Ранняя реабилитация детей с неврологической патологией

В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы [1, 2, 3]. Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации, затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как следствие, социальная дезадаптация ребенка — возникают у большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По данным ведущих неврологов [3], эти поражения обусловливают основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование [2]. Поэтому проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике.

Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС, разработанные за последние 10–12 лет [4], могут также лежать в основе терапии этих состояний, задачи которой как в остром периоде, так и в ходе реабилитации, вторичной профилактики отсроченных проявлений заболевания по сути одни и те же. Тем не менее некоторые неврологи понимают под реабилитацией в детском возрасте абилитацию, т. е. создание возможностей для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений в развитии [3]. С учетом этого общая методология лечения и реабилитации при перинатальном поражении мозга базируется на следующих принципах.

На каждом из этапов оказания помощи больному новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие задачи. Так, на первом этапе — в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма.

Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. По показаниям, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов, применяются осмотические и петлевые диуретики, антигеморрагические, противосудорожные средства (препарат первого выбора — фенобарбитал в стандартной дозе до 20 мг/кг массы тела в сутки). Применение на этом этапе антиоксидантов и ноотрофов (церебропротекторов — пирацетам, эссенциале, ГОМК) не всегда обосновано. Особая осторожность необходима при назначении вазоактивных препаратов: так, некоторые специалисты рекомендуют с 4-го дня жизни инстенон [3], тогда как другие говорят о возможных побочных действиях сосудистых средств [5]. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации.

Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут быть разделены на применяющиеся посиндромно (симптоматические) и средства преимущественно патогенетической коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим воздействием. Рассмотрим их подробнее.

Преимущественно посиндромные (симптоматические) средства: противосудорожные: фенобарбитал, ГОМК, дроперидол, реланиум, вальпроаты — при некупируемых другими средствами судорогах и тщательном мониторинге функций печени и кроветворения; дегидратационные: диакарб (со 2–3-й недель жизни, у глубоконедоношенных — позднее), триампур, верошпирон, гомеопатические препараты (гелиборус, апис, магнезия фосфорика), сборы трав — отвары и настои; седативные (сульфат магния, сборы трав — отвары и настои, лечебные ванны, реланиум, радедорм, гомеопатические препараты — валерианахель, нервохель, вибуркол), эфирные масла, ароматерапия (анис, ромашка, лаванда); спазмолитики и прокинетики (при вегетативных нарушениях): но-шпа, церукал, риабал, мотилиум, гомеопатические препараты (нуксвомика, гомакорд, вибуркол, хапель).

Средства патогенетической направленности: нейропротекторы (ноотропы, ноотрофы, ингибиторы нейрального апоптоза) — пирацетам (ИСВ), кортексин, семакс, минисем, церебролизин, пантогам, глиатилин, глицин, аминокислотные композиты, стволовые клетки; вазоактивные препараты (нормализаторы общей и мозговой гемодинамики) назначаются при отсутствии угрозы кровотечений под контролем допплерографии: кавинтон, циннаризин, сермион, димефосфон, кверцетин, гомеопатические препараты (эскулюс композитум, траумель); модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол; aнтиоксиданты и антигипоксанты: танакан, мексидол, токоферол, соевое масло, кудесан, димефосфон, биолан, актовегин; метаболиты и поливитаминные комплексы: глицин, биотредин, лимонтар, эссенциале, элькар, кудесан, корилип, кверцетин, бета-каротин, киндер биовиталь, поливит беби, церебрум композитум, мульти-табс, капли Береш Плюс.

Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее (начиная с первого этапа) включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными [1]. Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим), но в настоящей статье эти вопросы не рассматриваются. Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение электромагнитных воздействий, выхаживание на колышащихся матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам немедикаментозной реабилитации [1, 5, 6].

Перечислим средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма условно разделив их на физические и психолого-педагогические, поскольку любое физическое воздействие на маленького ребенка предполагает обязательный психоэмоциональный контакт с ним.

Методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных детей, разработанная в клинике НЦЗД РАМН, включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей [4]. Матери обучаются комплексной мягкой психосенсорной стимуляции ребенка, напевают колыбельные и другие рекомендованные песни, учатся проведению мелоритмического воздействия (движение и тактильная стимуляция в сочетании с пением и чтением стихов) — элементам эвритмической терапии по Р. Штайнеру, который доказал благотворное влияние на организм ребенка ритмических движений под музыку [10].

В настоящей статье не затрагиваются некоторые специальные аспекты реабилитации (коррекция зрительных нарушений при ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, ортопедической патологии).

