Случай из неврологической практики

Из цикла "Маленькие истории"

В практике каждого врача бывают пациенты, которые остаются в памяти на всю жизнь. Я до сих пор хорошо помню троих.

Солдата звали Виктор. Он на спор с друзьями нырнул в речку, не зная ее глубины, ударился головой о каменистое дно и получил перелом седьмого шейного позвонка с разрывом спинного мозга. В результате тяжелые последствия – тетрапаралич, живой осталась только голова. Руки и ноги не работали. Полное нарушение тазовых функций.

Возились мы с ним вместе с начальником хирургического отделения майором медицинской службы Банниковым долго и безуспешно. Виктор мучился сам, мучил персонал. Уход за такими больными невероятно тяжелый.

Появились пролежни, а затем выраженные психические нарушения. Родственники от него отказались. Попытки перевести его в армейский госпиталь в город Уссурийск не удались.

Никто не хотел принимать полностью обездвиженного и абсолютно безнадежного больного. Где-то в центре Союза тогда существовало одно единственное лечебное учреждение для тяжелых спинальных больных, но удалось отправить туда Виктора или нет, я не знаю, так как вскоре меня перевели в Тамбов и я уехал из поселка Шкотово.
* * *
И еще один случай из того времени. Я дежурил по госпиталю. Кстати, мои дежурства по госпиталю почему-то редко когда проходили спокойно.

Часов в шесть вечера в приемное отделение госпиталя несколько пьяных ребят на одеяле принесли солдата, у которого слева в груди торчал штык от карабина.

Хорошо, что в хирургическом отделении все врачи еще были на месте. Солдата срочно взяли в операционную. Хирург Банников ушил ему рану сердца.

К счастью, ранение сердца оказалось не проникающим. Солдату повезло, что никто не вытащил нож из грудной клетки во время доставки его в госпиталь. В противном случае он мог погибнуть от кровотечения.

Потом нам рассказали, что солдат ушел в самовольную отлучку к своей подруге, где хорошо напился. Командир роты знал адрес этой девушки.

Не помню, кто был по национальности дневальный, но, полученный от командира роты приказ он выполнил. Когда дневальный пришел по адресу и попытался увести солдата в часть, пьяная компания, которая была в доме, набросилась на него.

* * *
Дело было в Шимановске. Во время лыжного кросса солдат, съезжая с горки, упал и ударился поясницей о дерево. Самостоятельно добрался до финиша и пришел ко мне в медпункт.

Я осмотрел его, заставил сходить в туалет. Моча была с кровью. Сразу же повез его в городскую больницу на консультацию к хирургу.

После осмотра солдата хирург сказал мне, что ничего страшного он не видит. Дал обычные рекомендации – холод на поясницу, покой, наблюдение и т.д. Хорошо, что я взял медкнижку солдата, куда хирург записал данные осмотра.

Я остался в медпункте на всю ночь и к утру понял, что солдата надо срочно доставить в госпиталь. В моче было много крови. Везти его в районную больницу, учитывая вчерашнюю консультацию, я не стал. Потом я понял, что допустил серьезную ошибку, когда принимал это решение.

Когда я приехал в Белогорск начальник госпиталя, начальник медицинской части и начальник хирургического отделения устроили мне жуткий разнос.

Я пытался оправдываться, ссылался на запись хирурга городской больницы в медицинской книжке солдата, но все было напрасно.

Мне сказали (да я и сам тогда понял), что пациент был нетранспортабельный и его нельзя было везти в такую даль, а надо было срочно доставить в районную больницу и вызвать хирурга из госпиталя. Солдата спасла срочная операция, а я на всю жизнь запомнил этот урок.

В клинический госпиталь Лапино обратилась молодая женщина с жалобами на боли заушной области справа, онемение половины языка и, что больше всего расстраивало пациентку, перекос и обездвиженность всей правой половины лица. Ситуация усложнялась тем, что пациентка была на 32 неделе беременности.

