Современная диагностика неврологических заболеваний

Деятельность всех органов и систем организма человека связана с нервной системой, которая служит для обеспечения функционирования внутренних органов и согласованности их деятельности. Те или иные отклонения в работе нервов приводят к развитию неврологических заболеваний, лечением которых занимаются неврологи.

Диагностика неврологических заболеваний

Неотъемлемой частью выявления специфики неврологической патологии является ее диагностика. Тот или иной диагностический метод назначает врач-невролог на основании результатов первичного приема, во время которого проводится консультация и неврологический осмотр больного.

В зависимости от характера неврологической патологии пациенту может быть назначено проведение следующих методов диагностики:

• МРТ (магнитно-резонансной томографии);
• КТ (компьютерной томографии);
• ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии);
• рентгенографии (рентген).

Кроме того, для диагностики неврологических патологий применяют и электрофизиологические методы:

• ЭЭГ (электроэнцефалограмму);
• ПСГ (полисомнографию);
• ЭНМГ (электро-нейромиографическое исследование);
• ТМС (транскраниальную магнитную стимуляцию.

Однако, несмотря на большое количество диагностических методов, свое предпочтение специалисты отдают магнитно-резонансной томографии, являющейся абсолютно безопасным и наиболее информативным исследованием для больных, страдающих неврологическими заболеваниями. МРТ позволяет определить строение сосудов, тканей, кровоснабжение спинного и головного мозга. Данное исследование проводится в большинстве современных центров неврологии. Консультацию невролога Юсуповской больницы и все необходимые обследования вы можете пройти в удобное для вас время.

Использование МРТ в неврологии

Диагностическое исследование магнитно-резонансная томография (МРТ), практически всегда назначается пациентам, страдающим неврологическими заболеваниями, на котором можно увидеть изображение тонких срезов головного мозга в любых плоскостях. В отличии от компьютерной томографии, МРТ обладает более высокой разрешающей способностью. Дополнительным преимуществом МРТ является то, что для его проведения используется неионизирующее излучение.

МРТ является новым и перспективным направлением неврологии, позволяющим исследовать нарушение развития нервной системы. Данный метод входит в обязательный комплекс диагностических исследований при неврологических заболеваниях, который проводится пациентам клиники неврологии Юсуповской больницы.

С помощью МР-томографов последнего поколения специалисты Юсуповской больницы получают максимально точное изображение, позволяющее определять размеры всех отдельных ядерных структур. Изображение отличается высокой контрастностью серого и белого вещества. МРТ позволяет выявить, поражены ли глубинные отделы лобной доли и структуры задней черепной ямки, позвоночного канала. МРТ позволяет визуализировать данные структуры в трех проекциях без наложения артефактов от костных структур.

МРТ позволяет также определить очаги демиелинизации, выявить инфаркт на ранней стадии.

Преимущества МРТ в Юсуповской больнице

Клиника неврологии Юсуповской больницы оборудована современным томографом, благодаря чему исследование имеет целый ряд преимуществ:

• абсолютная безопасность процедуры – лучевая нагрузка на организм больного отсутствует;
• благодаря открытому типу томографа обеспечивается высокое качество и точность показаний;
• исследование проводят высококвалифицированные специалисты;
• полученные данные записываются на диск.

Результаты МРТ-диагностики позволяют специалисту определить локализацию патологии и выявить ее причины. На основании этих данных врач-невролог делает заключение и подбирает для больного оптимальный способ лечения. Неврологи Юсуповской больницы обеспечивают сопровождение пациента на всех этапах лечения и предоставляют ему необходимые консультации.

Для максимально комфортного пребывания пациента в больнице созданы уютные палаты премиум-класса, с отдельными ванными комнатами, обеспечивается полноценное питание. Тактичный и вежливый медицинский персонал оказывает помощь в любое время суток.

Консультация невролога в Москве возможна в Юсуповской больнице. Записаться на консультацию невролога можно по телефону.

В настоящее время в арсенале неврологов и психиатров имеется большое количество инструментальных методов исследований, позволяющих оценивать функциональное состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Для выбора верного диагностического направления, правильного лечения, оценки перспектив терапии, прогноза течения заболевания врач-клиницист должен ориентироваться в методах функциональной диагностики, иметь представление о результатах, которые можно получить с помощью того или иного метода.

