Стимуляция по сакральному нерву

Согласно определению международного общества по удержанию мочи (International Continence Society, 2002) под синдромом гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) понимают состояние, характеризующееся императивными позывами к мочеиспусканию, с или без недержания мочи на фоне позыва, часто сопровождающееся учащенным мочеиспусканием как в дневное, так и в ночное время. Диагноз ГМП - диагноз исключения, должны быть исключены другие причины, которые могут вызывать вышеописанные симптомы (инфекция мочевых путей, камень мочевого пузыря и др.).

Более 400 миллионов человек по всему миру страдают от ГМП, что составляет около 12-17%. Треть данных пациентов (около 36%) отмечает недержание мочи на фоне императивного позыва к мочеиспусканию. Наиболее часто ГМП встречается у пожилых людей. Так, к примеру, распространенность данной патологии среди людей старше 75 лет составляет около 40%. ГМП не является жизнеугрожающим состоянием, но значительно снижает качество жизни пациентов.

Считается, что симптомы ГМП возникают вследствие непроизвольных сокращений мышцы мочевого пузыря (детрузора) в фазу наполнения. Данные сокращения (детрузорная гиперактивность) выявляются при помощи уродинамического исследования приблизительно у 64% людей с ГМП. Но не всегда детрузорная гиперактивность сопровождается симптомами ГМП. На основании имеющихся данных было показано, что в 17% случаев пациенты с непроизвольными сокращениями мышцы мочевого пузыря в фазу наполнения не испытывали каких-либо симптомов нижних мочевых путей.

Согласно рекомендациям американской ассоциации урологов по диагностике и лечению ГМП от 2012г (пересмотр от 2014г) все методы терапии разделены на 3 группы:

1. Поведенческая терапия (тренировка мочевого пузыря, упражнеия для мышц тазового дна, ограничение потребления жидкости и др.). Данный вид терапии может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с фармакотерапией. Более подробно о данном методе лечения Вы можете прочитать по данной ссылке:.
2. Фармакотерапия (препараты из группы М-холиноблокаторов, Бета-3-адреномиметиков). При использовании М-холиноблокаторов следует отдать предпочтение препаратам с медленным высвобождением, т.к. риск возникновения побочных эффектов при их использовании меньше. При неэффективности терапии каким-либо из препаратов данной группы следует попробовать увеличить дозировку, или перейти на другой препарат из той же группы или группы бета-3-адреномиметиков. М-холиноблокаторы противопоказаны у пациентов с закрытоугольной глаукомой.
3. К третей группе относятся такие методы лечения как внутридетрузорная инъекция Ботулинического токсина типа А, стимуляция большеберцового нерва, сакральная нейромодуляция.

На сегодняшний день сакральная нейромодуляция широко используется в лечении ГМП, не поддающегося поведенческой и фармакотерапии. Во всем мире выполнено более 150, 000 подобных операций.

Суть данного лечения заключается в имплантации специального генератора (рис.1), который будет постоянно стимулировать сакральные нервы путем слабых электрических импульсов.

Рис.1

Имплантация вышеописанного генератора осуществляется в 2 этапа. Во время первого этапа (пробного) в непосредственной близости от сакральных нервов устанавливается электрод (рис.2), который соединяется с наружным генератором (рис.3). Данная процедура занимает менее 1 часа и может быть выполнена под местной анестезией.

Рис.2

Рис.3

В последующем тестовый период длится до 4-8 недель, в ходе которого пациент совместно с врачом подбирает настройки генератора (частота, амплитуда импульсов), оценивает результат лечения. При улучшении имеющихся ранее симптомов на 50% и более пациенту имплантируется постоянный (подкожный) генератор (рис.4).

Рис.1

На сегодняшний день существует ряд исследований, доказывающих эффективность сакральной нейромодуляции, часть из которых представлена ниже в табл.1.

Исследование	На фоне сакральной нейростимуляции (%)		Без лечения (%)
Полное исчезновение симптомов	Улучшение	Полное исчезновение симптомов	Улучшение
Weil	9/16 (56)	-	1/22 (5)	0/22 (0)
Schmidt	16/34 (47)	10/34 (29)	0/42 (0)	2/42 (5)
Hassouna	-	22/25 (88)	-	8/25 (32)

Табл.1 Оценка успеха лечения через 6 мес. с момента имплантации.

Результаты лечения были оценены через 5 лет после имплантации. Положительный эффект сохранился у 84% пациентов с недержанием мочи на фоне императивного позыва и у 71% пациентов с императивными позывами / учащенным мочеиспусканием.

Также на основании исследований было отмечено значительное улучшение качества жизни пациентов с ГМП.

Наиболее частыми осложнениями при данном виде лечения являются:

• Боль в области имплантанта (3-42%);
• Смещение электрода (1-21%);
• Проблемы в области раны (5-8%);
• Нарушение функции кишечника (4-7%);
• Инфекция (4-10%);
• Проблемы с генератором (5%).

Большая часть данных осложнений не требует оперативного лечения.

Сегодня новый метод лечения для людей с заболеваниями мочевого пузыря и кишечника стал доступен российским пациентам в Клинике урологии Российского научно-исследовательского университета им. Н.И. Пирогова в Москве, Россия. Новая процедура – сакральная нейромодуляция (Sacral Neuromodulation, SNM) с помощью системы InterStim TherapyTM – представляет собой современный метод лечения, который основан на стимуляции крестцовых (сакральных) нервов, контролирующих работу мочевого пузыря и кишечника.

Первые имплантации были проведены в рамках мастер класса в сентябре этого года доктором Johann Wachter (Йохан Вахтер) из Австрии, которому ассистировал Григорий Георгиевич Кривобородов, профессор кафедры урологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Крестцовая нейромодуляция InterStim TherapyTM – это долговременный обратимый метод лечения, использующий имплантируемый нейростимулятор, который передает слабые электрические импульсы для стимулирования сакральных нервов и восстановления функции мочевого пузыря, кишечника и наружного сфинктера прямой кишки. В соответствии с официальной маркировкой терапия InterStim предназначена для лечения хронических неразрешимых (функциональных) расстройств таза, нижних мочевыводящих путей и кишечника. Сегодня среди всего этого многообразия заболеваний большинство клинических данных, алгоритмов лечения и методических рекомендаций существует для следующих показаний:

• гиперактивность мочевого пузыря
• необструктивная задержка мочеиспускания
• недержание кала
• запор

Лечение с помощью системы InterStim™

Пациенты, наиболее восприимчивые к лечению, отбираются с помощью тестовой стимуляции. После успешного тестирования (улучшение симптоматики более чем на 50%) пациенту рекомендуется постоянный имплантат.

Тестовая стимуляция осуществляется в течение нескольких дней. Тонкий гибкий проводник устанавливается под местной анестезией рядом с сакральными нервами. Он фиксируется на коже с помощью липкой ленты и подключается к небольшому внешнему стимулятору, который носится на поясе.

После успешных испытаний можно установить постоянный нейростимулятор в верхнюю часть ягодицы. Процедуру можно выполнить под местной анестезией или общим обезболиванием. После установки нейростимулятор активируется и начинает передавать мягкие электрические импульсы к сакральному нерву. Настройки индивидуальны для каждого пациента и первоначально устанавливаются врачом, но могут изменятся и самим пациентом с помощью программатора (своеобразного пульта дистанционного управления).

Более чем 70% пациентов с неподдающейся лечению гиперактивностью мочевого пузыря и задержками мочеиспускания сообщают о значительном улучшении после терапии методом сакральной нейромодуляции. Кроме того, после трех и семи лет наблюдения примерно у 87% пациентов с выраженным недержанием кала сохранялось по меньшей мере 50% улучшение. 63% пациентов страдающих запорами показали улучшение состояния по меньшей мере на 50% после двух лет наблюдения.

Любые виды заболеваний мочевого пузыря и кишечника могут оказаться изматывающими и изнуряющими для пациентов. Многие отказываются от всех социальных контактов и остаются дома, стремясь минимизировать количество эпизодов недержания. Пациенты испытывают ложный стыд, сообщают о невозможности покинуть свой дом, чувстве мучительного беспокойства, панике, неуверенности и боязни потерять контроль в публичном месте.

Для многих тема недержания является весьма деликатной. Зачастую пациенты предпочитают страдать молча, не решаясь обсудить свои проблемы с лечащим врачом.

Теперь пациенты с нарушениями в работе мочевого пузыря и кишечника получат в России возможность избавиться от многих неудобств в своей жизни.

Официальная статистика ВОЗ подтверждает, что недержание мочи – самая распространенная женская урологическая проблема. С ней сталкивается каждая четвертая женщина. Мужчины страдают недержанием в два раза реже – это обусловлено физиологическими особенностями. Но большинство мужчин и женщин с этим недугом отказываются от обращения к урологу.

ЧЕМ ОПАСНО НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Само по себе недержание не несет серьезной угрозы здоровью и жизни человека. Хотя иногда и приводит к хроническому воспалению кожи и слизистых оболочек наружных половых органов.

Серьезную опасность эта проблема представляет для морально-психологического состояния человека. Он ощущает постоянный дискомфорт, перестает быть мобильным, ограничивает себя в движениях и теряет уверенность в себе.

МОЖНО ЛИ БЫСТРО УСТРАНИТЬ ПРОБЛЕМУ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

На сегодняшний день быстро устранить проблему недержания мочи у мужчин и женщин позволяет новейший метод – сакральная нейромодуляция. Еще недавно такое лечение было доступно только за границей. Сегодня ЕМС – одна из немногих клиник в России, где пациенты могут пройти это эффективное лечение.

ЧТО ТАКОЕ САКРАЛЬНАЯ НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ

Сакральная нейромодуляция – метод устранения нейрогенных нарушений функций тазовых органов и кишечника (задержки и недержания мочи и кала). Он эффективен даже тогда, когда другие методы лечения безрезультатны или имеют абсолютные противопоказания.

Суть сакральной нейромодуляции заключается в раздражении нервных волокон, обеспечивающих работу мочевого пузыря. Достигается это путем имплантации специального генератора. Именно он с помощью слабых электрических импульсов непрерывно стимулирует нервные волокна.

Установка импланта происходит в два этапа.

Первый (пробный) – это вживление маленького электрода вблизи сакральных нервов. Электрод подсоединяют к небольшому внешнему генератору, который легко скрывается под одеждой. Процедура не требует госпитализации.

Продолжительность тестового этапа может длиться до месяца. В этот период уролог настраивает оптимальную частоту и амплитуду импульсов для достижения максимального эффекта, а затем оценивает результаты терапии. Если за это время симптомы нарушений уменьшаются хотя бы на половину, пациенту устанавливают подкожный имплант.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ САКРАЛЬНОЙ НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ

Исследования, проводимые в Европе и США, доказали высокую эффективность метода. Например, у пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря через полгода после установки имплантата уменьшается количество случаев недержания на 90-92%. Более чем у 80% пациентов стойкий эффект наблюдается по прошествии 5 лет после вживления имплантата.

Люди, которые ранее имели серьезные нарушения мочеиспускания, отмечают значительное повышение качества жизни и готовы рекомендовать сакральную нейромодуляцию как очень эффективный и безопасный метод решения проблемы.

НУЖНО ЛИ ГОТОВИТЬСЯ К САКРАЛЬНОЙ НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ

Сакральная нейромодуляция имеет противопоказания, поэтому перед процедурой установки импланта пациент должен пройти комплексное урологическое и, при необходимости, неврологическое обследование. Только после того, как уролог убедится, что противопоказаний нет, можно начинать первый этап лечения.

Обследование перед нейромодуляцией включает:

рентген-исследование с контрастированием

КУДИ (комплексное уродинамическое исследование)

По показаниям врача пациенту могут быть назначены дополнительные обследования.

В нашей клинике пациенты могут пройти все необходимые исследования на современном оборудовании за минимальное количество времени.

ПРЕИМУЩЕСТВА ОБРАЩЕНИЯ В ЕМС

В ЕМС созданы все условия, чтобы лечить любые нарушения функций тазовых органов самыми современными и эффективными методами (безоперационными и хирургическими), в том числе малодоступной в России методикой сакральной нейромодуляции.

Работаем по современным европейским и американским протоколам.

Урологическая клиника ЕМС – это опытная команда врачей-урологов и хирургов, прошедших стажировку в лучших клиниках Европы и США.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – симптомокомплекс, характеризующийся ургентными позывами на мочеиспускание, которые могут сопровождаться недержанием мочи (но не обязательно), поллакиурией, ноктурией. Распространенность ГАМП в США, согласно данных, полученных в исследовании NOBLE (National Overactive Bladder Evaluation) составила 16,5% среди 5204 респондентов:

- 6,1% страдали от ГАМП с ургентными позывами на микцию и недержанием мочи,

- 10,4% – от ГАМП без потери мочи.

Для медикаментозного лечения ГАМП применяются М-холинолитики, спазмолитики, агонисты В3-адренорецепторов.

В случае рефрактерности пациента к фармакотерапии ГАМП, определенное распространение получили инъекции ботулинического токсина в детрузор (100 ЕД), однако эта методика является инвазивной и дорогостоящей.

В связи с этим, ведется поиск методов лечения ГАМП, резистентного к М-холинолитической терапии. Одним из перспективных методов является тибиальная нейромодуляция или электростимуляция тибиального нерва.

Экспериментальное обоснование метода описано МакФерсоном в 1966 году. Во время экспериментов на кошках, он проводил стимуляцию различных периферических нервов, включая тибиальный нерв. Такая электростимуляция эффективно ингибировала сокращения детрузора экспериментальных животных. N.Tibialis является нервом, обладающим как сенсорной, так и моторной функцией.

Его аксоны проходят через корешки спинного мозга на уровне L4-S3. Важно то, что на уровне крестца эти корешки содержат периферические нервы, участвующие в сенсорной и моторной иннервации тазового дна и мочевого пузыря, следовательно – в контроле мочеиспускания. Электрическая стимуляция этих нервов ингибирует активность детрузора через центральные механизмы.

На сегодняшний день применяются две методики тибиальной нейромодуляции: с использованием игольчатого электрода или поверхностных самоклеящихся электродов. Частота стимуляции 5 Гц, при правильном размещении электродов наблюдаются сокращения большого пальца. Продолжительность процедуры – 30 минут.

Тибиальную нейромодуляцию с применением поверхностных электродов можно проводить в домашних условиях с использованием портативных электростимуляторов.

Для лечения гиперактивного мочевого пузыря используется тибиальная нейромодуляция с частотой 5 Гц. Положение электродов показано на фото. Процедуры необходимо проводить 1-2 раза в день. Курс 1 – 2 месяца.

Интенсивность стимуляции подбирается таким образом, чтобы вызвать сокращения большого пальца ноги, но не достигая боли или выраженного дискомфорта.

В настоящее время доступны результаты более 30 исследований, посвященных тибиальной нейромодуляции.

Более половины пациентов (54,5%) демонстрировали эффективность метода, по сравнению с группой, получавшей имитацию нейромодуляции (20,9%).

- Частота мочеиспускания уменьшилась с 12,8 эпизодов в сутки до 9,2 эпизодов.

- Ургентность – с 3-х эпизодов в сутки до 0,3.

- По данным уродинамических исследований, максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря увеличилась с 197 мл до 252 мл.

Таким образом, тибиальная нейромодуляция представляет перспективный метод лечения ГАМП.

1. Вставьте две батарейки (в комплекте) так, как показано на рисунке 1
2. Подключите входящие в комплект провода к портам каналов 1 и 2.
3. Подключите провода к самоклеящимся электродам.
4. Приклейте электроды на кожу в места, указанные лечащим врачом.
5. Включите прибор кнопкой “Вкл/Выкл”.
6. Выберите режим процедуры (см. таблицу ниже). Обычно режимы подбираются лечащим врачом.

Нейромодуляция, обеспечивающая прекрасный терапевтический эффект в лечении недержания мочи, активно используется специалистами нашей клиники. И причина для этого проста: локальная стимуляция нервных волокон помогает максимально улучшить качество и комфорт обычной жизни пациента.

Лечебную методику, применяемую при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, можно называть по-разному:

• электростимуляция;
• нейростимуляция;
• сакральная нейромодуляция;
• тибиальная нейромодуляция.

Однако суть от этого не меняется. Основой метода является раздражение нервных волокон, которые обеспечивают работу мочевого пузыря. Наиболее оптимально использовать слабые электрические импульсы, точно воздействующие на сакральный спинномозговой сегмент или большеберцовый нерв. Чаще всего для лечения недержания мочи применяется более эффективная сакральная нейромодуляция.

Проблемы с мочеиспусканием достаточно разнообразны. Чаще всего встречаются следующие проявления:

• чересчур частое желание опорожнить мочевой пузырь в дневное время при отсутствии признаков воспаления;
• возникновение позывов к мочеиспусканию ночью, которые трудно контролировать;
• недержание мочи на фоне физической или эмоциональной стрессовой ситуации;
• неспособность удержать жидкость в мочевом пузыре при кашле, чихании и смехе;
• крайне редкое желание посетить туалет, когда у человека бывает мочеиспускание через 8-10 часов;
• отсутствие стабильности при мочеиспускании на фоне гиперфункции.

Далеко не всегда эти симптомы требуют лечения с помощью электростимуляции. Обязательными показаниями к нейромодуляции являются:

• невозможность наполнения и сохранения жидкости в мочевом пузыре, что проявляется любыми видами недержания мочи;

• неспособность опорожнить наполненный пузырь, что проявляется частыми задержками мочеиспускания.

Хороший эффект будет от нейромодуляции при наличии постоянных и необъяснимых болей в области малого таза. Методика применяется при нейрогенных нарушениях опорожнения кишечника. Зачастую никакие другие консервативные и медикаментозные методики, кроме нейростимуляции, не могут обеспечить отличный результат лечения недержания мочи.

Самая крупная и современная клиника гинекологии в Москве

Новейшие технологии и оборудование!

Специалисты, которым доверяют тысячи благодарных клиентов!

К сакральной нейромодуляции надо готовиться, как к обычной операции. После сдачи анализов врач-уролог проведет полное обследование мочевой системы, включающее ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические исследования. Обязательно потребуются консультации следующих специалистов:

• терапевта;
• невролога;
• гинеколога (для женщин).

При необходимости и для выявления противопоказаний к операции врач может назначить рентгенографию костей таза, компьютерную томографию позвоночного столба.

Для получения максимального эффекта от лечения недержания мочи нейромодуляция проводится в 3 этапа.

• 01.

Операция выполняется в условиях поликлиники. Пациент лежит на кушетке. Врач с помощью пальпации и под контролем рентгеновских снимков находит отверстие на крестце, через которое можно добраться до 3 сакрального сегмента. Под местной анестезией врач вводит иглу в это место. Затем через просвет иглы вводится электрод, по которому производится пробная электростимуляция.

Воздействуя слабыми электросигналами через введенный электрод, врач несколько дней наблюдает за изменениями в мочеиспускании. Если возникает положительная динамика (минимальное улучшение хотя бы на 50 % от исходного), то уролог перейдёт к последнему этапу.

Постоянный электрод необходимо вживлять в ткани пациента, поэтому хирургическое вмешательство выполняется в стационаре. Под внутривенным наркозом и при обязательном рентгенологическом контроле врач установит в 3 сакральном отверстии специальный электрод. Важное условие — надёжная фиксация. Для этого электроды выполняются в виде якоря: расправляясь в месте введения, силиконовые приспособления позволяют не беспокоиться о смещении вверх или вниз по ходу крестцового отверстия.

Затем необходимо сформировать подкожный карман на ягодице, где будет находиться прибор, подающий электрические сигналы. По окончании операции на теле пациента будет небольшое выпячивание на ягодице и 2 маленьких шва — на крестце и в верхней части ягодицы.

На этапе тестовой стимуляции врач будет оценивать результативность по реакциям пациента. Учитывая, что раздражается 3 сакральный спинномозговой нерв, все ощущения будут проявляться следующими реакциями:

• сокращением мышц в области ануса;
• сгибанием большого пальца на стопе.

На этапе временной нейростимуляции врач отслеживает реакции со стороны мочеиспускания. При этом пациент самостоятельно регулирует силу электрической стимуляции, подбирая оптимальный режим и чётко отслеживая все изменения в специальном дневнике. Именно на основе повседневных режимов нейростимуляции врач сделает вывод об эффективности терапии.

Никаких болевых или неприятных ощущений не будет, а вот контроль за нормальным опорожнением пузыря в большинстве случаев достигает 70-80 %. Если получен хороший результат, то врач уверено предложит постоянную нейромодуляцию для коррекции недержания мочи.

Нельзя использовать нейромодуляцию в следующих ситуациях:

• при травмах и выраженных анатомических особенностях крестца;
• у детей и беременных женщин;
• при малом объёме мочевого пузыря (менее 150 мл);
• при серьёзных болезнях (паркинсонизме, болезни Бехтерева, неврологических нарушениях при сахарном диабете, при расстройствах психики и онкопатологии);
• при отсутствии эффекта от тестовой нейростимуляции.

К основным проблемам, которые могут возникнуть при проведении нейромодуляции, относятся:

• операционные осложнения (воспаление в области раны, кровотечение, боль в области крестца, проблемы с дефекацией);
• технические особенности (изменение местоположения электрода, поломка аппарата для электростимуляции, окончание заряда батарейки).

Пациенту с постоянной нейромодуляцией следует всегда помнить о следующих особенностях:

• нежелательны медицинские процедуры по электрокоагуляции, радиотерапии и лучевому воздействию;
• установленный кардиостимулятор или водитель ритма при болезнях сердца может помешать работе сакрального электростимулятора;
• при проведении экстренной реанимации дефибриллятор может нарушить работу нейромодулятора;

• нельзя проходить МРТ-обследование;
• в аэропорту рамки металлоискателей всегда будут реагировать на прибор.

Установка электрода в области крестца и нейромодулятора на ягодице обеспечивает отличный контроль мочеиспускания, что позволяет человеку с недержанием мочи жить обычной полноценной жизнью. Любые осложняющие моменты возможны в течение 1 месяца после операции, а затем, при нормально подобранном режиме электростимуляции, пациент может на ближайшие годы забыть о проблеме.

Несомненное достоинство метода — нет никакой необходимости принимать таблетки, использовать индивидуальные средства гигиены и постоянно следить за процессом опорожнения мочевого пузыря. Все это существенно улучшает ритм, качество и комфорт жизни человека, страдавшего недержанием мочи.

Важнейшими элементами эффективной пренатальной диагностики являются хирургические методики взятия и исследования плодовых тканей.

Кордоцентез – это хирургическая операция по взятию крови из пуповины плода, выполняемая во время беременности и необходимая для своевременного выявления врожденных аномалий развития.

Амниоцентез – это операция по забору околоплодной жидкости из матки для проведения специальных генетических и биохимических исследований.

Современные медицинские технологии позволяют обрести семейное счастье бесплодным парам, длительно и безуспешно пытающихся зачать малыша естественным образом.

Для женщины в любом возрасте крайне неприятной проблемой станет опущение стенок влагалища и выпадение матки.

Увеличение шейки матки или ее гипертрофия встречается примерно у 20% женщин. На начальных стадиях проблема характеризуется лишь увеличением органа, оставаясь незамеченной для женщины.

Конфликт интересов: не объявлено

Пациент: женщина, 51

Конечный диагноз: Недержание мочи

Симптомы: Запор • Недержание кала

Клиническая процедура: стимулятор сакрального нерва

Специальность: гастроэнтерология и гепатология

Редкое сосуществование болезни или патологии

Недержание кала и запор являются распространенными жалобами на желудочно-кишечный тракт, но редко происходят одновременно. Управление этими, казалось бы, парадоксальными процессами является сложным, поскольку лечение одного симптома может усугубить другое.

51-летняя женщина с пожизненным нейрогенным мочевым пузырем, вторичная по отношению к spina bifida occulta, с прогрессирующими симптомами ежедневного недержания мочи в течение длительного времени, а также двигательных движений, связанных с напряжением, и ощущением неполной эвакуации, требующей ручного обезвреживания. Тестирование на тазобедренном суставе показало низкую способность сжимать анальный сфинктер, что указывало на слабость сфинктера как на основной вклад в ее симптомы фекального недержания. Кроме того, при дефекографии она не смогла расширить ее задний угол аноректального отдела или расслабить анальный сфинктер во время дефекации в соответствии с диссинергической дефекацией. Сакральный стимулятор нерва был помещен для управления ее фекальным недержанием. Интересно, что ее запор также значительно улучшился при сакральной нейромодуляции.

Этот уникальный случай подчеркивает возникающую роль стимуляции сакрального нерва при лечении сложной дисфункции тазового дна с улучшением симптомов за пределами фекального недержания у пациента с запорным синдромом диссинергического типа.

Недержание кала (FI), непреднамеренная потеря твердого или жидкого стула, можно дополнительно классифицировать как побуждение, которое происходит, несмотря на активные усилия по сохранению стула или пассивно происходящему с небольшим или отсутствующим предупреждением [1]. Кроме того, некоторые пациенты могут жаловаться на фекальные просачивания, которые определяются как утечка после движения кишечника. Внутренний анальный сфинктер обеспечивает большую часть непроизвольного (успокаивающего) тона, в то время как внешний анальный сфинктер (EAS) и комплекс puborectalis обеспечивают большую часть доброкачественного тонуса. Менеджмент изначально предполагает использование лекарств для улучшения консистенции стула и упражнений Кегеля. Пациенты, которые не реагируют, могут в дальнейшем получить выгоду от биологической обратной связи, которая является минимально инвазивной терапией, которая обеспечивает визуальную обратную связь, направленную на переподготовку и укрепление мышц тазового дна [2]. Обычно запор характеризуется менее чем тремя недельными движениями кишечника, прохождением кускового или твердого стула, ощущением неполной эвакуации и / или аноректальной блокировки, чрезмерной нагрузкой или ручными маневрами для облегчения дефекации. Приблизительно 23% пациентов с запором имеют диссинергическую дефекацию (ДД), которая определяется как неадекватная релаксация анальных сфинктеров и тазового дна во время дефекации [3]. Лечение обычно предполагает использование биологической обратной связи, предназначенной для переподготовки тазового дна, чтобы расслабиться и эффективно в 72% пациентов, заканчивающих терапию 7. Пациенты с FI и DD, которые невосприимчивы к лекарствам и биологической обратной связи на тазовом поле, представляют собой значительную дилемму для практиков, но многообещающая новая терапия, сакральная нейромодуляция (SNS), показала значительную пользу у пациентов с ФП и может дать надежду пациентам с ДД.

51-летняя кавказская женщина G1P1 с пожизненным нейрогенным мочевым пузырем, вторичным по отношению к окклюльтам позвоночника, была отнесена к симптомам запора и (FI). Она усредняла один стул Bristol Type 1-2 каждые 5 дней, требуя частых ручных диспозиций. Кроме того, она сообщала два раза в неделю эпизоды срочной фекальной просачивания, которые требовали использования ежедневных подушек. Ее симптомы не улучшались с добавлением судорог подорожника и бисакодила. Дефекография предложила атрофию puborectalis и плохое сжатие с атрофией мышц EAS. Аноректальная манометрия (ARM) показала нормальное давление покоя без увеличения давления сжатия, что соответствует слабой EAS (рисунок 1). При падении вниз фиксированный перинеальный спуск отмечался с невозможностью расширить задний угол аноректального отдела и плохую эвакуацию контраста с напряжением, что соответствует DD. При нажатии ARM аналогичным образом продемонстрировал DD IV типа, который классифицируется как неспособность генерировать адекватные двигательные силы наряду с отсутствием или неполной релаксацией анального сфинктера [8] (рисунок 2). Рефлексное и сенсорное тестирование показало интактный ректано-ингибирующий рефлекс и ректальную гиперчувствительность. Пациент не справлялся с управлением домашней и обычной биологической обратной терапией. После успешного испытания временного SNS с улучшением симптомов FI на 75% у пациента была постоянная SNS. Через год пациент сообщает о постоянном улучшении симптомов запора и FI.

Spina bifida — это врожденный дефект, приводящий к неполному закрытию позвоночника и мембран, окружающих спинной мозг. Spina bifida occulta, более мягкий подтип, затрагивающий до 20% здоровых людей, может быть связан с привязанным шнуром. Это вызывает ненормальное растяжение спинного мозга с течением времени, что приводит к неврологическим симптомам, таким как дисфункция кишечника или мочевого пузыря [9]. Первоначально консервативное лечение рекомендуется для FI и / или DD, включая рекомендации по питанию, лекарства и биологическую обратную связь. SNS указывается для управления FI, когда консервативная терапия терпит неудачу. Это включает в себя стимуляцию переднего барана S3 или S4, который, как считается, вызывает тазовые афферентные и центральные пути. Этот пациент представил перекрывающиеся жалобы на запоры, фекальную срочность и просачивание. Ее симптомы запора были согласуются с расстройством эвакуации, что объяснялось ее неспособностью ослабить ее мышцу puborectalis во время дефекации. Не релаксация puborectalis с толканием предотвращает открытие аноректального угла, потому что puborectalis является мышцей ремешка, которая поддерживает прямую кишку. Фекциальная срочность и просачивание пациента, возможно, были связаны с сочетанием результатов, отмеченных в ее дефикографии и ARM, включая гиперчувствительность к прямой кишке, внешнюю слабость анального сфинктера и переполнение, связанное с ее DD.

До 89% пациентов с ФП, которые подвергаются постоянному SNS после успешного временного исследования, сообщают о долгосрочном улучшении симптомов [10]. Нет явной корреляции ответа на SNS с возрастом, продолжительностью симптомов, ИМТ, типом FI (пассивным, позывным, просачиванием) или результатами АРМ; однако, чем больше улучшение симптомов во время временного исследования, тем более вероятно, что пациент будет поддерживать долгосрочные преимущества [11]. До временного испытания SNS наш пациент содержал дневник для кишечника, который использовался для определения улучшения симптомов во время временного исследования, известного как оценка чрескожного нерва (PNE). PNE включает в себя офисную процедуру или процедуру операционной комнаты, где гибкие выводы размещаются в отверстии S3 или S4 и подключены к внешнему устройству и оставляются на месте в течение одной-четырех недель. После временного испытания пациенту, у которого есть> 50% -ное улучшение FI, может быть предложено постоянное SNS, которое может быть имплантировано под кожу.

Несколько случаев серии пациентов с ФП продемонстрировали повышенное ретроградное движение и сократимость во время дефекации при сцинтиграфии толстой кишки и малоберцовой мании, которые указывают на возможную роль SNS в лечении запоров [12,13]. Кроме того, было показано, что SNS увеличивает антероградную и высокоамплитудную последовательности давления на малоберцовой манометрии у восьми пациентов [14]. К сожалению, SNS не было показано, что они последовательно приносят пользу пациентам, страдающим запорами в клинических испытаниях [15]. Большие испытания, изучающие подпоры запора, включая медленный транзит и ДД, еще не выполнены.

Этот уникальный случай иллюстрирует улучшение симптомов запоров с помощью SNS у пациента с неспособностью адекватно ослабить ее таз во время дефекации, который также страдал от слабости сфинктера во время сжатия, что способствовало ее FI.

Этот случай иллюстрирует необычное возникновение перекрывающихся DD и FI с парадоксальной неадекватной тазовой релаксацией и слабостью сфинктера. В то время как SNS все чаще используется у пациентов с рефрактерным FI, его роль в лечении рефрактерных запоров остается неясной. Этот случай предполагает, что SNS может иметь преимущество в диссинергическом подтипе запора. Необходимы дальнейшие исследования, оценивающие SNS в этом конкретном подмножестве страдающих запорами.

Авторы хотели бы любезно поблагодарить факультета медицины Университета штата Индиана доктора Дин Маглинте за его радиологическую интерпретацию и доктора Брюса Робба за его хирургический опыт и помощь в управлении этим пациентом.

Авторы не заявляют о соответствующем конфликте интересов.

Отдых и сдавление: дефекография и ARM, показывающие дополнительные результаты нормальной целостности сфинктера и успокаивающего тонуса, наводящие на мысль о неповрежденной внутренней анальной функции сфинктера. Кроме того, во время добровольного сдавливания не удалось сжимать сфинктер или увеличивать давление сфинктера, наводящее на мысль о слабости внешнего анального сфинктера.

Принятие вниз: отсутствие значительной эвакуации контраста или открытия аноректального угла при дефекографии. На ARM не было увеличения ректального давления, и не было релаксации анального сфинктера по сравнению с отдыхом.