Видимые улучшения после 1-2 сеанса; Безопасные безоперационные методы.
-
Прием ведут врачи
- Методы лечения
- О клинике
- Услуги и цены
- Отзывы
Подвывих атланта может быть врожденным и приобретенным. С течением времени патология приводи к деформации костного сочленения. Это создает неудобства в повороте головы, могут возникать судороги и мышечные боли, головокружение и снижение умственной работоспособности.
У детей подвывих шейного атланта может быть следствием родовой травмы или неосторожного обращения с младенцев в первые недели его жизни. Если не придерживать головку малыша, то в виду слабости мышц воротниковой области, отсутствия достаточного развития сухожильного и связочного аппарата может возникать травматическое влияние.
Подвывих позвонка атланта у младенцев становится причиной неспокойного поведения, плохого сна, постоянной плаксивости. При серьезных травмах малыш кричит, не спит, не берет грудь. В области шеи может появиться покраснение и отечность.
Если, прочитав этот материал, вы заподозрите у себя или своего малыша подвывих шейного позвонка атланта, рекомендуем немедленно обратиться за медицинской помощью. В нашей клинике мануальной терапии предоставляется всем пациентам абсолютно бесплатная консультация врача вертебролога. Посетив прием специалиста, вы сможете получить исчерпывающую информацию о состояние своего шейного отдела позвоночника и о возможностях возвращения ему здоровья.
Причины ротационного атланто-аксиального подвывиха в сочленении позвонков у ребенка и взрослого
Атланто-аксиальный подвывих в большинстве случаев является следствием травматического воздействия. Это может быть удар, растяжение, резкий поворот головы. Причины развития подобной травмы у ребёнка и взрослого - разные. Во взрослой жизни чаще всего подобное состояние фиксируется после резкого торможения на автомобиле, падения с высоты или удара во время драки.
У детей подвывих атланто-аксиального сочленения формируется обычно в первый месяц жизни или при прохождении родовых путей. Такие дети очень капризны, мало спят, плохо кушают и прибавляют в весе. Заподозрить неправильное положение головки до того момента, когда она уже будет прочно держаться ребенком самостоятельно, очень сложно. Провести точную диагностику с помощью манулаьного обследования сможет только очень опытный вертебролог.
Как правило, если выявляется атланто-аксиальный подвывих у ребенка, то после устранения этой патологии сразу же меняется поведение малыша. Он становится спокойным и начинает активно набирать вес, хорошо кушать, спать положенное по возрасту время.
Ротационный атланто-аксиальный подвывих может сформироваться под действием следующих причин:
- недостаточная развитость связочного, сухожильного и мышечного аппарата в области шеи и воротниковой зоны;
- хондроплазия межпозвоночных дисков ниже позвонка С1;
- остеохондроз позвоночника в шейном отделе;
- деформация унковертебральных суставов;
- инфекционное поражение костной структуры позвонка и его сочленения;
- мышечный гипертонус на фоне поражения церебральных структур (часто возникает у детей с детским церебральным параличом).
Важно проверять состояние шейного отдела позвоночника после любых травм, падения на спину и ягодичную область, резких движений головой, необходимости экстренного торможения при передвижении на автомобиле и т.д.
Любые боли в области шеи, головокружение, раздражительность и даже необоснованный хронический насморк – это повод заподозрить подвывих атланто-аксиального сустава, посетит врача и провести полную диагностику. Подобная травма имеет выраженные негативные последствия. Лечить их будет очень сложно. Поэтому ознакомьтесь с клиническими симптомами патологи и первыми признаками. Если они у вас присутствуют, запишитесь к вертебрологу в нашу клинику мануальной терапии для похождения бесплатной консультации.
Ротационный подвывих атланта у детей
Выявить ротационный подвывих атланта у детей очень сложно, поскольку формирование опорно-двигательного аппарата еще только идет, поэтому ни о какой стабильности положения тел позвонков речи не идет. Постоянное развитие связочного, сухожильного и мышечного аппарата может формировать клиническую картину, похожую на подвывих атланта у детей, и в ряде случаев это действительно так.
