Соматические и неврологические симптомы при психических заболеваниях

Психические нарушения при соматических заболеваниях могут выра­жаться различными синдромами - от неспецифических астенических, различных невротических рас­стройств, аффективных нарушений до симптоматических сомато­генных психозов и психоорганических проявлений.

Среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6% случаев, неврозы и невротические развития личности - в 7,8%, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в - 10,1%. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3% случаев. В поликлиниках частота пограничных психических расстройств оказывается еще большей (51,6% больных). Невротические реакции в поликлинике выявлены у 9,3% обследованных, неврозы - у 5,6%, неврозоподобные расстройства - у 23,1% больных (Александровский Ю.А., 2002).

Астения — самое типичное явление при соматических заболеваниях. Астенические состояния проявляются чрезмерной утомляемостью, иногда с самого утра, трудностью концентрации внимания, замедлением восприятия. Спон­танная вялость возникает без нагрузки или при незначительной на­грузке, держится продолжительное время и не проходит после отды­ха. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ра­нимость и обидчивость, выраженная отвлекаемость. Больные не пе­реносят даже незначительного эмоционального напряжения, быст­ро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Часто имеет место ги­перестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражите­лей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу.

Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Иногда за астению ошибочно может быть принята мышечная слабость при заболеваниях мышечной и нервной системы.

У лиц с соматическими заболеваниями часто наблюдаются также состояния спутанности, психозы, депрессия и личностные изменения (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005). Психические нарушения могут быть острыми и прогрессирующими или иметь хроническое течение с минимальными изменениями. Это означает, что при выявлении психопатологии нужно учитывать возможность лежащего в ее основе соматического или неврологического расстройства, особенно при отсутствии у пациента психиатрических проблем в прошлом и психических болезней в семье, а также при появлении симптомов в возрасте старше 40 лет. Также должно настораживать наличие следующих проявлений:

- прогрессирующее снижение интеллекта;

Спутанность. Термин “спутанность” в клиническом обиходе означает неспособность удерживать связный ход мыслей. Состояния спутанности встречаются очень часто; они возникают главным образом остро, вследствие обратимого токсического или метаболического расстройства, оказывающего выраженное влияние на мозг. У пациента с острым состоянием спутанности обычно отмечаются нарушенное внимание, дезориентация, бессвязное мышление, нарушение цикла сон—бодрствование.

Высокий риск развития острых состояний спутанности имеется у пожилых больных, при повреждении мозга, у пациентов в послеоперационном периоде или перенесших ожог, а также у страдающих СПИДом (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005).

Наиболее частые расстройства, связанные со спутанностью:

Интоксикации — алкоголем; лекарствами; растворителями; тяжелыми металлами; пестицидами; оксидом углерода

Состояния отмены — алкоголя, седативных/гипнотических средств

Алиментарный дефицит - тиамина (энцефалопатия Вернике), фолиевой кислоты, никотиновой кислоты

Метаболические расстройства - электролитные и кислотно-щелочные нарушения; заболевания печени, почек, поджелудочной железы

Инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис

Эндокринопатии — гипо- и гипертиреоз, гипо- и гипергликемия

Структурная патология мозга — травма головного мозга, судорожные расстройства, инсульт, субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние, эпи- или субдуральная гематома, энцефалит

В отечественной психиатрии применяется термин “непароксизмальные выключения сознания”, объединяющий оглушение, сопор и кому.

Оглушение характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. Больные как будто дремлют, они аспонтанны, их движения замедлены, они с трудом дают односложные ответы на простые вопросы, задаваемые громким голосом. Легкой степенью оглушения является обнубиляция (затуманенность сознания), глубокая сомнолентность при оглушении предшествует переходу его в сопор.

При сопоре (лат. оцепенение, сон) сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия, при коме (греч. спячка) и они исчезают, нарушается дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность, тазовые функции.

Первичный и вторичный психозы. Сущность психоза состоит в утрате контакта с реальностью. Психоз принимает различные формы: галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и изменения аффекта.

Первичный психоз, возникающий исключительно вследствие психического заболевания, чаще проявляется слуховыми галлюцинациями, более сложным и стойким бредом, при этом сохраняются ясность сознания и ориентация.

Вторичный (симптоматический) психоз часто обладает более внезапным началом, бо­лее резкими нарушениями уровня сознания и более очевидными интеллектуальными расстройствами. Симптоматический психоз с большей вероятностью вызывает зрительные галлюцинации без слуховых галлюцинаций; при нем наблюдается менее систематизированный бред.

