Соматическое и неврологическое обследование

Поиск

Опросы

Рубрики

Акушерство и гинекология
Дерматовенерология
Женское здоровье
Заболевания
Инфекции
Кардиология
ЛОР
ЛФК и спортивная медицина
Микробиология
Неврология
Новости
Педиатрия
Подготовка к обследованию
Полезные советы
Психиатрия
Психология
Рекомендовано знать
Терапия
Термины
Травматология и ортопедия
Хирургия
Эндокринология

Психиатр в повседневной практике сталкивается с широким спектром проблем соматического и неврологического здоровья, поэтому все нарушения в этих сферах должны быть отражены в истории болезни в полной мере. При этом следует обратить внимание на некоторые особенности обследования пациентов.

СОМАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

При соматическом осмотре в первую очередь отличают общий тип телесной конституции, поскольку это может помочь в диагностике психического заболевания. Тщательное внимание уделяют осмотру кожных покровов, что позволяет выявить склонность больного к самоповреждениям (например, отметины от ожогов сигаретой, многочисленные линейные шрамы на запястьях при попытке вскрыть вены и другие); следы внутривенных инъекций помогают выявить наркоманию. В последние годы все реже встречаются татуировки, но при их наличии можно узнать об антисоциальном прошлом пациента. Объектом пристального внимания должны быть и любые шрамы на теле больного: они могут служить свидетельством перенесенных человеком катастроф, получены им во время эпилептического припадка или драк (последнее указывает на конфликтность и агрессивность больного).

Тщательное обследование внутренних органов у психически больных направлено на диагностику вероятной общей соматической патологии и соматогенных психических расстройств. Практически любое соматическое заболевание при утяжелении состояния приводит к психическому расстройству. Причинами психоза бывают нарушения кровоснабжения мозга, острый инфекционный процесс с гипертермией, эндокринное заболевание и многое другое. Но важно иметь в виду, что и психические заболевания нередко проявляются соматическими симптомами, которые бывает трудно отличить от заболеваний внутренних органов.

Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем, что многие психотропные средства обладают выраженными побочными эффектами, которые могут вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы, тахикардию, нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и др.). Следует учитывать, что сами больные часто не в состоянии предъявить жалобы, не понимают тяжести своего состояния, не соблюдают правил гигиены. Поэтому так часто у психически больных наблюдаются педикулез и чесотка, распространен кариес и даже туберкулез. У малоподвижных больных легко формируется гипостатическая пневмония и образуются пролежни. Все это требует постоянного внимания врача.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Хотя у большинства психически больных не удается выявить грубой неврологической симптоматики, диагностика многих органических психических расстройств невозможна без полноценного неврологического обследования, нацеленного на выявление очаговой неврологической симптоматики (например, для определения локализации опухоли мозга, последствий инсульта, кист и гематом) или диффузных мозговых процессов (мозговая атрофия, сифилитический менингоэнцефалит, распространенный атеросклероз мозговых артерий). Обращают внимание и на периферическую нервную систему. У больных алкоголизмом довольно часто можно выявить признаки полинейропатии. Нарушение координации движений, тремор, нистагм могут свидетельствовать как о перенесенной травме, так и об общемозговом процессе, например болезни Паркинсона. Важный признак органического поражения головного мозга — эпилептиформные припадки.

Особенно важно наблюдение за неврологическим состоянием больных, получающих нейролептики. Для таких больных характерны мышечная скованность, тремор, лицевые и корпоральные гиперкинезы, приступы мышечных спазмов. Комплекс этих явлений составляет нейролептический синдром, или лекарственный паркинсонизм.

Вместе с тем следует предостеречь врачей от гипердиагностики неврологических симптомов. Кроме того, некоторые психопатологические синдромы могут сами по себе проявляться двигательными расстройствами и нарушениями чувствительности, напоминающими неврологическую симптоматику. Так, мышечная скованность, растормаживание древних рефлексов (хватательный, сосательный) — частое проявление кататонического синдрома. Припадки, обмороки, парезы, нарушения болевой чувствительности довольно характерны для истерии.