Любые врожденные патологии хрящевой, суставной и костной ткани в процессе роста и развития малыша приведет к негативным последствиям. Однако говорить исключительно и генетической или гестационной этиологии подвывиха атланта очень сложною. Гораздо правильнее указать родителям на необходимость соблюдения всех рекомендация педиатра по организации ухода за младенцем.
Как показывает наша практика, примерно 85 % случаев подвывихов атланта у грудничков является следствием того, что родители при подъеме ребенка не придерживают головку. Между тем, примерно до 6-ти недель жизни малыши не в состоянии самостоятельно удерживать голову. Это связано с тем, что мышцы шеи еще не укрепились, а связочный сухожильный аппарат только начал свой процесс формирования. В результате этого шейные позвонки оказываются абсолютно не зафиксированы. При неосторожном обращении происходит смещение атланта по его оси в бок, вперед или назад.
Опасность заключается в том, что при продолжении формирования шейного отдела позвоночника подобное состояние может быть зафиксировано. В этом случае в будущем придется приложить огромное количество усилий для исправления положения головы, осанки в шейном отделе позвоночника.
Признаки и симптомы подвывиха атланта у детей
Симптомы подвывиха атланта у детей распознать можно только при внимательном осмотре и пальпации шейного отдела позвоночника. Наиболее показателен аксиальный тип подвывиха. При нем пациент теряет способность свободно поворачивать голову в сторону левого и правого плеча. При ротационном типе подвывиха подвижность сохраняется, но в значительной степени ограничивается.
Типичные признаки подвывиха атланта у детей проявляются редко, поэтому предлагаем обратить внимание на косвенные симптомы, позволяющие заподозрить неблагополучие в шейном отделе позвоночника:
- постоянная плаксивость, беспокойство, отказ лежать в кроватке;
- плохой аппетит и отсутствие внимания к окружающим предметам;
- отсутствие нормального полноценного сна;
- отсутствие прибавки в весе на первые 1-2 месяца;
- ребенок наклоняет головку в одну сторону;
- мышцы шеи напряжены;
- кожные покровы в области шеи могут быть гиперемированы и горячими на ощупь.
В более позднем периоде развития заподозрить нестабильность позвонков можно по длительно текущему риниту. Насморк у таких малышей не имеет ничего общего с инфекционным влиянием вирусов и бактерий. Это рефлекторная реакций раздражения слизистой оболочки носа в ответ на нарушение процессе иннервации. В результате выделяется огромное количество прозрачной слизи. Никакие сосудосуживающие капли в нос не помогают. При обследовании отоларинголог не может увидеть абсолютно никакой патологии. Причина такого состояния – подвывих атланта.
Признаки ротационного подвывиха атланта у взрослых
Распознать самостоятельно признаки ротационного подвывиха атланта очень сложно, поскольку они успешно маскируются под проявление шейного остеохондроза. С высокой долей вероятности ротационный подвывих атланта присутствует, если есть следующие клинические проявления:
- головные боли, локализующиеся в затылочной области и возникающие после длительного напряжения мышц шеи;
- характерный ощущаемый только пациентом звук пересыпающегося песка при наклонах головы вперед и назад;
- ограничение подвижности при попытке совершать повороты головы в сторону левого или правого плеча (на определённой точке разворота чувствуется препятствие);
- головокружение, снижение умственной работоспособности, концентрации внимания и памяти;
- постоянное депрессивное настроение;
- патологии, связанные с нарушением иннервации носа, гортани и глотки (у пациентов при длительно протекающем ротационном подвывихе атланта может меняться тембр голоса).
Диагностика патологии заключается в первичном осмотре. В нашей клинике мануальной терапии работают опытные доктора вертебрологи. Им в большинстве случае достаточно простого манулаьного обследования повреждённого отдела позвоночного столба для того, чтобы поставить точный диагноз. К ним вы можете попасть на бесплатную консультацию в любое удобное для этого время.
Затем, по мере необходимости и для уточнения диагноза может быть показано проведение рентгенографического снимка, МРТ или КТ.