Предвестниками помрачения со­знания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорные расстройства и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет рас­спрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за рас­стройством сна, гипнагогическими либо гипнопомпическими гал­люцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением больного. По выходе соматически больного из психоза, как правило, имеют место значительные асте­нические явления.

Вторичный психоз может проявляться при следующих расстройствах:

- сложные парциальные судорожные припадки;

- синдром отмены алкоголя;

- лекарственные средства (бромкриптин, леводопа, таблетки для похудания, амфетамины и др.);

- метаболические нарушения (заболевания печени, почек, щитовидной железы, дефицит витаминов);

- травма головного мозга;

- деменция (болезни Альцгеймера, Пика, Гентингтона, Вильсона).

Депрессия. Соматитические болезни могут проявляться клинической картиной, во всех отно­шениях типичной для депрессии. Ключевые аспекты, позволяющие отличать данных пациентов, включают:

- отсутствие предшествующих психиатрических проблем;

- неотягощенный семейный анамнез;

- отсутствие провоцирующего события;

- более поздний возраст начала;

- наличие сопутствующих соматических и неврологических симптомов.

Частыми соматическими и неврологическими причинами депрессии являются:

- лекарственные препараты (оральные контрацептивы, опиаты, бензодиазепины, барбитураты, метилдопа);

- системная красная волчанка;

- травма головного мозга;

- метаболические расстройства (нарушения функции щитовидной железы и надпочечников, заболевания печени, гипогликемия, рак поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта);

- деменция (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Гентингтона).

Маниакальное состояние. Маниакальные со­стояния встречаются у соматических больных значительно реже, чем депрессивные, обычно они являются проявлениями интоксикации с нарастающей ги­поксией мозга или фазами психических аффективных расстройств. Характеризуются мании не свойственной ранее больным бол­тливостью и оживленностью: они шутят, смеются, веселят окружаю­щих, легкомысленно относятся к рекомендациям врачей.

Мания присутствует при различных соматических расстройствах, а также при последствиях травмы головы и судорожном расстройстве. Диагноз вторичной мании подтверждается сопутствующими неврологическими симптомами и впервые появляется в возрасте старше 40 лет.

Частые соматические и неврологические причины мании:

- лекарственные средства (напр., передозировка тиреоидных гормонов, амфетамины, кокаин, ингибиторы моноаминооксидазы, стероиды);

- судорожные расстройства (особенно сложные парциальные припадки);

- деменция (болезни Гентингтона, Вильсона, Пика);

Личностные изменения. Слабые нарушения исходного характера и темперамента часто предвещают появление неврологических расстройств. Манеры поведения, мотивация, аффект, критика и контроль над импульсами могут сильно изменяться при болезни или повреждении мозга. Хотя изменить личность может практически любое заболевание или повреждение, следу­ющий перечень послужит клиническим руководством.

Соматические и неврологические причины личностных изменений:

- травма головного мозга;

- деменция (болезни Пика, Альцгеймера, Гентингтона, Вильсона, гидроцефалия);

- сложные парциальные судорожные припадки;

- злоупотребление лекарственными препаратами и алкоголем;

- гипо- и гипертиреоз.

Тревога. У пациентов с тревогой, как правило, отмечаются опасение, страх, дрожь, беспокойство, головокружение, сухость во рту и сердцебиение. Такие признаки представляют собой обычный вегетативный ответ на психологический стресс, но также могут быть отражением не диагностированного соматического или неврологического заболевания. Подобно вышеописанным примерам, отсутствие соответствующей патологии в анамнезе, отсутствие провоци­рующего события и более поздний возраст начала подтверждают наличие лежащего в основе соматического расстройства. У большинства пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями и сердечно-легочной патологией, часто обнаруживается тревога.