При дифференциальной диагностике органических заболеваний обязательно обследование офтальмолога, которое может выявить признаки повышения внутричерепного давления в виде отека диска зрительного нерва и повышения внутриглазного давления. Ценную информацию получают при осмотре сосудов глазного дна (признаки венозного застоя, сужение и склерозирование артерий). Опухоли мозга, локальные его поражения часто приводят к выпадениям участков поля зрения. Следует также учитывать, что многие психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, нейролептики) нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка и тем самым препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, что может спровоцировать приступ глаукомы.

При осмотре больного психиатр сам должен обратить внимание на реакцию зрачка на свет. Этот простой тест позволяет заподозрить целый ряд психических расстройств. Так, отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла-Робертсона) — довольно характерный симптом сифилитических психозов (прогрессивный паралич и сифилис мозга). Изменение ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении или расширение зрачков при употреблении кокаина и других психостимуляторов). Описано расширение зрачка и при некоторых острых психозах (например, при депрессии).

СОМАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр больных подразумевает оценку их состояния
в целом, а также его поведения, реакций на проведение осмо-
тра. При осмотре кожных покровов можно обнаружить следы
различных повреждений. Так, у лиц, склонных к самоповрежде-
нию или суицидальным попыткам, можно обнаружить шрамы
на руках при попытке вскрыть вены, у наркоманов — следы от
внутривенных инъекций и т.д. Наличие татуировки на теле боль-
ного может указывать на его личностные особенности, например,
антисоциальные склонности. Психически больной нуждается
в тщательном соматическом обследовании. Многие соматиче-
ские заболевания могут послужить причиной психических рас-
стройств, а психически больные могут неадекватно оценивать
свое состояние. Психические расстройства иногда проявляются
в форме соматизированной симптоматики.
При проведении психофармакотерапии наблюдение за со-
матическим состоянием больных должно быть динамическим,
так как многие психотропные средства обладают выраженными
побочными действиями (ортостатические коллапсы, нарушение

сердечного ритма, агранулоцитоз, диспептические, дизурические,
неврологические нарушения и т.д.). Соматическое обследование
больного осуществляется по обычным правилам клинических
отраслей медицины. Многие психически больные вследствие ха-
рактера психических расстройств могут не высказывать жалоб.
Соматические симптомы не могут служить абсолютным
критерием диагностики психической болезни — существенное
значение в этом отношении имеют только психопатологические
признаки. В то же время соматическое обследование и контроль
состояния больного обязательны и необходимы в течение всего
периода диагностики и лечения.
Неврологическое обследование необходимо, так как ряд пси-
хических расстройств возникает в результате органического
поражения головного мозга, а многие психические болезни со-
провождаются различными неврологическими нарушениями,
расстройствами вегетативной нервной системы. Традиционно
в неврологическое обследование включается определение не-
врологического статуса, также проводят исследование глазного
дна, обзорную рентгенограмму черепа, пневмоэнцефалограмму,
вентрикулограмму, ангиограмму, компьютерную томографию.
Отдельные психические процессы — результат деятельности
функциональной системы, в которой участвуют многие области
головного мозга. Нарушение деятельности функциональной
системы проявляется в тех или иных психопатологических син-
дромах, а их особенности позволяют судить о месте поражения
в головном мозге. Неврологическое обследование нацелено на
выявление очаговой неврологической симптоматики (опреде-
ление локализации опухоли мозга, последствий инсульта, кист
и гематом) или диффузных мозговых процессов (мозговая
атрофия, сифилитический менингоэнцефалит, распространен-
ный атеросклероз мозговых артерий). При проведении такого
рода обследований следует обращать внимание и на перифе-
рическую нервную систему. У больных алкоголизмом нередко
выявляются признаки полинейропатии, нарушение коорди-
нации движений, тремор. Необходимо наблюдение за невро-
логическим состоянием больных, получающих нейролептики,
поскольку у них возможно возникновение нейролептического
синдрома.