Лечение подвывиха атланта
В настоящее время лечение подвывиха атланта возможно только с помощью методов мануальной терапии. Важно вернуть первый шейный позвонок на его законное место. Но этого недостаточно. Нужно провести курс реабилитационной терапии, который позволит предупредить повторное развитие ротационного смещения первого шейного позвонка при воздействии неблагоприятных обстоятельств.
В нашей клинике мануальной терапии применяются следующие методики:
- тракционное вытяжение позвоночного столба с целью восстановления нормального положения тел позвонков;
- остеопатия и мануальная терапия с целью восстановления анатомической структуры всех тканей, окружающих позвоночник;
- массаж – для расслабления мышц и связок перед проведением процедур, и для улучшения микроциркуляции крови после их завершения;
- лечения гимнастика и кинезитерапия помогают развить и укрепить мышцы шеи и воротниковой зоны.
Курс терапии разрабатывается индивидуально. Видимое и существенное облегчение симптомов пациент испытывает уже после 2-го сеанса.
Помните! Самолечение может быть опасно! Обратитесь ко врачу
К одной из самых распространенных травм позвоночника относится подвывих первого шейного позвонка – атланта. Такая проблема может возникнуть в любом возрасте как результат удара или резкого движения, даже новорожденные попадают в категорию риска.
Строение отдела
Позвоночный столб – основа и опора нашего организма – условно разделяется на пять отделов:
- шейный,
- грудной,
- поясничный,
- крестцовый,
- копчиковый.
Крепление позвонков между собой происходит благодаря сухожилиям, сращению парных верхних и нижних суставных отростков, дополнительному укреплению межпозвоночными дисками. Особенностью нижних отделов является сращение тел позвонков, в результате чего образуются крестцовая и копчиковая кости. Самый подвижный верхний отдел имеет отличия, выражающиеся особым строением и креплением первого и второго позвонков друг с другом и черепом.
Возможность совершать повороты головой мы имеем благодаря наличию трех суставов, находящихся в соединении между первым (атлант, С1) и вторым (остистый,С2, аксис, Эпистрофей) позвонками. С1 соединяется с черепом, образуя атлантоаксиально-затылочный комплекс.
Вывих первого шейного позвонка опасен, может повлечь за собой инвалидность или смерть. В практике травматологов чаще всего встречается ротационный вывих, подвывих атланта.
Основные причины
Родовые травмы являются основным фактором при возникновении ротационного подвывиха атланта у новорожденных. У взрослых причинами такой травмы могут быть резкое движение головой, падение, ДТП, драка, остеохондроз.
Неправильное выполнение упражнений на турнике, кувырка, плохая группировка мышц при нырянии в воду являются причинами травмы у спортсменов. Молодые люди, занимающиеся современными танцами (брэйк, хип-хоп), где основными зрелищными элементами считаются различные стойки, вращения на голове, при неосторожности или излишней нагрузке могут получить повреждение, подвывих первого шейного позвонка С1. Отдельно также стоить и рассмотреть вывих шейного позвонка у ребенка, у него спои отличия как в диагностике так и в лечении.
Симптомы
Полученные при рождении подвывихи С1 (первого шейного позвонка) вначале могут никак не проявляться. Только после того как ребенок станет принимать вертикальное положение, появятся первые видимые симптомы ротационного подвывиха шейного позвонка. В будущем, застарелый подвывих проявит себя такими признаками, как быстрая утомляемость, слабая концентрация внимания, проблемы с походкой, плоскостопие, сколиоз, снижение остроты зрения, хронические риниты.
Симптомы травмы атланта у взрослых легче заметить. Выделяют специфические и не специфические.
- визуально голова наклонена в противоположную смещению сторону,
- движение в пострадавшей зоне невозможно или ограничено,
- уменьшение поля зрения,
- головокружения, головные боли,
- шум в ушах,
- при травме в районе С2-С3 – отечность языка, затрудненное глотание,
- онемение рук.
Появление общих нарушений вызвано сдавливанием спинного мозга, которое происходит из-за ротационного подвывиха шейного позвонка. Механически это смещение спино-мозгового канала. К ним относят нарушения работы внутренних органов, быструю утомляемость, снижение двигательной активности.
Классификация
Достаточно часто встречается ротационный подвывих С1, 80% случаев наблюдается у детей. Характеризуется неполным смещением суставных поверхностей С1 и С2. Травма может быть с максимальным разворотом атланта относительно остистого позвонка и с минимальной ротацией. Вторая происходит на фоне мышечного спазма, блокирующего один из атланто-аксиальных суставов.
Самопроизвольное незначительное схождение с оси называют активным подвывихом. Неокрепшая костная и мышечная система детей и подростков – причина данного состояния. Подвывих первого позвонка у малышей в некоторых случаях может вправиться самостоятельно.
Привычный подвывих происходит при сгибании шеи. После выпрямления все возвращается на свои места. Причина – нестабильность отдела.
К более тяжелым нарушениям относят травму по Кинбеку – трансдентальное смещение или изменение анатомического положения зубовидного отростка эпистрофея из-за разрыва связок.
О диагностике
При различных видах ротации нужна рентгенологическая информация в разных плоскостях (прямая, боковая, при сгибании, разгибании шеи). Это требуется для постановки предварительного диагноза. Решение принимается на основании собранного анамнеза, визуального осмотра, пальпации. После этого травматолог выберет, какой из методов инструментальной диагностики необходим пациенту.
Ротационный подвывих С1 виден на рентгене, сделанном через открытый рот пострадавшего. Рентгенография в боковой проекции информативна при травмах по Кинбеку. МРТ даст информацию о состоянии мышц, что важно при патологии по Ковачу. При проблеме в атланто-аксиальном участке, возможном подвывихе компьютерная томография определит степень смещения С1 и зуба.
Методы лечения
Первая помощь при травмах шеи заключается в иммобилизации воротником Шанца. Передвигать, извлекать человека из-под завала или доставать из машины при ДТП можно только после фиксации шейного отдела. Любая нестабильность в этом районе может спровоцировать развитие осложнений.
Вправлять подвывих шейного позвонка С1 или других частей позвоночника самостоятельно врачи не рекомендуют. На это есть объективные причины любое непрофессиональное движение может привести к параличу, парезу или смерти человека.
Методика лечения подвывиха атланта у взрослых и детей практически идентична, проводится в условиях стационара, под наблюдением врача-травматолога. При необходимости для консультаций привлекают невропатологов, других узких специалистов.
Сроки проведения вправления сжаты, это объясняется нарастающим отеком мягких тканей, усугублением мышечного спазма.
В единичных случаях сегмент возвращается на место самостоятельно после введения больному миорелаксантов, снятия отека. Если этого не происходит, ортопед проводит постановку вручную (так называемый рычаговый метод). Подвывих шейного позвонка С1 также исправляют с использованием петли Глиссона.
Вне зависимости от использованной методики в дальнейшем назначают фиксацию шиной на срок 1-3 месяца.
Лечение сопровождается приемов медикаментозных препаратов из таких групп:
- миорелаксанты,
- витамины,
- обезболивающие,
- нестероидные противовоспалительные средства,
- препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
Реабилитация и восстановление
После завершения периода иммобилизации пациент должен пройти физиопроцедуры, курс лечебной физкультуры для укрепления мышц. Хорошее воздействие после подвывиха первого шейного, С2-С7 позвонков оказывают:
- массаж (выполняется мягкими, похлопывающими движениями),
- электрофорез (дополняется препаратами),
- микротоки (улучшают циркуляцию крови),
- иглоукалывание,
- прогревающие процедуры.
Противопоказаны резкие движения и повороты головы. Спортсменам рекомендуют постепенно наращивать объем тренировок, употреблять больше белка.
Чтобы подвывих шейного позвонка С1 не стал привычным, нельзя сокращать сроки лечебного и восстановительного процессов. Необходимо принимать все рекомендованные лекарства, не пропускать лечебную гимнастику.
Подвывих у детей
Новоиспеченным родителям тяжело заподозрить смещение С1-С7 у новорожденного малыша. При вывихе у ребенка нет возможности объяснить проблему словами, он может лишь плакать. Из-за недостаточной диагностики, неопытности педиатров такие проявления связывают с коликами, ростом зубов, несовершенством ЦНС. В будущем ротационный подвывих шейного позвонка С1 станет причиной гиперактивного поведения, замедленного развития, сколиоза, нарушений зрения, ринитов, плоскостопия.
