Топографическая анатомия и оперативная хирургия нервов

Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей "лечебное дело" и "педиатрия" высших медицинских учебных заведений. Наряду с классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности "педиатрия" даны особенности топографии областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития, принципы их хирургической коррекции.

Учебное пособие рекомендуется для студентов III, IV курсов и субординаторов-хирургов.

Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы 1

Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 4

Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи. Топографическая анатомия шеи 5

Лекция №4. Топографическая анатомия и операции на грудной клетке и органах грудной полости. 10

Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж 14

Лекция №6. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Операции на желудке 18

Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках 22

Лекция №8. Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах 25

Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках 29

Лекция №10. Топографическая анатомия малого таза. операции на органах малого таза 32

Лекция №11. Топографическая анатомия верхней конечности 37

Лекция №12. Топографическая анатомия нижней конечности 42

Лекция №13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях операции на сосудах 46

Лекция №14. Операции на костях и суставах. ампутации и экзартикуляции конечностей 49

Лекция №15. Эндохирургия как новая медицинская технология. понятие о трансплантации органов 52

Игорь Георгиевич Жук
Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Введение

Оперативная хирургия – учение о технологии выполнения хирургических операций

Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.

Название предмета происходит от двух греческих слов: "topos" – место, и "grapho" – пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.

Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.

Топографическая область - это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.

Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям.

Ориентиры – постоянные для данной области образования.

1. наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.)

2. внутренние – пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.

Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).

Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления порока развития.

Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.

Оперативный доступ – это первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения каждой конкретной области, анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.

Общие требования к оперативному доступу.

1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей).

2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.

3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.

4. Доступ должен быть косметичным.

Оперативный приём – это вторая часть операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.

Требования к оперативному приему:

1. Должен быть радикальным.

2. Должен быть малотравматичным.

3. Должен быть, по возможности, бескровным.

4. Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

Лекция №1. Топографическая анатомия и операции на мозговом отделе головы

Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру.

В топографо-анатомическом отношении голлову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.

В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.

Лобно-теменно-затылочная область

Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией.

Послойная топография

1. Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.

2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.

3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области.

4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.

5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.

фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете, наложенной на нижнюю конечность сроком на 2-3 недели.

Пороки развития мочеиспускательного канала

Эписпадия – отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала:

 тотальная эписпадия, когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.

Последние два вида эписпадии, как правило, сопровождаются недержанием мочи. У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала, клитора и малых губ.

При эписпадии операция производится в 5-6 лет. Она предусматривает создание нормальной уретры, а в случаях, сопровождающихся недержанием мочи, и восстановлением сфинктера мочевого пузыря.

Гипоспадия – наличие наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена:

При гипоспадии операция производится в 1,5-2 года и решает две задачи: выпрямление полового члена и формирование недостающего дистального отрезка мочеиспускательного канала. Для решения первой задачи иссекают рудиментарную уретру и фиброзную ткань с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта. На втором этапе операции пластика уретры выполняется различными способами: с использованием местных тканей (кожи полового члена и мошонки) методом свободной пластики и методом использования филатовского стебля.

Фимоз – узость отверстия крайней плоти. По мере роста ребенка может развиться ряд осложнений: затруднение мочеиспускания, воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки, парафимоз.

Сращение малых половых губ – развитие рыхлых спаек между их краями, почти полностью закрывающих вход во влагалище, за исключением небольшого участка в верхнем отделе, через который выделяется моча.

Особенности прямой кишки у новорожденных и детей

Прямая кишка у новорожденных наполнена меконием. У детей первых лет жизни она тонкостенна и относительно длинна: деление ее на анальную и ампулярную части не всегда отчетливо видно. Слизистая оболочка слабо фиксирована, чем объясняется сравнительно легко возникающее ее выпадение.

1) атрезия анального отверстия;

2) атрезия прямой кишки;

3) атрезия прямой кишки и анального отверстия. Выходное отверстие прямой кишки может открываться в

мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, во влагалище под девственную плеву, в преддверие влагалища, а также в область мошонки. Первые три вида атрезий относят к группе внутренних, а два последних – к группе наружных.

При атрезии заднего прохода новорожденные подлежат срочной операции. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1-2 см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки кишки фиксируют без натяжения к коже промежности.

При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше 5-7 см от кожных покровов промежности, выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно в возрасте около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствии других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Лопаточная область Границы области соответствуют лопатке.

Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка слабо выражена. Поверхностная фасция плотная, собственная –

тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с ло-

паткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.

Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.

Дельтовидная область Границы области соответствуют дельтовидной мышце.

Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция , образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной со-

судисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior,

анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и n.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.

Подключичная область Границы области: верхняя – ключица; нижняя – горизон-

тальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы); медиальная – край грудины; латеральная – передний край дельтовидной мышцы.

Кожа подключичной области тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от клю-

чицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.

Собственная фасция образует футляр для большой грудной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекто-

ральное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.

Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмы-

шечной впадины (см. ниже).

Подмышечная область Границы области : передняя – нижний край большой

грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная – линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке; латеральная – линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями. Поверхностная фасция практически отсутствует.

Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фас-

цию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины : передняя – большая и малая грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная – наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная – медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клюво- видно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

- рыхлая жировая клетчатка;

- а. axillaris с ветвями;

- v. axillaris с притоками;

- плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

- лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются

- trig. clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

- trig. рectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

- trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

В trig. clavipectorale подключичная вена занимает переднемедиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis.

В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латераль-

ный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии находится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участ-

вуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это глав-

ный межсистемный окольный путь кровообращения при пере-

вязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия , через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху – краем подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено: сверху – подлопаточной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой

мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы , локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:

на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;

по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса , так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной ве-

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карма-

нов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Послед-

ний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличи-

вают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время они являются слабыми местами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его воспалении в соседние области.

Плечевой сустав слабо укреплен связками, в основном его укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в подмышечную ямку.

Вблизи сустава имеются синовиальные сумки : поддельтовидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопаточной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки являются амортизаторами при движениях и располагаются между костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием)

Область плеча Границы плеча : верхняя – круговая линия, соединяющая

нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.

Передняя область плеча

Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis. Под-

кожная клетчатка выражена хорошо. Поверхностная фасция

имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.

Основной сосудисто-нервный пучок , состоящий из пле-

чевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней тре-

ти плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.

Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.

Задняя область плеча

Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior)

Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области. Поверхностная фасция тонкая. Под собствен-

ной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.

В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateralis radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).

Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров:

- в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и задний футляры сообщаются между собой;

- переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка

и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;

- в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.

Границы области : вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости; внизу – круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости. Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.

Передняя локтевая область

Кожа тонкая, подвижная. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей. Поверхностная фасция развита хорошо, образует футляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубо-

ком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой об-

ласти – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями . Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.

Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.

К наружной группе относятся m. brachioradialis, m. supinator. К медиальной группе относятся (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis. К

средней группе относятся: двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.

Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis , где распола-

гается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.

Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.

• ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ
• ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
• ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
• ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
• ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
• ЛЕКЦИЯ 5. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
• ЛЕКЦИЯ 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
• ЛЕКЦИЯ 7. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
• ЛЕКЦИЯ 8. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
• ЛЕКЦИЯ 9. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
• ЛЕКЦИЯ 10. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
• ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ
• ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ
• ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов (А. В. Фишкин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ

1. Границы. Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти – запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области. Внешние ориентиры – шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладонно—пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.

2. Ладонная область. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально – гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудисто—нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза – запретная зона Канавела, здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения – подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II–IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто—нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей – связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала – поверхностный листок связки, задняя – кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.

Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями. От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная – идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная – прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа — латеральное, срединное и медиальное. Латеральное, спереди – собственная фасция; сзади – глубокая фасция и I пястная кость; медиально – латеральная межмышечная перегородка; латерально – за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное, спереди и медиально – собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади – V пястной костью, латерально – медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное: спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.

3. Область тыла кисти: В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка – анатомическая табакерка. В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно—фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней – поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей. Под ним располагается 6 костно—фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство, где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые – к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

• ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ
• ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
• ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
• ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
• ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
• ЛЕКЦИЯ 5. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
• ЛЕКЦИЯ 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
• ЛЕКЦИЯ 7. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
• ЛЕКЦИЯ 8. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
• ЛЕКЦИЯ 9. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
• ЛЕКЦИЯ 10. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
• ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ
• ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ
• ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов (А. В. Фишкин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.