Исследование офтальмолога также необходимо при диф-
ференциальной диагностике органических заболеваний, так
как оно может выявить признаки повышения внутричерепно-
го давления в виде отека диска зрительного нерва и повышения
внутриглазного давления. Важную информацию получают при
осмотре сосудов глазного дна (признаки венозного застоя, суже-
ние и склерозирование артерий). Опухоли мозга, локальные его
поражения часто приводят к выпадениям участков поля зрения.
Многие психотропные препараты могут нарушать аккомодацию,
вызывают расширение зрачка и тем самым препятствуют оттоку
внутриглазной жидкости, что может спровоцировать приступ
глаукомы. При осмотре больного психиатр должен обратить вни-
мание на реакцию зрачка на свет. Так, отсутствие реакции зрач-
ков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвер-
генцию (симптом Аргайла Робертсона) — характерный признак
сифилитического поражения головного мозга. Изменение шири-
ны зрачка может свидетельствовать о наркотической интоксика-
ции (например, миоз при опийном опьянении или расширение
зрачков при употреблении кокаина).

Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть причиной самих расстройств, соматические расстройства могут выступать как осложнения терапии, и они протекают иначе у психически больных, чем у здоровых.

На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства, например, при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли, большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра, они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее, психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние. Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе; эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств, например, длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60% отмечаются пневмонии, а при болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.

Неврологические симптомы при психических расстройствах имеют особое значение при побочном действии психотропных препаратов, при осмотре перед назначением ЭСТ и других коматозных методов, при эпилепсии для выяснения локализации очага, при диагностике органических расстройств, которые могут привести к психопатологическим изменениям.

Нейроморфология

Любая психическая деятельность в целом основана на деятельности мозга.

Простейшие составляющие нервной системы - нейроны. Они обладают уникальной особенностью связываться друг с другом. Составляющие части нейрона: ядро, содержащее генетическую информацию данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ, дендриты, аксон. С аксонами связаны специфические функции нейронной передачи. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Передача нервных импульсов - электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический в синапсе. На концах аксона находятся нервные окончания. Большая часть окончаний одного нейрона не соприкасается вплотную с дендритами следующего. Разделяющее их пространство называется синапсом.

Синапс. Синапс - область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800-1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет боле 600 млн. на 1 ми 3 (рис. 1).

Рис.1. Синаптическое соединение нейронов (в середине - область синапса при большем увеличении). Терминальная бляшка пресинаптического нейрона содержит пузырьки с запасом нейромедиатора и митохондрии, являющиеся энергетическим запасом клетки.

1.- Синаптические пузырьки;

2. - Синаптическая щель;

3. - Пресинаптическая мембрана;

4. - Постсинаптическая мембрана;

Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой -постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нанометров.

Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением, поэтому диагностика дисфункции позволяет выявлять очаг поражения.

Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений

Доля	Функции	Дисфункции
Фронтальная	Реципрокно связана с моторной, сенсорной и эмоциональными областями коры, контроль конралатеральных движений, речь (доминантное полушарие), критика, абстрактное мышление, память, концентрация, концентрация, суждения и другие высшие корковые функции.	Синдром лобных долей включает неадекватное и необычное поведение, раздражительность и лабильный аффект, недостаточную мотивацию поступков, трудности при сосредоточении, снижение памяти и интеллекта, снижение критики, заострение эгоистических интересов. Плоский и стереотипный юмор, моторная афазия ( поражение центра Брока - нижнелобная извилина доминантного полушария). Апрозодия (недоминантное полушарие), конралатеральная моторная слабость и замедление движений, контралатеральная апраксия.
Височная	Память (особенно область гиппокампа) Сексуальное и агрессивное поведение Пониманиеречи Интерпретация вкусовых и ольфакторных ощущений	Нарушение памяти (билатеральное) Понимания речи, контроля сексуального и агрессивного поведения, афазия Вернике - сенсорная (поражение доминантного полушария), синдром Клювера-Бьюси, апрозодия (поражение недоминантного полушария).
Теменная	Получает и идентифицирует информацию от тактильных рецепторов, обрабатывает визуальные и аудиальные ощущения, праксис	Оба или любое из полушарий: право-левая дезориентация, агнозия пальцев, астереоагнозия. Доминантное полушарие: алексия, аграфия, аномия, идеокинетическая и кинестетическая апраксия, дискалькулия. Недоминантное полушарие: поражение пространственных способностей, анозогнозия, неспособность опознать части тела – аутопагнозия, нарушение праксиса при одевании, конструировании, кинестетическая апраксия, игнорирование левого пространства.
Затылочная	Интерпретация визуальных образов, визуальная память	Нарушенная пространственная ориентация, визуальные иллюзии, визуальные галлюцинации, слепота. Псевдодиссоциативные (псевдоистерические) симптомы.
Лимбическая система	Регуляция эмоций, памяти	Нарушение эмоций, амнезия, гиперкинетические расстройства, моторная расторможенность.
Гипоталамус, гипофиз	Гомональная регуляция инстинктивной деятельности	Патология влечений, температуры, цикла сон-бодрствование.
Ретикулярная формация и голубое пятно	Цикл сон-бодрствование, уровень аверсии и аттракции	Нарушение цикла сон-бодрствование, повышение уровня тревоги и страха.

При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.

Нейрофизиология

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ - показана при проведении дифференциальной диагностики между психическими расстройствами органического происхождения и психиатрическими синдромами, уточнения места расстройства при фокальных нарушениях головного мозга

ЭЭГ обычно назначают больным с первичным психотическим эпизодом или больным с указанием в анамнезе на черепно-мозговую травму, пароксизмально возникающие психические нарушения со стереотипно повторяющейся симптоматикой, неврологические расстройства (нарушения сознания, нейроинфекции, осложнения в перинатальном периоде, судорожные приступы, сосудистые мозговые кризы).

Информативность ЭЭГ ограничена при ЭСТ и применении психотропных средств, которые влияют на результаты ЭЭГ, затрудняя ее расшифровку. Нормальная картина ЭЭГ не обязательно означает отсутствие органического заболевания или эпилепсии.

Пароксизмальная активность при выборочном проведении ЭЭГ может не возникать даже при имеющемся эпилептическом очаге, в этих случаях целесообразно проведение ЭЭГ в состоянии депривации сна или 24-часовой мониторинг. У психически больных отмечается повышенная чувствительность к различным методам стимуляции при проведении ЭЭГ, таким как депривация сна, провокация световыми стимулами гипервентиляции.

Реоэнцефалография (РЭГ)

РЭГ показана для исключения сосудистых поражений мозга. В динамике РЭГ волны различают начало (1), крутой подъем (2), вершину (3), позднюю систолическую волну (4), инцизуру (5), дикторический зубец (6). Фазы 1-4 составляют систолическую фазу, а 5-6-1 - диастолическую. Сглаженность волн на уровне 2-4 и 5-1 указывает на нарушение кровоснабжения в соответствующем полушарии. Более точные сведения о состоянии сосудов мозга можно получить только на основе допплерографии.

Эхоскопия

Эхоскопия используется только для оценки смещения срединных структур мозга при подозрении на опухоль или атрофический процесс, а также для выявления расширения желудочков мозга.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-25; Нарушение авторского права страницы

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > Развернуть описание

Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клиническое психиатрическое обследование складывается из расспроса больного, собирания субъективного (от больного) и объективного (от родственников и лиц, знающих больного) анамнеза и наблюдения.

Основным приемом обследования является расспрос. Многие симптомы психического заболевания присутствуют в виде субъективных расстройств, и обнаружить их можно лишь при помощи умелого собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный и параноидный бред, начальные признаки депрессии, астении и многие другие расстройства. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только на основании высказываний больных в периоде помрачения сознания и после выхода из него.

В некоторых случаях, особенно у больных, отрицающих наличие психических нарушений, только в результате подробной беседы можно выявить соответствующие расстройства. При неумении расспрашивать можно не обнаружить ни бреда, ни депрессии, ни других расстройств и не диагностировать развивающийся психоз. В результате всего этого больной не будет обеспечен соответствующим надзором и лечением, а также своевременной госпитализацией.

При умении беседовать даже на обыденные темы многое выясняется вопреки желанию больного, если он замкнут или пытается скрыть от врача свою болезнь (диссимуляция психической болезни).

В беседе об обыденном действительно обнаруживается глубокое изменение настроения и всего характера больного с совершенно иным отношением к самому себе и внешнему миру.

Расспрашивая больного и задавая ему нужные для выявления болезненных переживаний вопросы, необходимо уметь внимательно выслушивать его ответы, ничего не упуская и уточняя важные детали. Некоторые молодые психиатры, убежденные в непогрешимости своих книжных знаний, по неопытности расспрашивают больного в безапелляционной форме, подсказывая ему тем самым утвердительный ответ. При таком обследовании галлюцинации, явления навязчивости, депрессию и другие расстройства можно обнаружить там, где на самом деле их нет.

Во избежание ошибки при сообщении о том или ином расстройстве или при утвердительном ответе больного на соответствующий вопрос всегда нужно просить его привести пример, подробно описать все проявления и обстоятельства того или иного нарушения. Предоставляя больному возможность рассказывать о своем заболевании, важно вместе с тем руководить его рассказом, чтобы выявить особенности расстройств.

Больного нужно расспрашивать в отсутствие его близких. При них он обычно смущается, становится более молчаливым, а подчас и недоступным, особенно если некоторые из них вовлечены в его болезненные переживания. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным не в качестве психиатра, а под видом знакомого родных, сотрудника какого-либо учреждения, представителя общественных организаций и т.п. Обманывая больного, врач подрывает доверие к себе.

Описанные приемы дают основание определить психическое состояние (психический статус) больного.

Для распознавания болезни, помимо точного определения психического статуса, необходимо установить предшествующие ему изменения, т.е. собрать анамнез болезни и жизни.

Сбор субъективного анамнеза неотделим от расспроса. При установлении того или иного расстройства одновременно выясняют давность его существования, особенности развития во времени, взамен какого или наряду с каким нарушением оно возникло. Во многих случаях возникновение имеющихся в момент обследования нарушений относится к далекому прошлому.

Однако при сборе субъективного анамнеза всегда нужно иметь в виду, что больной может освещать его под влиянием патологического состояния (бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, забвение и т.п.). Если такое болезненное искажение имеет место, то это необходимо отметить в характеристике психического статуса больного (в истории болезни); отдельно описывают статус и излагают субъективный анамнез.

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственную отягощенность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение родов. Устанавливают особенности физического и психического развития больного в раннем детстве и в последующие годы. Обращают внимание на отклонения в развитии, физические и психические травмы, заболевания в детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, ночных страхов, снохождений, припадков; устанавливают время прекращения ночного недержания мочи, отношение больного в детстве к родным, сверстникам, успехи в школе, черты характера, его формирование. Прослеживая дальнейшую жизнь больного, отмечают изменения характера в возрасте полового созревания, начало половой, а затем и семейной жизни и ее особенности; регистрируют юношеские увлечения, все моменты, связанные с получением образования, начало трудовой жизни, характер производственной работы, общественной деятельности, обращают внимание на отношения с сослуживцами, родными и близкими людьми, выясняя при этом круг интересов больного; фиксируют также все физические и психические травмы, предшествующие психические расстройства, перенесенные соматические болезни, интоксикации (в том числе алкоголизм, злоупотребление наркотиками).

Тщательно выясняют начало заболевания, предшествующие и непосредственно связанные с ним обстоятельства, первые признаки болезни, их развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить настолько обстоятельно и точно, чтобы характер первоначальных расстройств в соответствии с их описанием можно было определить на любом последующем этапе заболевания.

Подробно устанавливают особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера, условия жизни и работы. Особое внимание нужно обратить на начало болезни, ее первые признаки, изменение поведения и работоспособности больного, его отношения к родным, окружающим; перемену интересов, появление странностей в поведении; отношение самого больного к своему заболеванию (скрывал или делился с близкими своими переживаниями, объяснял их особым образом и т.п.).

При расспросе близких больному лиц следует иметь в виду, что изменение в образе мыслей, ощущениях и поступках больного тем заметнее, чем быстрее оно совершается. Гораздо труднее заметить медленное и постепенное (в течение нескольких лет) развитие болезни. В таких случаях, особенно если психоз при этом остается маловыраженным, заболевание большей частью чрезвычайно трудно отделить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. Значительно реже психическое заболевание представляет собой только усиление некоторых черт характера и свойств индивидуума [Griesinger W., 1886].

Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить. Нередко вместо описания проявлений заболеваний они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

Дополнительным материалом психиатрического обследования могут служить описания больными своей болезни, письма, рисунки и другие виды творчества.

Вышеизложенные приемы психиатрического обследования относятся не только к первому контакту с больным, но и к наблюдению за ним при развитии заболевания или в процессе лечения. Во время лечения важно не терять контакта с людьми, близкими больному. Они могут существенно дополнить наблюдения врача на каждом этапе развития болезни, особенно в отношении реакции на лечебные воздействия.

Врачебное наблюдение всегда дополняется наблюдениями медицинской сестры и младшего медицинского персонала. Это имеет огромное значение, так как позволяет своевременно обнаружить малейшие изменения в состоянии и поведении больного.

Все сведения, выявленные при расспросе больного и его близких, наблюдения врача и других окружающих больного лиц, а также результаты специальных исследований фиксируют в истории болезни.

История болезни. Данные субъективного и объективного анамнеза, психиатрического, неврологического, соматического обследования, лабораторных и всех других исследований заносят в историю болезни. Подробно записывают течение болезни, проводимое лечение, его влияние на больного, указывают исход заболевания, восстановление трудоспособности или степень ее утраты, кем и куда выписан или переведен больной. В случае смерти в историю болезни вносят данные вскрытия и гистопатологического исследования. История болезни является медицинским, научным и юридическим документом.

Паспортная часть психиатрической истории болезни ничем не отличается от таковой в других областях клинической медицины.

Наибольшие отличия психиатрической истории болезни заключаются в описании психического состояния больного.

Обязательной для всех случаев схемы изложения психического статуса нет и не может быть. Описание психического статуса, сделанное по схеме, неизбежно уподобляется анкете. Вместе с тем изложение проводят в определенной последовательности. Описание психического состояния надо всегда начинать с самого главного — с наиболее существенных проявлений болезни, выражающих основную тенденцию в ее развитии. По мере изложения существенного все остальное естественно располагается в логической связи с ним, освещая необходимые аспекты динамики состояния.

Подробное изложение анамнеза и статуса, отвечающее требованиям психиатрического обследования, делает историю болезни более длинной, однако далеко не все подробно написанные истории оказываются совершенными. Если врач при обследовании больного не сумел уловить главное, существенное, то история болезни заполняется ненужными подробностями, приближаясь к бытоописанию и теряя качества медицинского документа.

Часть из них входит в комплекс методов общесоматического (терапевтического, неврологического и др.) обследования больных. В этом случае они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине. Однако в психиатрической клинике данным лабораторных исследований уделяют особое внимание в связи с тем, что при некоторых заболеваниях соматическая патология имеет стертые симптомы и выявляется с трудом. Кроме того, больные в измененном психическом состоянии могут не высказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатия, ипохондрические состояния и т.п.), могут остаться незамеченными. Тщательное соматическое обследование необходимо и в тех случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматической патологии (маскированная депрессия и др.).

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы.

Объекты исследования (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и др.) и большинство методов их анализа аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характерны для психиатрии. К ним относятся коллоидные реакции, применяемые для диагностики сифилиса, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, определение содержания психотропных препаратов в крови и др.

Значение обнаруживаемых изменений по тем или иным лабораторным тестам определяется лишь при их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами на соответствующем этапе развития болезненного процесса.

Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не только контроля за общесоматическим состоянием (по изменениям крови, цереброспинальной жидкости и др.) с целью профилактики и купирования осложнений терапии, но и для установления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувствительности пациента к тому или иному лекарственному средству. В психиатрической практике наибольшее распространение получило исследование содержания лития в крови при лечении аффективных расстройств. Определение содержания в крови других препаратов остается весьма ограниченным, поскольку для этого требуются специальное оборудование и соответственно — специалисты, а также наличие четких клинико-фармакокинетических критериев, которые пока отсутствуют.

Среди инструментальных методов исследования наибольшее диагностическое значение имеет электроэнцефалография. Соответствующим оборудованием в настоящее время располагает любая крупная психиатрическая больница. Электроэнцефалографическое исследование мозга позволяет определять локализацию патологического процесса, что имеет особое значение при диагностике органических психических заболеваний. Наряду с электроэнцефалографией для специальных целей используются реоэнцефалография, эхоэнцефалография и другие методы нейрофизиологических исследований.

Особую группу составляют методы, основанные на рентгеновском исследовании головного мозга: краниография — рентгенографическое исследование черепа и мозга (обычно без применения контрастных веществ); пневмоэнцефалография — исследование ликворных пространств методом рентгенографии мозга при введении в них воздуха (этот метод в настоящее время используется редко в связи с появлением приемов компьютеризированной рентгеновской томографии); ангиография — краниография с введением контрастных веществ (последний метод позволяет диагностировать не только сосудистые заболевания, но и локальные органические поражения, например, опухоли и др.)- В современной психиатрии все большее значение приобретают различные методы КТ (рентгеновская, магнитно-резонансная и др.). Они позволяют регистрировать соответствующие изменения на серийных срезах мозга, проводимых в разных плоскостях.

Все приведенные методы были подробно охарактеризованы в главе 5.

Однако, несмотря на огромные достижения в области инструментальных методов прижизненного исследования мозга и их несомненные достоинства, они не имеют самостоятельного диагностического значения в психиатрии (за исключением выявления локально очерченных патологических процессов) и должны использоваться в комплексе со всеми другими приемами диагностики и прежде всего наряду с тщательным психопатологическим анализом клинической картины заболевания и его течения.

Говоря об особенностях обследования психически больного, мы подчеркивали важность распознавания индивидуальных черт заболевания. Однако при толковании и сопоставлении результатов всех клинических и лабораторных исследований необходимо всегда помнить, что болезнь, развиваясь у каждого больного по-особому, всегда имеет типичные черты, т.е. обладает присущим ей как самостоятельной нозологической единице стереотипом проявления и развития. При обследовании больного врач прежде всего стремится проникнуть сквозь индивидуальное к этим общим закономерностям и, обнаружив их, возвращается вновь к их конкретному выражению у данного больного. Этот путь исследования приводит в конечном итоге к постановке диагноза.

Читайте также:

Соматическое и неврологическое обследование

Поиск

Опросы

Реклама

Свежие записи

Рубрики

СОМАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