Использование широкого спектра немедикаментозных воздействий на втором и третьем этапах реабилитации больных детей позволяет (по данным клиники НЦЗД РАМН) уменьшить дозировки и длительность курсов фармакотерапии (по вазоактивным препаратам — на 15–20% и 3–3,5 дня; по мочегонным (диакарб) — на 20–30% и 2–3 дня; по седативным препаратам — на 30–40% и 4–5 дней). Эффективность комплексной реабилитации оценивалась в клинике по достижении детьми 1,5–2 лет. Функциональная компенсация неврологических и нейросенсорных нарушений имела место почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми (по оценке в периоде новорожденности) нарушениями. Кроме того, даже у детей, имевших в конце периода наблюдения инвалидность вследствие сенсорного или моторного дефекта, удавалось добиться некоторого смягчения моторных или сенсорных расстройств и соответственно несколько улучшить качество жизни.

Е. П. Бомбардирова, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Степанов, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Последствия перинатальной патологии, в том числе перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС), занимают ведущее место в структуре патологии новорожденных. На современном этапе ежегодно регистрируется увеличение доли выживших недоношенных детей. Данная категория больных является основной группой риска по перинатальной и младенческой смертности, а также по развитию в будущем тяжелых инвалидизирующих состояний [1, 2].

Гипоксическое поражение головного мозга происходит главным образом в перинатальном периоде у глубоко недоношенных детей, особенно с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [2, 3]. Помимо ЦНС, в перинатальном периоде от гипоксии страдают практически все жизненно важные системы организма, что усугубляет исходы поражений головного мозга.

Для успешной реабилитации недоношенных детей необходима единая методология наблюдения и лечения, основанная на знании анатомо-физиологических особенностей организма незрелого ребенка, закономерностей нервно-психического развития, сроках формирования моторных навыков и точных знаниях о состоянии и степени повреждения ЦНС. Основным критерием эффективности проводимой терапии можно считать нормализацию темпов физического и психического развития, т.е. последовательного сокращения разницы между корригированным и фактическим возрастом ребенка за минимально возможное время.

подход с позиций целостного организма с учетом индивидуальных особенностей ребенка;
этапность и преемственность: роддом – ОРИТН – ОНД – ОПРДВ – амбулаторное наблюдение (длительный катамнез);
психолого-педагогическая коррекция с момента стабилизации состояния и на протяжении всего раннего детства;
нутритивная поддержка;
активная и пассивная иммунизация по индивидуальной программе;
обязательный контроль физической и фармакологической нагрузки (по совокупности воздействий).

К немедикаментозным факторам воздействия на организм ребенка относятся, прежде всего, методики, основанные на физическом воздействии: ЛФК, массаж, гидрокинезитерапия, бальнеотерапия, сухая иммерсия, лазеротерапия, теплолечение и другая аппаратная физиотерапия. Перспективно для детей первого года жизни использование магнитных полей, обладающих мягким действием и малой энергетической нагрузкой на детский организм. Многообразие форм импульсных токов дает возможность дифференцированно применять электролечение в зависимости от желаемого эффекта. При проведении электрофореза успешно применяются современные формы лекарственных препаратов, разработанные специально для сочетанного использования с электротерапией. Из существующего многообразия физических факторов, самым оптимальным для детского организма является водолечение (жемчужные ванны, грудничковое плавание и др.) [1].

Помимо физических факторов, существенную роль играют рациональное вскармливание и раннее начало иммунизации против возбудителей детских инфекций и патогенов респираторного спектра, поскольку присоединение тяжелого инфекционного процесса существенно усугубляет проявления перинатальной патологии и снижает темпы психомоторного развития недоношенного ребенка. Медикаментозная коррекция проводится по назначению специалистов индивидуально, в зависимости от формы и течения патологического процесса.

Нами изучено физическое и нервно-психическое развитие 123 недоношенных детей путем ретроспективной оценки перинатального периода и проспективного наблюдения до 12 месяцев корригированного возраста. В качестве методов исследования использовались: клинико-анамнестическая диагностика (сбор и анализа анамнестических данных, оценка физического развития, соматический осмотр, оценка неврологического статуса по группам в декретированные сроки 0-3, 4-6, 7-9, 10-12 месяцев корригированного возраста на момент осмотра), методы инструментального обследования (НСГ, МРТ), психолого-педагогическое сопровождение, статистический анализ полученных данных. Критериями исключения из исследования являлись генетически обусловленные заболевания, синдромальные состояния, врожденные аномалии развития головного мозга и периферической нервной системы, последствия родовой травмы нервной системы.

Наименьшую группу составили дети с внутричерепными кровоизлияниями I-II степени гипоксического генеза. Это объясняется прогрессированием кровоизлияний до III–IV степени в 20–40 % случаев на 3–5 сутки жизни, особенно у глубоко недоношенных детей [4, 6].

При исследовании физического развития новорожденных, установлено, что контингент детей 3-й группы характеризуется более низкими показателями основных антропометрических параметров за счет превалирования в данной группе детей с ЭНМТ при рождении (р

На лечение в стационар принимаются дети в возрасте от рождения до 18 лет, являющиеся гражданами Российской Федерации, по направлению из органов здравоохранения.

Перед госпитализацией необходимо проконсультироваться у одного из специалистов Центра.

Основными направлениями клинической и научной работы врачей отделения являются диагностика, лечение и комплексная реабилитация детей:

с детским церебральным параличом
с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом мышечного гипертонуса
с диффузной мышечной гипотонией
с гидроцефальным и гипертензионным синдромом
с атонически-астатическим синдромом
с синдромом гипервозбудимости и нарушениями сна
эпилепсией
с задержкой психо-речевого развития
расстройствами поведения и эмоций
нервно-мышечной патологией
рассеянным склерозом и нейродегенеративными заболеваниями
патологией периферической нервной системы

медикаментозная терапия (нейропротективная, противоэпилептическая, применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС)
иммуномодулирующая терапия
метаболическая терапия митохондриальных болезней
терапия глюкокортикостероидами по показаниям
ботулинотерапия
реабилитационное лечение

Режим дня в отделении строится в соответствии с внутренним распорядком деятельности клиник НМИЦ здоровья детей Минздрава России.

Одним из приоритетных направлений реабилитации в НЦЗД является создание преемственной помощи детям инвалидам с неврологическими двигательными нарушениями, и, в первую очередь, с ДЦП и последствиями перинатального поражения ЦНС. В детской неврологической нозологии более 60% занимают церебральные параличи (большей частью спастические формы), различной этиологии.

Детский церебральный паралич (ДЦП) является основной неврологической причиной детской инвалидности во всех развитых странах мира. Частота ДЦП остаётся постоянной, несмотря на все достижения современной медицины, и в России не превышает средних мировых показателей. Каждый год в нашей стране рождается около 7000 детей с ДЦП. Это связано как с ухудшением репродуктивного здоровья населения и увеличением числа патологически протекающих беременностей, так и с совершенствованием выхаживания глубоко недоношенных детей, новорожденных с тяжёлым перинатальным повреждением центральной нервной системы. Полноценное выхаживание и ранняя реабилитация этих детей – залог уменьшения формирования инвалидности, социальной и материальной нагрузки на государство и общество.

Отделение восстановительного лечения стало координирующим центром в созданной многопрофильной структуре реабилитации детей с ДЦП на базе НЦЗД. В сотрудничестве с отделениями перинатальной патологии, ЛФК, физиотерапии, психолого-педагогической коррекции, а также хирургического нейроортопедического отделения была создана комплексная система наблюдения и этапной консервативной и оперативной помощи детям-инвалидам с неврологическими заболеваниями.

Основными достижениями отделения стали:

— создание новой модели реабилитации пациентов с ДЦП на основании международных стандартов и консенсусов помощи данным детям с высоким уровнем доказательности, в том числе ботулинотерапии и международных методик физической реабилитации.

— разработанная уникальная концепция многоуровневой ботулинотерапии (БТА) при спастичности у детей, позволяющая одномоментно корректировать патологический тонус во всех заинтересованных сегментах конечностей, обеспечивая максимальный функциональный результат. Применение предложенного алгоритма у более чем 200 пациентов впервые позволило существенно замедлить и даже предотвратить появление новых суставных контрактур и вывихов, сократить число оперативных вмешательств у детей с ДЦП, облегчить проведение реабилитационных мероприятий и ухода за больными, отказаться от ряда неэффективных физиопроцедур и приёма антиспастических препаратов без ущерба для итогов лечения.

За разработку данного метода сотрудники НЦЗД в 2015 г. были удостоены Премии Правительства Российской Федерации. На базе отделения регулярные повторные многоуровневые инъекции БТА на сегодняшний день получают более 500 пациентов с ДЦП.

— координация НЦЗД исследований по ботулинотерапии при ДЦП в России. Проведено и опубликовано первое в РФ многоцентровое исследование по применению многоуровневой ботулинотерапии в комплексной реабилитации пациентов с ДЦП. В исследовании приняли участие 11 российских центров, специализирующихся на реабилитации детей с ДЦП. На основании полученных данных создан и опубликован первый российский консенсус по ботулинотерапии при ДЦП. Данный документ стал руководством к применению этого метода лечения и профилактики вторичных ортопедических осложнений при ДЦП.

— впервые в России в педиатрической практике разработан и запатентован метод УЗИ контроля точности инъекций БТА при ДЦП в сочетании с общей анестезией, обеспечивший безопасность и эффективность проводимых инъекций.

— ориентация на обучение родителей пациентов с ДЦП методикам ежедневной физической реабилитации своих детей (включение родителей в стандартную реабилитацию и обеспечение консультативной амбулаторной поддержки врачей и инструкторов ЛФК в промежутках между госпитализацией – что позволяет повысить эффективность реабилитации за счёт увеличения её интенсивности и частоты, а также снизить потребность в госпитализации детей)

— проведение регулярных учебных мероприятий, посвящённых современным методам реабилитации пациентов с ДЦП и применению методики многоуровневой ботулинотерапии на базе НЦЗД и других медицинских учреждений. Всего обучено и сертифицировано к применению ботулинотерапии в педиатрии более 250 врачей в различных регионах России. Методика многоуровневой ботулинотерапии включена в клинические рекомендации лечения и реабилитации детей с ДЦП.

— разработка критериев оценки реабилитационного прогноза и потенциала пациентов с ДЦП на основании международных шкал, что обеспечило персонифицированный подход к выбору приоритетов и целей реабилитации для каждого ребёнка-инвалида.

В отделении совместно с отделом лечебной физкультуры проводится изучение кинематики движений и математическое моделирование моторной активности детей с двигательными нарушениями посредством оптикоэлектронной системы до и после начала лечения, что позволяет объективно оценить эффективность комплексной нейрореабилитации.

Медицина на сегодняшний день не позволяет полностью вылечить пациентов с ДЦП и устранить их инвалидность, однако предложенные методы лечения и созданная структура этапной помощи детям-инвалидам с неврологической патологией могут служить моделью, повсеместное внедрение которой в нашей стране позволит снизить выраженность инвалидизации и улучшить качество жизни пациентов и их семей.

Ультразвуковые аппараты, используемые для контроля проведения ботулинотерапии:

General Electric Vivid 7
General Electric Vivid q

Отделение создано в 2007 г. для оказания неврологической лечебной и реабилитационной помощи детям. С момента создания клиника занималась вопросами лечения и реабилитацией детей с тяжелыми двигательными нарушениями различного происхождения; гидроцефалией, судорожными состояниями, в последние годы к ним добавились такие формы патологии, как рассеянный склероз и когнитивные нарушения.

Созданное отделение стало важным связующим звеном между амбулаторной и стационарной помощью детям с неврологической патологией и явилось основой для развития такого актуального направления, как нейрореабилитация в педиатрии. При активном участии врачей отделения на базе Консультативно-диагностического центра был создан первый в стране кабинет ботулинотерапии, оснащённый ультразвуковым аппаратом для контроля точности инъекций и оборудованием для проведения общей анестезии во время инъекций.

Сотрудниками отделения разработаны и внедрены новые показания для ботулинотерапии (инъекции в верхние конечности у детей, многоуровневые инъекции, коррекция слюнотечения), регулярно проводятся учебно-практические семинары по вопросам ботулинотерапии у детей, разработка учебно-методических рекомендаций для врачей. За научно-практическую работу в данном направлении врачу отделения (к.м.н. О.А.Клочковой) присуждена стипендия Президента РФ.

В 2017 г. отделение было переименовано в отделение диагностики и восстановительного лечения детей с психоневрологической патологией и переведено на стационарный режим работы.

Совместно разрабатываются индивидуальные планы реабилитационного и оперативного лечения с учётом положений Европейской концепции нейроортопедии, являющейся одним из приоритетных направлений научного и клинического развития отделения. Подобные совместные междисциплинарные консультации позволяют быстро и всесторонне анализировать комплексные проблемы детей с нейроортопедическими проблемами, своевременно находить пути их решения с применением современных средств.

- Ботулинотерапия ДЦП у детей раннего возраста.
- Изучение кинематики движений и математическое моделирование моторной активности при ДЦП.

Детский церебральный паралич, аутизм и такие генетические патологии, как синдром Дауна, связаны с серьезными неврологическими нарушениями, которые затрудняют взаимодействие с окружающим миром. Современные методики реабилитации помогают ребенку научиться владеть своим телом, легче воспринимать новую информацию и приобретать навыки, развивая мышление и речь и облегчая социализацию.

Сенсорная интеграция

• Эрготерапия (от греч. ἔργον, дело, занятие, работа и θεραπεία — лечение) — широко применяемая во всем мире методика, направленная на восстановление и развитие двигательных навыков. Она основана на игровом воспроизведении базовых и более сложных движений, таких как одевание, прием пищи, гигиенические процедуры и так далее. Цель эрготерапии — повышение самостоятельности пациента в быту и повседневной жизни, а также его социальная адаптация.

Второй комплекс упражнений предназначен для решения речевых проблем и попутного восстановления жизненно важных функций — дыхания, глотания, жевания, сосания. В терапии Падован активно используются звуковые и оптические стимулы, развивающие восприятие и контакт с внешним миром. Специалисты также отслеживают и координируют развитие мыслительных функций — концентрации внимания, способности запоминать и анализировать информацию, учиться новому.

• Бобат-терапия, специализированные-терапевтические/методика-бобат-bobath-ndt/ названная в честь супругов Карла и Берты Бобат, направлена на коррекцию возникших в результате разнообразных неврологических заболеваний отклонений от генетически заложенного плана развития ЦНС ребенка. Разработчики методики исходят из представления, что двигательные нарушения, такие как парезы, контрактуры, спастические движения и атрофии, являются приспособительное реакций мозга в ответ на неправильную, избыточную или недостаточную, стимуляцию двигательных центров сигналами внешней среды. Для того, чтобы нормализовать работу ЦНС, используется комплекс воздействий, облегчающих правильные двигательные реакции и препятствующие искаженным: специальные позы и телодвижения, звуковые и зрительные стимулы. Комплекс стимулов имеет четкую последовательность, которая соответствует генетически заложенному плану развития ребенка.

Методика не имеет возрастных ограничений и применяется как при тяжелых поражениях ЦНС, так и при минимальных нарушениях двигательных и речевых функций.

Все для вашего удобства

Выбор тактики лечения и реабилитации происходит в первый день после прибытия больного в медицинский центр, после всесторонней оценки его состояния и перспектив реабилитации.

Реабилитация детей с патологиями должна начинаться с первых дней жизни. Ведь до года нервная система ребенка претерпевает колоссальные изменения, она пластична и лучше всего поддается коррекции.

Поэтому ни в коем случае нельзя дать закрепиться в мозге неправильным, измененным движениям. Необходимо обучить ребенка физиологическим двигательным паттернам. Лечение должно быть направлено непосредственно на формирование основных двигательных навыков: удержание головы , переворот, ползание, сидение и ходьба. Всем известна истина – подобное лечится подобным. Следовательно, патология движения лечится движением.

Для каждого этапа развития своя методика.

Первой методикой для занятий с ребенком будет Войта-терапия. Благодаря ей малыш научится удерживать голову, активизирует верхний плечевой пояс, научится самостоятельно переворачиваться и ползать. Войта-терапия требует ежедневных занятий по 3-4 раза в день. Во время реабилитации родитель становится Войта-терапевтом для своего ребенка. Но, конечно, чтобы правильно подобрать нагрузку, выбрать зоны стимуляции, необходимо участие специалиста, который знает данную методику.

Параллельно с Войта-терапией проходят занятия на фитболе. Малыш выполняет простые упражнения на удержание головы, нормализацию мышечного тонуса, тренировку вестибулярного аппарата, развитие зрительного восприятия окружающего мира.

Затем к Войта-терапии, заменяя упражнения на фитболе, добавляется Бобат-терапия. Это методика, которая путем многократных повторений обучает малыша правильным физиологичным движениям (ползать, садиться, сидеть, вставать и т.д.), формирует опору, укрепляет мышечный корсет.

Фото: МЦ "Здоровое детство"

Практически всегда патология движения сопряжена с задержкой речевого развития, нарушениями речи (афазия, алалия, дизартрия). На первом этапе используется логопедический массаж, благодаря которому нормализуется мышечный тонус лица и мышцы артикуляционного аппарата. Второй этап – аппарат Вокастим -мастер. Он стимулирует глубокую мускулатуру, недоступную для обычного массажа.

Также важно воздействовать на речевые центры головного мозга при помощи транскраниальной микрополяризации.

После этого ребенок готов к регулярным и длительным занятиям с логопедом-дефектологом. В конечном итоге ребенок должен научиться навыкам самообслуживания, быть социально адаптированным.

Фото: МЦ "Здоровое детство"

Наряду с кинезиотерапией для комплексного развития ребенка нужны занятия с нейропсихологом - работа над формированием базовых структур восприятия пространства на уровне тела, общей координации, крупной и мелкой моторики, развития речи, мышления, памяти и логики. В качестве эмоциональной разгрузки, сенсомоторного восприятия помогают занятия иппотерапией и канистерапией. В дополнение к этому проводится тренировка памяти, внимания, речи, усидчивости на аппаратах с биологической обратной связью (специальные игры на экране компьютера или телевизора).

Основной залог успеха – раннее начало реабилитации, комплексный и индивидуальный подход к каждому ребенку!

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Наш канал с информативными сюжетами для родителей на Youtube

Г.Г. Шанько, Кафедра детской неврологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, г. Минск, Беларусь

В работе рассматриваются теоретические аспекты здоровья, болезни и реабилитации, даны современные определения этих понятий, обсуждается ранговое место лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи детям раннего возраста с неврологическими расстройствами в различные периоды течения болезни.

реабилитация, лечение, здоровье, болезнь, энцефалопатия новорожденных, деонтология.

Проблема лечения и реабилитации неврологических расстройств у детей раннего возраста включает ряд теоретических аспектов, не имеющих однозначного освещения. Это прежде всего касается рангового места, значимости и соотношения лечения и реабилитации. Практически во всех руководствах, учебниках, учебных пособиях и справочниках по детской неврологии после изложения клинической характеристики болезни дается описание лечения, а на практике все восстановительное лечение рассматривается как реабилитация, которая в оптимальном варианте должна проводиться в специализированных реабилитационных центрах. Последние во многих случаях носят название "Центры медицинской реабилитации".

Следует ли дифференцировать лечение и реабилитацию и противопоставлять их друг другу? По нашему мнению, дифференциация их необходима, а противопоставление - нет. Рассмотрим эти вопросы более подробно.

В чем состоит сущность реабилитации? Первоначально в широком смысле реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление) определялась как комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов. Следовательно, главная ее цель - восстановление утраченного. Однако этот общий концептуальный подход несколько видоизменяется в различных ситуациях и в зависимости от периода жизни больного. Все это приводит к тому, что в настоящее время нет четкого и общепризнанного определения, касающегося всех сторон данной сложной и многогранной проблемы. Мы рассматриваем реабилитацию в широком смысле как систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов, детей и взрослых, в общество и к общественно-полезному труду [4]. Отсюда следует, что главной целью реабилитации является повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, семью и, в конечном итоге, в трудовую деятельность.

У детей раннего возраста, в отношении которых еще рано говорить об общественно-полезном труде, реабилитация должна быть направлена на восстановление (оптимальный вариант) или компенсацию утраченных функций вследствие перенесенных болезней или травм. В этот период жизни объектом лечения и реабилитации чаще всего являются врожденные церебральные расстройства невоспалительного генеза, которые до настоящего времени не имеют единого терминологического определения. Одни авторы обозначают их как перинатальную патологию, хотя этот термин все меньше используется в зарубежной литературе, так как перинатальный период начинается только с 22-й недели беременности и ему предшествует пренатальный этап развития, во время которого также могут происходить поражения эмбриона и плода. Нами используется термин "энцефалопатия новорожденных", она может быть гипоксически-ишемической, дисметаболической, токсико-метаболической, сочетанной, в том числе гипоксически-травматической. Энцефалопатию новорожденных и родовую черепно-мозговую травму мы рассматриваем как проблемы отдельного раздела педиатрической неврологии - неврологии новорожденных.

При врожденной неврологической патологии нельзя говорить о восстановлении утраченных функций - они еще не были сформированы. В этом плане речь идет о стабилизации патологического процесса, восстановлении нормальных анатомо-физиологических соотношений, устранении патологических поз и установок, становлении адекватных возрасту рефлекторных реакций. Это особая разновидность реабилитации, которая в некоторых странах обозначается как абилитация. Данный термин по своей сущности, несомненно, правильный, но он используется крайне редко [1].

Основное показание к реабилитации - наличие болезни, т.е. клинически проявляющегося или прогрессирующего патологического процесса. Каждая болезнь, за исключением первично хронической, имеет острый, подострый, восстановительный и резидуальный периоды. Возникают вопросы, в каком периоде заболевания следует начинать активную реабилитацию и в каких случаях ведущим и первоочередным является лечение. Некоторые реабилитологи считают, что реабилитация начинается уже в остром периоде заболевания, даже при потере или нарушении сознания, например в остром периоде инсульта, черепно-мозговой травмы, при острых воспалительных заболеваниях нервной системы. К мерам реабилитации они относят обеспечение правильного положения тела или отдельных конечностей. Если так подходить к проблеме реабилитации, то она потеряет свою значимость или, что еще хуже, "поглотит" лечение.

Лечение и реабилитация - два взаимосвязанных процесса, направленных на восстановление здоровья, улучшение качества жизни и социальной интеграции. В остром же периоде болезни главным и первоочередным является лечение, потому что оно направлено прежде всего на сохранение жизни. Реабилитация должна начинаться в подостром периоде болезни, достигать максимально адекватного уровня в восстановительном периоде и не прекращаться в резидуальном периоде заболевания. В то же время она в большинстве случаев сочетается с лечением, т.е. применением медицинских, в том числе медикаментозных методов терапии.

Взаимосвязь и последовательность лечения и реабилитации особенно четко прослеживается при врожденной церебральной патологии, которая не всегда четко проявляется в первые дни после рождения. При этом могут встречаться следующие две крайности. Первая заключается в том, что неонатологи порой недостаточно сведущи в неврологии новорожденных и нередко выписывают из роддома детей, имеющих врожденные неврологические нарушения, ссылаясь на то, что ребенок "перерастет". В последующем лишь в возрасте 3-4 месяцев, а то и позже, обращается внимание на то, что ребенок не удерживает головку, у него нет реакции опоры, отсутствует феномен ползания и другие свойственные этому возрасту рефлекторные ответные реакции. Такого несомненно больного ребенка направляют в специализированные детские неврологические отделения или центры реабилитации. Однако уже упущено время для раннего проведения лечения и реабилитации. Вторая крайность носит явно противоположный характер. В некоторых странах СНГ к органической церебральной патологии относят возбуждение и/или угнетение ЦНС, которое проходит в течение 5-7 дней и не сопровождается изменениями, визуализирующимися на нейросонограммах (НСГ), при компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Такое состояние диагностируется как "церебральная ишемия I степени" или "гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I степени".

По нашему мнению, подобное заключение содержит две принципиальные ошибки. Во-первых, понятия "церебральная" и "ЦНС" неоднозначны, так как ЦНС включает головной и спинной мозг. А на каком основании можно говорить о возбуждении или торможении спинного мозга? Непонятно. Даже в плане церебральных дисфункций возбуждение или угнетение не имеют объективной цифровой характеристики. Они обосновываются субъективной оценкой врача: одному покажется, что новорожденный несколько возбужден, другому - что он нормальный. К тому же необходимо учитывать, что ранний неонатальный период (первая неделя жизни) выделен не случайно. Это период адаптации к новым условиям существования прежде всего дыхания и пищеварения, что может отражаться на эмоциональном состоянии новорожденного. Даже взрослые при быстрой перемене климатической зоны испытывают чувство дискомфорта, которое часто сопровождается легкими эмоционально-поведенческими нарушениями. Это тем более возможно для новорожденных в период адаптации.

Мы считаем, что небольшое церебральное (а не ЦНС) возбуждение или торможение, проходящее в течение 5-7 суток без патологических отклонений на НСГ, КТ или МРТ, является не клиническим (патологическим) синдромом, т.е. болезнью, а синдромом адаптации, который практически не нуждается в лечении. Необходимо наблюдение за такими детьми в течение раннего неонатального периода, а не перевод их в специализированные неврологические (психоневрологические) отделения новорожденных на 4-5-е сутки. По нашему мнению, каждый даже доношенный новорожденный должен в течение первой недели находиться в роддоме, а не выписываться домой на 4-5-e сутки, как это встречается повсеместно. Новорожденный должен адаптироваться к новым условиям жизни в одном месте под постоянным наблюдением врача.

Еще в 1990 г. мы писали том, что повышение нервно-рефлекторной возбудимости у новорожденных представляет собой адаптацию организма в раннем неонатальном периоде и это не следует рассматривать как патологию [6]. В дальнейшем А.Б. Пальчик [2], А.Б. Пальчик и Н.П. Шабалов [3] разработали положение о транзиторных физиологических изменениях, которые встречаются у половины здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде и исчезают в течение первых семи дней жизни. В последние годы эти вопросы изучались нами, что отражено в "Инструкции по клинической диагностике энцефалопатии у новорожденных и родовой черепно-мозговой травмы" [7] и в докторской диссертации нашего сотрудника Е.А. Улезко [5].

Следует отметить, что в настоящее время в русскоязычной литературе отмечается гипердиагностика не только патологии нервной системы у новорожденных, но и других болезней. Причиной тому является отсутствие четких критериев определения здоровья и болезни. В различных монографиях и справочных изданиях здоровье определяется согласно преамбуле устава ВОЗ как "состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов". При таком понимании здоровья все мы больны и нуждаемся в лечении, что потребовало бы колоссальных экономических затрат. Возможно, такое здоровье и будет в далеком и необозримом будущем, но только не теперь.

В настоящее время здоровье в общих чертах определяется как естественное состояние организма, характеризующееся его полной уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких-либо выраженных болезненных изменений, ограничивающих свободу жизнедеятельности человека.

Определение болезни так же сложно, как и определение здоровья, и общепризнанного определения болезни пока еще нет. Имеются лишь различные философские положения, которые практически не конкретизируют это понятие.

Болезнь мы рассматриваем как расстройство здоровья, проявляющееся различными по выраженности субъективными и объективными нарушениями вследствие наличия патологического процесса (в том числе прогрессирующего в доклиническом периоде), что ограничивает трудоспособность человека, процесс общения, выходит за рамки нормального анатомо-физиологического развития индивидуума и ухудшает качество жизни.

При определении болезни мы особо подчеркиваем важность нарушения нормального анатомо-физиологического развития, что позволяет у новорожденных и детей первых месяцев жизни отличить норму от патологии, т.е. здоровье от болезни, и уменьшить гипердиагностику различных "патий".

Естественно, что наше определение болезни не может охватить все ее разнообразные аспекты, проявляющиеся в различные периоды жизни человека. Любые определения здоровья и болезни - главных категорий теории медицины - с одной стороны, легко подвергнуть критике, а с другой стороны, трудно предложить что-то принципиально новое, что стало бы общепринятой и общепризнанной аксиомой для всех.

Необходимо отметить, что проведение реабилитации детей с врожденной неврологической патологией должно быть направлено не только на больного ребенка, но и на его родителей. Это касается нормализации внутрисемейных отношений родителей с целью сохранения семьи, обучения их навыкам кормления ребенка с тяжелыми неврологическими нарушениями, понимания больного, его потребностей и различных аспектов ухода за ним.

В последние годы особенно актуальна проблема реабилитации детей с врожденными пороками и некоторыми тяжелыми врожденными заболеваниями. Эти вопросы подробно обсуждались в статье А. Крючковой "Заповедь: не откажись" с нашими комментариями, опубликованной в газете "Аргументы и факты" (№ 14, 2007). Суть вопроса сводится к тому, что в ряде случаев врачи необоснованно предлагают родителям отказаться от ребенка-инвалида, что порой происходит уже в родильном доме. Приводятся данные о том, что, например, в странах СНГ от детей с болезнью Дауна отказывается 80 % родителей, в то время как в Западной Европе - только 20 %. Этот и другие подобные вопросы имеют не только медицинскую, но и большую социальную значимость. Сейчас в Беларуси завершается англо-белорусский проект "Семья для каждого ребенка". Он поддерживается и координируется Министерством здравоохранения, социальной защиты и образования. Сущность его состоит в следующем: при каждом роддоме или детской больнице должны быть в штате как минимум социальный работник и психолог. Они рассказывают родителям о возможности положительных перспектив развития, потому что при современном состоянии реабилитационных технологий не может быть абсолютно некурабельных больных данного возраста. Мы нередко наблюдали случаи, что даже при тяжелых врожденных пороках головного мозга и наличии атрофических церебральных нарушений развитие ребенка в последующем бывает вполне удовлетворительным. Даже если невозможно добиться заметного улучшения психоневрологического состояния, то в любом случае удается уменьшить страдания больного. В этом плане мы придерживаемся ряда принципов медицинской этики и деонтологии, которые внедряются в сознание врача при подготовке детских неврологов и повышении их квалификации на нашей кафедре детской неврологии, а также доводятся до сведения родителей. Кратко их можно сформулировать в виде следующих положений:

1. Врачам запрещается давать советы родителям отказаться от детей с тяжелой врожденной патологией, так как это жестоко по отношению к больному ребенку, в большинстве случаев необоснованно и указывает на черствость и бездушие врача, его профессиональную некомпетентность.

2. Необходимо максимально содействовать родителям в оказании помощи больному ребенку, не делая окончательных заключений о бесперспективности лечения.

3. Ребенка необходимо воспринимать таким, какой он есть.

4. Больной ребенок должен находиться с родителями, породившими его, что является потребностью живого организма и четко представлено даже в животном мире.

5. При тяжелом врожденном заболевании ребенка нет вины одного из родителей, ошибочно виновницей считать мать.

6. Лечить и реабилитировать больного ребенка необходимо не только медикаментами и реабилитационными технологиями, но и своей любовью к нему. Не ищите напрасно виновников болезни, если их нет. Направьте свою энергию, доброту, ласку и тепло души на оказание помощи больному.

На основании приведенных данных можно сделать следующее краткое заключение.

Лечение и реабилитация - два взаимосвязанных процесса, направленных на восстановление или коррекцию утраченного здоровья и улучшение качества жизни, в случае врожденной неврологической патологии - на развитие физиологических ответных реакций организма. В то же время нельзя рассматривать лечение только как составную часть реабилитации. Во многих случаях острой неврологической патологии достаточно проведения только лечебных мероприятий для восстановления здоровья и временно утраченных физиологических, а также профессиональных возможностей. Проведение реабилитационных мероприятий во всех случаях требует использования лечебных медицинских мероприятий.

Современное развитие медицины и реабилитационных технологий делает возможным практически во всех случаях, кроме наличия несовместимых с жизнью повреждений, добиться определенного положительного эффекта.

Литература
1. Евтушенко С.К., Шестова Е.П., Морозова Т.М. Гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга у новорожденных. - К.: Интермед, 2003. - 125 с.
2. Пальчик А.Б. Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 1997. - 38 с.
3. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб.: Питер, 2000. - 224 с.
4. Смычек В.Б., Шанько Г.Г. О реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь // Реабилитация детей с психоневрологическими заболеваниями: Материалы городской научно-практической конференции. - Минск: ООО "Белпринт", 2004. - С. 38-40.
5. Улезко Е.А. Клинико-нейровизуализирующие критерии и дифференциальная диагностика энцефалопатии и родовой черепно-мозговой травмы у новорожденных: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Минск, 2006. - 40 с.
6. Шанько Г.Г. Гипоксическая энцефалопатия // Неврология детского возраста: Учеб. пособие для врачей / Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. - Минск: Вышэйшая школа, 1990. - Т. 2. - С. 75-86.
7. Шанько Г.Г., Шишко Г.А., Улезко Е.А. Инструкция по клинической диагностике энцефалопатии новорожденных и родовой черепно-мозговой травмы. - Минск, 2004. - 14 с.

Читайте также: