Сосуды и нервы полового члена

Кожа и оболочки полового члена получают кровь по передним мочеточным ветвям из наружных половых артерий и по дорсальной артерии полового члена из внутренней половой артерии. Пещеристые и губчатое тела полового члена кровоснабжаются глубокой и дорсальной артериями из внутренней половой артерии. В луковицу полового члена вступают артерии луковицы, в губчатое тело — артерии мочеиспускательного канала (ветви внутренней половой артерии).

Венозная кровь от полового члена оттекает по глубокой дорсальной вене и по вене луковицы в пузырное венозное сплетение, а также по глубоким венам полового члена во внутреннюю половую вену.

Лимфатические сосуды полового члена впадают во внутренние подвздошные и поверхностные паховые лимфатические узлы. Чувствительным является дорсальный нерв полового члена из срамного нерва. Симпатические волокна идут из нижних подчревных сплетений, а парасимпатические — из тазовых внутренностных нервов.

Мошонка, scrotum, представляет собой выпячивание передней брюшной стенки, имеющее две разобщенные камеры для мужских половых желез. Располагается мошонка книзу и позади от корня полового члена. Внутри мошонки в каждой ее камере находится мужская половая железа.

В мошонке различаются семь слоев (оболочек), которые называется также оболочками яичка:

2) мясистая оболочка, tunica dartos;

3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa;

4) фасция мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica;

5) мышца, поднимающая яичко, m. cremaster;

6) внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna;

7) влагалищная оболочка яичка, tunica vaginalis testis, в которой выделяют два листка (две пластинки): пристеночную пластинку, lamina parietalis, и внутренностную пластинку, lamina visceralis.

Кожа мошонки тонкая, легко образует складки, имеет более темную, чем в других участках тела, окраску, покрыта многочисленными волосками. Под кожей находится мясистая оболочка. Мясистая оболочка образует перегородку мошонки, отделяющую правое яичко от левого. На поверхности мошонки линии прикрепления перегородки соответствует шов мошонки, имеющий сагиттальное направление. Глубже лежит мышца, поднимающая яичко, состоящая из мышечных пучков, развивавшихся от поперечной и внутренней косых мышц живота. Кнутри от мышцы располагается внутренняя семенная фасция — производное поперечной фасции живота. Внутренняя семенная фасция срастается с пристеночной (париетальной) пластинкой влагалищной оболочки яичка, которая на заднем крае яичка переходит в ее внутренностную (висцеральную) пластинку, покрывающую яичко и придаток яичка.

Сосуды и нервы мошонки

В стенках мошонки разветвляются передние мошоночные ветви (ветви наружной половой артерии), а также задние мошоночные ветви (ветви промежностной артерии). К мышце, поднимающей яичко, подходит артерия мышцы, подвешивающей яичко (ветвь нижней надчревной артерии).

Передние мошоночные вены впадают в бедренную вену, а задние мошоночные вены являются притоками внутренних половых вен. Лимфатические сосуды мошонки впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Мужские половые органы анатомически подразделяются на наружные - половой член и мошонку и внутренние - яички, придатки яичек, семявыводящие пути, предстательную железу, семенные пузырьки. В функциональном отношении мужские половые органы являются органами совокупления и репродуктивной системы. В области наружных половых органов сосредоточены рецепторы, воспринимающие эрогенные раздражения (эрогенные зоны).

Наружные половые органы
Половой член (пенис, фаллос) - наружный половой орган мужчины, служащий для полового акта, доставки спермы (эякулята) во влагалище женщины, а также выведения мочи из мочевого пузыря.
Различают корень (основание), тело (ствол) и головку полового члена. Ствол образован двумя пещеристыми и губчатыми телами, содержащими большое количество углублений (лакун), которые легко заполняются кровью. Губчатое тело на конце полового члена заканчивается конусообразным утолщением – головкой полового члена. Край головки, покрывая концы пещеристых тел, срастается с ними, образуя утолщение (венчик) по окружности, за которым располагается венечная борозда. Головка покрыта тонкой нежной кожей (крайняя плоть) с большим количеством желёзок, вырабатывающих смегму.
Сперма(семенная жидкость, эякулят) - смесь выделяемых во время эякуляции продуктов секреции мужских половых органов: яичек и их придатков, предстательной железы, семенных пузырьков, уретры. Сперма слагается из двух раздельных частей: семенной плазмы - в основном образующейся из секреции предстательной железы, выделений яичек, их придатков и протоков семенной железы, и из форменных элементов (сперматозоидов или первичных половых клеток яичек).
Мошонка - кожно-мышечный орган, в полости которого расположены яички, придатки и начальный отдел семенного канатика, разделённые между собой перегородкой, которой снаружи соответствует эмбриональный шов. Шов может быть хорошо заметен или, наоборот, почти не виден. На здоровье это никак не влияет.