Конверсионное расстройство. У многих пациентов имеются симптомы, указывающие на наличие соматиче­ского или неврологического расстройства, которые, на самом деле, представляют собой бессознательные проявления эмоционального конфликта. Клиницист должен быть готов распознать данные проявления. Это необходимо для отделения истерических клинических черт от тех, которые могут возникать вследствие соматического или неврологического заболевания. Симптомы конверсионного расстройства часто встречаются у пациентов, страдающих установленным неврологическим заболеванием. Например, судорожные припадки не эпилептической этиологии могут встречаться у пациентов с установленным диагнозом судорожного расстройства. Такие традиционные признаки конверсионного расстройства, как чрезмерная слабость, неанатомические сенсорные нарушения и безразличие, могут отмечаться у пациентов, страдающих рассеянным склерозом и другими неврологическими рас­стройствами. Расстройства, часто сопровождающие истерию, включают:

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин — явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается к врачам общей практики (Goldberg, Huxley 1980) или лечится в больницах общего профиля (Mayou, Hawton 1986). Большинство соматических симптомов являются преходящими и не связаны с психическими нарушениями; у многих пациентов состояние улучшается, когда они начинают придерживаться рекомендаций, данных им врачом, а также под влиянием проведенной с ними разъяснительной работы. Гораздо реже симптоматика оказывается устойчивой и трудно поддается лечению; совершенно нетипичны те составляющие очень малый процент случаи, когда больной по этому поводу наблюдается у психиатра (Barsky, Klerman 1983).

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации. Термин ипохондрия употребляется в широком смысле для обозначения всех психических заболеваний с выраженной соматической симптоматикой и в более узком — по отношению к особой категории заболеваний, которая будет описана далее в этой главе (см.: Kenyon 1965 — исторический обзор). В настоящее время обычно предпочтение отдается термину соматизация, но и его, к сожалению, употребляют по меньшей мере в двух значениях, трактуя либо как психологический механизм, лежащий в основе формирования соматических симптомов, либо как подкатегорию соматоформных расстройств в DSM-III.

Четкого представления о механизмах, лежащих в основе соматизации, нет, так как они пока еще мало изучены (Barsky, Klerman 1983). Вероятно, большинство соматических симптомов, возникающих при отсутствии физической патологии, отчасти можно объяснить неправильной интерпретацией нормальных телесных ощущений; некоторые случаи следует отнести к тривиальным соматическим жалобам или к нервно-вегетативным проявлениям тревоги. Предрасполагать к соматизации или усиливать ее могут некоторые социальные и психологические факторы, например прошлый опыт друзей или родственников, чрезмерная забота членов семьи о больном. От культуральных особенностей во многом зависит, насколько пациент склонен описывать испытываемый им дискомфорт скорее с точки зрения телесных ощущений, чем в выражениях, характеризующих психологическое состояние.

Соматизация встречается при многих психических заболеваниях (их перечень приведен в табл. 12.1), но наиболее характерен этот признак для расстройств адаптации и настроения, тревожного расстройства (см., например, Katon et al. 1984), а также депрессивного расстройства (Kenyon 1964). Существуют специфические проблемы в отношении нозологии расстройств, при которых наблюдается мало психопатологических симптомов (Cloninger 1987), — ныне они как в DSM-III, так и в МКБ-10 сгруппированы под рубрикой соматоформных расстройств. Следует также отметить, что подход врачей к интерпретации симптомов в значительной степени обусловлен культуральными особенностями. Например, когда одних и тех же больных обследовали китайские и американские психиатры, то оказалось, что первые более склонны ставить диагноз неврастении, а вторые — депрессивного расстройства (Kleinman 1982).

Таблица 12.1. Классификация психических расстройств, которые могут быть представлены соматическими симптомами[34]

DSM-IIIR

• Расстройство адаптации (гл. 6)

. расстройство адаптации с соматическими жалобами

• Расстройства настроения (аффективные расстройства) (гл. 8)

• Тревожные расстройства (гл. 7)

. Посттравматическое стрессовое расстройство

. Генерализованное тревожное расстройство

. Конверсионное расстройство (или истерический невроз, конверсионный тип)

. Соматоформное болевое расстройство

. Ипохондрия (или ипохондрический невроз)

. Недифференцированное соматоформное расстройство

. Соматоформное расстройство, неуточненное

• Диссоциативные расстройства (или истерические неврозы, диссоциативный тип) (гл. 7)

• Шизофренические расстройства (гл. 9)

• Бредовые (параноидные) расстройства (гл. 10)

• Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (гл. 14)

. С соматическими симптомами

. С соматическими и психопатологическими симптомами

. Искусственное расстройство, неуточненное

• Симуляция (код V)

МКБ-10

• Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

. Острая реакция на стресс

. Посттравматическое стрессовое расстройство

• Расстройства настроения (аффективные расстройства)

• Другие тревожные расстройства

• Диссоциативные (конверсионные) расстройства

. Недифференцированное соматоформное расстройство

. Ипохондрическое расстройство (ипохондрия, ипохондрический невроз)

. Соматоформная вегетативная дисфункция

. Хроническое соматоформное болевое расстройство

. Другие соматоформные расстройства

. Соматоформное расстройство, неуточненное

• Другие невротические расстройства

• Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

• Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

При лечении соматизированных расстройств перед психиатром встают две проблемы общего характера. Во-первых, ему надлежит убедиться, что его подход согласуется с подходом других врачей. Во-вторых, необходимо удостовериться, понимает ли пациент, что его симптомы не вызваны соматическим заболеванием, но тем не менее воспринимаются серьезно.

Для достижения этих целей врач-соматолог обязан в доступной форме объяснить пациенту цели и результаты обследований, а также указать, какое важное значение может иметь психологическая оценка его состояния. Психиатр должен быть осведомлен о результатах соматических обследований, а также о том, какие именно разъяснения и рекомендации получил больной от других клиницистов.

Оценка состояния

Многим больным очень трудно примириться с мыслью о том, что их соматические симптомы могут иметь психологические причины и что им следовало бы обратиться к психиатру. Поэтому в подобных случаях от клинициста требуются особый такт и чуткость; к каждому пациенту необходимо найти верный подход. Как уже отмечалось, важно выяснить мнение больного относительно причин симптомов и серьезно обсудить его версию. Пациент должен быть уверен, что врач не сомневается в реальности его симптомов. Врачам-соматологам и психиатрам надлежит действовать сообща, чтобы выработать последовательный, согласованный подход. При сборе анамнеза и оценке состояния больного придерживаются обычной методики, хотя в процессе собеседования может потребоваться внести некоторые изменения таким образом, чтобы оно удовлетворяло пациента. Необходимо обращать внимание на любые мысли или проявления специфического поведения, которыми сопровождаются у больного соматические симптомы, а также на реакцию родственников. Важно получить сведения не только от самого пациента, но и от других информаторов.

Следует особо подчеркнуть важный момент, касающийся постановки диагноза. В случаях, когда у пациента наблюдаются необъяснимые соматические симптомы, психиатрический диагноз может быть поставлен только при наличии позитивных оснований для этого (т. е. психопатологической симптоматики). Не следует считать, что если соматические симптомы появляются в связи со стрессовыми событиями, то они непременно имеют психологическое происхождение. Ведь подобные события случаются достаточно часто, и вполне вероятно, что они могут случайно совпасть по времени с соматическим заболеванием, еще не диагностированным, но уже достаточно развившимся, чтобы давать такие симптомы. При постановке диагноза психического расстройства необходимо руководствоваться такими же строгими критериями, как и при вынесении заключения относительно того, здоров ли человек физически или же болен.

Лечение

Многие больные с соматическими жалобами настойчиво обращаются в медицинские учреждения, добиваясь повторного обследования и претендуя на внимание. Если все необходимые процедуры уже выполнены, то пациенту в подобных случаях следует недвусмысленно дать понять, что никаких дальнейших обследований не требуется. Об этом нужно заявить твердо и авторитетно, изъявляя в то же время готовность обсудить вопрос об объеме исследований и совместно проанализировать полученные результаты. После такого разъяснения главной задачей становится проведение психологического лечения в сочетании с лечением любого сопутствующего соматического заболевания.

Важно избегать споров о причинах симптомов. Многие из больных, не вполне согласных с тем, что присутствующие у них симптомы вызваны психологическими причинами, в то же время охотно признают, что психологические факторы могут влиять на восприятие ими этих симптомов. В дальнейшем такие пациенты нередко положительно воспринимают предложение помочь им научиться жить более деятельной, полноценной жизнью при наличии этих симптомов, приспособиться к ним. В свежих случаях объяснение и поддержка обычно дают хороший эффект, однако в хронических эти меры редко помогают; иногда после многократных разъяснений жалобы даже усиливаются (см.: Salkovskis, Warwick 1986).

Специфическое лечение должно базироваться на понимании индивидуальных затруднений больного; оно может включать назначение антидепрессантов, использование специальных поведенческих методов, в частности направленных на устранение тревоги, и когнитивной терапии.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматизированное расстройство

Описание подобного синдрома было впервые представлено группой психиатров, проводившей исследования в Сент-Луисе (США) (Perley, Guze 1962). Этот синдром рассматривался как одна из форм истерии и получил название синдрома Брике (Briquet) в честь французского врача XIX века — автора важной монографии об истерии (хотя он и не описал в точности тот синдром, который был назван его именем).

Сент-луисская группа считала, что существует генетическая связь между соматизированным расстройством у женщин и социопатией, а также алкоголизмом у их родственников мужского пола. Результаты катамнестических наблюдений и данные, полученные при исследовании семей, по мнению тех же авторов, свидетельствуют о том, что соматизированное расстройство является единым стабильным синдромом (Guze et al. 1986). Однако этот вывод представляется сомнительным, так как среди больных с диагнозом соматизированного расстройства встречаются случаи, которые удовлетворяют критериям, дающим основания для постановки других диагнозов по DSM-III (Liskow et al. 1986).

Степень распространенности соматизированного расстройства не установлена, но известно, что оно гораздо более обычно для женщин, чем для мужчин. Течение перемежающееся; прогноз плохой (см.: Cloninger 1986). Заболевание трудно поддается лечению, но если пациент длительное время наблюдается у одного и того же врача, причем количество проводимых исследований сокращается до необходимого минимума, это нередко позволяет снизить частоту обращений больного к медицинским службам и способствует улучшению его функционального состояния (см.: Smith et al. 1986).

Конверсионное расстройство

Конверсионные симптомы обычны для людей, обращающихся к врачам. Конверсионные (диссоциативные) расстройства, как они определены в DSM-IIIR и в МКБ-10, значительно менее распространены. Среди поступающих в больницу пациенты с таким диагнозом составляют всего 1 % (см.: Mayou, Hawton 1986), хотя острые конверсионные синдромы, такие как амнезия, затруднения при ходьбе, сенсорные нарушения часто встречаются в отделениях неотложной помощи. В данном руководстве конверсионные расстройства и их лечение описаны в гл. 7 (см). Связанный с конверсионными расстройствами хронический болевой синдром рассматривается далее в этой главе (см).

Соматоформное болевое расстройство

Это особая категория для больных с хроническими болями, не обусловленными каким-либо соматическим или специфическим психическим расстройством (см.: Williams, Spitzer 1982). Согласно DSM-IIIR, доминирующим нарушением при данном расстройстве является озабоченность пациента ощущаемой им болью по крайней мере в течение шести месяцев; при этом соответствующие обследования либо не выявляют органической патологии или патофизиологических механизмов, которыми можно было бы объяснить наличие боли, либо — в случае обнаружения такой органической патологии — испытываемая пациентом боль или связанное с нею ухудшение социального функционирования или профессиональной деятельности оказываются гораздо более серьезными, чем можно было бы ожидать при выявленных соматических отклонениях. Более полно о болевых синдромах см.

Ипохондрия

Вопрос о том, следует ли выделять ипохондрию в отдельную диагностическую категорию, в прошлом вызывал немало споров. Gillespie (1928) и некоторые другие авторы отмечали, что диагноз первичного невротического ипохондрического синдрома распространен в психиатрической практике. Kenyon (1964), анализируя записи в историях болезни пациентов с таким диагнозом, поставленным в больнице Модсли, обнаружил, что у большинства из них, судя по всему, основным заболеванием было депрессивное расстройство. Он пришел к заключению, что нет смысла и далее придерживаться концепции первичного ипохондрического синдрома. Однако этот вывод базировался на результатах изучения больных, поступивших в специализированную психиатрическую больницу. По мнению большинства психиатров, работающих в больницах общего профиля, некоторых пациентов с хронической соматической симптоматикой целесообразнее всего отнести именно к разряду случаев ипохондрии, как она определяется в DSM-IIIR, или ипохондрического расстройства по МКБ-10.

Дисморфофобия

Дисморфофобия в большинстве случаев трудно поддается лечению. При наличии сопутствующего психического расстройства следует лечить его обычным путем, оказывая больному психологическую помощь и поддержку при любых трудностях профессионального, социального и сексуального характера. Следует как можно более тактично объяснить пациенту, что на самом деле у него нет уродства и что порой у человека может сформироваться искаженное представление о собственной внешности, например из-за случайно услышанных и неверно понятых им высказываний других людей. Некоторым больным помогают такие разуверения в сочетании с оказываемой в течение длительного времени поддержкой, но у многих не удается добиться какого-либо улучшения.

Косметическая хирургия чаще всего противопоказана таким больным, если только у них нет вполне реальных серьезных дефектов внешности, но иногда хирургическое вмешательство может радикально помочь и пациентам с незначительными изъянами (Hay, Heather 1973). Бывают, хотя и сравнительно редко, случаи, когда перенесший пластическую операцию остается совершенно неудовлетворенным ее результатами. Отбирать больных для хирургического вмешательства очень трудно. Прежде чем принять соответствующее решение, необходимо выяснить, чего именно ожидает пациент от подобной операции, тщательно проанализировать полученную информацию и оценить прогноз (см.: Frank 1985 — обзор).

ИСКУССТВЕННОЕ (ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННОЕ, ПАТОМИМИКРИЧЕСКОЕ) РАССТРОЙСТВО

Reich и Gottfried (1983) описали 41 случай, причем среди обследованных ими больных было 30 женщин. Большинство из этих пациентов работали по специальностям, имеющим отношение к медицине. Изученные случаи можно разделить на четыре основные клинические группы: инфекции, вызванные самим больным; симуляция определенных заболеваний при отсутствии реальных нарушений; хронически поддерживаемые раны; самолечение. Многие больные изъявляли желание пройти психологическое обследование и курс лечения.

Наиболее распространенные синдромы искусственного расстройства включают искусственно вызванный дерматит (Sneddon 1983), пирексию неизвестного происхождения, геморрагическое расстройство (Ratnoff 1980), лабильный диабет (Schade et al. 1985). Психологические синдромы включают симуляцию психоза (Нау 1983) или горя по поводу мнимой утраты. (См.: Folks, Freeman 1985 — обзор, посвященный искусственному расстройству).

Синдром Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена наблюдается главным образом в юношеском возрасте; среди мужчин он более распространен, чем среди женщин. Могут присутствовать симптомы любого рода, в том числе и психопатологические; они сопровождаются грубой ложью (pseudologia fantastica), включающей вымышленные имена и придуманный медицинский анамнез (см.: King, Ford 1988). Некоторые больные с этим синдромом умышленно наносят себе ранения; встречается также намеренное самоинфицирование. Многие подобные пациенты требуют сильных анальгетиков. Нередко они пытаются помешать врачам получить о них объективные сведения и препятствуют проведению диагностических исследований.

Выписываются они всегда раньше срока. При получении более полной информации о больном обнаруживается, что в прошлом он неоднократно симулировал различные болезни.

Такие больные страдают глубоким расстройством личности и часто сообщают о лишениях, тяжелых переживаниях и невзгодах, перенесенных в ранние периоды жизни. Прогноз неопределенный, но, по-видимому, чаще исход бывает плохим; правда, есть и публикации об успешном лечении синдрома, однако подобные случаи редки.

Синдром Мюнхгаузена по доверенности

Meadow (1985) описал форму плохого обращения с детьми, при которой родители дают ложную информацию о симптомах, якобы наблюдающихся у их ребенка, а иногда фальсифицируют признаки заболевания. Они добиваются многократных медицинских обследований состояния ребенка и проведения курса лечения, в котором на самом деле нет никакой необходимости. Чаще всего в подобных случаях родители заявляют о наличии неврологических признаков, о кровотечениях и высыпаниях различных видов. Иногда дети и сами участвуют в вызывании тех или иных симптомов и признаков. Синдром всегда сопряжен с опасностью нанесения ущерба детям, включая срыв обучения и социального развития. Прогноз, по всей вероятности, неблагоприятный; у некоторых лиц, подвергавшихся в детстве описанному обращению, может к зрелому возрасту развиться синдром Мюнхгаузена (Meadow 1985).

СИМУЛЯЦИЯ

Симуляция — это умышленная имитация или преувеличение симптомов с целью обмана. В DSM-IIIR симуляция классифицируется на оси V и, по определению, отличается от искусственного (патомимикрического) расстройства наличием внешних побудительных причин, мотивирующих предъявление намеренно вызванной симптоматики, тогда как при искусственном расстройстве такие внешние стимулы отсутствуют, а аналогичное поведение определяется только внутренней психологической потребностью играть роль больного. Симуляция чаще всего наблюдается среди заключенных, военных, а также среди тех, кто претендует на получение денежной компенсации в связи с несчастным случаем. Прежде чем вынести окончательное заключение о симуляции, следует обязательно провести полное медицинское освидетельствование. Если в итоге ставится именно такой диагноз, о результатах обследования и выводах врача надлежит тактично сообщить пациенту. Следует побуждать его к поиску более адекватных методов решения проблем, подтолкнувших к попытке симуляции; в то же время врач должен принять возможные меры для сохранения репутации пациента.