Лицевые нервы, правый и левый, являются седьмой парой так называемых черепно-мозговых нервов и отвечают за движение всех мимических мышц. В большинстве случаев поражения лицевого нерва причина остается неизвестной. Заболеваемость составляет 25 случаев на 100 000 населения в год, с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Однако, у беременных женщин частота возникновения неврита лицевого нерва в 10 раз выше, чем у не беременных. Чаще всего заболевание развивается в третьем триместре и в послеродовом периоде. Частота возникновения у беременных составляет 188 на 100 000 женщин. Более высокая предрасположенность беременных женщин в целом, и в частности у женщин с преэклампсией и артериальной гипертензией объясняется характерными изменениями на поздних сроках гестоза (токсикоза беременности): возникновение отеков, гиперкоагуляция, гормональное состояние при беременности, что может быть причиной сдавления и ишемии лицевого нерва в узком костном канале височной кости. Так же, возникновение неврита лицевого нерва может быть связано с инфекцией: вирус простого герпеса, клещевой бореллиоз, дифтерия, сифилис и ряд других инфекций. Реже причиной поражения бывают средний отит, паротит, опухоль, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз, сахарный диабет и др. Провоцирующим фактором может служить переохлаждение, например сквозняк из окна авто, что имело место у нашей пациентки.

В первые часы пребывания в стационаре пациентке было проведено полное обследование, включающее лабораторное исследование, МРТ головного мозга, консультации акушер-гинеколога, лор-врача, офтальмолога.

Лечение неврита лицевого нерва следует начать как можно раньше для предупреждения развития осложнений и явлений остаточного характера. Терапия в первую очередь направлена на снятие отека, воспаления и восстановление микроциркуляции в стволе нерва. Для противоотечного и противовоспалительного действия используют кортикостероиды, которые должны быть назначены как можно раньше для улучшения исхода заболевания. Короткий курс кортикостероидов в правильно назначенной дозировке безопасен как для матери, так и для плода. Так же для уменьшения отека назначаются мочегонные препараты. Для уменьшения боли и уменьшения воспаления применяются нестероидные противовоспалительные средства. Сосудистые средства, улучшают кровообращение в нерве, а для улучшения обменных процессов в нервной ткани используют витамины группы В. Поскольку глаз все время открыт и нарушено слезоотделение, то для предотвращения сухости конъюнктивы и трофических изменений назначаются специальные увлажняющие капли.

Уже уже с первых дней заболевания с большой эффективностью применяют иглорефлексотерапию. Одним из важных моментов лечения невропатии лицевого нерва является лейкопластырное вытяжение и специальная гимнастика для мышц лица, проводимая опытным инструктором по ЛФК. Так же назначается массаж области лица, затылочной и воротниковой областей. С целью ускорения восстановительных процессов в пораженных нервных волокнах, через 7-10 дней, проводится физиотерапевтическое лечение, которое так же является необходимым компонентом восстановительного лечения.
Такое комплексное индивидуальное лечение неврита лицевого нерва было проведено нашей пациентке. Уже в первые дни удалось значительно уменьшить боль за ухом, наметилась тенденция к восстановлению двигательной активности лицевых мышц: глаз стал закрываться больше, стало легче кушать и разговаривать, а главное, у пациентки появилась уверенность в том, что она полностью поправится.

Спустя несколько недель счастливая будущая мама пришла на очередной прием к неврологу и в улыбающейся, красивой женщине было трудно узнать ту отчаявшуюся, заплаканную пациентку с обездвиженной половиной лица, которая переступая порог госпиталя Лапино, боялась получить очередной отказ в полноценном лечении своей проблемы из-за беременности.

Прошло еще немного времени и здесь же, в госпитале Лапино, в срок родился здоровый мальчик, что окончательно сделало героиню нашей истории по настоящему счастливой.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Г.М. ДЮКОВА, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В статье обсуждаются основные клинические проявления, подходы к диагностике и современные методы терапии функциональных расстройств.

Более 30% больных на приеме у невролога предъявляют жалобы на соматические симптомы, которые невозможно объяснить каким-либо органическим заболеванием [19, 20]. Таким пациентам часто рекомендуют дорогостоящие исследования и лечение, консультации разных специалистов, что, как правило, не приводит к положительному результату, вызывая неудовлетворенность как пациента, так и врача [1]. Наиболее частыми расстройствами у этой категории больных являются головные боли напряжения и другие хронические болевые синдромы, конверсионные расстройства, гипервентиляционный синдром, головокружение, астения, депрессия, тревожные и соматоформные расстройства [16, 19].

Основные клинические проявления функциональных расстройств:

- Вегетативные (перманентные и пароксизмальные)
- Хронические болевые синдромы
- Мотивационные
- Функционально-неврологические
- Эмоционально-аффективные
- Поведенческие

Основной характеристикой вегетативных расстройств является их полисистемность. В таблице 1 представлены основные проявления вегетативных расстройств.

Респираторная система: гипервентиляционные расстройства -- ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание.

Гастроинтестинальная система: диспептические расстройства (тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка и т. д.), абдоминальные боли, метеоризм, урчание, запоры, поносы.

Анализ семиотики вегетативных расстройств требует определения типа их течения: перманентного и/или пароксизмального. Под перманентными вегетативными расстройствами подразумевают субъективные и объективно регистрируемые нарушения вегетативных функций, которые носят постоянный характер или возникают эпизодически. Эти расстройства могут проявляться преимущественно в одной системе или носить отчетливый полисистемный характер.

Пароксизмальные вегетативные расстройства, вегетативные кризы или панические атаки (ПА) являются наиболее ярким и драматическим проявлением психовегетативного синдрома.

Для диагностики панических расстройств используются следующие критерии:

1. Внезапное, иногда неожиданное появление 4 и более симптомов:
- вегетативных (кардиоваскулярных, дыхательных, вазомоторных и др.);
- вестибулярных (головокружение, неустойчивость и пр.)
- эмоционально-аффективных (паника, страх, агрессия и др.)
- диссоциативных (дереализация, деперсонализация)
2. Ожидание и повторение этих эпизодов
3. Постоянное беспокойство по поводу последствий приступов
4. Изменения поведения в связи с приступами паники (агорафобия и ограничительное поведение)
5. Появление приступов вне зависимости от какого-либо органического фактора (например, кофеиновой интоксикации или гипертиреоза).

Вне приступов наиболее часто наблюдается агорафобический синдром, который в конечном счете проявляется страхом ситуации, потенциально угрожаемой развитием ПА и затруднением в получении медицинской помощи. Такими ситуациями могут быть пребывание в многолюдном помещении, в магазине, транспорте, кинотеатре, в одиночестве дома или на даче. Агорафобия является тем фактором, который определяет психологические и социальные последствия ПА, а именно ограничительное поведение и вторичную депрессию. Именно эти последствия и являются мишенью для терапевтических воздействий (психотерапии и психофармакотерапии).

Хронические болевые синдромы

Хронические болевые синдромы, наблюдаемые в клинической практике

В настоящее время вышеперечисленные хронические болевые синдромы разной локализации вместе с другими симптомами (психическими, вегетативными, мотивационными и нейроэндокринными) расценивают как функциональные на основании общих факторов, которые закономерно прослеживают при всех этих формах. К таковым относятся: частое сочетание разных синдромов у одного и того же больного как одновременно, так и последовательно, преобладание женщин, эмоциональные расстройства и анамнез детских психотравм, ведущая роль в патогенезе указанных синдромов дисфункции определенных церебральных систем (лимбических отделов мозга, префронтальной и теменной коры) и терапевтическая эффективность антидепрессантов.

В настоящее время выделены 2 группы факторов, которые участвуют в хронизации болевых синдромов: биологические и психосоциальные, структура которых представлена в таблице 2.

Таблица 2. Биологические и психосоциальные факторы хронификации боли
Биологические факторы	Психосоциальные факторы
Генетически наследуемые особенности ноцицептивных и антиноцицептивных систем	Психогенные факторы детства (физический, моральный и сексуальный абузус)
Процессы периферической и центральной сенситизации, взвинчивания (Wind-up)	Особенности личности пациентов (тревожная мнительность, сензитивность, пассивно-агрессивные черты, мазохизм, ипохондричность, социальная зависимость, пессимизм, демонстративность)
Включение мышечного фактора	Актуальные стрессы и конфликты
Абузусный фактор (злоупотребление аналгетиками)	Рентные установки
Доступность медицинской помощи

Диагностика хронического болевого синдрома включает следующие положения:

Функционально-неврологические симптомы

Клиническая феноменология функционально-неврологических нарушений (ФНС) представлена следующим образом:

1. Параличи и парезы
2. Пароксизмальные расстройства (припадки)
3. Нарушения походки
4. Чувствительные расстройства
5. Зрительные и глазодвигательные расстройства
6. Дискинезии
7. Нарушения речи и голоса
8. Нарушения сознания
9. Когнитивные нарушения

Функционально-неврологические расстройства могут наблюдаться как в структуре ПА, так и в перманентном варианте. Специальное исследование показало, что в структуре типичной панической атаки до 30% симптомов могут быть квалифицированы как ФНС [23]. Нередко именно они являются предметом особой озабоченности родственников и диагностических ошибок врачей.

Диагностика этих расстройств требует особой осведомленности в типичных неврологических проявлениях истерии, а так же использования специфических тестов и проб [25, 21].

Нарушение биологических мотиваций

Базовыми для сохранения жизни, полноценного функционирования организма и продолжения рода являются 4 основных биологических мотиваций. К таковым относят необходимость в приеме пищи, потребность во сне и сексуальной активности. Отдельной и важной для существования человека является потребность в активности, действии, участии в социуме и т. д. Механизмы мотиваций на церебральном уровне, прежде всего, связаны с деятельностью систем лимбико-ретикулярного комплекса, регулирующего адаптивное поведение в ответ на любые виды стресса.

При функциональных расстройствах происходят нарушения в сфере мотиваций. Их синдромология представлена ниже:

- Нарушения пищевого поведения (анорексия со снижением или булимия с прибавкой массы тела)
- Диссомнические расстройства (трудности засыпания, ранние пробуждения, поверхностный сон, гиперсомния, парасомнии)
- Сексуальные расстройства (снижение либидо, потенции, аноргазмия и т. д.)
- Астения (слабость, утомляемость)

Эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства

Таким образом, в практике невролога многие пациенты испытывают разнообразные вегетативные, неврологические, мотивационные и поведенческие расстройства, при которых все доступные методы исследования не выявляют органической причины и которые сегодня обозначаются как функциональные расстройства.

Терапия функциональных расстройств

Подавляющее большинство больных с функциональными расстройствами наблюдаются и получают лечение либо у неврологов, либо у врачей общей медицинской практики. Доминирование в клинической картине астении, болевых и вегетативных синдромов, скрытый характер эмоциональных расстройств нередко побуждает врачей использовать в терапии преимущественно соматотропные препараты: гипотензивные и вегетотропные препараты, аналгетики, сосудисто-метаболическую терапию, антиоксиданты, адаптогены и т. д. И только в случае явных эмоциональных расстройств в терапию могут быть включены транквилизаторы. Подобная терапия нередко оказывается неэффективной, подрывая веру больного в возможность излечения и способствуя хронизации процесса.

Уже при первом контакте врач должен определить дальнейшую стратегию ведения больного. На первом этапе абсолютно необходимым является исключение органического заболевания, которое может проявляться подобными симптомами. Детальное клиническое и параклиническое исследование больного несет в себе и психотерапевтическое значение, показывая серьезность отношения врача к больному и предметно убеждая больного в отсутствии угрожающего заболевания.

Несмотря на то что наиболее очевидными в клинической картине являются боли и вегетативные расстройства, в настоящее время психофармакология является базовым методом лечения. Существенная роль принадлежит и психотерапии.

Основными задачами терапии функциональных расстройств являются:

1. Купирование ведущего симптома или синдрома
2. Воздействие на вторичные синдромы (агорафобию, депрессию, тревогу, астению).
3. Профилактика рецидивов и дальнейшего прогрессирования болезни.

