Список литературы по тройничному нерву
Рис.1. Крючки
Рис.2. Пинцеты
Рис.3. Кровоостанавливающие зажимы
Рис.4. Зажим Сатинского
Рис.5. Ножницы шарнирные
Рис.6. Желобоватые зонды
Рис.7. Зонд Кохера
Рис.8. Иглодержатели
Рис.9. Нейрохирургические ранорасширители
Рис.10. Распаторы
Рис.11. Щипцы
Рис.12.Нейрохирургические зажимы
Рис.13.Ножницы для микрохирургии
Рис.14. Специальный набор микрохирургических инструментов (ВНИИИМТ)
Рис.15. Пинцеты для препаровки тканей и выделения кровеносного сосуда
Рис.16. Удлиненный пинцет с изогнутыми рукоятками байонетного типа
Рис.17. Пинцеты для завязывания нитей микрососудистого шва под микроскопом
Рис.18. Электрокоагуляционный пинцет
Рис.19. Система для увлажнения операционного поля и постоянного отсасывания жидкости
Рис.20. Иглодержатель О,Брайена.
Рис.21. Иглодержатель Петровского-Крылов
Рис.22. Операционные микроскопы
Рис.23. Эпиневральный шов
Рис.24. Снимают эпиневрий, заворачивая вверх в виде манжетки
Рис.25. 3 П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки
Рис.26. Подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию
Рис.27. Периневральные швы завязаны
Рис.28. Периневральные швы выведены через эпиневрий
Рис.29. Обнажение плечевого сплетения по Пуссеппу и Созон-Ярошевичу
Рис.30. Транспальмарный разрез
Рис.31. Доступы к срединному нерву на предплечье
Рис.32. Обнажение локтевого нерва
Рис.33. Обнажение седалищного нерва на ягодице прямым доступом
Рис.34. Выделение общего малоберцового нерва
Рис.35. Оперативный доступ при экстракраниальной реиннервации лицевого нерва
Рис.36. Операционная рана при операции реиннервации лицевого нерва
Рис.37. Реиннервация лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва
Рис.38. Реиннервация лицевого нерва стволом подъязычного нерва с одномоментной реиннервацией подъязычного нерва нисходящей его ветвью
Рис.39. Фото больной через 9 месяцев после пластики лицевого нерва стволом подъязычного нерва справа, с реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью
Описание патента на изобретение RU2093208C1
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Известен способ лечения неврита тройничного нерва методом физиотерапии, в частности электрическим полем УВЧ, диадинамическими токами, электрофорезом витамина BI, новокаина, йода в сочетании с анальгетиками, нейролептиками, седативными и гипосенсибилизирующими средствами [1, 2, 3, 4]
Недостатком этого способа является малая его эффективность, болевые ощущения не всегда купируются, приобретая затяжной характер, не всегда происходит восстановление тактильной чувствительности, а также недостатком является ограниченность использования метода вследствие широкого диапазона противопоказаний и возможности побочного действия лекарственных препаратов, необходимость длительного лечения и многократных посещений больным лечебного учреждения.
Целью настоящего изобретения является устранение болевого синдрома, восстановление тактильной чувствительности, сокращение сроков лечения, исключение воздействия медикаментов.
Поставленная цель достигается применением микромагнитов представляющих собой двуполюсные ферритовые магниты сферической формы диаметром 5 6 мм с магнитной индукцией 60 70 мТл, путем воздействия на область патологического очага.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Микромагниты накладывают на кожу лица в проекции ветвей тройничного нерва в количестве 3 - 4 шт. и закрепляют лейкопластырной лентой. Процедуру проводят ежедневно по 2 часа в день в течение 10 дней в домашних условиях больным самостоятельно. При необходимости назначают повторный курс лечения в течение 1 месяца по 3 дня воздействия с двухдневными перерывами также по 2 часа в день.
Наблюдения свидетельствуют о том, что в опытной группе (35 человек) уменьшение интенсивности болей наступало уже на 3 4 день лечения, полное купирование болевого синдрома после окончания лечения наблюдалось после окончания лечения наблюдалось у 29 человек, 6 больных отмечали значительное ослабление болевых ощущений. При невритах, сопровождавшихся угнетением тактильной чувствительности (8 больных), после 2 курсов лечения наблюдалось полное ее восстановление.
В контрольной группе (18 человек) лечение проводили общепринятыми методами физио- и медикаментозной терапии. Полное купирование болевого синдрома наблюдалось у 1 больного, уменьшение интенсивности болей у 8 человек, лечение оказалось безуспешным у 9.
Пример. Б-ной Р. 34 лет, обратился с жалобами на тупые постоянные боли в области нижней челюсти слева и онемение нижней губы слева, возникшие после экстракции нижнего левого первого моляра, произведенной 8 месяцев назад. Безуспешно лечился различными методами физиотерапии, в частности полем УВЧ, электрофорезом новокаина, витамина BI, получал внутрь поливитамины, финлепсин. Учитывая отсутствие эффекта от проведенного лечения, больному была назначена магнитотерапия в виде микромагнитов, которые от самостоятельно в домашних условиях накладывал на кожу лица в проекции III ветви тройничного нерва в течение 10 дней по 2 часа в день. Предварительно больной был обучен методике применения микромагнитов. Через 3 дня пациент отмечал значительное ослабление болевых ощущений, к концу курса лечения болевой синдром полностью купировался. Отдаленные результаты лечения свидетельствовали о полном отсутствии болей в течение 6 месяцев, восстановление тактильной чувствительности произошло через 4 месяца после окончания курса лечения.
Предлагаемый способ имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность, так как позволяет в кратчайшие сроки (3 4 дня) уменьшить выраженность болевого синдрома и полностью его купировать в течение 10 дней или 1 месяца, значительно сократить число посещений больным лечебного учреждения, дает возможность избежать воздействия медикаментов, что является профилактикой побочного их действия, исключает в большинстве случаев необходимость выдачи больничного листа.
Список литературы
1. Гречко В.Е. Степанченко А.В. Горанин О.Б. Нафикова Г.М. Особенности клинических проявлений и лечения заболеваний системы тройничного нерва. В кн. Патология нервной системы. Актюбинск, 1977, с. 102-106.
2. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. М. Медицина, 1981, с. 50-55.
3. Ефанов О.И. Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. М. Медицина, 1980, с. 256-263.
4. Михайлова Р.И. Применение физических факторов в стоматологии. М. Медицина, 1975, с. 128-131.
Похожие патенты RU2093208C1
Реферат патента 1997 года СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИТА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Способ позволяет устранить болевой синдром, восстановить тактильную чувствительность, исключить воздействие медикаментов. Для этого применяют микромагниты с магнитной индукцией 60 - 70 мТл, которые накладывают на кожу лица в проекции ветвей тройничного нерва в течении 10 дней по 2 часа в день.
Формула изобретения RU 2 093 208 C1
Способ лечения неврита тройничного нерва путем физиотерапевтического воздействия, отличающийся тем, что на кожу лица в проекции ветвей тройничного нерва накладывают микромагниты с магнитной индукцией 60 70 мТл на 2 ч в день в течение 10 дней ежедневно или в течение 1 месяца по 3 дня воздействия с двухдневными перерывами.
Оглавление диссертации Троян, Владимир Викторович :: 2005 :: Москва
Глава 1 12 Обзор литературы
1.1 Проблемы тригеминальной невралгии.
1.2 Современные методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва.
1.3 Механизм действия низких температур на биологические клетки и ткани.
1.4 Использование низких температур в лечебных целях.
Глава 2 42 Методы исследования
2.1. Клинические и лабораторные методы.
2.2 Эпидемиологический метод.
2.3 Электрофизиологические и биофизические методы.
2.4 Рентгенологические методы.
2.5. Лечение больных невралгией тройничного нерва.
2.6. Исследование качества жизни у больных с невралгией тройничного нерва.
2.7. Статистическая обработка данных.
Общая характеристика собственных наблюдений (материал)
3.1. Распределение больных невралгией тройничного нерва по полу, возрасту, локализации в зависимости от поражённых ветвей.
3.2. Клиника невралгии тройничного нерва.
3.3. Анализ больных невралгией тройничного нерва, страдающих сопутствующей патологией.
Результаты дифференцированного нейрохирургического лечения невралгии тройничного нерва
4.1. Клинические проявления у больных невралгией тройничного нерва до и после лечения.
4.2. Компьютерно-томографическое исследование.
4.3. Изменения нейрофизиологических показателей по данным электроэнцефалографии.
4.4 Характеристика вызванных стволовых тригеминальных потенциалов.
4.5 Клинические наблюдения.
4.6 Исследование качества жизни у больных невралгией тройничного нерва представлена в таблице.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Троян, Владимир Викторович, автореферат
Боль как неприятное ощущение с негативными эмоциями в своей жизни испытывает практически каждый человек. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезвычайных повреждений. Такую боль называют физиологической [56].
Вместе с тем существует другой вид боли, который имеет патогенное значение для организма. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции. Такую боль называют патологической [76].
Данный аспект проблемы нашёл отражение в многочисленных научных публикациях. Невралгия тройничного нерва (НТН) является наиболее демонстративным проявлением тяжёлых болевых синдромов и, в тоже время, среди других невралгий, занимает доминирующее место [62].
Первое описание тригеминальной невралгии сделал китайский врач Хуа-то, живший во время правления династии Хань (25 век новой эры), который предпринял безуспешную попытку вылечить типичную НТН у высокопоставленного императорского чиновника пересечением лицевого нерва, за что был обезглавлен.
По статистическим данным, НТН заболевает приблизительно 5 человек на 100000 населения в год [55].
Консервативная терапия тригеминальной невралгии сводится к назначению антиэпилептических препаратов (карбамазепин, финлепсин, тегретол) [61] в комбинации с седативной терапией, сосудистой терапией, гормонами, физиолечением, рентгенотерапией. При длительном применении эффект от приёма этих препаратов снижается, что связано с появлением толерантности [60].
При тяжёлых формах НТН прибегают к хирургическому лечению. Множество операций как на ядерных структурах тройничного нерва, так и в области его периферического звена, свидетельствуют о недостаточной их. эффективности.
Наиболее простой и широко распространённый метод периферической алкоголизации даёт лишь временный эффект, уменьшающийся с каждой последующей манипуляцией. Этот метод вызывает грубые дегенеративные изменения волокон тройничного нерва и приводит к появлению стойкого болевого синдрома [14,141].
Введение алкоголя в ветви тройничного нерва у овального и круглого отверстий, а также алкоголизация гассерова узла [64] связаны с опасностью проникновения спирта в расположенные поблизости жизненно важные образования основания мозга [125].
Электрокоагуляция гассерова узла черезкожным пункционным доступом даёт положительный эффект, но имеет осложнения -нейропаралитический кератит и anastesia dolorjsae [225].
Эффективным методом лечения оказалась перерезка корешка тройничного нерва - ретрогассериальная радикотомия. Предложены различные доступы - височный, затылочный [162]. Эти доступы широкого распространения не получили в виду кератитов, параличей черепных нервов, а также определённого процента смертности.
R.Jaeger в 1958 предложил гидротермическую деструкцию гассерова узла [цит. по 141]. Л.Я.Лившиц в 1961 году предложил введение горячей воды не в узел, а в корешок тройничного нерва [82]. Методика не устраивает наличием "болевого удара" во время введения горячей воды и осложнениями в виде нейропаралитического кератита, мучительных парастезий, менингизма, гнойного менингита в 6,5 % случаях.
Метод микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у ствола мозга, применялся Е.И.Сиротиным, усовершенствован
К.Я.Оглезневым. Эффект этих операций хороший, но также велика опасность осложнений [93,125].
Малорезультативной оказалась операция, предложенная A.Stender [244], - компрессия гассерова узла и корешков тройничного нервов.
В 1883 году G.Thiersch предложил нейрэкзерез при помощи специального инструмента. Операция усовершенствована В.И.Филиппенко, в виде разрушения центральной культи нерва электрокоагуляцией, введением алкоголя или пломбированием костных каналов. Данные операции сложны в исполнении, имеют определённый процент рецидивов болевого синдрома [136].
Из вышеизложенного видно, что несмотря на множество оперативных вмешательств при НТН, операции дают во многих случаях хороший, но кратковременный эффект. Операции на центральных отделах тройничного нерва сложны и имеют определённый процент летальности. Данные факты подвинули к разработке совершенно нового воздействия на корешки тройничного нерва - криохирургической деструкции. Отсутствие "болевого удара", введения спирта и горячей воды (что во многом способствует развитию менингита и менингизма), нейропаралитического кератита и стойкое прекращение болей делает криодеструкцию перспективным методом лечения НТН, а аппаратура для производства последней и оценка её действия нуждается в дальнейших разработках.
Оптимизация диагностики и вариантов лечения невралгии тройничного нерва.
1 .Проведение эпидемиологического анализа больных невралгией тройничного нерва в регионе за 10 лет.
2.Исследование значения некоторых патофизиологических механизмов и клинических особенностей болевого синдрома при невралгии ветвей тройничного нерва.
3.Изучение эффективности различных методов лечения невралгии тройничного нерва.
Научная новизна исследования
Впервые в России использован совершенно новый метод лечения невралгии тройничного нерва - холодовое воздействие на его корешки при температуре -65°С, дающее стойкое прекращение болевого синдрома.
Практическая ценность работы
Криовоздействие характеризуется отсутствием "болевого удара'-', который может иметь место при введении спирта или горячей воды в овальное отверстие черепа, не вызывает нейропаралитический кератит, не осложняется менингитом и менингизмом, даёт стойкое прекращение болей, снижает процент рецидива заболевания, улучшает качество жизни пациентов.
Основные положения выносящиеся на защиту
1. Невралгия ветвей тройничного нерва стабильно занимает существенное место в ряду патологии нервной системы, относится к ургентным формам и требует неотложных мероприятий, основой которых является выключение патологической импульсации по проводящим путям чувствительности в зоне иннервации лица. Степень деструктивных изменений последних отражает эффективность воздействия.
2. Лечение невралгии тройничного нерва должно быть дифференцированным: медикаментозным рентгентерапевтическим, хирургическим, комбинированным. Среди хирургических методов лечения наиболее эффективным является криодеструкция чувствительных корешков тройничного нерва.
Внедрение в практику
Методика внедрена в практическую деятельность нейрохирургических отделений областной клинической больницы, городской клинической больницы № 1, больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска, а также в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Омской медицинской академии.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОГМА 15 марта 2003 года. Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации доложены на Втором Всероссийском съезде нейрохирургрв (Нижний Новгород, 1998), Всероссийской конференции ( Новосибирск, 1999), межрегиональных конференциях (Омск, 2000, 2001,2002).
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографического указателя, изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 27 рисунками и 9 таблицами. В указателе литературы
Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференцированное лечение невралгии тройничного нерва"
1. Невралгия тройничного нерва встречается преимущественно у пациентов в возрасте 61-70 лет, женщины составляют 62,8 % больных. У 81,9% пациентов имеют место сопутствующие заболевания (сердечнососудистые, одонтогенные, воспалительные, травматические).
2. За десятилетний период наблюдения количество поступающих в нейрохирургическое отделение пациентов снизилось с 174 до 71 (в среднем на 12,6 случаев в год), что обусловлено доминированием в лечении методов гидротермической деструкции или криодеструкции.
3. У больных невралгией тройничного нерва имели место атрофические изменения мозга, обнаруженные методом компьютерной томографии. Это объясняется инволютивными процессами у пожилых людей и лиц с сердечно-сосудистой, воспалительной, травматической патологией. Методом КТ обнаружено образование кист в полюсе и на основании височной доли на стороне гидротермической деструкции.
4. Метод электроэнцефалографии в периоде обострения невралгии тройничного нерва обнаруживал разрядные проявления в виде синхронизированных альфа-волн, усиливающихся после гипервентиляции, подчеркивающей пароксизмальный характер процесса. Снижение разрядной активности возникало после гидротермической деструкции и криодеструкции. Причем, в последнем случае не отмечалось угнетения доминирующего ритма.
5. Методом вызванных потенциалов при невралгии тройничного нерва обнаружено увеличением латентности пиков нейрональной активности таламуса и коры головного мозга, появлением пароксизмальных поздних компонентов ответа. После алкоголизации и гидротермической деструкции отмечалось грубое снижение амплитуды основных пиков. После криодеструкции снижалась латентность основных компонентов ответа, исчезали пароксизмальные комплексы, не возникали рецидивы последних.
6. Лечение пациентов с невралгией тройничного нерва должно быть комплексным и дифференцированным. Консервативная терапия заключалась в санации полости ' рта, ЛОР-сферы, назначении гипотензивной, липолитической, дегидратационной, антикоагулянтной терапии. Во всех случаях применялись антиконвульсанты, физиолечение. При неэффективности терапевтических мероприятий осуществлялось нейрохирургическое воздействие или рентгентерапия.
7. Алкоголизация ветвей тройничного нерва проводилась пациентам с тяжелыми соматическими и неврологическими заболеваниями и отказе от других методов лечения. В остальных случаях осуществлялись гидротермическая или криодеструкция.
8. Эффективность алкоголизации имела место у 73,8 %, гидротермическая деструкция у 88,9 %, криодеструкция - 97,1 % больных. После гидротермической деструкции могли возникнуть осложнения (менингит, менингизм, кератит, болевая дизэстезия). Предпочтительность криодеструкции доказывается продолжительностью эффекта (шкала боли) и показателями качества жизни.
1. Невралгия тройничного нерва является пароксизмальным мультифакториальным заболеванием, требующим комплексного лечения. Последнее включает в себя коррекцию соматической патологии (лечение зубов с наличием кариеса, пульпита, периодонтита, удаление зубов, не подлежащих терапии), санацию воспалительных процессов в придаточных пазухах носа, назначение гипотензивных, антиконвульсантных, липолитических средств при артериальной гипертензии, атеросклерозе. Анальгезирующим эффектом обладают антиконвульсанты (финлепсин, карбамазепин, тегретол), физиотерапевтические процедуры, поверхностные новокаиновые блокады точек выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов черепа.
2. Отсутствие положительных результатов консервативных методов лечения дает основание назначения алкоголизации точек выхода ветвей тройничного нерва, гидротермической деструкции корешков на основании черепа и криодеструкции. Эффективность последней превосходит все перечисленные методы. При невозможности введения иглы или деструктора в овальное отверстие применяют рентгентерапию.
3. При отсутствии противопоказаний операциями выбора являются гидротермическая деструкция или криохирургическая деструкция. Последняя операция является предпочтительной.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
МГМСУ им. Н.А. Семашко
По данным многолетних наблюдений клиники нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико–стоматологического университета, невралгией тройничного нерва женщины заболевают чаще мужчин в соотношении 3:1, правосторонняя локализация встречается в 70% , левосторонняя в 29%, а двусторонняя – в 1%. Средний возраст, поступающих больных НТН в клинику впервые составляет 55 лет, тогда как анамнестические данные свидетельствуют о начале заболевания на 8–10 лет раньше. Первый приступ боли без всякой видимой причины наступает в 34%, совпадает с лечением зубов в 27%, с отрицательными эмоциями – у 17%, у остальных началу заболевания сопутствуют самые различные факторы (внезапное переохлаждение лица, респираторная инфекция, локальные травмы и др.).
Только у 23% больных НТН дебютирует развернутым болевым синдромом, тогда как у остальных – ограниченными, локальными, малоинтенсивными, стреляющими, дергающими или прокалывающими болями в области альвеолярного отростка или медиальных отделах лица. Такие приступы боли возникали по несколько раз в день, без четкой связи с запускающими факторами или зонами. Разнообразные виды амбулаторной терапии (акупунктура, парантеральная витаминотерапия, физиотерапия), приводили к прекращению болевого синдрома в среднем на 18 месяцев. У некоторых пациентов регресс таких умеренных болевых проявлений происходил и без всякого лечения.
Развернутый типичный болевой пароксизм невралгии тройничного нерва достаточно характерен и состоит из нескольких ключевых симптомов:
1. Кратковременная, никогда не превышающая двух минут (в среднем 10 – 12 секунд) чрезвычайно интенсивная боль стреляющего характера, сравниваемая больными с ударом электрического тока.
3. Рисунок боли всегда имеет определенную протяженность в границах сегментарной иннервации тройничного нерва и существенно не изменяется при последующих обострениях.
4. Наличие пусковых зон – гиперчувствительных участков на коже лица (обычно в области носогубного треугольника) и в полости рта, слабое раздражение которых приводит к типичному болевому приступу.
5. Наличие запускающих факторов – действий или условий, при которых возникают типичные присупы боли при НТН. Чаще всего это умывание, жевание, глотание, разговор, иногда даже дуновение ветра.
6. Типичное болевое поведение. Как правило, во время приступа боли больные не плачут, не кричат, а замирают в одной позе, в которой их застает приступ и, стараясь не двигаться, пережидают болевой период. Иногда растирают зону боли или давят на нее.
7. Избегание раздражения пусковой зоны. Когда больного просят указать ее, он не доносит палец на несколько сантиметров до гиперчувствительного участка, опасаясь спровоцировать приступ боли, а когда врач пытается коснуться этого участка, непроизвольно отшатывается.
8. На высоте болевого приступа могут возникнуть подергивания лицевой мускулатуры, однако в последнее время, в связи с применением для лечения НТН противоэпилептическими препаратами, этот симптом встречается редко.
9. Отсутствие чувствительного дефицита в зоне боли. Исключение при этом составляют больные после хирургических методов лечения НТН.
Традиционно описываемая болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо (супраорбитальная вырезка, подглазничное и подбородочное отверстие) существенного диагностического значения не имеют, а возникающий при этом болевой приступ связан со стимуляцией пусковых зон соответствующего участка лица.
В период ремиссий сохраняется фобический синдром, с формированием охранительного поведения, т.к. больные, опасаясь наступления рецидива заболевания, всегда едят на половине рта противоположной боли и укутывают голову даже в теплую погоду.
Стадия развернутых болевых приступов может продолжаться десятки лет с ремиссиями и обострениями, но со временем, в старческом возрасте типичные невралгические приступы боли приобретают невропатические черты в виде легких болей, уменьшения интенсивности острой боли возникновения тупой постоянной атипичной лицевой боли.
По–видимому, определенная стадийность в течении НТН объясняется особенностями поражения корешка тройничного нерва под влиянием сдавления патологическими образованиями мосто–мозжечкового угла.
Следует иметь в виду, что при стойком болевом синдроме, появлении симптомов неврологического дефицита как со стороны тройничного, так и других черепных нервов (особенно лицевого и слухового), следует проводить тщательное обследование структур задней черепной ямки (МРТ, слуховые вызванные потенциалы и др.) для выявления возможного объемного образования и неотложного нейрохирургического вмешательства.
В классификационных критериях МАИБ, МОГБ имеются описательные характеристики атипичных болевых синдромов лицевого нерва, близких по клиническим проявлениям НТН. Важнейшими среди них являются следующие:
Вторичной НТН при лицевой травме присуща хроническая, пульсирующая, жгучая боль с пароксизмальными усиливающимися приступами в зонах распределения конечных ветвей тройничного нерва. Болевой синдром отличается умеренностью, продолжительностью, со временем присоединяются незначительные трофические нарушения. Хронологически начало заболевания совпадает с травмой лица, реконструктивными операциями или затрудненным удалением зубов.
SUNCT – синдром (англ. аббревиатура слов – кратковременная, односторонняя, невралгоподобная боль с конъюнктивитом и слезотечением). Проявляется односторонними, длящимися десятки секунд, обычно дневными периорбитальными болями, сопровождающимися преходящим конъюнктивитом, слезотечением и потением лба. Неврологического дефицита нет.
Единственным эффективным препаратом для консервативного лечения НТН является карбамазепин (Тегретол и др.). Карбамазепин, синтезированный Шиндлером в 1957 г. и введенный в клиническую практику терапии НТН Блумом в 1963 г., представляет по своим химическим свойством призводное иминостильбена, способность которого уменьшать проницаемость мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях, для натрия и обусловливает его противоболевое действие.
Тегретол оказывает противосудорожный и одновременно психотропный эффект. Его можно назначать как основное лечебное средство, так и в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами. Психотропный эффект Тегретола способствует повышению коммуникабельности больных и их социальной реабилитации. При эссенцальной невралгии тройничного нерва Тегретол в большинстве случаев предупреждает появление пароксизмальных болей. Тегретол вызывает быстрое улучшение при психических и вегетативных симптомах.
Тегретол – противоэпилептический препарат, с периодом полураспада 20–40 часов (при повторных приемах и комбинированной терапии с другими противосудорожными препаратами он может снижаться до 8–12 часов), достаточно полно, но медленно и неравномерно всасывается из стандартных таблеток в верхнем и нижнем отделах кишечного тракта, с достижением максимального уровня содержания в сыворотке крови через 4 – 8 часов. Активное вещество карбамазепин соединяется с белками плазмы (около 75%), почти полностью метаболизируется в печени и переходит в активный метаболит – эпоксид, также обладающий противосудорожными свойствами.
Противопоказаниями к этому препарату являются заболевания костного мозга, предсердно–желудочковая блокада, гипонатриемия, комбинирование с ингибиторами моноаминооксидазы, препаратами лития, малые эпилептические припадки. Эффективность действия карбамазепина повышают дилтиазем, верапамил, никотинамид, эритромицин, а снижают вальпроаты, галоперидол, фенобарбитал. Препарат выпускается в виде таблеток 200 и 400 мг, таблеток с пролонгированным действием с разделительной бороздкой по 200 и 400 мг, разжевываемых таблеток по 100 мг и в виде сиропа (2%) (флаконы по 100 и 250 мл).
При НТН обычно назначается следующая схема лечения:
– два дня по 100 мг 3 раза в сутки (суточная доза 300 мг), – два дня по 200 мг 2 раза в сутки (суточная доза 400 мг), – два дня по 200 мг 3 раза в сутки (суточная доза 600 мг), – три дня по 200 мг 4 раза в сутки (суточная доза 800 мг).
При отсутствии противоболевого эффекта переходят к более высоким дозировкам – 1000 и 1200 мг в сутки, с распределением на 4–6 приемов. Рекомендуемая начальная доза для пациентов пожилого возраста составляет по 100 мг 2 раза/сут. При достижении достаточно выраженного результата следует остановиться на соответствующей суточной дозе в течение месяца и затем также медленно снизить эффективную дозу. Лечение карбамазепином на таком количестве необходимо продолжать без перерыва не менее, чем полгода, а затем перевести на поддерживающие дозы (200–400 мг в сутки в два приема). В последнее время карбамазепин (Тегретол) производится в сиропе, что хорошо переносится больными НТН.
Таблетки и сироп Тегретола следует принимать вместе с едой или после еды с небольшим количеством жидкости. Сироп следует взбалтывать до употребления. Разжевываемые таблетки следует принимать после еды с небольшим количеством жидкости. Таблетки с пролонгированным действием (или целиком или, если так выписано, только половину) проглатывать вместе с едой или после еды с небольшим количеством жидкости, не разжевывая их. Разжевываемые таблетки и сироп особенно годятся для пациентов, которые с трудом проглатывают таблетки. Благодаря медленному, контролированному высвобождению активного вещества из таблеток, имеющих бороздку для деления, суточную дозу можно, как правило, принимать в 2 приема. Перед началом лечения необходимо провести исследование функции печени и картины крови. Впоследствии анализ крови следует проводить в течение первого месяца лечения еженедельно, а затем ежемесячно. Контроль функции печени должен осуществляться периодически. Непрогрессирующая или устойчивая асимптоматическая лейкопения, которая часто наблюдается, в общем не требует отмены препарата. Однако лечение Тегретолом следует прекратить при появлении прогрессирующей лейкопении или лейкопении, сопровождающейся клиническими симптомами, такими как лихорадка или ангина. Препарат обладает хорошей переносимостью. В отдельных случаях, особенно в начале лечения, могут наблюдаться такие побочные действия, как потеря аппетита, сухость во рту, рвота, диарея, запор, головная боль, головокружение, сонливость, атаксия, нарушения аккомодации, диплопия, у пожилых людей может наблюдаться спутанность сознания и возбуждение. Эти побочные явления, как правило, исчезают через 7–14 дней сами собой или после временного уменьшения дозы Тегретола.
Менее эффективным препаратом, чем карбамазепин, но все же обладающим достаточно выраженнным противоболевым действием, является фенитоин. Фенитоин назначается 2–3 табл в сутки, противопоказания – нарушения функций печени и почек, кахексия, нарушения сердечного ритма, порфирия. Среди побочных реакций наиболее часто встречаются ажитация, вертиго, гиперплазия десен, контрактура Дипюитрена и др. Эффективность этого препарата повышают пропанолол, хлордиазепоксид, а снижают – стероиды, фолиевая кислота, галоперидол.
У ряда больных НТН противоболевое действие оказывают некоторые другие препараты, ряд убывающей эффективности которых представлен следующим образом – карбамазепин, фенитоин, клоназепам, вальпроевая кислота.
В период обострения применяется ультрафонофорез гидрокортизона, лазеропунктура на болевые точки, классическая акупунктура.
При сопутствующих спастических состояниях, сопровождающихся болевым синдромом при НТН, используются антиспастические препараты – миорелаксанты. Одним из представителей этой группы является тизанидин (Сирдалуд). Сирдалуд – миорелаксант центрального действия. Стимулируя пресинаптические a2–адренорецепторы, он приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, вызывающей мышечный гипертонус. Препарат эффективен при болях умеренной или высокой интенсивности, особенно когда боль усиливается в течение ночи. Препарат характеризуется хорошей переносимостью. Доза подбирается индивидуально в течение 2–4 нед. и составляет 2–6 мг/сут.
При неэффективности консервативной терапии альтерантивым методов являются нейрохирургические методы лечения – ретрогассеральная терморизотомия, микроваскулярная декомпрессия тригеминального корешка и др
Читайте также: