Шов нервов конец в бок

а) Лечение при компрессионном синдроме, нейропатии ущемления. Оперативное лечение показано при отсутствии результатов консервативного лечения. Целью операции является освобождение нерва и восстановление нормальной функции. Чаще всего используется простая декомпрессивная процедура. Выполняются перенос нерва, остеотомия, теносиновэктомия, невролиз, эпиневротомия и другие способы достижения декомпрессии.

б) Операция при травме периферического нерва:

1. Сроки операции при травме нерва. В литературе присутствуют некоторые отличия в определении понятия первичного и вторичного шва нерва. Операция в течение первых 48 часов называется первичным швом, а при задержке первичной обработки в течение первой недели после травмы называется отложенной первичной обработкой. Лечение, начатое позднее называется вторичной хирургической обработкой. На этом этапе необходимо отделить рубцовую ткань от нервных окончаний, чтобы далее выполнить шов.

Вторичная обработка поддерживалась с практической точки зрения, и основывалась на теоретическом предположении о том, что регенерирующий нейрон имеет больший потенциал роста при отсрочке операции на несколько недель. К этому времени ускоряется метаболическая активность клетки. В лабораторных условиях, а также при клинических исследованиях было показано, что немедленная хирургическая обработка поврежденного нерва способствует лучшей регенерации аксонов и восстановлению функций.

При планировании вторичной хирургической обработки необходимо учитывать и другие факторы, такие как сопутствующие переломы или повреждения сухожилий. При закрытом поражении нервов следует подождать и понаблюдать, является ли это нейропраксией или более серьезным повреждением с разрывом нервных волокон. Пациент должен находиться под клиническим наблюдением, а базовое электродиагностическое исследование выполняется примерно через четыре недели после травмы.

Диагноз должен быть поставлен в течение трех месяцев после повреждения нерва. При отсутствии признаков прогрессирующей регенерации аксонов нервы должны быть исследованы и, при необходимости, сшиты. Часто необходима трансплантация нервной ткани. Если клинические, электрофизиологические и рентгенографические методы оценки предполагают регенерацию аксона, то период наблюдения расширяется. Важно понимать, что рано возникшие позитивные признаки не гарантируют хороший функциональный результат. Окончательное решение по поводу хирургического лечения должно быть принято не позднее чем через шесть месяцев после первичной травмы.

2. Хирургические принципы лечения травмы нерва. Реконструкция нерва лучше всего осуществляется с помощью оптического увеличения, такого как хирургические лупы (минимум х 4) или операционный микроскоп с возможностью применения микрохирургических методов. Использование микрохирургических инструментов является обязательным.

Прежде чем начнется шов нерва должны быть подготовлены нервные окончания. Нежизнеспособные ткани иссекаются, и концы нервов, если требуется, укорачиваются, чтобы все пучки нерва были видны и имели одинаковую длину. Это особенно важно при наложении вторичного шва, чтобы нервные окончания были обрезаны и вся рубцовая ткань резецирована. Технически сложно добиться чистого пересечения нерва, поэтому надо использовать определенные методы и хирургические устройства.

Шов нерва никогда не должен выполняться при не физиологичном натяжении. Исследования на животных показали, что при сшивании нервов с натяжением в 17% случаев происходит расхождение шва.

Чтобы избежать натяжения, нервы можно мобилизовать в обоих направлениях. Есть и другие методы, чтобы избежать натяжения: транспозиция нерва, иммобилизация смежных суставов в положении, которое позволит обеспечить снижение натяжения при шве нерва, укорочение кости (только для верхних конечностей) и трансплантат ствола нерва. Перенос нерва может привести к нарушению его васкуляризации. Трансплантация нерва предпочтительна в случаях, когда напряженность в нервных окончаниях нарастает при их сближении.

3. Техника шва при травме нерва. Выбор методов включает эпиневральный шов, шов пучков или группу нервных пучков. Эпиневральная техника используется при проксимальном поражении с множеством пучков (и пучковом перекресте), а также при перерезке периферических нервов только с несколькими пучками. Шов группы пучков может быть применен при травме смешанного сенсорного/двигательного нерва, в котором конкретные функции связанны с топографическим расположением пучков. Этот метод позволит обеспечить приемлемую ориентацию пучков, но это не гарантирует увеличения специфичности при росте аксонов в периферическую эндоневральную трубку. Технически сложно шить группу пучков или отдельные пучки, для этого, как правило, используют нить 10-0. Клинические рандомизированные исследования не смогли продемонстрировать убедительных различий в функциональных результатах между описанными выше методами шва.

При выполнении эпиневрального шва следует правильно ориентировать пучки, используя эпиневральные сосуды в качестве указателей правильного вращения. Нервные окончания удаляются до неповрежденного уровня нервов. Два шва 8-0 размещаются во внешнем эпиневрип, чтобы обеспечить правильное положение в больших нервах. Натяжение не должно быть сильным, чтобы шов 8-0 был в состоянии свести нервные окончания. Шов заканчивается нитками 9-0 или 10-0, которые являются единственными размерами шовного материала, используемыми на небольших нервах. При шве нерва должна применяться леска, не рассасывающаяся синтетическая нить.

Широкое использование шовного материала повышает риск развития фиброза. Швы предназначены только для направления пучков и никогда не должны быть перетянуты до образования пучковых выпячиваний между швами.

Помимо анатомической идентификации существуют интраоперационные гистохимические и электрофизиологические методы, которые помогают сопоставить чувствительные и двигательные пучки. При электрической стимуляции можно определить сенсорные пучки проксимальнее поражения и дистальные двигательные пучки. Альтернативы классического шва, такие как склеивание или лазерная сварка, до сих пор не нашли широкого применения в клинической практике.

4. Нервные вставки. Вследствие эластичности нервов после перерезки обязательно происходит ретракция нервных окончаний. Нервные вставки необходимы, когда невозможно выполнить шов без натяжения концов нерва. На практике это означает, что при дефекте более чем 3 см в крупных нервах и 1 см в небольших нервах требуется использование трансплантатов. Не следует распологать соседние суставы в крайних положениях, чтобы свести к минимуму натяжение шва. Это неудобно для пациента, а мобилизация суставов в любом случае впоследствии каким-либо образом повлияет на нервы. Трансплантат должен пережить несколько дней без сосудистой перфузии. В качестве трансплантатов используются малые нервы и части нервов, которые реваскуляризируются быстрее, чем большой неравный ствол. Наиболее часто используемые нервы-доноры приведены ниже.

Потенциальные нервы-доноры для пересадки нервов:
- Задний дистальный межкостный нерв
- Боковой кожный нерв предплечья
- Медиальный кожный нерв предплечья
- Икроножный нерв

5. Искусственные нервные вставки. В качестве альтернативы трансплантации нерва для ликвидации разрыва использовались различные типы материалов и биологических тканей. Если расстояние между двумя концами нерва составляет менее 3 см, то аксон сможет добраться до дистального сегмента и эти методики могут этому способствовать. Кусочек вены может быть использован для создания трубчатых соединений. Трубки, изготовленные из силикона или рассасывающегося материала, имеются в продаже. Нервные концы вставляются каждый в свою трубку с подходящим диаметром и закрепляются простым стежком на каждом конце. Результаты после использования таких трубок сопоставимы с классическими методами шва, но у пациента не остается функционального дефицита после удаления нерва-донора.

7. Прямая двигательная невротизация. В случае дистальных отрывов при поражении двигательных нервов и плечевого сплетения нервы могут быть подшиты непосредственно к мышце. В клинических условиях этот метод не пользуется популярностью.

в) Лечение травмы нерва без операции. Перерезка периферического нерва является показанием для оперативного лечения. Компрессия нерва может в первую очередь лечиться консервативно с последующей операцией при отсутствии положительной динамики.

Местные инъекции аналгетиков вокруг нервов имеют только диагностическое значение, но и приносят пациенту временное облегчение. При добавлении стероидов может купироваться воспалительная реакция, что в свою очередь может способствовать декомпрессии нерва. На тот же эффект рассчитывают при иммобилизации суставов рядом с пострадавшим нервом. Пероральное применение НПВП имеет противовоспалительный эффект, и в то же время действует как болеутоляющее средство. Нейропатическая боль часто плохо поддается стандартному лечению. В этих случаях альтернативным лечением может быть назначение противосудорожных препаратов и антидепрессантов. Многие специалисты выполняют мобилизацию сегмента нерва под влиянием давления общего мнения, но медицинского обоснования этого лечения нет.

Физиотерапия является важным методом лечения на ранних этапах нейропатии, и незаменимым методом в период реабилитации для восстановления мышечной силы. Пациент должен быть информирован, как избегать тяжелой физической деятельности, для того, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение нерва.

Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия.
Периневрально-фасцикулярные швы, наложенные на нерв.
Периневральная реконструкция начинается с выделения центрального пучка и последующего наложения швов через эпиневрий;
1 - периневрий; 2 - эпиневрий; 3 - пучок нервных волокон (фасцикула).
Открытые повреждения нервов: сроки операции.
Закрытые повреждения нерва: сроки операции.
1 В некоторых случаях при синдроме компрессии нерва симптомы настолько выражены, что операция должна быть выполнена возможно быстрее.
2 Симптомы от компрессии нервов могут быть совместно с синдромом острой ишемии.

Сшивание нервов (по-научному нейрорафия) – это хирургическая операция, техническая сложность которой зависит от объема работ по восстановлению нервов и от того, какие именно нервы были задеты. Возможно сшивание нервов мелкого и крупного калибра (размера).

После проведения сшивания обязательно требуется реабилитация, подразумевающая минимизацию травм области, где проводилось вмешательство, и, иногда, лечебную физкультуру. Физкультура выступает в роли катализатора регенерации нервных узлов (существенно ускоряет скорость их приживания/заживления).

1 Общее описание нейрорафии

Оперативное вмешательство на нервах – один из самых технически сложных видов хирургии. Такие процедуры требуют огромного опыта хирурга, высокой концентрации и аккуратности. Любые неверные движения могут кончиться серьезным повреждением (иногда без возможности последующей регенерации).

Нейрорафия чаще всего требуется при повреждениях нервных узлов, реже – при инфекционных или воспалительных поражениях. Современная нейрорафия позволяет восстанавливать нервные узлы практически любого диаметра (калибра) и типа.

Однако не всегда требуется именно восстановление, существуют операции, при которых намерено ликвидируется участок нерва для блокирования прохождения импульса по нему. Чаще всего такую процедуру проводят для купирования сильных болей, не поддающихся медикаментозному контролю.
к меню ↑

Показаниями к проведению нейрорафии можно назвать повреждения нервов или необходимость в блокировке прохождения импульса по ним.

Один из способов сшивания нервов (наиболее популярный способ)

Повреждения бывают разные:

1. Прямые повреждения (в результате иных хирургических манипуляций по ошибке врача повреждается узел).
2. Компрессионные повреждения (наиболее часто встречающийся вариант – синдром лучезапястного канала или туннельный синдром).
3. Опухолевые повреждения (деструкция узлов растущей опухолью или их сдавление).
4. Наличие у пациента симптоматически активных (обычно в виде болезненности) невром.

Необходимость в блокировке импульса возникает по следующим причинам:

• выраженный болевой синдром, вызванный компрессией (ущемлением) нерва;
• при спастическом параличе или парезах, возникающих из-за повреждения спинного мозга;
• для снижения секреции желудочного сока при наличии активных язвенных поражений;
• для лечения последствия геморрагических или ишемических инсультов;
• при межпозвонковых грыжах, выраженном остеохондрозе.

Чаще всего оперируются лучевые, малоберцовые, локтевые и седалищные нервы.

Вероятность благоприятного прогноза зависит от масштабов повреждения нерва. Особенно важен параметр расстояния между концами нерва. На прогноз влияют и возраст больного, вид травматизации и ее объем, тип (назначение) поврежденного нерва, его калибр и протяженность.

Очень важным параметром является время, прошедшее с момента развития повреждения и до попадания на операционный стол. Если слишком затягивать с операцией, то даже малозначительные повреждения могут привести к невозможности восстановления.

Если объем повреждения мал, пациент молодого возраста и был доставлен в больницу своевременно – шансы на благоприятный прогноз очень велики. Особенно если сшивание проводится в специализированном стационаре с нейрохирургическим отделением квалифицированными хирургами (общая хирургия в данном случае имеет низкую эффективность).
к меню ↑

2 Как проводится сшивание нервов?

Существует пять основных видов нейрорафии, а одной универсальной операции не существует (всему причиной разные виды нервов и их разное назначение). Как делают операцию – зависит от ее вида, и между собой разные виды могут очень сильно отличаться.

Последовательность действий при проведении сшивания нервов

Однако если отбросить операции по блокировке импульса и пластике нервных узлов, то останется лишь один вид оперативного вмешательства, именуемый как шов нерва. Этот же вид операции в нейрорафии используется чаще всего.

Процедура проводится в пять этапов:

Стоимость сшивания нервов зависит от того, какой именно тип нерва и какое общее состояние больного. Также стоимость зависит от времени с момента развития патологии до момента обращения в стационар.

Средняя стоимость основных видов операции:

• первичный шов периферических узлов на уровне предплечья или кисти – около 48000 рублей;
• срочное лечение туннельных синдромов кисти с использованием микрохирургической операции – около 25000 рублей;
• эпиневральный шов – около 40000 рублей;
• невролиз лучевого узла на уровне плеча – около 43000 рублей;
• невролиз при компрессии нервных узлов – около 148000 рублей;
• первичная хирургическая обработка (она же ПХО) осложненных травм с проведением швов сухожилия, артерий/вен или нервов) – около 7200 рублей.

Где делают такую операцию – отдельный вопрос. Профессионально она выполняется в больницах скорой медицинской помощи или в крупных специализированных стационарах. В России это ФГБУ, лечебно-реабилитационный центр Минздрава, научный клинический центр РЖД. Также процедуру проводят в крупных частных клиниках.
к меню ↑

к меню ↑

Скорость реабилитации после операции зависит от возраста пациента, объема оперативного вмешательства и общего состояния пациента. В среднем скорость роста узлов очень медленная – не более 2 мм в сутки.

Для ускорения регенерации назначают физкультуру (если она уместна и безопасна в данном случае), массажные процедуры, физиотерапию. Обязательно предписывают меры осторожности и наблюдения за тем участком тела, что лишился чувствительности (дабы избежать случайного ранения или обморожения, которое из-за отсутствия чувствительности можно на заметить).

Первый период - описательный, связан с публикациями сэра Чарльза Белла в 1829 году 3-х случаев травматического паралича ЛН с благоприятным исходом [2, 8].

Второй период, с 1873 г. до 1960 г., относится к началу восстановительной хирургии повреждений лицевого нерва [2, 8, 13].

Впервые операцию декомпрессии лицевого нерва у больного параличом лицевого нерва была осуществлена в 1894 г. C. Ballance. Оперируя на сосцевидном отростке он вскрыл фаллопиев канал, извлек из него нерв и иссек его пораженную часть. В связи с укорочением нерва после наложения шва не представлялось возможным вновь уложить его в канал. Поэтому C. Ballance сшил концы нерва над промонторием, сократив расстояние на 3 мм. Исход заболевания известен - exitusletalis. В 1896 г. Chipault вскрыл канал лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до hiatuscanalisfacialis с вполне удовлетворительным результатом. В 1897 г. на XII Интернациональном медицинском конгрессе в Москве Cozzolino представил доклад о хирургических вмешательствах на канале лицевого нерва. Смысл представленных операций сводился к тотальной декомпрессии нерва на всем его протяжении [9, 14].

В 1922 г. была опубликована грандиозная по тем временам работа Ney, где было пошагово изложена методика вскрытия фаллопиева канала (декомпрессия и нервный шов). Огромную роль в развитие новых методов внутриканальной хирургии лицевого нерва внесли работы C. Ballance и A. Duel. Они детально разработали операцию замещения дефектов лицевого нерва в его канале аутотрансплантатами. Были предваритель но проведены эксперименты на животных [6, 7, 8, 10].

В 1925 г. S. Bunnell успешно соединил напрямую поврежденные концы ЛН. В 1930 г. A. Duel произвел пластику ЛН с применением аутотрансплантатов с хорошим исходом. В 1958 г. N. Dott впервые выполнил экстраинтракраниальную пластику лицевого нерва в мостомозжечковом углу. В 1960 г. C. G. Drake выполнил интракраниальный шов ЛН конец в конец в мостомозжечковом углу [10, 14].

Первый русский хирург выполнивший анастомоз ЛН с добавочным, был В.М. Минц [10, 14].

Третий период связан с возникновением микронейрохирургии и развитием хирургии основания черепа в целом [2, 8, 14].

Операционный микроскоп впервые применил в практике отохирургC.O. Nylen в 1921 году. Микроскоп стал одним из естественных катализаторов в развитии современной микроотонейрохирургии.

В 1961 году House разработал свой подход, при котором ЛН остается сохранным. Такой подход полностью сохранял лицевой нерв, но не давал возможности тотального удаления опухоли. Учитывая все особенности, и используя высоко скоростной бор, W. House модифицировал трансмастоидальный доступ, разработанный R. Panse в 1904 году, позволивший сохранить лицевой нерв, заднюю стенку канала лицевого нерва.

Четвертый период, с 1970 до 2000, может быть характеризован как период бурного развития диагностики повреждений ЛН (КТ, МРТ, электродиагностика), комплексного подхода к лечению, появления целого направления - отонейрохирургии, занимающегося данной проблемой [2, 8, 11].

История хирургии ЛН была бы неполноценной без упоминания о хирурге нашего времени, UgoFisch.С его прошлым опытом работы в онкохирургии (headandneckoncologicsurgery), он расширил возможности современной отонейрохирургии. Вместе со своим коллегой, GaziYasargil, объединив навыки, они разработали подход через подвисочную ямку, позволяющий свободно манипулировать на структурах средней черепной ямки при подходе к ЛН. Уникальность этого подхода заключалась в минимальной тракции височной доли при достаточно широком доступе. Множество модификаций подвисочного доступа U. Fisch было предложено VictorSchramm и LaligamSekhar, когда они вместе учились в Университете Питтсбурга. В 1994 г. M. Samii опубликовал результаты хирургической реконструкции лицевого нерва при различных экстра - или интракраниальных поражениях лицевого нерва у 160 пациентов (с 1978 по 1993г.) [2, 8, 11].

Пятый период с 2001 года в хирургии лицевого нерва, связан с появлением новых цифровых, биомедицинских технологий, робототехники, с дальнейшим развитием эндоскопического оборудования и методов, направленных на получение максимально лучшего результата [2, 8, 9].

Итак, можно заключить, что хирургия лицевого нерва, находясь на стыке двух таких высокотехнологичных специальностей, как нейрохирургия и отохирургия, продолжает динамично развиваться [9, 12].

Анатомо-физиологические особенности строения ЛН: ЛН относится к смешанным нервам, состоящим в основном из эфферентных двигательных волокон ко всем ММ, части подъязычных и исходящих от рецепторов последних афферентных (проприоцептивных) волокон. В самостоятельный промежуточный нерв выделяют часть ствола ЛН, содержащую секреторные (парасимпатические) и чувствительные волокна. Секреторные эфферентные волокна ЛН достигают слизистых желез полости носа, неба и слезной железы посредством большого каменистого нерва, а подъязычной и подчелюс= тной желез - через барабанную струну. Последняя обеспечивает афферентными чувствительными волокнами вкусовые ощущения передних 2/3 языка на одноименной стороне [11, 13, 14].

В многочисленных работах по анатомии ЛН отмечаются индивидуальные различия его строения у одного человека с правой и левой сторон, что проявляется в различном топографическом расположении ЛН в фаллопиевом канале [1, 5, 7]. Многие авторы отмечалиразличия во внутриствольном строении ЛН и в развитии соединительной ткани в нем, количестве и размере ее не только у разных людей, но и у одного человека с обеих сторон [6, 8, 10].

Между анатомотопографическим положением и клиническими проявлениями заболеваний периферической нервной системы существует тесная связь [10, 14].

Наиболее простая классификация была предложена Kettel, который различал травматические и нетравматические причины, среди последних им выделялись инфекционные и неинфекционные. После 15 лет наблюдений за детьми с синдромом ЛН Elie предложил выделять две формы: врожденную (аномалии, уродства развития ЛН, среднего уха) и приобретенную (все остальные). Также представляет практический интерес классификация Nessel, который различал формы синдрома ЛН с отоскопическими признаками (при остром, хроническом отите, травме уха) и без них (идиопатический паралич Белла, онкологические и инфекционные заболевания). В. О. Калина и М. А. Шустер (1970) приводят следующую классификацию: 1) ишемические (параличи Белла, ревматические, простудные); 2) травматические (при переломе основания черепа, при операциях на ухе, родовой травме); 3) отогенные; 4) обусловленные опухолями; 5) при полиомиелите; 6) при herpeszosteroticus; 7) при синдроме Мелькерсона-Розенталя, Хеерфордта; 8) при уродствах развития уха; 9) лицевой гемиспазм [9, 11].

По данным U. Fisch (1980) переломы основания черепа, распространяющиеся на височную кость (ВК), являются после паралича Белла второй причиной лицевого паралича у взрослых (17% случаев) и первой у детей (30,4% случаев). В ряду травматических факторов при переломах основания черепа Э. Н. Александрова (1973) выделяет комплекс ишемических процессов, соединенных с компрессией ствола ЛН [2, 9]:

1. трещины основания черепа, распространяющиеся на пирамиду ВК;

2. непосредственное ранение ствола ЛН костными отломками;

3. сдавление ЛН в результате кровоизлияния в костный канал;

4. острое преходящее расстройство кровообращения в стволе ЛН;

5. отек и компрессия ствола ЛН в канале;

6. спазм сосудов и ишемия ЛН ведут к стазу, отеку и дегенерации нервных волокон.

Разнообразие этиологических факторов требует проведения дифференцированной терапии, однако патогенетическая составляющая лечения обязательно должна быть направлена на разрыв патологического круга процессов компрессионно-ишемического генеза.

Клинические проявления при поражении ЛН описаны во многих руководствах по неврологии и нейрохирургии. В зависимости от уровня поражения ствола нерва клиническая картина заболевания может быть представлена парезом или параличем мимической мускулатуры (ММ) в сочетании с симптомами изменения вкуса передних 2/3 языка, нарушением слюно и слезоотделения, расстройствами слуха и равновесия. Вторичные поражения ЛН при травмах, инфекциях, интоксикациях, онкологических и дисметаболических заболеваниях могут представлять только часть общей картины и маскироваться симптомами основного заболевания. Дифференциальная диагностика в таких случаях может быть затруднительна [9, 13].

При наморщивании лба на больной стороне не образуется складок, при зажмуривании глазная щель остается несомкнутой (лагофтальм), глазное яблоко отводится кнаружи и вверх (симптом Белла). Отмечаются симптом Негро (более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей на стороне поражения при взгляде вверх), симптом Брикнера (отсутствие или неполное смыкание век при сильном слуховом раздражении), симпом Мари Фуа (отсутствие мышечных сокращений на пораженной стороне при давлении на восходящую ветвь нижней челюсти), симптом МонрадаКрона (мимические движения по заданию выполняются хуже, чем спонтанные), орбикулярный симптом Ревийо (невозможность изолированно закрыть глаз на пораженной стороне) [9, 13, 14].

1. тест мигания век (отмечается более медленное асинхронное мигание на стороне поражения);

2. симптом ресниц (при максимально зажмуренных глазах на пораженной стороне ресницы видны лучше);

3. тест надутых щек (воздух не удержать, он выпускается через угол рта пораженной стороны);

4. тест исследования подкожной мышцы шеи (больной широко открывает рот и пытается достать нижней челюстью рукоятку грудины, при оказании сопротивления - отмечается меньшее напряжение на стороне поражения).

Методы лечения при синдроме дисфункции лицевого нерва

Синдром дисфункции ЛН носит полиэтиологический характер, однако ряд анатомических факторов (узкий костный канал ЛН, особенности кровоснабжения) создают предпосылки к формированию единого патогенетического круга для разных причин и провоцирующих факторов. Методов лечения различных форм заболеваний ЛН очень много, но большинство из них носит патогенетический характер. Тем не менее все существующие методы можно разделить на две основные группы - консервативные и оперативные. Консервативные, в свою очередь, можно подразделить на медикаментозные, физиотерапевтические и функциональные [9, 13].

Хирургические операции на ЛН включают декомпрессию, шов нерва и свободную трансплантацию [10, 12].

В решении вопросов показаний и сроков хирургического вмешательства при заболеваниях ЛН имеется тенденция к активному выявлению признаков неблагоприятного прогноза, поиску объективных электрофизиологических критериев для сокращения выжидательного периода [9, 10, 11].

Хирургическое лечение грубых поражений лицевого является методом выбора для восстановления произвольной двигательной функции мимических мышц. В настоящее время они разделены на две группы:

1. Хирургические вмешательства непосредственно на самом лицевом нерве с целью восстановления его целостности, проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц (пластические и декомпрессивные операции).

2. Пластические операции (статические и динамические) на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью предупреждения атрофии мышц образования контрактур, а также восстановления мышечного тонуса [1, 13, 14].

На сегодня в мировой практике для декомпрессии ЛН наиболее широко используют следующие доступы:

• транстемпоральный (супрапирамидный) экстрадуральный;

• трансмастоидальный (транслабиринтный);

Выбор доступа зависит от преимущественного уровня поражения ЛН в костном канале, а также от степени утраты слуха и наличия ликвореи.

Другими видами операций на ЛН, являющимися эффективными методами восстановления его функции, являются нервный шов (нейрорафия), так называемая rerouting операция при незначительном дефекте нерва, нервная трансплантация при протяженном перерыве нерва. Лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята реиннервация (нейропластика, нервный анастомоз), заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого, специально пересеченного, двигательного нерва [9, 11, 13].

Основной целью этого метода является создание такого соединения дистального отрезка лицевого нерва с каким-либо другим двигательным нервом, которое смогло бы обеспечить проведение двигательных импульсов со стороны центральной нервной системы к лицевой мускулатуре. Такой анастомоз осуществляется двумя основными способами: конец в конец или конец в бок. Самый лучший способ тот, при котором возможно соединение наибольшего числа нервных путей [9, 10, 11].

На современном этапе улучшение качества лечения больных с заболеваниями ЛН тесно связано с совершенствованием методов диагностики и ранней хирургической тактики.

Рецензенты:

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия,г. Красноярск.