С этой целью применяются: симптоматическая, патогенетическая и профилактическая терапия. Иногда достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании с плацебо-терапией. Проведенные нами исследования показали, что у 35--42% больных, страдающих паническим расстройством, удалось добиться существенного улучшения только с помощью плацебо-терапии [4].

Симптоматическая терапия направлена на быстрое купирование ведущего симптома. Этот этап терапии преследует несколько целей. Во-первых, быстрое облегчение состояния больного, что само по себе несет психотерапевтический эффект, поскольку снимает страх угрожаемого и неизлечимого заболевания, Во-вторых, купирование ведущего симптома предотвращает хронизацию процесса. Так, быстрое и раннее купирование острых болей в спине предотвращает развитие стойкого мышечного спазма, являющегося важным патогенетическим механизмом формирования хронических болей в спине. Раннее и успешное купирование ПА предотвращает развитие агорафобического синдрома и ограничительного поведения, являющимися основными факторами социальной инвалидизации больных с паническими расстройствами.

Патогенетическая терапия ориентирована на предупреждение повторного появления пароксизмальных проявлений (панических атак, психогенных припадков, болевых приступов и пр.), регресс абузусного фактора, купирование тревоги ожидания, агорафобического синдрома и ограничительного поведения, вторичной депрессии, астении и других мотивационных расстройств. Важной является терапия, направленная на формирование новых паттернов и стереотипов двигательного поведения, когнитивных аспектов мышления, мотиваций, эмоционально-аффективных и поведенческих реакций.

Многочисленными мультицентровыми плацебо-контролируемыми исследованиями показано, что базовыми препаратами в лечении функциональных расстройств являются антидепрессанты (АД). Обнаружено, что АД могут быть эффективными при хронических болевых синдромах самой различной локализации [3], панических расстройствах [8, 7, 17], астении [15] и нарушениях аппетита [11]. Причем АД оказываются эффективными независимо от того, сочетаются ли эти синдромы с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения функциональных расстройств, ниже, чем для лечения депрессии.

Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты у ряда АД, в частности у трициклических АД, существенно снижают возможности их применения, особенно в амбулаторной практике. Поэтому препаратами первого выбора в настоящее время являются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина -- СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам).

Эсциталопрам относится ко второму поколению СИОЗС, поскольку ему присущ несколько иной, чем у других серотонинергических антидепрессантов, механизм действия: он взаимодействует не только с первичным локусом связывания белка-транспортера серотонина, но и со вторичным (аллостерическим), что приводит к более быстрой, мощной и стойкой блокаде обратного захвата серотонина за счет модулирующего влияния аллостерического связывания. При этом эсциталопрам является наиболее селективным из антидепрессантов класса СИОЗС, так как практически не связывается с серотониновыми (5-НТ), дофаминовыми (D-1 и D-2), α–адренергическими, гистаминовыми, м–холинорецепторами, а также бензодиазепиновыми и опиатными рецепторами [14].

Самыми частыми побочными эффектами при приеме эсциталопрама были тошнота и головная боль, которые были слабо выражены, носили преходящий характер и сами исчезали на 2--3 неделе. Эсциталопрам не вызывает значимого подавления активности основных изоферментов семейства цитохромов Р 450 in vitro, в связи с чем маловероятно его вовлечение в клинически важные фармакокинетические лекарственные взаимодействия у пациентов.

Таким образом, высокая эффективность при минимальной дозе, незначительные и быстропроходящие побочные эффекты, а так же отсутствие лекарственных взаимодействий делают эсциталопрам незаменимым препаратом в лечении пожилых и соматически отягощенных пациентов. Приверженность лечению у пациентов, принимающих эсциталопрам, значительно больше, чем в аналогичных исследованиях при применении других антидепрессантов.

При определении тактики проведения терапии АД необходимо решить два основных вопроса: выбор препарата и определение дозы.

Выбор препарата определяется главным образом клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. При определении дозы препарата могут быть полезны следующие правила:

1. Учитывая индивидуальную чувствительность и тревожную мнительность этой категории больных начинать терапию желательно с малых доз (1/2--1/4 планируемой дозы) с постепенным наращиванием их течение 3--5 дней.
2. Критерием предельности дозы может быть выраженность побочных явлений, не исчезающих в течение 3--5 дней.
3. Рекомендуется суточное распределение препарата в зависимости от гипногенного эффекта.

Перед назначением курса медикаментозной терапии врач должен объяснить больному основные принципы лечения и предупредить о возможных трудностях в процессе лечения. В этой беседе необходимо сделать акцент на следующих положениях:

1. Суть проводимого лечения состоит в том, что оно направлено на предотвращение повторения приступов и социальную адаптацию больного.
2. Возможна отсроченность эффекта терапии, поскольку у большинства АД эффект проявляется с латентным периодом 14--21 день от начала их применения.
3. Курс лечения должен быть длительным, иногда может продолжаться до года.
4. Резкая отмена препаратов на любом этапе лечения может привести к обострению болезни, поэтому при окончании лечения отмена препарата производится очень постепенно.

Психотерапевтические подходы к лечению функциональных расстройств условно можно разделить на 3 типа: 1) психотерапия, направленная на снятие отдельных симптомов и улучшение общего состояния больного 2) направленная на патогенетические механизмы; 3) личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

Симптоматическая психотерапия включает методики, целью которых является воздействие на отдельные невротические симптомы и общее состояние пациента. Это -- аутотренинг (в индивидуальном и групповом режимах), гипноз, внушение и самовнушение. С помощью подобных методик достигается снятие тревожного напряжения, придание оптимизма, уверенности в себе, усиливается мотивация больного на выздоровление.

Ко второй группе можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, условно-рефлекторные техники, телесно-ориентированные методы, нейролингвистическое программирование. Основная цель когнитивно-поведенческой терапии --помочь больному изменить патологическую перцепцию и интерпретацию болезненных ощущений, поскольку эти факторы играют значительную роль в поддержании симптомов. Когнитивно-поведенческая терапия также может быть полезна для обучения больного более эффективным копинг-стратегиям, что в свою очередь может привести к повышению адаптивных возможностей.

Третью группу составляют методы, направленные непосредственно на этиологический фактор. Суть этих методик -- личностно-ориентированная психотерапия с реконструкцией базовых мотиваций личности. Данные методики направлены на вскрытие ранних детских конфликтов или на актуальные проблемы личности; основной их целью является реконструкция личности. К этой группе методов можно отнести психодинамическую терапию, гештальт-терапию, семейную психотерапию.

При сочетании функциональных нарушений с явными истерическими, сенесто-ипохондрическими, обсессивными и/или фобическими проявлениями в качестве дополнения к базовой фармакотерапии антидепрессантами используют небольшие дозы нейролептиков -- меллерил (сонапакс), терален, эглонил, тиапридал, хлорпротиксен, сероквель, этаперазин, неулептил.

Немедикаментозная терапия

Методы немедикаментозной терапии включают в себя информационно-образовательные программы, физические тренинги, массаж, лечебную гимнастику, гидротерапию (водная гимнастика, плавание, контрастные души, душ Шарко), дыхательную гимнастику, акупунктуру, комплексное лечение термо-, одоро-, музыко- и световоздействием, проводимым в специально сконструированной капсуле, методы биологической обратной связи, воздействие транскраниальной магнитной стимуляцией и пр. Так, большинство современных исследователей считают, что приоритетным в терапии астении является физическая нагрузка. Эмпирические данные и анализ рандомизированных контролируемых исследований показывают, что 12-недельная терапия дозированной физической нагрузкой, особенно если она сопровождается образовательными программами для пациентов, может существенно уменьшить чувство утомляемости и усталости.

Таким образом, в настоящее время большая группа жалоб больных и физических симптомов объединяется на основании отсутствия органической патологии и наличия в их происхождении общих патофизиологических механизмов. Комплексное лечение, в котором приоритетным является терапия АД, позволяют успешно справляться с этими социально инвалидизирующими страданиями.

Источник: Медицинский совет, № 5, 2015

Читайте также: