Профессор федорова болезнь паркинсона

• Facebook
• VK
• Twitter

Мы знаем это заболевание больше потому, что им болеют знаменитости: Ларс фон Триер, Сергей Соловьев, Валентин Гафт. Как много людей страдают от этой болезни?

В основе заболевания лежит гибель определенных нейронов так называемой черной субстанции, которая находится в среднем мозге. Я не буду рассказывать вам медицинские подробности, скажу только, что у больных из-за гибели этих нейронов существенно снижается количество дофамина в головном мозге — это нейромедиатор, который регулирует двигательную систему человека. Причины гибели этих нейронов до сих пор неизвестны. В последние годы проведены интересные эксперименты на животных и даже на людях, они показали, что, возможно, в недалеком будущем мы будем считать болезнь Паркинсона инфекционным заболеванием. Одна из концепций предполагает, что патологический белок (альфа-синуклеин), который возникает при этом заболевании и разрушает нейроны, накапливается в организме. Возможно, некие возбудители попадают в кишечник и через стенки кишечника по блуждающему нерву попадают в ствол головного мозга и там способствуют возникновению патологического белка, который откладывается в клетках. Но это лишь одна из теорий, очень многое нам по-прежнему неизвестно, болезнь остается неизлечимой, но сегодня уже не все так фатально, как было несколько десятков лет назад.

А есть какие-то доказанные факторы риска?

Скорее всего, это контакты с гербицидами и пестицидами, проживание в сельской местности и употребление колодезной воды. Видимо, токсичные вещества попадают в колодезную воду, а с ней — в организм.

То есть сельские жители болеют чаще городских? Я думала, это болезнь города.

В городе выше уровень медицины, поэтому зафиксировано больше диагностированных случаев болезни. А вот за границей, где уровень сельской медицины очень высок, доказано, что сельские жители страдают чаще. По российским данным, в городах пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, больше, но это лишь вопрос более внимательного отношения к себе городских жителей и более высокого уровня медицинского обслуживания. Соответственно, в Москве лучше обстоит дело с выявлением этого заболевания, чем в регионах.

Возможно, в недалеком будущем мы будем считать болезнь Паркинсона инфекционным заболеванием.

И вот что интересно, у страдающих болезнью Паркинсона имеется определенный склад характера и ума. Например, считается, что гораздо чаще этим заболеванием болеют люди, осторожные в принятии решений; они ведут правильный образ жизни, лишены авантюризма. Эти люди, как правило, не пьют спиртного, не курят, не изменяют женам. Эти характерологические особенности, возможно, определяются уровнем различных нейромедиаторов в головном мозге.

А можно выявить эту болезнь раньше, пока у человека еще не появилось это жуткое дрожание?

Да, весь мир сейчас уделяет большое внимание домоторным проявлениям болезни, когда еще не появился тремор, пока не развилась типичная поза просителя (полусогнутые руки и ноги). Есть симптомы, которые позволяют заподозрить начинающуюся болезнь Паркинсона. Например, это нарушение обоняния, частые запоры, нарушение цветового зрения, боли в области плеча (здесь часто ставят ошибочный диагноз, различные невралгии при остеохондрозе), нарушение поведения во сне, когда человек начинает разговаривать во сне или даже кричать, размахивать руками. Часто начало заболевания сопровождает стойкая депрессия, нарушение письма, когда буквы становятся мелкими и затухающими.

И что тогда делать?

Надо срочно пойти к неврологу, у него есть определенные тесты и методы, которые выявляют симптомы скованности и замедленности движений. Диагностика этого заболевания клиническая, это значит, врач собирает анамнез, расспрашивает, какие симптомы появились, как они развивались, как прогрессировали, какие недвигательные симптомы бывают у человека. При этом заболевании симптомы не ограничиваются дрожанием, скованностью, нарушениями ходьбы и повышением мышечного тонуса; бывают и нарушения со стороны мочевого пузыря, расстройство сна, избыточное выделение слюны, нарушение обоняния. Необходимо обязательно найти грамотного врача, которому вы будете доверять, это очень важный фактор при лечении болезни Паркинсона. Исследования показывают, что при правильно подобранном лечении продолжительность жизни пациентов с болезнью Паркинсона значительно возрастает.

А от сотрясений мозга при черепно-мозговых травмах болезнь может развиться, как у Мухаммеда Али?

Есть разные теории и противоречивые данные, но Али страдал именно болезнью Паркинсона, а не посттравматической энцефалопатией с вторичными признаками паркинсонизма. Это скорее просто совпадение, что у боксера развилась эта болезнь. Прямых указаний на то, что болезнь Паркинсона развивается от повторных черепно-мозговых травм, нет. Тогда бы все боксеры страдали этим заболеванием.

В СССР, например, пациентам с болезнью Паркинсона обычно выставлялся диагноз сосудистого паркинсонизма, который на самом деле встречается крайне редко. Тем не менее в странах СНГ и где-нибудь в глубинке России вы по-прежнему можете встретиться с таким диагнозом. И для такого заболевания нужен другой план лечения.

А в наши дни улучшилась диагностика этого заболевания и в молодом возрасте (есть формы с ранним дебютом болезни).

А чем это можно объяснить?

Думаю, ничего сверхъестественного, это объясняется улучшением диагностики. Наш Центр экстрапирамидных заболеваний при кафедре неврологии РМАНПО существует уже более сорока лет. Мы обучаем неврологов, которые к нам приезжают из всех регионов России, а также проводим занятия для больных.

Есть какая-то профилактика этого заболевания?

Доказанные факторы профилактики — это курение (никотин) и употребление большого количества кофе (кофеин). Но мы не можем рекомендовать эти методы профилактики — сегодня каждый знает их побочные эффекты и риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, а в случае курения — и онкологических.

Я слышала о полной невменяемости таких больных.

Нет, чаще всего это люди с сохранным интеллектом, но на фоне лечения у них могут возникнуть поведенческие нарушения. У больных могут появиться гиперсексуальность и настоящая игромания, когда они начинают тратить огромное количество денег. Это бывает на фоне приема дофаминергических препаратов, а это основные лекарственные средства для лечения болезни Паркинсона. При их приеме происходит стимуляция так называемых зон вознаграждения в мозге. Возникает синдром, похожий на наркоманию, пациент патологически стремится к приему больших доз этих препаратов, у него появляются патологические пристрастия. С другой стороны, довольно часто под воздействием этих препаратов открываются новые творческие способности, больные начинают рисовать, сочинять стихи, некоторые даже занимаются режиссурой, сценарии начинают писать.

О-о-о! Как-как эти прекрасные препараты называются?

Это антагонисты дофаминовых рецепторов и большие дозы леводопы. В фармакотерапии есть шесть групп лекарственных препаратов, и, к сожалению, больные вынуждены принимать некоторые из них всю жизнь, так как это заместительная терапия — только с помощью лекарств нормализуется нужный биохимический баланс в головном мозге.

А нейрохирургическое лечение применяется в течение последних 70 лет. Раньше применялись в основном разрушающие методы. В головном мозге с помощью криодеструкции или электролиза разрушались определенные участки (подкорковые структуры), но эти методы уходят в прошлое. Сейчас применяется более безопасный и эффективный, с меньшим числом побочных эффектов метод нейрохирургического лечения — электростимуляция подкорковых структур. Пациенту под контролем навигации имплантируют с обеих сторон электроды в определенные структуры мозга. Сам стимулятор имплантируют в подключичную область, и с помощью специального прибора (он похож на пульт от телевизора) пациент учится подбирать под наблюдением врача нужный ему режим электростимуляции и самостоятельно включать и выключать прибор.

Это уже почти биороботы.

Сейчас в мире сделано огромное количество этих операций. У нас такие центры тоже есть, но ведущее учреждение — научно-исследовательский институт имени Бурденко. Такая операция позволяет уменьшить выраженность основных симптомов заболевания (дрожания, скованности, замедленности движений), значительно уменьшить дозы принимаемых больным препаратов в послеоперационном периоде. К сожалению, электростимуляция не всегда эффективна в отношении нарушений ходьбы, застываний и неустойчивости. После операции иногда могут усугубляться речевые расстройства.

Мы предлагаем больным такую операцию на развернутых стадиях болезни, когда ухудшаются перспективы лекарственной терапии. В нашей стране выделяются квоты на операцию, в прошлом году было прооперировано около 50 больных в Бурденко, мы за ними наблюдаем, смотрим в динамике. Конечно, необходимо сравнить эффективность операций и на более ранних стадиях болезни Паркинсона, которые стали проводить за рубежом.

Параллельно с развитием нейрохирургических методов лечения болезни Паркинсона идут поиски различных новых лекарственных форм, которые позволят больным длительное время оставаться с хорошей повседневной активностью и высоким качеством жизни. Например, методы иммунной терапии, пассивной и активной иммунизации. Это разработка препаратов, которые будут блокировать образование патологических белков в нейронах. Уже сейчас проводятся испытания на животных и даже на небольших группах больных.

Довольно часто под воздействием дофаминергических препаратов открываются новые творческие способности, больные начинают рисовать, сочинять стихи, некоторые даже занимаются режиссурой, сценарии начинают писать.

Второй метод — изучение стволовых клеток. Этот метод нуждается в углубленном изучении, так как стволовые клетки могут активировать онкологические процессы, и результаты их применения противоречивы. Применение клеток из собственных фибробластов кожи — уже весьма перспективное направление. В прошлом году в Японии была выполнена такая первая операция: 60-летнему пациенту с болезнью Паркинсона имплантировали нейроны, которые были созданы из его собственных клеток кожи. Пока еще рано говорить о преимуществах этой операции, продолжительность наблюдения небольшая, но мир не стоит на месте. Вполне возможно, эти клетки будут влиять и на течение самого заболевания, ведь пока мы лечим больных только симптоматически, а здесь, возможно, будет изменен ход самой болезни.

Если, например, сравнить 1960-е и сейчас… Раньше это заболевание считалось фатальным, а сейчас продолжительность жизни таких больных возросла в два-три раза. Степень инвалидизации наступает гораздо позже, люди с таким заболеванием могут водить машину, вести обычный образ жизни и, главное, продолжать работать. Продолжительность жизни наших пациентов с момента заболевания составляет около 15 лет, но есть больные, которые даже через 20 лет работают и даже ездят на общественном транспорте.

Словом, задача врачей — максимально удлинить продолжительность ранних стадий заболевания. Да, пациенты обеспечиваются бесплатными лекарствами, так как лечение этого заболевания — одно из самых дорогостоящих в неврологии, препараты надо принимать всю жизнь. Если человек прекращает прием лекарств, то болезнь начинает быстро прогрессировать; появляется опасность падений, перелома шейки бедра. При этом при длительном течении болезни возникают нарушения интеллекта и памяти. Многие препараты провоцируют галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение, неадекватность поведения. Врач должен сопровождать таких больных постоянно.

Я правильно поняла, что в Москве с диагностикой болезни Паркинсона и последующим сопровождением таких больных обстоит все очень хорошо?

Да, в Москве больше диагностических возможностей, больше грамотных врачей, поэтому и больных выявлено больше. У нас была очень хорошо развита помощь этим больным, в каждом округе Москвы работал окружной паркинсонолог.

А что значит работал? Сейчас таких врачей уже нет?

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: болезнь Паркинсона, нарушения моторики, гипокинезия, ригидность, тремор, судороги мышц, затруднения речи, глотание

Значимость ранней диагностики флуктуаций при болезни Паркинсона

Первоначально развивается феномен истощения дозы – предсказуемое постепенное усиление моторных и немоторных симптомов БП в утренние часы или к моменту приема очередной дозы антипаркинсонического препарата. У 40% пациентов, получающих двухкомпонентные препараты леводопы (леводопа/ингибитор ДДК), феномен истощения дозы появляется уже в течение первых 2 лет терапии (рис. 2). Он сопровождается нарастанием или появлением следующих симптомов: двигательных (дрожание, замедленность, скованность, судороги мышц, затруднения речи, глотание, ухудшение равновесия и др.) и недвигательных (резкие колебания настроения, тревога, паническая атака, замедленность мышления, помутнение сознания, боли, ощущения жара, похолодания, онемения, усталости, разбитости, дискомфорт в животе, потливость). Для выявления феномена истощения однократной дозы на ранней стадии группой исследователей под руководством профессора M. Stasy был разработан вопросник WOQ, существующий в развернутом (19 пунктов) и сокращенном (9 пунктов) вариантах (табл. 1). Стабилизировать дофаминергическую стимуляцию возможно путем дробного приема леводопы, приема пролонгированных форм леводопы, удлинения периода выведения леводопы (добавления ингибиторов КОМТ и МАО-В), внутривенного или дуоденального введения леводопы, назначения агонистов дофаминовых рецепторов, глубокой стимуляции головного мозга. При использовании ингибиторов КОМТ, в частности энтакапона, который содержится в препарате Сталево, биодоступность леводопы повышается более чем на треть, весьма существенно увеличивается период полувыведения (+85%). Очень важно, что при этом не столь значимо возрастает пиковая концентрация препарата, которая приводит к усилению лекарственной дискинезии.

Проблемы ведения развернутых стадий болезни Паркинсона

С целью улучшения абсорбции и транспорта леводопы пациентам с моторными флуктуациями следует рекомендовать соблюдение диеты с пониженным содержанием белка. Стабилизировать уровень леводопы в плазме возможно с помощью увеличения частоты приема дозы леводопы, приема пролонгированных формы леводопы, дуоденального введения леводопы и добавления ингибитора КОМТ. Ингибиторы КОМТ позволяют блокировать периферический метаболизм леводопы, увеличить период полужизни леводопы на 85%, обеспечить более высокий и стабильный уровень леводопы в плазме и головном мозге. В результате происходит более длительная стимуляция ДА-рецепторов стриатума. В международной клинической практике наиболее часто применяется обратимый специфический ингибитор КОМТ энтакапон, который содержится в трехкомпонентном препарате леводопы Сталево (леводопа + карбидопа + энтакапон). Профессор Федорова привела показания к назначению Сталево. Препарат рекомендован больным с момента появлений двигательных флуктуаций без дискинезий с целью удлинения дозы действия леводопы, пациентам с двигательными флуктуациями и лекарственными дискинезиями окончания действия дозы и с двухфазными дискинезиями (табл. 2, 3). Перевод на Сталево больных с моторными флуктуациями без дискинезий осуществляется:

• в эквивалентной по содержанию леводопы суточной дозе;
• с прежней частотой приема;
• со снижением дозы леводопы на 20–30% при переводе на Сталево с препаратов пролонгированного действия;
• с возможностью в последующем изменения частоты приемов и суточной дозы в зависимости от эффективности контроля двигательных нарушений.

Что касается перевода на Сталево больных с двигательными флуктуациями и дискинезиями пика дозы, то дозу леводопы необходимо снизить на 10–30% в течение нескольких дней (возможно снижение разовой дозы леводопы в составе Сталево и сохранение или незначительное увеличение кратности приема в сутки).

Н.В. Федорова отметила еще один аспект применения препарата Сталево у больных БП с целью коррекции симптомов заболевания в ночное время, которые представлены широким спектром двигательных и недвигательных расстройств. Ночные симптомы при БП значительно увеличивают степень выраженности эмоциональных нарушений и ухудшают повседневную активность и качество жизни пациентов БП (табл. 4). На базе кафедры неврологии РМАПО, Центра экстрапирамидных заболеваний было проведено исследование, задачей которого являлось изучение эффективности однократной вечерней дозы трехкомпонентного препарата леводопа + карбидопа + энтакапон (Сталево 150) в коррекции моторных ночных симптомов БП. В исследовании участвовали 63 пациента с БП с ночными моторными симптомами: 42,7% больных беспокоила ночная акинезия, 31,1 % – крампи, 7,8% – ночная акатизия, 5,8% – синдром беспокойных ног, 3,8% – периодические движения конечностями. Коррекция перечисленных моторных симптомов производилась назначением однократной вечерней дозы препарата Сталево 150, который обеспечивает более длительную концентрацию леводопы в плазме и обладает более высокой биодоступностью, чем препараты леводопы/ДДКИ со стандартным и контролируемым высвобождением. Изменение выраженности ночных симптомов на фоне приема Сталево 150 по шкале комплексной оценки факторов представлены в таблице 5, динамика выраженности ночных симптомов при БП (по шкале PDSS) – на рисунке 5. Существенно улучшились показатели качества жизни (рис. 6). Таким образом, результаты исследования показали, что для коррекции основных ночных моторных симптомов БП наиболее целесообразно назначение трехкомпонентного препарата леводопы – Сталево (леводопа + карбидопа + энтакапон).

В конце своего выступления профессор Федорова наметила перспективы дальнейшего лечения развернутых стадий БП. Большую роль будут играть уточнение причин и молекулярных механизмов, участвующих в дегенерации нигростриарных нейронов, разработка нейропротекторной терапии (антиапоптозные и нейротрофические средства), поиск антидискинетических препаратов и совершенствование нейрохирургических методов лечения.

Место трехкомпонентного препарата Сталево в алгоритме лечения болезни Паркинсона

Сталево обеспечивает более постоянный режим дофаминергической стимуляции, может (теоретически) модифицировать течение заболевания и отсрочивать развитие двигательных осложнений при его раннем назначении. Исходя из этого положения, был проведен ряд сравнительных исследований трехкомпонентного Сталево с двухкомпонентными препаратами леводопы/ингибитора ДДК. Профессор Иллариошкин рассказал о том, что на протяжении 5 лет в России в подобных исследованиях (SWOP, СТАРТ-М, START и др.) приняли участие суммарно свыше 500 больных. Результаты исследований показывают, что Сталево значительно повышает эффективность терапии пациентов с БП, улучшает двигательную, повседневную активность и качество жизни больных, эффективно влияет как на двигательные, так и на недвигательные проявления БП.

В Научном центре неврологии РАМН на протяжении четырех с половиной лет проводится открытое неинтервенционное проспективное исследование препарата Сталево в большой группе пациентов с различными клиническими формами и стадиями БП. Цель исследования заключается в оценке приверженности пациентов лечению, а также эффективности, безопасности и комплаентности препарата Сталево при длительной непрерывной (многолетней) терапии.

В исследование вошли 372 пациента: 194 мужчин и 178 женщин в возрасте 66,3 ± 9,7 лет (от 29 до 88). Из них 282 пациента со смешанной формой БП, 86 – с акинетико-ригидной и 4 – с дрожательной. Длительность заболевания составила 11,7 ± 5,5 лет (от 2 до 57 лет). Сталево использовался в составе политерапии у 355 пациентов, Сталево в качестве монотерапии – у 18 пациентов (Сталево 50).

На втором этапе исследования проводилось общее проспективное наблюдение, направленное на выяснение закономерностей течения БП, долговременной переносимости Сталево и комплаентности пациентов в процессе многолетней терапии. В общей группе больных средняя суточная доза до назначения Сталево составила 546 ± 275 мг (от 100 до 1700 мг). Лишь у небольшого числа пациентов (18 больных) до назначения Сталево терапия препаратами леводопы не проводилась. В большинстве случаев основным показателем для назначения Сталево являлся феномен истощения дозы.

При переводе с двухкомпонентного препарата леводопы на Сталево суточная доза леводопы в среднем в группе снизилась на 9,2% (снижение проводилось, главным образом, у пациентов с дискинезиями). Период наблюдения пациентов с БП в данном исследовании варьировал от полугода до 4,5 лет, в среднем составил 2,6 ± 0,8 года. За время наблюдения в основной группе (пациенты, продолжающие принимать Сталево) остались более 92% больных, вошедших в исследование. Этот показатель можно назвать одним из наиболее высоких среди проведенных клинических исследований тех или иных противопаркинсонических препаратов, длившихся на протяжении нескольких лет с включением сотен пациентов.

Из 372 больных лишь 29 (7,8%) отказались от последующего приема препарата. Из них у 8 пациентов (2,2%) препарат не оказал должного эффекта и/или усилил симптоматику, у 21 (5,6%) имели место побочные реакции (абдоминальные боли, тошнота, дискинезии и др.). В целом Сталево характеризовался хорошей переносимостью и благоприятным профилем безопасности при длительном лечении. При аккуратном пересчете дозы и адекватной схеме назначения Сталево можно добиться удовлетворительного контроля уменьшения выраженности леводопа-индуцированных дискинезий, а отмена препарата из-за данной проблемы имела место только у 1% наблюдавшихся больных.

Профессор Иллариошкин подчеркнул, что проведенное исследование показало высокую приверженность лечению и хорошую переносимость препарата Сталево у больных БП, а также безопасность и эффективность непрерывной многолетней терапии. Сталево реально обеспечивает постоянную дофаминергическую стимуляцию, что подтверждается результатами фармакокинетических исследований и проявляется на практике гармонизацией двигательных и недвигательных реакций на прием леводопы, улучшением функциональных возможностей больных, повышением повседневной активности, улучшением качества жизни. Сталево может быть препаратом выбора для следующих групп больных: у пожилых лиц, имеющих противопоказания к приему агонистов дофаминовых рецепторов или неприемлемые осложнения на их фоне для борьбы с двигательными флуктуациями, у больных с ранним паркинсонизмом, лиц, предрасположенных к развитию леводопа-индуцированных дискинезий, для нормализации ночного сна, уменьшения ночных судорог и явлений никтурии.

Лечение осложнений длительной терапии болезни Паркинсона: анализ международных рекомендаций

Профессор Левин познакомил участников симпозиума с международными рекомендациями, регламентирующими лечение БП:

• рекомендации Американской академии неврологии;
• рекомендации объединенной комиссии Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) и Европейской секции MDS;
• рекомендации NICE (Великобритания);
• рекомендации PD-CDG (Германия);
• рекомендации SIGN (Шотландия).

Одним из важнейших элементов стандартизации подходов является оценка любого лечебного метода, в том числе лекарственного препарата, с точки зрения убедительности доказательств его эффективности. Традиционно выделяют 5 градаций: от А (имеются данные масштабных плацебоконтролируемых исследований, несомненно доказывающие эффективность препарата) до E (имеются веские отрицательные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций). Например, средства и методы лечения больного с моторными флуктуациями, применяемые для корректировки феномена истощения дозы, имеют следующие уровни доказательности:

• изменение дозы или кратности приема леводопы – уровень доказательности С;
• частичная замена препарата леводопы на препарат с замедленным высвобождением – С;.
• добавление ингибитора КОМТ энтакапона (в том числе переход на Сталево) – А;
• добавление ингибитора МАО-В – А;
• добавление агонистов дофаминовых рецепторов – А/В (разные агонисты имеют разные степени убедительности доказательств);
• добавление амантадина – С.

"15 марта. 10.00. День только начался, а я уже угнетен и подавлен. Утром, еще в постели, она задала какой-то вопрос и попросила повернуться к ней. А я не мог. Умом понимал, что нужно сделать, но тело не слушалось.

17 апреля. 12.30. "Что у тебя с лицом? - спросила она. - Ты похож на Франкенштейна". Я сказал, что неудачно побрился. Хотя то, что происходило в ванной, трудно назвать бритьем. Это скорее была борьба с собственными руками, слабыми и дрожащими. И в этом поединке я проиграл.

18 июня. 23.00. Зачем мы пошли в гости? Я был настоящим посмешищем. Ронял приборы, разбил чашку. А за моей спиной постоянно шептались: "он как мумия, на лице никаких эмоций", "вроде не пьет, а руки трясутся, как у алкоголика", "ему всего 60 лет, а на вид все 90".