Внутренние половые органы
Яички (семенники, тестикулы) - парная мужская половая железа, основной функцией которой является образование сперматозоидов и выделение в кровеносное русло мужских половых гормонов (тестостерон). Располагаются яички внутри мошонки и расположены обычно на разном уровне (чаще левое ниже правого), также могут отличаться по величине. Размеры каждого яичка в длину - 4-6 см, в ширину - 2,5-3,5 см.
Семявыводящие пути (семяпроводы) - протоки, по которым сперма выводится из яичек. Они являются продолжением канала придатка яичка, проходят через паховый канал, затем, соединяясь между собой, образуют единый семявыбрасывающий проток. который проходит через предстательную железу и открывается отверстием в задней части мочеиспускательного канала. Продвижение спермы по семявыводящим путям осуществляется их волнообразным сокращением, в момент оргазма сперма через общий семявыбрасывающий проток попадает в уретру, а из неё наружу или во влагалище.
Семенной канатик - парный анатомический орган, идущий от придатка яичка до места слияния с протоком семенного пузырька. Основные его функции кровоснабжение яичка и выведение семени от придатка яичка до семявыводящего протока.
Предстательная железа (простата) - непарный орган мужской половой системы, вырабатывающий секрет, входящий в состав спермы, который располагается между мочевым пузырём и прямой кишкой. Через предстательную железу проходит уретра.
Семенные пузырьки - парные железистые образования, вырабатывающие секрет, входящий в состав спермы. Его содержимое состоит из вязкой белковой жидкости с большим содержанием фруктозы, являющейся источником энергии для сперматозоидов и придаёт им большую сопротивляемость.

Кровоснабжение простатыосуществляется мелкими ветвями нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерий. Венозный отток происходит в венозное сплетение простаты, из которого – во внутренние подвздошные вены. Иннервация осуществляется из простатического сплетения.

Кровоснабжение яичек и их придатков осуществляется из яичковой артерии и артерии семявыносящего протока. Венозный отток идет в лозовидное венозное сплетение (plexus venosus pampiniformis). Иннервация осуществляется из яичкового сплетения.

Кровоснабжение полового члена и мочеиспускательного канала осуществляется из наружных и внутренних половых артерий. Венозный отток осуществляется во внутреннюю половую вену. Иннервация: срамной нерв (чувствительная), нижнее подчревное сплетение (симпатическая), тазовые внутренностные нервы (парасимпатическая).
Кровоснабжениемошонки осуществляется в ветви наружной половой артерии, ветви промежностной артерии и ветви нижней надчревной артерии. Венозный отток осуществляется в бедренную и внутреннюю половые вены. Иннервация: из полового нерва, ветвей бедренно-полового нерва, нижних подчревных сплетений.

Анатомия и физиология мужской половой системы

Мочеполовая система у мужчин состоит из половых органов и органов мочевыделения, которые тесно связаны между собой анатомически и функционально.

Проблемами мочевыделения и половыми расстройствами традиционно занимаются урологи.

Половые органы отвечают за фертильность мужчины.

Органы мочевыделения отвечают за образование, накопление и выделение мочи.

Половые органы мужчины анатомически делятся на внутренние и наружные.

К наружным половым органам относят половой член и мошонку, к внутренним — яички и их придатки, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки, бульбоуретральные железы простату, семенные пузырьки (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Сагиттальный разрез мужского таза и половых органов

Мужская половая система в своем происхождении и развитии тесно связана с мочевой системой и развивается из первичной почки зародыша — мезонефроса. Наружные половые органы формируются в процессе эмбрионального развития из полового бугорка и клоакальной щели.

Общая клоака еще на ранних стадиях развития зародыша разделяется спускающейся сверху перегородкой на два отдела: задний (задний проход) и передний (мочеполовая щель, куда входят вольфовы и мюллеровы протоки). Из мочеполовой щели формируется мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, а также мочеточники и почечные лоханки. На нейтральной стадии развития эмбриона наружные половые органы представлены половым бугорком мочеполовой щели и двумя парами складок, охватывающих ее.

Внутренние складки называются половыми складками, внешние — половыми валиками. С 4-го месяца внутриутробного развития начинается дифференцировка наружных половых органов. У мужского зародыша под влиянием выделяемых семенником андрогенов половой бугорок растет, и из него развиваются головка, а позднее — пещеристые тела полового члена. Половые складки, окружая мочеполовое отверстие, распространяются на нижнюю часть полового бугорка и образуют уретральную бороздку.

Края половых складок, срастаясь вдоль уретральной бороздки, формируют мочеиспускательный канал, вокруг которого из мезенхимы полового бугорка формируется губчатое тело полового члена. Половые валики у мужчин, соединяясь по всей протяженности, образуют кожную часть мошонки, в которую к моменту рождения ребенка опускаются яички.

В обеспечении функции эрекции ведущая роль отводится половому члену

Половой член служит для совершения совокупления, проведения эякулята (спермы) во влагалище женщины, а также выведения мочи из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу наружу Различают головку (дистальная часть), ствол (тело) и корень полового члена (основание), которым он прикрепляется спереди и ниже лобковой области у основания мошонки к лобковым костям. Кроме того, различают переднюю (тыльную, вентральную), заднюю (нижнюю, дорзальную) и боковые поверхности полового члена. Ствол полового члена состоит из двух пещеристых и губчатого тела, в котором проходит мочеиспускательный канал (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Поперечный разрез полового члена

Проксимальные контуры пещеристых (кавернозных) тел расходятся над лобковым симфизом, образуя ножки, и прикрепляются поддерживающими связками к нижним ветвям лобковых костей, а сверху покрываются седалищно-пещеристой мышцей. Кпереди от лобкового симфиза пещеристые тела и губчатое тело сходятся вместе и прикрепляются к нему поддерживающей связкой и подвижной пращевидной связкой, охватывающей основание члена в виде петли.

Пещеристые тела срастаются между собой, образуя просветы в перегородке, и покрываются общей плотной фиброзной капсулой (белочной оболочкой). Пещеристые тела являются основными структурами, участвующими в эрекции полового члена, о чем будет сказано ниже.

Пещеристая ткань выстлана изнутри эндотелием. Снизу в бороздке между пещеристыми телами располагается губчатое тело с проходящим в его толще мочеиспускательным каналом. В проксимальном направлении губчатое тело образует утолщение, называемое луковицей, покрытое луковично-пещеристой мышцей.

Губчатое тело в дистальном направлении заканчивается конусообразным утолщением — головкой полового члена, на вершине которой открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (меатус) в виде вертикальной щели. В основании головки имеется углубление, в которое внедряются заостренные передние концы пещеристых тел полового члена. Край головки, покрывая концы пещеристых тел, срастается с ними, образуя утолщение (венчик) по окружности, за которым располагается венечная борозда (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Анатомическое строение полового члена (по Синельникову Р. Д.)

Кожа полового члена тонкая, подвижная, под ней располагается очень тонкий жировой слой, а ниже — поверхностная фасция полового члена (фасция Бука), под которой располагается глубокая фасция полового члена (фасция Коллинса), На головке полового члена кожа образует свободную складку (крайнюю плоть), состоящую из доухлистков (наружного и внутреннего).

На внутреннем листке крайней плоти и головке расположены сальные железы Тизони. вырабатывающие препуциальную смазку (смегму). Между головкой и крайней плотью образуется пространство (препуциальный мешок, или препуциум), открывающееся спереди отверстием, которое при отодвигании крайней плоти кзади расширяется и пропускает головку На коже нижней поверхности полового члена определяется шов, который дистально переходит на мошонку, а спереди образует срединную складку (уздечку крайней плоти полового члена).

У взрослых мужчин размеры полового члена вариабельны. В состоянии покоя его средняя длина составляет 9.0-10,5 см (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Средние размеры полового члена и яичек в разных возрастных группах (D. Smith, 2004)

По данным сексологических исследований, длина полового члена не является фактором, определяющим качество половой жизни (Васильченко П.С., 1990). Проблемы сексуального характера обычно возникают при длине полового члена, не превышающей 2,5-3 см, что, как правило, обусловлено врожденным гипогонадизмом.

Кровоснабжение полового члена осуществляется преимущественно из системы внутренней подвздошной артерии, которая после ответвления от нее крупных ягодичных сосудов получает название внутренняя половая артерия. Последняя, отдавая ветви к промежности, мочевому пузырю и прямой кишке, проходит через мочеполовую диафрагму и становится артерией полового члена (a. penis), располагаясь в горизонтальной плоскости.

Конечными ее ветвями являются луковичная артерия (a. bulbl penis), уретральная (a. urethrafis), а также глубокая (a. profunda penis) и дорсальная (a. dorsalis penis) артерии полового члена. Все эти артерии парные. Соединяясь между собой глубокими и поверхностными анастомозами, они обеспечивают хорошее кровоснабжение полового члена (рис 3.4).

Рис. 3.4. Кровоснабжение полового члена

Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена, которые соединяются между собой анастомозами. Через v. dorsalls penis superficialis осуществляется венозный отток от кожи, подкожной клетчатки с последующим сбросом в большую подкожную вену бедра или прямо в бедренную вену с каждой стороны; через v. profunda penis и v. dorsalls penis происходит отток от пещеристых и губчатого тел с последующим сбросом крови в мочеполовое венозное сплетение, куда впадают также вены луковичного отдела кавернозных тел.

Глубокая тыльная вена с развитой системой клапанов — самая крупная вена полового члена, она отводит кровь из венозного сплетения позади его головки. По этой вене идет сброс крови из спиральных вен головки полового члена, от губчатого тела через огибающие вены и от периферической части пещеристых тел через эмиссарные вены.

Лимфатические сосуды образуются при слиянии трех сетей лимфатических капилляров, расположенных в белочной оболочке, фасциях и коже полового члена, и направляются к паховым лимфатическим узлам или узлам вдоль наружной подвздошной артерии.

Иннервация

Вегетативная иннервация обеспечивается нижним подчревным сплетением, которое содержит как симпатические, так и парасимпатические элементы. Симпатические волокна берут начало в спинном мозге на уровне Th12-L2. Парасимпатические нервные волокна берут начало в крестцовых сегментах спинного мозга S1-S3, и далее идут в составе тазового нерва (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Иннервация полового члена

Принято считать, что эректильный рефлекс связан с преимущественной стимуляцией парасимпатической нервной системы, которая вызывает расслабление гладкомышечных и эластических компонентов артерий, фасций и синусоидов пещеристых тел, усиливая приток крови к половому члену. Эякуляторный рефлекс и ликвидация эрекции возникают вследствие стимуляции симпатической нервной системы.

Следует помнить, что ригидность полового члена во время эрекции достигается, в основном, за счет наполнения кровью кавернозных тел. которые состоят из ячеек, образованных соединительнотканными перегородками и гладкой мускулатурой, составляющими сложную трехмерную сеть (синусоиды). Венозный дренаж кавернозных полостей, помимо расположенных в основании полового члена глубоких вен осуществляется также посредством огибающих вен, образующих дистальное подобопочечное венозное сплетение.

Вышеизложенная описательная анатомия полового члена, находящегося в состоянии полного расслабления, исключительно важна для понимания процесса эрекции и патогенеза нарушений пенильной функции. При помощи сканирующей электронной микроскопии мы можем проследить весь путь от неэрегированного полового члена к состоянию полной его ригидности,

В члене, находящемся в состоянии полного расслабления, малые артериолы, впадающие в синусоиды кавернозных тел, имеют характерный спиралевидный ход, приобретаемый ими за счет сокращения мышечной стенки. При увеличении полового члена в длину, удлиняются и сосудистые структуры, входящие в состав кавернозных тел. Кавернозные полости (синусоиды) связаны между собой интерсинусоидальными протоками.

В противоположность описанию фон Эбнера (1900), по данным сканирующей электронной микроскопии, внутри сосудов кавернозных тел не обнаруживаются какие бы то ни было мышечные утолщения, которые можно было бы назвать подушечками (как об этом писал Эбнер, и это заблуждение долго существовало в науке). На микрофотографиях расслабленного полового члена артериолы находятся в состоянии констрикции, а синусоиды — максимального сокращения.

При эрекции наблюдается совершенно иная картина: удлиненные артериолы, расширенные в 3-4 раза, впадают в значительно растянутые синусоиды кавернозных тел. Помимо описанных сосудов, имеются еще капилляры основная роль которых трофическая. Во время максимальной эрекции межсинусоидальные сосуды, будучи расширенными, обеспечивают свободную коммуникацию между синусоидами. Таким образом, кавернозные тела становятся единой функциональной системой.

Вторым важным компонентом обеспечения ригидности полового члена при эрекции является его венозная дренажная система. В дистальной трети члена имеется подоболочечное венозное сплетение, состоящее из нескольких эмиссарных вен, прободающих белочную оболочку. Оно хорошо определяется на микрофотографиях расслабленного полового члена.

Однако во время эрекции ситуация совершенно иная. Расслабление гладких мышц кавернозных тел и растяжение синусоидов в связи с активным заполнением их кровью приводит, в силу анатомических особенностей, к компрессии малых и промежуточных венул сплетения и, следовательно, нарушению венозного оттока Лишь некоторые эмиссарные вены, прободающие белочную оболочку остаются открытыми и обеспечивают постоянный обмен крови даже в максимально эрегированном члене.

Таким образом, с позиций описательной и клинической анатомии в обеспечении эрекции можно выделить главные составляющие:

• расширение артериального русла,
• релаксация гладкомышечного аппарата кавернозных тел,
• нарушение венозного оттока (дренажа).

Краткая физиология полового члена

С точки зрения физиологии механизм пенильной эрекции намного сложнее. Это связано с существованием исключительно сложных нейрогуморальных механизмов, вовлеченных в этот процесс Однако клинически, как правило, нет нужды углубляться в "дебри" нейрофармакологии и нейрофизиологии. В этихусловиях мы можем воспользоваться, например, данными допплеровских ультразвуковых исследований.

Следует различать два основных типа эрекции (Кротовский П.С. 1998):

Первая в отличие от второй опосредована симпатическими нервами и не подчиняется воле человека. Вторая имеет чисто рефлексогенную природу и ограничена спинномозговыми проводящими путями и рефлекторными дугами.

Импульсы, стимулирующие эрекцию, проводятся из спинномозгового центра эрекции, расположенного на уровне S2-S4 через кавернозные нервы, описанные еще в 1863 г. Eckhard. Опыты на животных показали, что эрекция инициируется за счет расслабления гладкой мускулатуры кавернозных тел, получающих парасимпатическую иннервацию, и за счет расширения артериального русла полового члена. Увеличение объема крови в синусоидах приводит к нарушению венозного оттока из полового члена. Этот механизм находится под контролем парасимпатической нервной системы и приводит к достижению максимальной ригидности кавернозных тел (тумесценции).

Непосредственно перед оргазмом происходит сокращение седалищно-кавернозных мышц, приводящее к дополнительной компрессии основания уже ригидного полового члена. Это ведет к дополнительному росту интракавернозного давления (до 400 см вод. ст.) и достижению полной эрекции.

В отличие от существовавших ранее представлений о том, что расслабление полового члена (детумесценция) является чисто пассивным процессом, последние данные говорят об обратном. Известно, что стимуляция гипогастрального симпатического сплетения приводит к сокращению гладкомышечного аппарата кавернозных тел и артериол, что, в свою очередь, приводит к утрате кавернозными телами их ригидности. Этот процесс можно также назвать механизмом ингибирования эрекции.

Следует сказать, что достижение полной эрекции зависит от нормального функционирования как вегетативной, так и соматической нервной системы. В то время как инициация и поддержание ригидности полового члена достигается активацией парасимпатической нервной системы, достижение максимальной эрекции опосредовано соматомоторными импульсами, приводящими к сокращению седалищно-кавернозных мышц.

Детумесценция, в свою очередь, является феноменом, находящимся под контролем симпатической нервной системы. Своеобразным "водоразцелом" между эрекцией (парасимпатическое влияние) и детумесценцией (симпатическое влияние) являются оргазм и эякуляция. Считается, что эякуляция является сложным рефлекторным процессом, реализующимся также через влияние симпатической нервной системы

Таким образом, половой член, как и большинство органов человеческого организма, находится под двойным вегетативным контролем. Понятно, что интактность симпатической и парасимпатической составляющих вегетативного контроля, равно как и соматической иннервации полового члена является необходимым условием эрекционной функции полового члена. Причем повреждение или функциональная недостаточность указанных структур может произойти на любом уровне, вплоть до высших отделов центральной нервной системы (ЦНС), приводя к нейрогенной или психогенной эректильной дисфункции.

Анатомия полового члена

Кровоснабжение полового члена

После разделения брюшной аорты на две общие подвздошные артерии от каждой из них отходит внутренняя подвздошная артерия, которая после ответвления от нее крупных сосудов к яго­дичным мышцам носит название внутренней половой ар­терии. Последняя, отдавая ветви промежности, мочево­му пузырю и прямой кишке, проходит мочеполовую диафрагму, становится артерией полового члена и распо­лагается в горизонтальной плоскости. Конечными ветвя­ми артерии полового члена являются луковичная, урет­ральная, а также глубокая и тыльная. Все эти артерии парные; соединяясь между собой глубокими и поверхно­стными анастомозами, они обеспечивают хорошее крово­снабжение полового члена.

Луковичные артерии, войдя в луковицу полового чле­на, разделяются на несколько веточек, из них одна идет в губчатое тело, другие остаются в луковице. Уретраль­ные артерии проникают в губчатое тело полового члена в том месте, где оно ложится в нижнюю борозду. Далее уретральная артерия идет внутри губчатого тела вплоть до головки полового члена, где анастомозирует с ветвями тыльной артерии полового члена. Артерии уретры пе­реходят сначала в капилляры, которые образуют веноз­ные сплетения слизистой оболочки мочеиспускательно­го канала, а затем — в систему ячеек губчатого тела.

Таким образом, луковичные и уретральные артерии обеспечивают кровоснабжение губчатого тела и тканей мочеиспускательного канала.

Глубокие артерии — самые значительные из ветвей полового члена — проникают в пещеристые тела в том месте, где последние соединяются в ствол полового чле­на. Они являются основным источником снабжения ар­териальной кровью эректильной ткани пещеристых тел, которая представляет собой своеобразно расширенные капилляры. Проникнув в пещеристое тело, глубокая ар­терия полового члена, отдавая боковые ветви, постепен­но истончается и, достигнув верхушки пещеристого тела, анастомозирует там с одноименной артерией противопо­ложной стороны и конечными ветвями тыльной артерии полового члена. Тыльные артерии (такого же диаметра, что и глубокие артерии) являются прямым продолжени­ем артерии полового члена. Они проходят по его спинке, с обеих сторон от непарной одноименной вены, под фас­цией, направляясь до головки, в которой концевые ветви артерий образуют анастомозы. На своем пути тыльные ар­терии отдают множественные веточки: к оболочкам чле­на, ветви, дающие начало сосудам, уходящим в губчатую ткань, а также артериальные стволы — к губчатому и пе­щеристому телам и к коже полового члена. Кожа полово­го члена частично снабжается артериальной кровью по наружной половой артерии, отходящей от бедренной ар­терии, являющейся продолжением наружной подвздош­ной артерии.

Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена, которые анастомозируют друг с другом. Поверхностная вена полового члена собирает кровь от кожи, подкожной клетчатки, лежит сра­зу же под кожей и, раздваиваясь у основания полового члена, впадает через наружную половую вену в большую подкожную вену или прямо в бедренную вену с каждой стороны. Отток от пещеристых и губчатых тел происходит в основном через системы глубокой центральной и глу­бокой тыльной вен. Из центральной части пещеристых тел кровь оттекает в глубокие вены, которые покидают пе­щеристые тела в месте их расхождения и вливаются в мо­чеполовое венозное сплетение. Туда же впадают вены лу­ковичного отдела пещеристых тел. Глубокая тыльная вена — самая крупная вена полового члена, с хорошо раз­витой системой клапанов. Она возникает из венозного сплетения позади его головки, проходит под фасцией по средней линии полового члена в верхней борозде между двумя одноименными артериями. Глубокая тыльная вена получает кровь из спиральных вен головки полового чле­на, от губчатого тела через огибающие половой член вены и от периферической части пещеристых тел через эмиссарные вены. Имеются также анастомозы, соединяющие глубокие вены с подкожной поверхностью тыльной веной, благодаря чему кровь от подкожной клетчатки и кожи мо­жет оттекать через глубокую тыльную вену в мочеполо­вое венозное сплетение.

Лимфатические сосуды состоят из трех сетей лимфа­тических капилляров, расположенных в белочной оболоч­ке, фасциях полового члена. Сформировавшись в круп­нопетлистое сплетение, они проходят в толще фасции, направляясь к корню члена, а оттуда — к поверхностным и глубоким паховым лимфатическим узлам или к узлам, расположенным вдоль наружной подвздошной артерии.

Иннервация

Соматическая, чувствительная иннерва­ция осуществляется ветвями полового нерва. Общим стволом он на­правляется рядом с половой артерией на тыл члена. После отхождения от него промежностного нерва в качестве тыльного нерва он дает ветви в пещеристые и губчатое тела, головку; располагаясь вдоль верхней борозды латеральнее тыльной артерии, иннервирует кожу, крайнюю плоть и уздечку полового члена.

Вегетативная иннервация обеспечивается нижним подчревным сплетением, которое содержит как симпати­ческие, так и парасимпатические элементы. Симпатиче­ские нервные волокна берут начало в тораколюмбальном отделе спинного мозга и, распространяясь в на­правлении подчревного сплетения, опутывают бифурка­цию аорты и левую подвздошную артерию; парасимпати­ческие — в крестцовых сегментах спинного мозга далее идут в составе тазового нерва. Симпатические волокна, тесно переплетаясь с волокнами, спускаются к предстательной железе, где часть их образует пещери­стое сплетение. Их нервные окончания находятся в гладкомышечных волокнах структур полового члена, в каверноз­ных и губчатом телах. Принято считать, что эректильный рефлекс связан с преимущественной стимуляцией пара­симпатической системы, которая вызывает расслабление гладкомышечных и эластических элементов, артерий и фасций, что сопровождается усилием притока крови к по­ловому члену. Эякуляторный рефлекс возникает вслед­ствие превалирующей стимуляции симпатической системы, что приводит к сокращению гладкомышечных структур семявыносящих путей, придаточных половых желез, мо­чеиспускательного канала и др.

Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена

Эрекция – это увеличение полового члена в объеме и резкое повышение его упругости, обусловленное наполнением пещеристой ткани кровью при половом возбуждении. Выполнение этой функции полового члена обусловлено как особенностями его анатомического строения, так и особенностями кровоснабжения и ннервации всех структур, участвующих в эрекции.

Кровоснабжение полового члена обеспечивается внутренней срамной артерией (a.pudenda interna), являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, но дополнительное поступление крови может происходить по ветвям наружной подвздошной, запирательной, пузырной и бедренной артерий. Внутренняя срамная аретрия, после отхождения от нее ветвей к промежности, образует общую артерию полового члена, которая является источником трех ветвей, кровоснабжающих половой член: дорсальной артерии пениса (a.dorsalis penis), бульбоуретральной артерии (a.bulbourethralis) и кавернозной, или глубокой артерии пениса (a.cavernous, или a.profunda penis). Все эти артерии парные. Глубокая артерия полового члена ответственна за набухание пещеристых тел, дорсальная артерия [Tudorin T, Bourmer H.,1983] - за увеличение головки полового члена во время эрекции, бульбоуретральная артерия снабжает кровью луковицу полового члена и губчатое тело [Lue T., 1998]. Дистально, в области головки полового члена, все три ветви соединяются, образуя сосудистое кольцо. Глубокая артерия полового члена по своему ходу отдает множество спиральных веточек, некоторые из которых открываются непосредственно в синусы, а некоторые, кроме того, кровоснабжают гладкомышечную кавернозную ткань. В процессе эрекции спиральные артерии расширяются и выпрямляются.

В состоянии покоя в неэрегированном половом члене большая часть крови протекает по дорзальным артериям, а глубокие артерии полового члена находятся в спавшемся состоянии [Harry F, Reiss M.D., 1985; Kunnen M. и соавт.,1988].

Отток крови из синусов происходит по венозным коллектора. Начинающиеся в самих пещеристых телах мелкие венулы объединяются в более крупные, образующие между синусоидальными стенками и белочной оболочкой подоболочечное сплетение. В дистальной и средней частях пещеристых тел эти венулы опорожняются в отводящие вены, пронизывающие белочную оболочку.

В половом члене имеются три основных венозных коллектора (непарных) [Porst H. и соавт.,1985; Lue N.F. и соавт.,1986; Delcour C. и соавт.,1988]: (1) поверхностная дорсальная вена (v. dorsalis superficialis) - дренирует в основном кожу полового члена и его крайнюю плоть и опорожняется в подкожную бедренную вену; (2) глубокая дорсальная вена (v. dorsalis profunda) - дренирует оба кавернозных тела и губчатое тело, головку полового члена и впадает в пузырно-предстательное венозное сплетение, а оттуда - во внутренние подвздошные вены; обе дорсальные вены идут над белочной оболочкой (3) глубокая вена полового члена, или кавернозная вена (v.profunda penis) - исходит из каждого кавернозного тела и дренирует только их через пузырно-предстательное венозное сплетение. Между всеми тремя коллекторами имеется множество анастамозов. Эмиссарные вены (вены-выпускники, или перфорантные вены) пронизывают белочную оболочку, соединяя венозное русло пещеристых тел и венозную систему глубокой дорсальной вены [Tshipeta N., 1988; Куренной Н.В.,1968; Яровая И.М.,1971].

Венозный аппарат полового члена отличается от всех вен организма человека тем, что в основном не имеет клапанного аппарата и имеет хорошо выраженную, сопоставимую с артериальной, мышечную оболочку, которая позволяет венам активно сокращаться. Пузырно-простатическое венозное сплетение, куда дренируются кавернозные тела, так же представлено в основном венами мышечного типа [Куренной Н.В.,1968; Яровая И.М.,1971].

Эрекция – это преимущественно сосудистое явление, которое является финалом интегрированного и синхронного действия гормональной, нервной, сосудистой и кавернозной гладкомышечной систем. Ключевую роль в эректильном процессе играют гладкие мышцы кавернозных синусов, артерий и артериол полового члена. В спокойном состоянии тонус этих мышц блокируется симпатическим разрядом, а вазоконстрикторы, секретируемые эндотелием, допускают лишь небольшой артериальный кровоток, обеспечивающий питание тканей. Сексуальная стимуляция запускает высвобождение нейротрансмиттеров из окончаний кавернозных нервов. В результате происходит релаксация гладких мышц. Расслабление гладких мышц приводит к расширению артерий и артериол и увеличению кровотока как в систолическую, так и в диастолическую фазы. Активное расслабление синусов кавернозных тел приводит к снижению внутрикавернозного давления в начальную фазу развития эрекции, что улучшает приток крови к половому члену.

Расширившиеся синусы захватывают кровь и, в свою очередь, сдавливают подоболочечные венозные сплетения и пассивно суживают просвет вен основных венозных коллекторов [Wespes Е., Schulman С., 1990]. Сокращение мышечных пучков венозной стенки также приводит к сужению просвета вен основных венозных коллекторов, что дополнительно ограничивает венозный отток и приводит к усилению кровенаполнения полового члена. Кроме того, растяжение белочной оболочки приводит к сдавлению каналов эмиссарных вен; после того, как давление в кавернозных телах возрастет до 80 мм рт.ст., эмиссарные вены, проходящие через белочную оболочку вытягиваются и сдавливаются, почти полностью перекрывая венозный отток. Этот механизм более выражен в кавернозных телах, где, в отличие от спонгиозного тела, развита белочная оболочка. Увеличение притока и сокращение оттока крови повышает внутрикавернозное давление, вызывая эрекцию. Во время эрекции все лакуны полового члена заполняются кровью, и он увеличивается в объеме в 3-4 раза, становясь при этом достаточно твердым. Одновременно наблюдается также сокращение седалищно-пещеристых мышц [Lavoisier et al., 1986; Wespes et al., 1990].

По окончании возбуждения мышцы расслабляются, гладкомышечные структуры венозного русла так же расслабляются и кровь, заполнявшая половой член, легко оттекает обратно, после чего он принимает обычные размеры и мягкую консистенцию.

Таким образом, сосудистые изменения в половом члене во время эрекции имеют определенную фазность. Т.Lue[1986] выделил пять таких фаз — латентная, фаза набухания, фаза полной эрекции, фаза ригидной эрекции и . Проведенные исследования по изучению артериальной гемодинамики в половом члене и в покое и во все фазы эрекции с использованием метода ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом (УЗДГ-СА) у 28 здоровых мужчин в возрасте 23-67 лет и 37 пациентов 21-43 лет с функциональными половыми расстройствами позволили выявить характерные для каждой фазы эрекции особенности [Коган М.И. И соавт.,1995]. Характер допплеровской кривой как у здоровых мужчин, так и у пациентов с функциональными половыми расстройствами одинаков на глубоких и дорзальных артериях полового члена. Однако следует отметить, что ультразвуковая локация глубоких артерий полового члена несколько более трудна, чем дорзальных артерий, хотя только у трех человек авторам не удалось зарегистрировать кровоток по левой глубокой артерии, а у одного на обеих глубоких артериях полового члена, и только при инициации эрекции по этим артериям регистрировался нормальный кровоток. Тип кровотока на артериях полового члена относится к магистральному неизмененному [Крупин В.Н., Мурзов А.Н., 1991 и характеризуется наличием на допплерограмме первой антеградной фазы кровотока с достоверно высокой пиковой частотой, второй ретроградной (реверсивной) фазы кровотока. Параметры кровотока характеризуются нормальным временем подъема и падения пульса и их отношением между собой, отношением пиковой частоты к длительности первой фазы, антеградным и ретроградным ускорением, инцизурой на нисходящем колене УЗДГ-комплекса. Кроме того, при этом типе кровотока по артериям полового члена на допплерограмме отсутствует диастолическая составляющая. На основании проведенных исследований, кроме того, выделены магистральный измененный и коллатеральный типы нарушений артериального кровотока. На допплерограмме магистральный измененный тип кровотока характеризуется отсутствием второй реверсивной фазы кровотока, расширением и деформацией УЗДГ-комплекса за счет увеличения времени падения пульса или увеличения времени подъема и падения пульса, снижением пиковой частоты УЗДГ-комплекса, наличием диастолической составляющей. Коллатеральный тип кровотока характеризуется резким снижением пиковой частоты, наличием у всех больных диастолической составляющей и резким увеличением времени первой фазы (время подъема пульса + время падения пульса). С целью количественной оценки кровотока на артериях полового члена при ультразвуковой допплерографии определяли линейную скорость кровотока, которая пропорциональна максимальной амплитуде комплекса (Мах А) на допплерограмме, резистивный параметр (RP) и индекс пульсационности (Pi), как наиболее точно характеризующие состояние периферического сопротивления кровотоку. При статистической обработке этих данных получены средние показатели для каждой группы артерий полового члена.

Таблица - 1.
Показатели кровотока по артериям полового члена в состоянии покоя у здоровых мужчин (М±м).