Метод эхоэнцефалоскопии является методом ультразвуковой диагностики нарушений в головном мозге и позволяет судить о наличии и степени смещения срединных структур, что свидетельствует о присутствии дополнительного объема (внутримозговая гематома, отек полушария). В настоящее время значимость метода не столь велика, как раньше, в первую очередь он используется для скрининговой оценки показаний для экстренного проведения нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Следует отметить, что отсутствие смещения при эхоэнцефалоскопии не означает стопроцентного отсутствия патологического процесса, т.к., например, при локализации процессов в лобных отделах или в задней черепной ямке смещение структур мозга происходит только в случае больших размеров поражения. Также не очень информативен этот метод у пожилых пациентов, т.к. в результате атрофического процесса в мозге и расширения межполушарных пространств имеется достаточно внутричерепного пространства, чтобы дополнительный объем не приводил к смещению срединных структур. В настоящее время ограничено использование данного метода для диагностики внутричерепной гипертензии. Этот вопрос дискутируется.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) — метод исследования биоэлектрической активности мозга. Основным показанием для проведения данного метода является диагностика эпилепсии. Для разных форм этого заболевания характерны различные варианты изменений биоэлектрической активности мозга. Правильная интерпретация этих изменений позволяет своевременно и адекватно проводить терапию или, напротив, отказаться от проведения специфической противосудорожной терапии. Так, одним из наиболее сложных вопросов в трактовке энцефалограммы является понятие о судорожной готовности мозга. Ведущие нейрофизиологические лаборатории неоднозначно относятся к этому вопросу. Следует помнить: для того чтобы доказать готовность мозга к судорогам, необходимо проведение глубинной ЭЭГ с использованием провокационных методик. Судить же о готовности мозга к судорогам на основании только рутинной ЭЭГ в настоящее время является неверным.

Следующей областью применения ЭЭГ является диагностика смерти мозга. Для установления смерти мозга необходимо проведение 30-минутной записи, на которой отсутствует электрическая активность во всех отведениях на максимальном усилении — эти критерии определены законодательством. В диагностике всех остальных неврологических и психиатрических заболеваний метод ЭЭГ является вспомогательным. Следует помнить, что ЭЭГ не является методом топической диагностики, поэтому сомнительными являются заключения о заинтересованности срединных и стволовых структур с четким их разграничением на диэнцефальные и мезэнцефальные, каудальные или оральные стволовые и пр. О заинтересованности этих структур можно судить косвенно и относиться к подобным заключениям с настороженностью. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ — многочасовой записи биоэлектрической активности мозга. Преимуществом данной методики является несвязанность пациента с прибором и возможность вести обычный образ жизни в течение всей регистрации. Многочасовая регистрация энцефалограммы дает возможность выявить редко проявляющиеся патологические изменения биоэлектрической активности. Данная разновидность ЭЭГ показана для уточнения истинной частоты абсансов, диагностически неясных приступов, при подозрении на псевдоэпилептические приступы, а также для оценки эффективности противосудорожных средств.

Полисомнография (ПСГ) — метод длительной регистрации различных функций организма в течение всего сна. Метод включает в себя мониторинг биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, воздушного потока на уровне носа и рта, дыхательные усилия грудной и брюшной стенок, колебания кислорода в крови, двигательную активность во сне. Метод позволяет изучать все патологические процессы, возникающие во время сна: синдром апноэ, нарушения ритма сердца, изменения артериального давления, эпилепсию. В первую очередь метод необходим для диагностики инсомний и подбора адекватных методов терапии данного заболевания, а также при синдромах апноэ во сне и храпа. Большое значение метод имеет для выявления эпилепсии сна и различных двигательных расстройств во сне. Для адекватной диагностики этих нарушений используется ночной видеомониторинг.

Вызванные потенциалы (ВП) — это метод, позволяющий получить объективную информацию о состоянии различных сенсорных систем как ЦНС, так и периферических отделов. Он связан с регистрацией электрической активности в ответ на различные стимулы — звуковые, зрительные, сенсорные. ВП, получаемые в ответ на эти стимулы, выделяются легко и надежно, поэтому используются наиболее часто. Сущностью метода является получение ответа, обусловленного приходом афферентного стимула в различные ядра и кору головного мозга, в зону первичной проекции соответствующего анализатора, а также ответов, связанных с обработкой информации. Таким образом, получаемые начальные компоненты отражают физические свойства стимула, а более поздние — условия его обработки. Используются такие характеристики сигнала ВП, как время задержки ответа, латентный период основных пиков, амплитуда основных пиков, межпиковые латентности.

Учитывая, что 70% информации доставляет нам зрительный анализатор, 15% — слуховой, а 10% — тактильный, то раннее определение степени дисфункции этих наиболее важных сенсорных систем является необходимым для диагностики, а также выбора метода терапии и оценки прогноза заболевания нервной системы. Показаниями для назначения метода ВП являются: исследование функций слуха и зрения, оценка состояния сенсомоторной коры, когнитивных функций мозга уточнение нарушений ствола мозга, выявление нарушений периферических нервов и нарушения проведения путей спинного мозга, оценка комы и смерти мозга.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — метод, в основе которого лежит возбуждение нервной системы с помощью магнитного стимулятора. Преимущество метода перед электрической стимуляцией заключается в том, что магнитное поле способно без изменений проходить через любые анатомические структуры (т.е. сигнал не ослабевает при прохождении через различные среды) и возбуждать нервные ткани, кроме того, магнитное воздействие является безболезненным. Метод позволяет возбуждать как клетки моторной коры, так и моторные корешки и периферические нервы. Таким образом, метод ТМС позволяет выявить нарушения в проведении нервного импульса на протяжении от коры до мышцы и используется для объективной оценки повреждения двигательных путей. Показаниями для проведения данного обследования являются поражения моторного тракта на любом уровне. Сюда относятся двигательные расстройства при различных неврологических заболеваниях, обусловленных страданием пирамидного тракта (инсульты), причем с помощью ТМС можно локализовать очаг поражения до появления визуализации при КТ или МРТ; процессы демиелинизации различного генеза, травматические поражения и опухолевые процессы. ТМС можно использовать для тестирования высших психических функций, в частности функциональной локализации речи. Кроме диагностического использования метод ТМС может применяться в терапевтических целях для лечения болезни Паркинсона, эпилепсии, дистонических расстройств, поражений периферических нервов, мигрени, а в психиатрической практике — при депрессивных расстройствах, синдромах навязчивых идей, шизофрении.

Электронейромиография (ЭНМГ) — метод диагностики, изучающий функциональное состояние возбудимых тканей (нервов и мышц). Пожалуй, данный метод является наименее известным практическим врачам-неврологам, поскольку до последнего времени использовался только в специализированных центрах.

При проведении ЭНМГ оценивается состояние мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка, переднего рога спинного мозга. При этом данную методику можно разделить на две: первая — в основном посвящена регистрации спонтанной и вызванной мышечной активности (ЭМГ), вторая — регистрации потенциалов действия (ПД) периферических сенсорных волокон. Получаемая с помощью этих двух методов информация способствует выявлению типа нарушений, помогает определению степени его тяжести, а также позволяет оценить достигнутое улучшение в ходе лечения.

ЭМГ. Для исследования спонтанной и произвольной мышечной активности используют игольчатую стимуляцию — регистрацию ПД двигательной единицы (совокупности мышечных волокон, иннервируемых одним аксоном). Обращают внимание на такие параметры, как спонтанная активность, амплитуда ПД двигательной единицы (повышение или снижение). Так, в случае патологии мышечного волокна мышца перестает иннервироваться аксоном и начинает работать в собственном режиме, в результате регистрируется спонтанная активность в покое. Первично-мышечные заболевания приводят к гибели мышечных волокон, в результате чего снижается их количество в двигательной единице, как следствие, уменьшается амплитуда ПД двигательной единицы и длительность ПД. Данная методика информативна в случае подозрения на первичное мышечное поражение, для диагностики поражения мотонейрона и аксонального поражения.

Стимуляционная электромиограмма используется для тестирования синапса (периферическое звено нервно-мышечной системы). При этом регистрируют активность мышцы в ответ на электрическое раздражение периферического нерва. Измеряют скорость проведения возбуждения, латентные периоды моторного ответа мышцы. Данная методика является информативной для демиелинизирующих заболеваний, в случае плексопатий, полинейропатий (в т.ч. острой полинейропатии Гийена — Барре), демиелинизирующих заболеваний.

Электронейрография позволяет регистрировать ответы периферических нервов на их стимуляцию. С помощью данного метода тестируются чувствительные волокна, возможна дифференциальная диагностика аксоно- и миелинопатии.

Ультразвуковая допплерография — метод исследования состояния кровотока с помощью допплера. Метод незаменим для диагностики нарушений кровообращения. В неврологии наиболее используемой является допплерография интра- и экстракраниальных сосудов. Состояние кровотока оценивается путем измерения скорости кровотока. Так, при стенозе скорость кровотока возрастает пропорционально степени стеноза. В случае окклюзии сосуда может происходить как изменение направления кровотока, так и явление “ампутации” сосуда на картах кровотока. Следует отметить, что диагностические возможности данного метода при исследовании позвоночных артерий ограничены вследствие большой индивидуальной вариабельности позвоночных артерий и особенностей прохождения этих сосудов в костных каналах и тканях шеи.

Методы дуплексного и триплексного сканирования являются наиболее современными методами исследования кровотока, а также состояния сосуда. В условиях двух- и трехмерного изображения возможно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета, увидеть бляшки, тромбы, а также зону стеноза. Методы незаменимы при подозрении на наличие атеросклеротических поражений.

Следует помнить, что зачастую клиницист ждет от врача функциональной диагностии конкретного диагноза, а тот в свою очередь не имеет права постановки диагноза. Из этого следует, что любой клиницист должен сам обладать определенным уровнем знаний, необходимых для интерпретации полученных результатов. Также нельзя забывать, что методы функциональной диагностики являются вспомогательными и должны оцениваться врачом-клиницистом применительно к конкретному пациенту. При этом врач-невролог должен опираться на имеющуюся клиническую картину, анамнез и течение заболевания.

А.И. МАЧУЛИНА, врач-невролог отделения неврологии ГКБ № 33 (Москва)

Отдельная группа патологий – неврологические заболевания, оказывают негативное влияние на весь организм людей в целом. Ведь они затрагивают структуры центральной, а также периферической нервной системы, которые контролируют деятельность каждого внутреннего органа. Поэтому в неврологии важно своевременно распознать и начать лечение подобных болезней.

Виды неврологических заболеваний

Многовековый опыт наблюдения за людьми, а также бурное развитие медицины в последние десятилетия позволили специалистам в области неврологии составить подробную классификацию неврологических нарушений. Общепринято выделять следующих их подгруппы:

1. По времени формирования патологии:

• врожденные – различные аномалии строения структур нервной системы либо сбои в их функционировании;
• приобретенные – развитие болезней происходит после появления малыша на свет.

1. По локализации патологического очага:

• внутричерепные – поражение структур непосредственно головного мозга;
• внечерепные – негативному воздействию подверглись спинной мозг либо же отдаленные части черепно-мозговых волокон.

1. По стадии патологического процесса:

• острые неврологические болезни – от момента развития до появления развернутой картины патологии прошло несколько часов/суток;
• хронические заболевания – с чередованием эпизодов обострения и стихания симптоматики.

1. По этиологическому фактору:

• сосудистые – ухудшение самочувствия людей обусловлено поражением сосудов, которые питают нервные клетки;
• инфекционные – возникают после проникновения в нервные ткани болезнетворных микроорганизмов;
• травматические – возникают при повреждении обширных участков головного мозга;
• опухолевые – сбои функционирования нервной системы происходят при формировании доброкачественных/злокачественных новообразований;
• метаболические – заболевания, при которых будут нарушены метаболические процессы в клетках, оказывают свое влияние на деятельность нервов.

В ряде случаев провести правильную дифференциальную диагностику в неврологии не удается, и врачи назначают лечение лишь с учетом наблюдаемой у больного симптоматики.

Причины

Несмотря на сложное строение и расположение за крепкими костями черепа и позвоночника, нервные структуры отличаются повышенной восприимчивостью к воздействию на них агрессивных внешних/внутренних факторов.

Так, чаще всего неврологические расстройства возникают из-за наследственной предрасположенности – в семье у многих поколений наблюдались те или иные поражения нейроцитов. Или же во время беременности на плод повлияли инфекционные процессы, прием медикаментов, либо радиационное излучение – в неврологии известно множество подобных примеров.

Нередки случаи формирования тяжелых отдаленных последствий нейроинфекций для центральной/вегетативной системы – менингита, энцефалита. Даже после комплексного лечения инфекционный процесс может оказывать пагубное влияние на функционирование нейроцитов в виде нарушений приема ими импульсов и передачи команд к внутренним органам.

Высокий уровень травматизма по профилю неврологии – из-за автоаварий, падений с высоты, а также многочисленных экстремальных видов спорта обусловливает, что люди подвергают себя опасности остаться инвалидами после черепно-мозговых повреждений. Период реабилитации далеко не всегда позволяет достичь полного выздоровления. Подобное же касается и поражений спинного мозга.

Далеко не все еще известно врачам о новообразованиях. Безусловно, с наиболее распространенными из них удается справиться – своевременно диагностировать и удалить. Однако, опухоль головного мозга может протекать скрытно и проявлять себя уже на этапе метастазирования, когда поражение затронуло большую площадь органа. Онкология и неврология тесно взаимодействуют.

Симптоматика нервных заболеваний

Для каждой формы поражения неврологических структур имеются свои определенные клинические проявления – очаговая симптоматика. Тем не менее, отдельные признаки присутствуют в жалобах всех людей, которые обращаются за медицинской помощью к невропатологу.

Характерные общемозговые неврологические симптомы:

• упорное головокружение и дезориентация – неуклонно нарастает, не ослабевает после хорошего отдыха;
• болевые ощущения в различных частях головы, тела – иногда человек точно указывает, где у него болит, либо же не может описать локализацию патологического процесса;
• тошнота, вплоть до частой рвоты, которая не приносит облегчения состояния;
• снижение остроты зрения – вначале пелена или мушки перед глазами, затем выпадение определенных участков изображения, вплоть до слепоты;
• ухудшение памяти – патологическая утрата воспоминаний;
• нарушение сна.

Отдельные симптомы неврологических заболеваний позволяют поставить врачу правильный диагноз уже на первом консультировании – к примеру, при эпилепсии у больного возникают неконтролируемые судорожные припадки. Лечебные рекомендации к ним постоянно обновляются. Тогда как чаще в неврологии симптомы приходится дифференцировать – периферический паралич/парез, иные сбои иннервации, могут возникать при множестве болезней. Остается загадкой и такая патология, как мигрень – о ней известно уже сотни лет, но действенного лекарства так инее разработано.

Отличие синдрома от болезни в неврологии

По сути, синдром – это своеобразная устойчивая комбинация отдельных признаков, которые описывают болезненное состояние человека. При этом они в неврологии могут быть присущи сразу нескольким заболеваниям. Поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики – лабораторно-инструментальных исследований, чтобы установить истинную причину плохого самочувствия.

В неврологии болезни могут отличаться синдромами или иметь определенное сходство. Только опытному высококвалифицированному специалисту удается сразу же поставить правильный диагноз – на основании только жалоб больного. Однако, для подтверждения своего заключения, он всегда назначит комплекс диагностических процедур.

Конечно, набор определенных симптомов позволяет сориентироваться, где искать первопричину патологического процесса, но заболевание может протекать атипично или вовсе скрытно. Многие неврологические синдромы, к тому же, возникают из-за разных провоцирующих факторов – парезы в конечностях и при инсультах, и при опухолевых образованиях.

Диагностика неврологических заболеваний

Раннее и одновременно правильное распознавание болезни в неврологии – половина успеха в борьбе с ее проявлениями. Помимо тщательного сбора жалоб и анамнеза – когда человек отметил ухудшение самочувствия, что этому предшествовало, а также какие признаки неврологического расстройства возникли раньше, какие присоединились позже, специалист назначает ряд обязательных/дополнительных обследований.

Ведь в неврологии диагностика осуществляется клинически – проверяются мышечные рефлексы, интеллектуальная деятельность, присутствие патологических знаков, но и с помощью современных лабораторно-инструментальных методов исследования:

• компьютерная/магнитно-резонансная томография – позволяет уточнить локализацию патологического очага, а также его размеры, вовлеченность в процесс окружающих тканей и структур;
• УЗДГ сосудов головного мозга и шеи – актуальный неинвазивный метод исследования, с помощью которого удается диагностировать отклонения в сосудистой стенке при неврологических заболеваниях;
• доплерография – оценка кровотока в головном/спинном мозге;
• ангиография – позволяет выявлять на ранних этапах формирования аневризмы, гематомы либо опухоли в глубине головного мозга;
• электронейромиография – изучает проведение импульса по периферическим нервам, электростимулирование мышечных групп.

Из лабораторных методов в неврологии прибегают к помощи анализ крови – общий с биохимическим, а также на перенесенные инфекции – ПЦР диагностика, онкомаркеры. Реже врачи рекомендуют проведение пункции спинного мозга – изучение параметров ликвора.

Только после сопоставления и тщательного изучения всей информации, специалисты делают выводы о том, какие неврологические патологии сформировались у больного. Затем подбирают оптимальные схемы борьбы с ними.

Лечение неврологических заболеваний

Стандарты оказания медицинской помощи в неврологии, позволяют врачам оказывать эффективную квалифицированную помощь больным людям. Безусловно, для каждой патологии требуется подобрать подходящую терапию. Однако, для лечения неврологических заболеваний можно указать основные направления врачебной тактики:

• при легком течении патологии – в неврологии придерживаются преимущественно немедикаментозных методов, к примеру, иглорефлексотерапия, массаж, физиотерапевтические воздействия;
• при выраженной неврологической симптоматике и специфических поражениях структур возникает необходимость в медикаментозном лечении – схему составляют препараты противовоспалительного, противосудорожного характера, а также уменьшающие внутричерепное давление, улучшающие деятельность нейроцитов;
• если течение неврологического заболевания обусловлено травмой – внедрением осколков костей в ткани мозга, либо опухолью, то в неврологии прибегают к хирургическому направлению лечебной тактики.

Различные рецепты народной медицины – отвары/настои из целебных растений могут дополнять основное лечение неврологических болезней, но не должны его собою подменять.

Немаловажное направление комплексного воздействия на организм больного в неврологии – его питание. Восполняет запас полезных микроэлементов с витаминами тщательно подобранное совместно с врачом меню. В рационе должны преобладать свежие овощи с фруктами, а также кисломолочные продукты, постные сорта рыбы/мяса, различные орехи, зелень.

По необходимости на этапе реабилитации с больным по профилю неврологии проводят занятия логопеды, психотерапевты, инструктор лечебной физкультуры. Важна поддержка родственников и друзей – беседы, уход и помощь в быту для восстановления социальных навыков, создание уверенности в своих силах.

Профилактика неврологических заболеваний

Издавна врачам известна простая истина – большинство патологий у людей является прямым следствием их образа жизни. Актуально высказывание и для неврологических болезней. Поэтому наилучшим вариантом их лечения можно указать соблюдение профилактических мер:

• отказ от пагубных личных привычек – от употреблений табачной, алкогольной продукции;
• избегание тяжелых стрессовых ситуаций – конфликтов в семье, на работе, просмотра негативных телевизионных передач;
• скорректировать режим труда и отдыха – трудоголизм ухудшает деятельность нейроцитов, истощает их;
• заниматься активными видами спорта – посещать бассейн либо фитнес-зал;
• чаще выезжать загород – на базы отдыха или же просто на приусадебный участок, гулять в ближайшем лесопарке;
• обеспечивать полноценный ночной отдых – сон в хорошо проветриваемом, прохладном, тихом помещении;
• освоить методики релаксации – йогу, ароматерапию, читать любимые книги, слушать расслабляющую музыку.

Ежегодный медицинский профилактический осмотр с обязательным обследованием нервной системы также будет способствовать предупреждению и ранней диагностике заболеваний мозга.

К основным методам исследований в неврологии относят функциональную диагностику черепных нервов, проверку активности рефлекторных функций, выявление наличия непроизвольных движений, оценку рефлексов и координации. Также в ходе неврологической диагностики на предмет выявления заболеваний нервной системы проводят исследование чувствительности нервов, состояния ВНС и используют другие методы.

Обследование неврологического больного начинают с выяснения паспортных данных, выясняют жалобы больного и анамнез. Анамнез (воспоминание) — это совокупность сведений о развитии заболевания и предшествующей жизни больного. Жалобы следует конкретизировать. Ознакомившись с жалобами, выясняют анамнез болезни, начиная с первых признаков заболевания и кончая моментом обследования. При этом обращают внимание на динамику симптомов, эффективность проводимого лечения. Не менее важна и вторая часть анамнеза — анамнез жизни. Анамнез жизни включает сведения о рождении больного, его развитии в детстве и юности; сведения о перенесенных болезнях; об условиях жизни и труда; о вредных привычках и наследственности.

После сбора анамнеза приступают к неврологическому обследованию больного. Начинают с общего осмотра и исследования внутренних органов, а затем переходят к исследованию нервной системы больного (неврологического статуса).

В этой статье подробно описаны основные методы диагностики заболеваний нервной системы.

Функциональная диагностика черепных нервов в неврологии

Целесообразнее начинать с неврологическую диагностику с исследования черепных нервов.

Функцию обонятельного нерва исследуют с помощью пробирок с запахом известных веществ (мята, камфора, керосин), которые больной должен определить.

В неврологии исследование функции зрительного нерва включает определение остроты зрения, полей зрения, цветоощущения и глазного дна. Это обследование проводит окулист.

Для исследования функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов следует выяснить, есть ли двоение в глазах; обратить внимание на ширину глазных щелей, наличие птоза, косоглазия; проверить объем движений глазных яблок в стороны, вверх, вниз, конвергенцию. Исследуются также зрачки: их форма, размеры, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию.

При исследовании тройничного нерва нервной системы определяют болезненность в точке выхода его ветвей, а также чувствительность на симметричных участках лица (при этом уточняют тип нарушения чувствительности — сегментарный или периферический); проверяют наличие надбровного, конъюнктивального, роговичного (корнеального) и нижнечелюстного рефлексов; исследуют движения нижней челюсти, признаки атрофии жевательных мышц.

Исследование функции лицевого нерва начинается с осмотра лица в состоянии покоя и выявления асимметрий: перекошенности лица, сглаженности складок кожи, расширения глазной щели, опущения угла рта. Для уточнения функциональных возможностей мимических мышц больному предлагают поднять и нахмурить брови, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки. При периферическом параличе мимика нарушается на всей половине лица, при центральном — только в нижней части его. Для уточнения уровня поражения лицевого нерва проверяют также слух, слезо- и слюноотделение, вкус на передних 2/3 языка.

Кохлеовестибулярный (слуховой, преддверно-улитковый) нерв исследуют, определяя слух и равновесие. Слух исследуют посредством набора камертонов и шепотной речи с расстояния 6 м, проводят аудиометрию. Вестибулярные функции исследуют при вращении на специальном кресле (Барани), центрифугах, с помощью калорических проб.

Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов проверяют по подвижности мягкого неба, положению язычка, звучности голоса, вкусовой чувствительности в задней трети языка; считают пульс и число дыханий в 1 минуту.

В ходе исследования неврологического больного проверяют функцию добавочного нерва. Такое обследование заключается в определении возможности поднимать и отводить плечи, приводить лопатки к позвоночному столбу и поворачивать голову в стороны. Осматривают также трапециевидную и грудино-кючично-сосцевидные мышцы для выявления атрофий.

Для исследования подъязычного нерва больному предлагают высунуть язык изо рта и смотрят, не отклоняется ли он в сторону, нет ли атрофий и фибриллярных подергиваний мышц языка.

Неврологическое исследование рефлексов и двигательных функций

При неврологическом исследовании рефлексов и двигательных функций для выявления и оценки расстройств произвольных движений исследуют их объем, силу мышц, мышечный тонус и рефлексы.

Чтобы определить объем движений, больному предлагают поочередно выполнять движения в различных суставах рук и ног и наблюдают за выполнением задания.

Силу мышц при диагностике неврологии оценивают динамометром или по степени сопротивления (например, для исследования силы сгибателей предплечья проводят разгибание руки больного, согнутой в локтевом суставе).

Невозможность производить активные движения расценивают как паралич; значительное уменьшение силы мышц как глубокий парез; небольшое снижение силы как легкий парез.

В клинической практике иногда силу мышц оценивают по пятибалльной шкале: от 5 баллов (норма) до 0 (полный паралич, отсутствие всякой силы и движений). Для выявления скрытого пареза применяют пробу Барре. При верхней пробе Барре больному предлагают вытянуть обе руки вперед; на стороне поражения рука быстрее устает и опускается. При нижней пробе Барре больной, лежащий на спине или животе, сгибает ноги в коленных суставах под прямым углом; на стороне поражения нога опускается быстрее, чем на здоровой.

Для определения мышечного тонуса совершают пассивные движения в суставах конечностей. В норме при этом определяется небольшое сопротивление расслабленных мышц; при центральных (спастических) параличах и парезах — спастическое напряжение мышц; а при периферических (вялых) — гипотония мышц.

Трофика мышц исследуется визуально. Обращают внимание на симметричность мышц, наличие атрофий (исхудания), которые выявляют путем измерения симметричных участков.

Рефлексы различают глубокие (сухожильно-периостальные), поверхностные и патологические. Дуги их замыкаются на определенном уровне нервной системы.

К глубоким рефлексам, исследуемым наиболее часто, относятся:

• Запястно-лучевой (карпорадиальный) — легкое сгибание руки в локтевом суставе при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости
• Бицепитальный — сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы
• Трицепиталъный — разгибание полусогнутого в локтевом суставе предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы
• Коленный — разгибание голени при ударе молоточком по сухожилию надколенника
• Ахиллов — подошвенное сгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию

Глубокие рефлексы снижаются или угасают при поражении периферического нейрона двигательных путей и повышаются при поражении центрального нейрона.

К поверхностным рефлексам относятся:

• Роговичный (корнеальный) — смыкание век при прикосновении к роговице
• Глоточный — кашлевые, рвотные движения при раздражении стенки глотки
• Брюшные (верхний, средний, нижний) — сокращение мышц брюшной стенки при штриховом раздражении
• Подошвенный — сгибание пальцев стопы при штриховом раздражении наружного края подошвы

Патологические рефлексы. При поражении коры большого мозга могут наблюдаться следующие патологические подкорковые рефлексы (некоторые из них встречаются в норме у маленьких детей):

• Хоботковый — сокращение круговой мышцы рта, выпячивание губ вперед при поколачивании молоточком по верхней или нижней губе
• Дадонно-подбородочный (Маринеско-Радовичи) — сокращение мышц подбородка при штриховом раздражении области тенара
• Хватательный (Янишевского) — при раздражении ладони у проксимальных фаланг больной захватывает предмет и крепко удерживает его в кулаке

Для поражения пирамидных путей характерны патологические рефлексы на стопах и кистях рук:

• Симптом Бабинского — наиболее постоянный, клинически важный рефлекс, который проявляется медленным тоническим разгибанием большого пальца стопы при штриховом раздражении наружного края подошвы (при этом возможно веерообразное расхождение остальных пальцев стопы)
• Симптом Россолимо верхний — сгибание всех пальцев свисающей кисти при коротком ударе по концевым фалангам II-V пальцев
• Симптом Россолимо нижний — быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы при коротком ударе по концевым фалангам II-V пальцев

Оценка координации движений

Для оценки координации движений определяют характер походки и ряд диагностических проб:

• Проба Ромберга — больному предлагают поставить ноги вместе, закрыть глаза и вытянуть руки вперед; при поражении мозжечка больной падает на сторону поражения
• Пальценосовая проба — больной с закрытыми глазами должен отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик носа; промахивание свидетельствует о поражении мозжечка
• Пяточно-коленная проба — лежа на спине, больной должен попасть пяткой в колено противоположной ноги и провести ею по голени вниз до голеностопного сустава
• Проба на адиадохокинез — больной совершает быстрые вращательные движения кистей вытянутых вперед рук; отсутствие содружественных движений указывает на поражение мозжечка

Нарушение координации движений может также проявляться в виде нистагма, скандированной речи, изменения тонуса мышц. Наряду с мозжечковой атаксией в клинике встречается и сенситивная атаксия, для которой характерно сочетание с нарушением мышечно-суставного чувства и проявление ее в темноте.

Для выявления нарушений непроизвольных движений определяют тонус мышц, состояние мимики, выразительность речи, характер походки, позу, темп выполнения движений, возможность быстро начать их и изменить направление, а также наличие синкинезий, тремора и других насильственных движений (гиперкинезов).

Амимия, замедленность движений (брадикинезия), бедность движений (олигокинезия), пластическое повышение тонуса мышц свидетельствуют о поражении древних отделов экстрапирамидной системы (черная субстанция, бледный шар), а гиперкинезы и гипотония — более молодых (хвостатое ядро и скорлупа).

Исследование неврологической чувствительности

Исследование чувствительности заключается в нанесении различных раздражений и получении от больного ответа на вопрос о том, что он ощущает. Раздражения наносят на кожу различных участков тела с каждой стороны.

Начинают исследование с лица и головы, затем переходят на шею, руки, туловище и ноги. Сравнивают также чувствительность симметричных участков тела.

Для определения болевой чувствительности наносят уколы острием булавки; температурной — используют пробирки с холодной (17 °С) и теплой (до 40 °С) водой; тактильной — прикасаются ваткой или кисточкой к коже.

Вибрационное чувство определяют, устанавливая ножку вибрирующего камертона на симметричные участки тела, и определяют время ощущения вибрации с помощью секундомера (в норме 15-20 сек).

Исследуют также сложные виды чувствительности:

• Стереогноз — в руку больного, сидящего с закрытыми глазами, вкладывают знакомый предмет и просят его назвать
• Двумерно-пространственное чувство — на коже больного чертят тупым предметом цифры или буквы, которые он должен определить
• Кожно-кинестетическое чувство — пальцем смещают кожу; больной должен определить направление смещения
• Дискриминационная чувствительность — определяют, при каком расстоянии больной ощущает двухточечное раздражение

Полученные при исследовании чувствительности данные (вид нарушения, проводниковый, периферический или сегментарный тип нарушения) являются основой для топического анализа.

Функциональная диагностика заболеваний нервной системы: исследование речи, гнозиса и праксиса

Для диагностики заболеваний нервной системы большое значение имеют исследование речи и связанных с нею чтения, письма, счета, а также гнозиса и праксиса.

В ходе функциональной диагностики в неврологии моторную афазию выявляют в процессе беседы и тестами на повторение слов.

Для выявления амнестической афазии больному показывают различные знакомые предметы, предлагая назвать их. При нарушении больной испытывает затруднения и заменяет название предмета описанием его свойств.

От нарушений речи при поражении коры больших полушарий следует отличать дизартрию, скандированную, монотонную речь, мутизм. Наряду с устной речью проверяют чтение, письмо, счет.

При исследовании гнозиса больному предъявляют знакомые предметы, предлагая назвать их (зрительный гнозис). Тактильный гнозис (стереогноз) заключается в узнавании предметов на ощупь.

Для определения праксиса больному предлагают выполнить какие-либо действия: переместить руки, ноги, встать, пойти в определенном направлении и т.д. Затем в ходе функциональной диагностики нервной системы пациенту предлагают выполнить действия с воображаемыми предметами, например, показать как зажигают спички, пользуются вилкой и т. д.

Исследование функций вегетативной нервной системы

При оценке состояния вегетативной нервной системы учитывают множество показателей: телосложение больного, выраженность подкожно-жирового слоя, цвет и влажность кожных покровов, температуру тела, частоту пульса и дыхания, величину АД, ширину зрачков. Помимо этого используют ряд вегетативных проб:

Дополнительные методы клинической диагностики в неврологии

Наиболее часто в неврологии для клинической диагностики используют следующие методы дополнительных исследований: рентгенографию черепа и позвоночника, спинномозговую пункцию, офтальмологическое исследование, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, допплерографию, эхоэнцефалоскопию, миелографию, миографию, пневмоэнцефалографию, компьютерную и магнитоядерную томографию.

Методы исследований при диагностике заболеваний нервной системы: КТ и МРТ

Компьютерная томография (КТ) основана на послойном рентгенологическом изображении срезов мозга с последующей компьютерной обработкой. Патологию выявляют по изменению плотности ткани. Диагностическую эффективность КТ повышают вводимые в/в контрастные средства. КТ позволяет диагностировать инсульт и его вид, повреждение тканей и гематомы при ЧМТ, определяет опухоли величиной свыше 3 мм, гидроцефалию. Атрофия головного мозга, выявляемая на КТ, имеет относительное диагностическое значение, так как встречается и у здоровых людей, особенно в пожилом возрасте.

Современная спиральная КТ позволяет получить изображение сосудов мозга, воссоздать объемное изображение черепа, мозга, позвоночника.

Магнитно-резонансная томография. Метод основан на регистрации электромагнитного излучения в постоянном магнитном поле. Преимуществом МРТ является ее безопасность для больного, за исключением с вживленными металлическими предметами. МРТ позволяет получить ещё более детальные в сравнении с КТ изображения головного и спинного мозга, причем в разных проекциях.

МРТ стала основным методом диагностики врождённых аномалий нервной системы; опухолей, гематом, инфарктов, нарушений структуры мозга; патологии межпозвоночных дисков и сужений позвоночного канала.

Методики МРТ продолжают совершенствоваться и расширяться. Так в настоящее время посредством МРТ получают трехмерные изображения головы, мозга и позвоночника; магнитно-резонансная ангиография (МРА) дает изображение церебральных сосудов и аневризм, а функциональная МРТ отражает физиологическую активность центров мозга.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ основана на регистрации введенных в организм радиоизотопных средств. Этот метод дает возможность наблюдать за обменными процессами в мозговой ткани, что особенно ценно для исследования динамики патологических процессов при медикаментозном лечении.