9 июля. 18.25. Очень трудно писать. Болезнь уже покорила меня целиком, а я все молчу. Тщетно пытаюсь скрыть от нее явное, прикрываюсь давлением, сердцем, последствиями инсульта. Говорю, что скоро все пройдет, и скрываю страшную правду. Я просто боюсь, боюсь, что она, все еще полная сил и энергии, бросит меня, беспомощного инвалида, получеловека, искалеченного неизлечимой болезнью Паркинсона. "

КОГДА этот дневник попал к нам в редакцию, помочь его автору было уже невозможно. Описанные события происходили в 1986 году, в то время продолжительность жизни больного паркинсонизмом в России, даже при интенсивном лечении, не превышала 7 лет. За комментариями о том, что это за ужасный недуг и как за прошедшие 15 лет изменилась ситуация с его лечением, мы обратились к профессору кафедры неврологии РМАПО, сотруднику Центра экстрапирамидных расстройств МЗ РФ Наталье Владимировне ФЕДОРОВОЙ.

"Со дня открытия болезни доктором Паркинсоном прошло уже более 200 лет, но медикам до сих пор так и не известны причины ее возникновения. Уже, правда, установлено, что в группе риска находятся люди, перенесшие инсульт или травму головы, а также, и это самая большая загадка, интеллектуалы и представители творческих профессий. Если говорить о количестве больных, то сегодня это примерно 4 миллиона людей во всем мире и около 300 тысяч в России. В основном пожилые люди после 60 лет, хотя, последнее время участились случаи заболевания в молодом возрасте: в 30 и раньше.

Основными симптомами заболевания являются: тремор - регулярные непроизвольные движения, или, проще говоря, дрожание конечностей, ригидность, то есть скованность, замедленность и аритмичность движений, и постуральная неустойчивость - головокружение и внезапная потеря равновесия. Болезнь Паркинсона очень быстро прогрессирует. Если ей не противостоять, то буквально за год она превращает нормального человека в прикованного к коляске инвалида с психическими нарушениями и галлюцинациями. Почему недуг так стремительно развивается, стало ясно только в 60-х годах XX века, когда был расшифрован механизм этой болезни. Ученые установили, что двигательные расстройства появляются в результате отмирания клеток мозга, вырабатывающих дофамин - химическое вещество, отвечающее за передачу импульсов действия от мозга к другим органам.

Сразу за этим открытием последовало и изобретение препаратов группы Леводопы. Принцип действия: преобразование в организме их компонента в дофамин. Эти средства до сих пор используются в лечении паркинсонизма, несмотря на массу побочных эффектов и необходимость сопутствующей терапии. В поисках панацеи от этой болезни ученые недавно создали новый препарат, механизм действия которого основан на замене дофамина другим химическим веществом. Он выгодно отличается от своих предшественников меньшим числом побочных эффектов, избирательностью действия, возможностью длительное время обходиться монотерапией, а также выраженным антидепрессивным эффектом. Название препарата - мирапекс.

Ученые прочат ему большое будущее. Мой личный опыт использования мирапекса подтверждает это мнение. Боюсь показаться нескромной, но все же замечу, что в лечении болезни Паркинсона очень многое зависит от профессионализма врача. Сегодня, с появлением новых эффективных средств, вовремя назначенное и правильно подобранное лечение способно на целых 20 лет вернуть человека к нормальной жизни".

Свое благословение передал участникам симпозиума Блаженнейший Владимир, Митрополит Киевский и всея Украины.
Работу симпозиума открыл директор Института геронтологии АМН Украины, член- корреспондент АМН Украины В.В. Безруков. Он обозначил ряд нейро-дегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм, в том числе медикаментозный и токсический, болезнь Гентингтона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви, занимающих значительное место в эпидемиологии неврологических заболеваний, приводящих к инвалидизации больных, снижению качества и продолжительности их жизни.
–Достаточно сказать, что в Украине и России по статистике на 100 тыс. населения приходится 130 – 140 больных, страдающих паркинсонизмом, а среди лиц старше 60 лет частота встречаемости этого заболевания удваивается. Груз ответственности и материальных расходов ложится на семью и общество, а оказание медицинской помощи пациентам с болезнью Паркинсона имеет определенные трудности. Поэтому мы говорим об этой патологии, как огромной медико-социальной проблеме. Несмотря на то, что кардинально она не решена, наблюдается прогресс в изучении механизмов развития паркинсонизма, создании новых подходов в диагностике, в частности использование генетических маркеров, метода вызванных потенциалов, совершенствуются методы лечения. Следует отметить возрастающее разнообразие, и появление на фармацевтическом рынке новых лекарственных препаратов, распространение методов клеточной терапии, включая использование стволовых клеток. Намечаются подходы к генетической терапии болезни Паркинсона.

–Сегодня является общепризнанным весьма значимый вклад генетических факторов в развитие болезни Паркинсона. Положительный семейный анамнез выявляется не менее чем у 10% больных, страдающих первичным паркинсонизмом. Риск развития болезни, как было показано в больших популяционных исследованиях, среди ближайших родственников пациентов с болезнью Паркинсона достигает 4 – 10%, что существенно превышает общепопуляционный риск.
Первичный паркинсонизм, обусловленный дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, классифицируют на две самостоятельные формы: болезнь Паркинсона и ювенильный (юношеский) паркинсонизм. Если ювенильный паркинсонизм как аутосомно- рецессивное заболевание связан с наследованием мутаций в генах паркина, то при болезни Паркинсона имеет место полигенная наследственная предрасположенность, определяющая состояние системы клеточной детоксикации, антиоксидантной защиты и дофаминового обмена. В небольшом числе случаев (5 – 10%) болезнь Паркинсона может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.
В одной из моделей патогенеза болезни Паркинсона центральное место отводится белку α-синуклеину, который в норме, выполнив свою клеточную функцию (предполагается его участие в регуляции суточных ритмов), подвергается определенным конформационным изменениям и должен деградировать до элементарных составляющих. При этом к a- синуклеину присоединяется сигнальный белок убиквитин, и весь комплекс попадает в протеосомы, где подвергается расщеплению, а убиквитин возвращается в цикл. Если у пациента имеется мутация в гене a-синуклеина, образуется избыточное количество аномального белка, с которым не справляются физиологические механизмы его деградации (убиквитин-протеосомный путь). В таком случае промежуточные токсические олигомеры α-синуклеина переходят в нерастворимые белковые агрегаты с образованием телец Леви, что является попыткой клетки избавиться от этих токсических продуктов метаболизма. Когда исчерпывается и этот путь их утилизации, происходит запуск апоптоза и гибель нейронов. Если ген паркина мутирован, становится невозможным дальнейший путь инактивации α-синуклеина и события развиваются по вышеописанной схеме. Кроме того, мутация гена паркина относится к факторам риска в отношении развития поздних форм болезни Паркинсона у гетерозигот. Наличие мутации хотя бы на одной из двух хромосом компрометирует функционирование подкорковых образований, снижает интенсивность дофаминового обмена и может привести в пожилом возрасте к возникновению паркинсонизма.
Наш корреспондент в интервью с

заведующей отделением нейро-дегенеративных заболеваний ЦНС НИИ неврологии РАМН, профессором Ириной Анатольевной Ивановой-Смоленской

получил подробные ответы на вопросы о практическом применении метода генетического анализа в клинике нервных болезней.

–Ирина Анатольевна, как скоро и каким образом результатами Ваших исследований, приоритетных в области генетики нейро-дегенеративных заболеваний, сможет воспользоваться практический врач-невролог?

–Это происходит уже сейчас. Во-первых, при необходимости уточнения диагноза в сложных случаях наследственных моногенных заболеваний нервной системы, таких как хорея Гентингтона, наследственная мозжечковая дегенерация, гепато-лентикулярная дегенерация и другие. Во-вторых, использование молекулярно-генетических методов, которые уже внедрены в ряде медицинских учреждений Украины и России, переводят медико- генетическое консультирование на качественно новый уровень. По сравнению с генеалогическим методом проведение ДНК-диагностики позволяет с большей долей вероятности утверждать, является ли фенотипически здоровый человек носителем того или иного патологического гена, и в соответствии с этим дать более точный прогноз относительно здоровья потомства. При малых сроках беременности ДНК-анализ ткани хориона плода помогает решить вопрос о возможности его дальнейшего вынашивания. Наконец, определение генетического статуса лиц из группы риска и анализ гено- фенотипических корреляций дают возможность принципиально видоизменить подходы к диагностике, профилактике и определению прогноза болезни в выборках больных и семей с различными формами нейро-дегенеративных заболеваний.

– Какие перспективы профилактики развития нейро-дегенеративных заболеваний Вы видите в так называемых группах риска, то есть у родственников больных?

–При многих нейро-дегенеративных заболеваниях, например в 90% случаев болезни Паркинсона, патология имеет мультифакториальную природу. В зависимости от условий окружающей среды наследственная предрасположенность к заболеванию может реализоваться или нет. Доказано провоцирующее влияние фосфорорганических соединений для возникновения болезни Паркинсона. Мы рекомендуем лицам из группы риска ограничивать контакт с пестицидами, гербицидами, красками. И, наоборот, в настоящее время хорошо известен в отношении паркинсонизма протективный эффект кофе.
Выступление

профессора В.В. Захарова из клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова

было посвящено когнитивным нарушениям при паркинсонизме.
–Классическая триада паркинсонизма не описывает в полной мере всей клинической картины этого симптомокомплекса. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнений, что паркинсонизм сопровождается немоторными симптомами, среди которых наиболее важное место занимают когнитивные расстройства. Пораженные подкорковые структуры (скорлупа и черная субстанция) интегрированы в морфо-функциональные фронто-подкорковые круги, имеющие отношение к регуляции когнитивной деятельности. Предполагается, что полосатые тела участвуют в эмоциональной настройке лобной коры при выборе того или иного решения из нескольких альтернативных. Формирующееся чувство можно определить как чувство интуитивной уверенности в правильности выбора в том случае, когда человек решает задачу впервые и не может опереться на свой прошлый опыт. Отсюда вытекают характерные когнитивные симптомы при поражении полосатых тел: замедленность когнитивной деятельности (брадифрения), инертность, стремление следовать прежней стратегии и т. д. Кроме того, болезнь Паркинсона и другие заболевания, включающие синдром паркинсонизма, имеют тенденцию к генерализации процесса с вовлечением различных отделов головного мозга. На развернутых стадиях болезни Паркинсона морфологические изменения определяются и в структурах лимбической системы, и в коре головного мозга. При подкорковой деменции помимо брадифрении больные страдают повышенной забывчивостью и трудностями в воспроизведении информации при сохранной способности к запоминанию, что отличает их от больных с корковой деменцией при болезни Альцгеймера (БА). Знания, приобретенные в течение жизни, первичные корковые функции (праксис, гнозис, речь) при заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых структур не страдают, нарушается регуляция, возможность использования знаний и этих функций.
Еще один важный вопрос – влияние лечения болезни Паркинсона на психические функции. Имеющиеся данные противоречивы. Большинство авторов сходятся в том, что начало терапии препаратами леводопы, агонистами дофамина на первом этапе оказывают положительное влияние на когнитивные функции, однако в дальнейшем происходит прогрессирование этих расстройств, несмотря на лечение. С другой стороны, те же самые препараты, особенно агонисты дофамина, отрицательно воздействуют на нейро- психиатрические симптомы (галлюцинации, преходящие состояния спутанности сознания). Что касается холинолитиков, в данном случае наблюдается единство взглядов. Эти препараты оказывают отрицательный эффект и на когнитивные функции, и на нейро- психиатрическую симптоматику.

В своем докладе

глава Российской ассоциации по проблеме болезни Паркинсона, профессор кафедры неврологии РМАПО МОЗ РФ Наталья Владимировна Федорова

–Наталья Владимировна, как часто больным с болезнью Паркинсона назначают препараты леводопы и какие клинические критерии являются, на ваш взгляд, ведущими для принятия решения о их назначении?

–Препараты леводопы - это золотой стандарт в лечении болезни Паркинсона. Более того, эффективность применения препаратов леводопы является одним из клинических критериев диагностики этого заболевания. Многие неврологи предпочитают, начиная с ранних стадий, назначать леводопа-содержащие средства как наиболее эффективные из шести современных групп противопаркинсонических препаратов. Однако абсолютными показаниями к их применению являются поздние стадии заболевания с выраженными двигательными нарушениями, которые снижают
качество жизни больного, а также пожилой или старческий возраст больного. Следует отметить, что препараты леводопы прекрасно сочетаются с другими противопаркинсоническими препаратами, чем достигается потенциирующий эффект и возможность длительное время удерживать больного на низких дозах.

–Каково Ваше мнение как ведущего специалиста по проблеме паркинсонизма в России о возможности предотвратить известные врачам осложнения при многолетнем приеме препаратов леводопы?

–Поскольку этиотропная терапия болезни Паркинсона на сегодняшний день невозможна, неизвестны причины заболевания, мы проводим симптоматическое лечение, назначая препараты леводопы, из которых оставшиеся нейроны головного мозга синтезируют дофамин. Как и все другие противопаркинсонические средства они имеют побочные эффекты. У больных с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта возможно обострение гастрита, язвенной болезни, у больных с деменцией при назначении высоких доз могут возникать галлюцинации, периоды дезориентировки. Однако соблюдение режима титрования дозы, ее медленного наращивания и постоянного контроля симптомов позволяет в большинстве случаев избежать побочных явлений. Кроме того, существуют препараты леводопы, которые содержат L-дофа вместе с ингибитором дофа-декарбоксилазы. В связи с этим возможно применение меньших доз L-дофа, то есть усиление лечебного эффекта и уменьшение выраженности побочных явлений.

О проблемах оказания медико-социальной помощи больным с болезнью Паркинсона рассказала

доктор медицинских наук Ирина Николаевна Карабань

. Она отметила социальную и психологическую незащищенность наших пациентов. Если на Западе этим вопросам уделяется много внимания, то в Украине до сих пор не принята государственная программа по нейро-дегенеративным заболеваниям, в том числе и болезни Паркинсона. Сами больные организуются в ассоциации, создают клубы. Глава Киевской ассоциации больных и инвалидов с болезнью Паркинсона Алла Тютюнник, принявшая участие в работе симпозиума, страдает этим заболеванием в течение 20 лет. Ее личный энтузиазм помогает больным противостоять трудностям и напоминает общественности об этой серьезной проблеме.
По итогам работы симпозиума главный невролог МОЗ Украины, профессор Юрий Иванович Головченко в разговоре с нашим корреспондентом отметил высокий уровень организации мероприятия, научную новизну данных, представленных докладчиками и, безусловно, значительный интерес к проблеме паркинсонизма, проявленный аудиторией в ходе обсуждений и дискуссий.