Истоками такой травмы могут быть:
- неправильное прилежание плода во время родовой деятельности,
- осложненное родоразрешение,
- агрессивные методы родовспоможения,
- неправильная транспортировка роженицы при наличии сильного раскрытия (когда женщина сидела, а должна была быть в положении полулежа),
- когда молодые родители неправильно держат младенца, не давая опору его голове.
Опираясь на эти факты, можно заподозрить патологию краниовертебральной области, наличие подвывиха атланта у детей. В таком случае не стоит затягивать обращение к вертебрологу.
Вопросы и ответы:
Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру – и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.
Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.
Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.
А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.
Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.
Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.
Для приобретения путевки потребуются:
- Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).
В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру – какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то – многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).
Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы – максимально эффективные.
Поэтому наш основной совет – выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.
Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.
Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте: [email protected].
Кроме того, бывают объекты:
- Узкопрофильные и многопрофильные
- Загородные или городские
- Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
- Сетевые или частные
- С собственными источниками и грязями или с привозными
- С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
- С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
- С пляжем или без
И это многие, но далеко не все возможные отличия.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Патологическое ротационное смещение С1 относительно С2, подтвержденное данными трехпозиционной КТ
• Локализация:
о Сочленение С1-С2
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Поставить диагноз сложно
о Боковая масса С1 ротирована кпереди, выглядит шире и ближе к срединной линии (медиальный офсет)
о Противоположная боковая масса уже и расположена дальше от срединной линии (латеральный офсет)
3. КТ при атланто-аксиальном ротационном подвывихе (ААРП):
• Бесконтрастная КТ:
о Патологическая амплитуда движения С1 относительно С2 по данным трехпозиционной КТ
(Слева) Нормальная кривая движения С1 и С2 позвонков при аксиальной ротации в пределах полного объема движения в направлении справа налево. Ось абсцисс — это углы С1 (положение головы). Ось ординат - это угол С1-C2, т.е. угол ротации С1 относительно С2 (Pang, 2004).
(Справа) На схеме представлены зоны, где будут располагаться патологические кривые движения при 3 типах ААРП по Pang (I-III), определяемых поданным трехпозиционной КТ. Принадлежность к тому или иному типу зависит от клинических данных, поскольку зоны II и III перекрывают друг друга (Pang, 2005).
(Слева) На аксиальном изображении (нейтральное положение) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Срезы через С1 и С2 позвонки наложены друг на друга. Угол С1 составляет +2°, угол С2-18°, разница между С1 и С2 - +200.
(Справа) На аксиальном изображении (поворот головы вправо) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Угол С1 составляет -21 °, угол С2 — также -21 °, разница между С1 и С2-0°.
(Слева) На аксиальном изображении (поворот головы влево) представлено трехпозиционное КТ-исследование пациента с II типом ААРП по Pang. Срезы через С1 и С2 позвонки наложены друг на друга. Угол С1 составляет + 18°, угол С2-8°, разница С1-С2-+26°.
(Справа) График, построенный на основании полученных данных (голубые точки), свидетельствует о том, что кривая движения С1 располагается в зоне, соответствующей II типу ААРП по Pang.
в) Дифференциальная диагностика атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП). Причины ААРП:
• Травма:
о Более тяжелые типы подвывихов возникают при насильственной травме
о Нередко наблюдается перелом противоположной по отношению к подбородку ключицы
• Инфекция носоглотки (синдром Гризеля):
о Предполагается несколько механизмов поражения суставов КВС, в т. ч. распространение инфекционного процесса и реактивное воспаление синовиальной оболочки
• Ранее перенесенные операции на голове и шее:
о Голове может придаваться положение ротации или гиперэкстензии при вмешательствах на отофарингеальной зоне, во время общей анестезии с использованием миорелаксантов
• Состояния, которые могут симулировать ААРП:
о Мышечная кривошея, связанная с перенапряжением или контрактурой кивательной мышцы противоположной стороны
о Аномалии сегментации КВС с нестабильностью
о Зубовидная кость
о Приобретенная нестабильность на фоне наследственных синдромов (синдром Дауна, мукополисахаридозы, нейрофиброматоз)
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на скаут-рентгенограмме перед КТ-сканированием определяется выраженная ротация головы вправо, правая сторона С1 очень близко прилежит зубовидному отростку.
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: На аксиальном КТ-срезе при повороте головы вправо определяется тяжелое ротационное смещение С1 относительно С2, при этом атланто-дентальный интервал не изменен, как нет и признаков перелома.
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: этот фронтальный КТ -срез является косым, что связано с положением пациента, определяется ротация дуги С1 относительно нормального зубовидного отростка. Атланто-дентальный интервал также не изменен.
(Справа) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на трехмерной КТ-реконструкции видна морфология ротированного С1 позвонка и неизмененный зубовидный отросток. Ось ротации располагается в области переднего атла нто-дентального сустава, стабилизирующий связочный комплекс остается интактным.
(Слева) Ротационный подвывих I типа по Fielding: на данной трехмерной КТ-реконструкции видна морфология ротированного С1 позвонка и неизмененный зубовидный отросток. Ось ротации располагается в области переднего атланто-дентального сустава, стабилизирующий связочный комплекс остается интактным.
(Справа) Ротационный подвывих I типа по Fielding: фронтальный КТ-срез после вправления подвывиха в условиях анестезии — восстановлены нормальные взаимоотношения С1 и С2.
г) Патология:
1. Стадирование, степени и классификация атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):
• Fielding и Hawkins (1977):
о Тип 1: ротационный подвывих без передней дислокации атланта (дислокация 5 мм:
- Сопровождается недостаточностью поперечной и крыловидных связок
о Тип IV: ротационный подвывих с задней дислокацией
- Редко
• Pang (2005):
о Исходя из особенностей амплитуды смещения С1 по данным трехпозиционной КТ классификация выделяет пять групп ААРП:
- Классификация не включает случаи острой нестабильности С1, относящиеся к III и IV типу по классификации Fielding-Hawkins
о Тип I ААРП: отсутствие изменения или блокирование суставной пары С1-С2 несмотря на проведение корригирующего противоротационного маневра:
- Кривая движения занимает верхние два квадранта двигательного шаблона С1С2
о Тип II ААРП: уменьшение угла ротации С1-С2 при форсированной коррекции, однако ось С1 не достигает оси С2
- Кривая движения опускается вниз справа налево в верхних квадрантах, однако не пересекает ось абсцисс
о Тип III ААРП: пересечение осей С1 -С2, но только при максимальной ротации головы в противоположную сторону:
- Кривая движения пересекает ось абсцисс, сагиттальная ось С1 принимает положение -20°
о Группа IV: мышечная кривошея, нормальные параметры динамики С1-С2, повреждение атланто-аксиальных сочленений отсутствует
о Группа V: серая диагностическая зона:
- Кривая движения обладает характеристиками, промежуточными между нормой и III типом ААРП
(Слева) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Field-ing-Hawkins: на первичной рентгенограмме в прямой проекции определяется ротация головы влево без признаков перелома позвонков. Обратите внимание на типичное положение ротированного С1 очень близко клевому краю зубовидного отростка с расширение интервала С1-С2 справа.
(Справа) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Fielding-Hawkins: на рентгенограмме в боковой проекции видно, что голова практически на 90° ротирована влево.
(Слева) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Field-ing-Flawkins: этот сагиттальный КТ-срез очень сложно интерпретировать в связи с ротацией головы, однако все же здесь не видно признаков переломов и расширения атланто-дентального интервала.
(Справа) Атланто-аксиальный ротационный подвывих I типа Fielding-Hawkins: на трехмерной КТ-реконструкции отчетливо видна выраженная ротация С1 влево относительно лишь слегка ротированного С2 позвонка.
(Слева) Типичная картина атланто-аксиального ротационного подвывиха I типа Fielding-Hawkins: на скаут-рентгенограмме, полученной при КТ после вправления подвывиха в условиях анестезии, патологических изменений не выявлено.
(Справа) Типичная картина атланто-аксиального ротационного подвывиха I типа Fielding-Hawkins: фронтальный КТ-срез после вправления — восстановлены нормальные взаимоотношения боковых масс С1 относительно тела С2.
д) Клинические особенности:
2. Демография:
• Возраст:
о Дети (18 месяцев - 18 лет)
• Пол:
о М>Ж
3. Течение заболевания и прогноз:
• Наилучший результат дает начало лечения в острую фазу (типы I-III по Pang)
• В одном из исследований показано, что при начале лечения в пределах четырех месяцев после развития симптоматики, ни одному из этих пациентов не потребовалась стабилизация позвоночника гало-аппаратом или спондилодез
• В несвежих случаях прогноз хуже и сопряжен с длительными сроками лечения, многие из таких пациентов нуждаются в фиксации гало-аппаратом
• Застарелые случаи ААРП I и II типа по Pang характеризуются наименее благоприятным прогнозом, у значительного числа этих пациентов не удается восстановить нормальные движения в атланто-аксиальном сочленении и в последующем необходим спондилодез
• Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при III типе ААРП, а наименее благоприятные-в застарелых случаях ААРП I типа
4. Лечение атланто-аксиального ротационного подвывиха (ААРП):
• В острых и подострых случаях после первой успешной репозиции выполняется иммобилизация брейсом Гилфорда на три месяца
• При рецидиве подвывиха последний вправляется тракцией и вновь выполняется иммобилизация брейсом Гилфорда еще на три месяца
• При втором рецидиве показана стабилизация гало-аппаратом в течение 3 месяцев
• При третьем рецидиве или рецидиве по окончании гало-иммобилизации показан задний спондилодез С1—С2
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Типы III и IV по классификации Fielding - Hawkins характеризуются травматическим разрывом поперечной связки атланта и других стабилизирующих связок:
о Это неотложные и весьма серьезные повреждения, требующие экстренного хирургического лечения, целью которого является защита спинного мозга
о Эти более серьезные типы повреждений отличаются от чисто ротационных подвывихов, при которых никогда не бывает остро развивающейся нестабильности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Детям с болезненной кривошеей должна выполняться трехпозиционная КТ, целью которой является:
о Подтверждение диагноза ААРП
о Определения степени его тяжести за счет оценки динамики кривой смещения атланта
ж) Список использованной литературы:
1. Beler AD et al: Rotatory subluxation: experience from the Hospital for Sick Children. J Neurosurg Pediatr. 9(2): 144-8, 2012
2. Landi A et al: Atlantoaxial rotatory dislocation (AARD) in pediatric age: MRI study on conservative treatment with Philadelphia collar-experience of nine consecutive cases. Eur Spine J. 21 Suppl 1: S94-9, 2012
3. Pang D: Atlantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery. 66 (3 Suppl): 161—83, 2010
4. Heuer GG et al: Treatment of pediatric atlantoaxial instability with traditional and modified Goel-Harms fusion constructs. Eur Spine J. 18(6):884—92, 2009
5. Pharisa C et al: Neck complaints in the pediatric emergency department: a consecutive case series of 170 children. Pediatr Emerg Care. 25(12):823—6, 2009
6. Rojas CA et al: Evaluation of the C1-C2 articulation on MDCT in healthy children and young adults. AJR Am J Roentgenol. 193(5):1388-92, 2009
7. Ghanem I et al: Pediatric cervical spine instability. J Child Orthop. 2(2):71 —84, 2008
8. Ishii К et al: Pathognomonic radiological signs for predicting prognosis in patients with chronic atlantoaxial rotatory fixation. J Neurosurg Spine. 5(5):385—91, 2006
9. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 2-new diagnostic paradigm and a new classification based on motion analysis using computed tomographic imaging. Neurosurgery. 57(5):941 -53; discussion 941-53, 2005
10. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 3-a prospective study of the clinical manifestation, diagnosis, management, and outcome of children with alantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery. 57(5 ):954—72; discussion 954-72, 2005
11. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: Part 1 -Biomechanics of normal rotation at the atlantoaxial joint in children. Neurosurgery. 55(3):614-25; discussion 625-6, 2004
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2019
Читайте также: