Топографическая анатомия нервов верхней конечности

Верхняя конечность ( membrum superius) состоит из фиксированного к груди надплечья ( suprabrachium), или плечевого пояса ( cingulum membri superioris), и свободной части верхней конечности ( membrum superius liberum), к которой относят плечо ( brachium), предплечье ( antebrachium) и кисть ( manus).

Надплечье имеет четыре области: лопаточную ( regio scapularis), дельтовидную ( regio deltoidea), подключичную ( regio infraclavicularis) и подмышечную ( regio axillaris).

В свободной части верхней конечности (рис. 2-1) различают переднюю и заднюю области плеча ( regg. brachii anterior et posterior), переднюю и заднюю локтевые области ( regg. cubiti anterior et posterior), переднюю и заднюю области предплечья ( regg. antebrachii anterior et posterior), переднюю и заднюю области запястья ( regg. carpi anterior et posterior), область ладони ( regio palmae manus), область тыла кисти ( regio dorsi manus), области пальцев ( regg. digiti).

НАДПЛЕЧЬЕ

К скелету надплечья относятся ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости.

Ключица ( clavicula; рис. 2-2) – кость S-образной формы; имеет тело ( corpus), грудинный конец ( extremitas sternalis) и акромиальный конец ( extremitas acromialis).

• Грудинный конец ключицы с ключичной вырезкой рукоятки грудины ( incisura clavicularis manumbrii sterni) образует грудиноключичный сустав ( articulatio sternoclavicularis; рис. 2-3). Грудиноключичный сустав имеет суставной диск ( discus articularis), разделяющий его на две несообщающиеся синовиальные полости. Прочность соединения в суставе обеспечивают передняя и задняя грудиноключичные ( lig. sternoclavicularе anterius, lig. sternoclavicularе posterius) и межключичная ( lig. interclaviculare) связки. Реберно-ключичная связка ( lig. costoclaviculare) плотно прижимает грудинный конец ключицы к I ребру.
• Акромиальный конец ( extremitas acromialis) образует с акромиальным отростком лопатки акромиально-ключичный сустав ( articulatio acromioclavicularis; рис. 2-4), который укреплен двумя связками – акромиально-ключичной ( lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной ( lig. coracoclaviculare). Акромиально-ключичная связка проходит над одноименным суставом. В клювовидно-ключичной связке различают наружную часть четырехугольной формы, называемую трапециевидной связкой ( lig. trapezoideum), и внутреннюю часть треугольной формы, называемую конической связкой ( lig. conoideum).

Лопатка ( scapula; рис. 2-5) – плоская кость, имеющая три края – латеральный ( margo lateralis), медиальный ( margo medialis), верхний ( margo superior), а также три угла – верхний ( angulus superior), нижний ( angulus inferior) и латеральный ( angulus lateralis). Ость лопатки ( spina scapulae), переходящая в акромион ( acromion), разделяет дорсальную поверхность лопатки на надостную ( fossa supraspinata) и подостную ( fossa infraspinata) ямки. На реберной поверхности лопатки расположена подлопаточная ямка ( fossa subscapularis). Наружный угол представлен суставной впадиной ( cavitas glenoidalis), выше и ниже которой располагаются надсуставной ( tuberculum supraglenoidale) и подсуставной ( tuberculum infraglenoidale) бугорки. На верхнем крае возле наружного угла располагается клювовидный отросток ( processus coracoideus), медиальнее которого имеется вырезка лопатки ( incisura scapulae). Клювовидный отросток и подсуставной бугорок отделены от суставной впадины шейкой лопатки ( collum scapulae).

Проксимальный конец плечевой кости. В проксимальном конце плечевой кости ( os humerus) различают головку, анатомическую шейку, большой и малый бугорки, межбугорковую борозду, хирургическую шейку (рис. 2-6).

• Головка плечевой кости ( caput humeri) покрыта гиалиновым хрящом и образует с суставной впадиной лопатки плечевой сустав.
• Анатомическая шейка ( соllum anatomicum) отделяет головку плечевой кости от метафиза.
• Большой бугорок ( tuberculum majus) находится на латеральной поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления надостной ( m. supraspinatus), подостной ( m. infraspinatus) и малой круглой мышц ( m. teres major), обеспечивающих наружную ротацию плеча.
• Малый бугорок (tuberculum minus) располагается на передней поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления подлопаточной мышцы ( m. subscapularis).
• Межбугорковая борозда ( sulcus intertubercularis) расположена между большим бугорком и гребнем большого бугорка ( crista tuberculi majoris) с одной стороны и малым бугорком и гребнем малого бугорка ( crista tuberculi minoris) с другой, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча ( m. biceps brachii).
• Хирургическая шейка ( collum chirurgicum) расположена ниже бугорков и соответствует расположению эпифизарного хряща.

В надплечье различают следующие области: подключичную, подмышечную, лопаточную и дельтовидную.

Подключичная область ( regio infraclavicularis) ограничена сверху ключицей, снизу – III ребром, медиально – краем грудины, латерально – передним краем дельтовидной мышцы.

1. Кожа ( cutis) тонкая, эластичная.
2. Жировые отложения ( panniculus adiposus) более выражены в нижних отделах области. В области ключицы слой жировых отложений тонкий, что позволяет пальпировать ее на всем протяжении.
3. Поверхностная фасция ( fascia superficialis) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи ( platysma); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы ( lig. suspensorium mammae).
4. Грудная фасция ( fascia pectoralis) фиксируется к ключице; поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу, латерально переходит в подмышечную фасцию ( fascia axillaris).
5. Большая грудная мышца ( m. pectoralis major) занимает нижнемедиальную часть подключичной области. Ключичная часть ( pars clavicularis) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинореберная часть ( pars sternocostalis) – от передней поверхности грудины и V-VI реберных хрящей, брюшная часть ( pars abdominalis) – от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют (сближаются), образуют переднюю стенку подмышечной ямки ( fossa axillaris) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости ( crista tuberculi majoris humeri). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник ( trigonum clavipectorale), ограниченный сверху ключицей, снаружи – передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны – малой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже – подключичная ямка ( fossa infraclavicularis). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду ( sulcus deltoideopectoralis).
6. Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией ( fascia clavipectoralis) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
7. Ключично-грудная фасция ( fascia clavipectoralis) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластинки выстилает дно ключично-грудного треугольника ( trigonum clavipectorale); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально – с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки ( lig. suspensorium axillae).
8. Малая грудная мышца ( m. pectoralis minor) треугольной формы, начинается от III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной полости.
9. Подключичная мышца ( m. subclavius) начинается от I ребра и прикрепляется к акромиальному концу ключицы.

1. В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления надключичных нервов ( nn. supraclaviculares), которые иннервируют кожу и являются ветвями шейного сплетения. В нижних отделах подключичной области иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями межреберных нервов ( nn. intercostales).
2. В жировых отложениях подключичной области по дельтовидно-грудной борозде ( sulcus deltoideopectoralis) латеральная подкожная вена руки ( v. cephalica) поднимается в ключично-грудной треугольник ( trigonum clavipectorale), где она прободает ключично-грудную фасцию ( fascia clavipectoralis) и впадает в подмышечную вену ( v. axillaris).
3. Подключичные артерия и вена ( a. et v. subclavia) в сопровождении подключичной части плечевого сплетения ( pars infraclavicularus plexus brachialis) выходят из-под ключицы, а затем у наружного края I ребра они называются подмышечными артерией и веной ( a. et v. axillaris) и проходят позади малой грудной мышцы в подмышечную полость. Проекция подмышечной артерии в подключичной области – линия, проведенная от границы между медиальной и средней третью ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы при отведении плеча до горизонтальной плоскости. В ключично-грудном треугольнике ( trigonum clavipectorale) сосуды и нервы располагаются в следующем порядке: поверхностнее и ниже всего находится подмышечная вена ( v. axillaris), над подмышечной веной и глубже – подмышечная артерия ( а. axillaris), еще выше и глубже – плечевое сплетение ( plexus brachialis).
4. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие ветви.
   • Верхняя грудная артерия ( a. thoracica superior) начинается на уровне нижнего края ключицы, направляется вниз и отдает ветви к двум верхним межреберьям.
   • Грудоакромиальная артерия ( a. thoracoacromialis) начинается у верхнемедиального края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию ( fascia clavipectoralis), проникает в субпекторальное пространство и отдает следующие ветви.
     • Акромиальная ветвь ( r. acromialis) направляется к акромиону и принимает участие в образовании акромиальной сети ( rete acromiale), кровоснабжающей плечевой сустав.
     • Грудные ветви ( rr. pectoralis) кровоснабжают большую и малую грудные мьшщы.
     • Дельтовидная ветвь ( r. deltoideus) направляется вниз по дельтовидно-грудной борозде и кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы.
5. Вышеперечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в подмышечную вену ( v. axillaris).
6. Грудоакромиальные сосуды сопровождают медиальный и латеральный грудные нервы ( nn. pectorales medialis et lateralis), иннервирующие большую и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы ( nodi lymphatici infraclaviculares), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатическе узлы ( nodi lymphatici axillares).

Подмышечная область ( regio axillaris; рис. 2-12) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы ( m. pectoralis major), сзади – нижним краем широчайшей мышцы спины ( m. latissimus dorsi). Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне III ребра, – медиальная граница подмышечной области; такая же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча, – латеральная граница области.

В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое подмышечной ямкой ( fossa axillaris).

Рис. 2-12. Подмышечная область. 1 – широчайшая мышца спины, 2 – подмышечная ямка, 3 – большая круглая мышца, 4 – трехглавая мышца плеча, 5 – клювовидно-плечевая мышца, 6 – дельтовидно-грудная борозда, 7 – большая грудная мышца, 8 – передняя зубчатая мышца. (Из: Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

1. Кожа ( cutis) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желез; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров.
2. Жировые отложения ( panniculus adiposus) расположены тонким равномерным слоем.
3. Поверхностная фасция ( fascia superficialis) – рыхлая соединительнотканная пластинка, местами фиксированная к подмышечной фасции.
4. Подмышечная фасция ( fascia axillaris) представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истонченной и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды. Подмышечная фасция имеет форму свода. Это объясняется тем, что у края большой грудной мышцы к ней прикрепляется ключично-грудная фасция ( fascia clavipectoralis), формирующая здесь подвешивающую связку подмышки ( lig. suspensorium axillae).
5. Подмышечная полость ( cavitas axillaris) имеет форму усеченной пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения.
   
   Рис. 2-14. Поперечный (а) и продольный (б) разрезы подмышечной полости. 1 – большая грудная мышца, 2 – пучки плечевого сплетения, 3 – жировая клетчатка подмышечной ямки, 4 – ребро, 5 – передняя зубчатая мышца, 6 – подостная мышца, 7 – подлопаточная мышца, 8 – лопатка, 9 – дельтовидная мышца, 10 – плечевая кость, 11 – малая грудная мышца, 12 – ключица, 13 – подмышечные артерия и вена, 14 – клювовидно-плечевая мышца, 15 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. (Из: Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. - М., 1936.)
   • В подмышечной полости различают следующие стенки (рис. 2-13).
     • Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами ( mm. perforales major et minor). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной ( trigonum perforale), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной ( trigonum subpectorale), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
     • Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины ( m. latissimus dorsi), большой круглой мышцей ( m. teres major) и подлопаточной мышцей ( m. subscapulars). На задней стенке подмышечной полости располагаются трех- и четырехстороннее отверстия ( foramen trilaterum et foramen quadrilaterum). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу – большая круглая мышца; длинная головка трехглавой мышцы – латеральная граница трехстороннего и медиальная граница четырехстороннего отверстия; латеральная граница четырехстороннего отверстия – хирургическая шейка плечевой кости. Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трехстороннее отверстие – с клетчаткой лопаточной области.
     • Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей ( m. serratus anterior).
     • Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча ( caput breve m. bicipitis brachii) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей ( m. coracobrachialis).
   • Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения ( pars infraclavicularis plexus brachialis), проходят подмышечные артерия и вена ( a. et v. axillaris) (рис. 2-14).
   • Клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой следующих соседних областей.
     • Сверху и медиально по ходу подмышечной и подключичной артерий, а также плечевого сплетения клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи и межлестничного пространства.
     • Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка подмышечной полости сообщается с глубокой клетчаткой передней области плеча, по ходу глубокой артерии плеча – с глубокой клетчаткой задней области плеча.
     • Спереди клетчатка подмышечной полости отграничивается от клетчатки, расположенной между фасциальными футлярами большой и малой грудных мышц, соединением грудной и ключично-грудной фасций по наружному краю большой грудной мышцы. При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции, отделяющей подмышечную клетчатку от межгрудного клетчаточного пространства, могут расплавляться. Это может привести к распространению инфекции в межгрудное клетчаточное пространство.
     • Сзади клетчатка подмышечной полости сообщается:
       • с клетчаткой лопаточной области через широкую щель между медиальной и задней стенками подмышечной полости (клетчатка лопаточной области расположена между подлопаточной и передней зубчатой мышцами);
       • с поддельтовидным клетчаточным пространством через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва ( n. axillaris) и передней артерии, огибающей плечевую кость ( a. circumflexa humeri anterior);
       • с подостным костно-фиброзным ложем через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку ( а. circumflexa scapulae).

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и предплечья подмышечные узлы увеличиваются, а иногда и гнойно расплавляются, вызывая глубокую подмышечную флегмону.

Лопаточная область ( regiо scapularis) ограничена сверху линией, проведенной от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу – горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально – медиальным краем лопатки, латерально – задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.

Дельтовидная область ( regio deltoidea) ограничена спереди передним, сзади – задним краем дельтовидной мышцы, сверху – наружной третью ключицы, акромионом и наружной третью остистого отростка лопатки, снизу – линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча).

Топографическая анатомия верхней конечности кратко будет рассмотрена в данной статье. Границы данной области полностью соответствуют лопатке. Для нее характерна толстая и малоподвижная кожа, при этом собственная фасция довольно тонкая, а поверхностная фасция очень плотная. Собственной фасцией покрыты широчайшая и трапециевидная спинные мышцы. Глубокий листок, который принадлежит собственной фасции, довольно плотный, он прикрепляется по краям ямки - подостной и надостной. Вместе с лопаткой они образуют костно-фиброзные вместилища, где располагаются одноименные мышцы. На реберной (передней) лопаточной поверхности располагаются клетчаточное пространство и подлопаточная мышца.

Кровью образования этой области снабжаются посредством подлопаточной и надлопаточной артерии, а также поперечной шейной артерии. Основными нервами области являются nn. suprascapularis et subs-capularis. Топографическая анатомия верхней конечности уникальна.

Дельтовидная область

Границы данной области ограничены дельтовидной мышцей. Кожа в дельтовидной области довольно малоподвижная и плотная. Собственная фасция лежит под поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой. Собственной фасцией образовано влагалище мышцы дельтовидной, она отдает в ее толщу отроги. Поддельтовидное пространство непосредственно под мышцей располагается. В поддельтовидном пространстве расположен основной нервно-сосудистый пучок (a. circumflexa humeri anterior, n. axillaris и одноименные вены), а также синовиальная сумка и сухожилия мышц дельтовидной области.

Подмышечный нерв проецируется в точку, где пересекается вертикальная линия, проведенная от заднего края мышцы дельтовидной к заднему углу акромиона. Что еще входит в топографическую анатомию верхней конечности?

Область подключичная

Границы данной области ограничены сверху ключицей, снизу - горизонтальной линией, которая проводится по краю третьего ребра (у женщин - по верхнему краю молочной железы), краем грудины - медиально, латерально - передним краем мышцы дельтовидной.

Для подключичной области верхней конечности характерна тонкая и подвижная кожа. Развита подкожная клетчатка очень хорошо и обладает ячеистым строением. В клетчатке тянутся кожные нервы, а именно nn. supraclaviculares, которые тянутся из шейного сплетения, также латеральные и передние ветви межреберных нервов. Топография и анатомия верхней конечности человека изучается давно.

Собственной фасцией данной области образуется футляр, в котором располагается большая грудная мышца. Также она отдает свои перегородки в толщу мышцы большой грудной. Этим обусловлен изолированный характер протекающих в мышце гнойных процессов. Между fascia clavipectoralis, которая покрывает малую грудную мышцу, и большой грудной мышцей располагается клетчаточное поверхностное субпекторальное пространство. В нем не исключена локализация лимфом. Гной может проникать по ходу нервов и сосудов, которые прободают собственную фасцию, под большую грудную мышцу. Топографическая анатомия верхней конечности обширна.

Поверхностная фасция

Поверхностная фасция данной области довольно тонкая, для женщин характерно ее уплотнение книзу от ключицы. Там она образует связку, которая поддерживает молочную железу.

К ключице, ребрам, клювовидному отростку прикрепляется fascia clavipectoralis, образующая влагалища, в которых крепятся подключичная и малая грудная мышца. Она срастается с фасцией подмышечной ямки у нижнего края, принадлежащего большой грудной мышце. В результате образуется lig. suspensorium axillae. Глубокое субпекторальное пространство располагается под малой мышцей груди. В подключичной области принято выделять три треугольника, проецируемые на подмышечную впадину, в частности, на ее переднюю стенку.

Подключичная артерия, пучки и вены плечевого сплетения проецируются на середину ключицы. Данная проекция полностью соответствует желобку, который расположен между большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей. Это не вся топографическая анатомия верхней конечности.

Подмышечная область

Границы данной области спереди ограничены нижним краем мышцы большой грудной, латерально - линией, которая на плече соединяет края большой мышцы на груди и широчайшей мышцы на спине, сзади - нижним краем широчайшей спинной мышцы и большой круглой мышцей.

Если человек отводит верхнюю конечность, подмышечная область обретает вид впадины или ямки. Если удалить кожу, фасции и подкожную жировую клетчатку, ямка приобретает вид полости.

Кожа подмышечной области очень тонкая, обладает подвижностью, покрыта волосами. В ней содержится довольно много сальных и апокриновых потовых желез. Если в них развивается воспалительный процесс, не исключено образование гидроаденита и фурункулов. В данной области подкожная клетчатка развита довольно слабо, располагается она послойно. Практически полностью отсутствует поверхностная фасция. Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности имеют важное значение в медицине.

Собственная фасция

Малая и большая грудные мышцы

Переднюю стенку подмышечной впадины образуют малая и большая мышца на груди, заднюю – подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца, медиальную – внешняя поверхность грудной клетки и зубчатая мышца передняя, латеральную – клювовидная плечевая мышца и медиальная поверхность, включающая плечевую кость и короткую головку двуглавой мышцы.

В подмышечной впадине содержится рыхлая жировая клетчатка, плечевое сплетение и нервы, от него отходящие, сосуды, лимфатические узлы, v. axillaris и ее притоки, а. axillaris и его ветви.

Артерии, вены и пучки, расположенные в данной области, проецируются на границу между средней и передней третью ширины подмышечной впадины.

Нами рассмотрена топографическая анатомия верхней конечности.

1 день. Отъезд на автобусе из Санкт-Петербурга в 6.00. Транзитный переезд, прибытие в Вильнюс. Ночлег в отеле в Вильнюсе.

2 день. Завтрак. Отъезд в Тракай (28 км). Подготовка к концерту, КОНЦЕРТ ДРУЖБЫ в Доме культуры Тракая. В концерте принимают участие детские художественные коллективы Литвы. Вручение ДИПЛОМА ДРУЖБЫ. Обеденное время. Посещение Тракайского замка. Отъезд в Вильнюс. Ночлег в отеле.

3 день. Завтрак. Автобусно-пешеходная экскурсия по Вильнюсу, обед в китайском ресторане (шведский стол). Отъезд в Каунас (100км). Автобусно-пешеходная экскурсия по Каунасу. Возвращение в Вильнюс, ночлег в отеле.

4 день. Завтрак. Отъезд в Ригу (300 км). Приезд в Ригу в 12.00. Получение посадочных талонов в порту Риги. Автобусно-пешеходная экскурсия по старой части Риги, возвращение на паром, отплытие в 17.00.

Выступление коллектива в концертном зале на борту парома. Свободное время.

5 день. Завтрак на пароме. Прибытие в Стокгольм в 10.00. Отъезд автобусом в центр города. Пешеходная экскурсия по старому городу. Свободное время. Возвращение на паром,

отплытие в 17.00.

6 день. Завтрак на пароме. Прибытие в Ригу. Отъезд в Санкт-Петербург (600 км).

СТОИМОСТЬ ТУРА– 390 евро для группы 40+4 евро

В стоимость входит:

* проезд на комфортабельном автобусе ****, видео, WC, 50 мест

* проживание в отеле*** в Вильнюсе (3 ночи с завтраком шведский стол)

* организация КОНЦЕРТА ДРУЖБЫ,

* организация Концерт на пароме

* экскурсии согласно программе

*путевой гид по всему маршруту

* билеты на паром, проживание в каютах на пароме ИЗАБЕЛЛА TALLINK (вместимость

2500 человек, два ресторана, концертный зал, программа каждый вечер, дискотека, супермаркет)

* приглашение от принимающей стороны для оформления визы

*Вх. билеты в Тракайский замок (детям 3 евро, взрослым – 4,50 евро),

*Консульский и сервисные сборы, страховка

Иннервация кожи верхней конечности происхождение и топография нервов.

Передняя поверхность:

1.n.cutaneus brachii medialis; медиальный кожный нерв плеча, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию.

2. n. cutane­us antebrachii medialis; медиальный кожный нерв – ветвь мышечно-кожного нерва. На предплечье через фасцию.

3. n. superficialis n. ulnaris; поверхностная ветвь локтевого нерва. Локтевой нерв начинается от медиального пучка плечевого сплетения. Затем прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает локтевой борозды. Затем нерв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви.

4. nn. digitales palmares proprii (n. ulnaris); собственный локтевой ладонный пальцевой нерв. Отходит от поверхностной ветви локтевого нерва.

5.nn. digitales palmares proprii (n. medianus); собственный локтевой ладонный пальцевой нерв. Отходит от первого общего ладонного пальцевого нерва.

6. n. superficialis n. radialis; поверхностная ветвь лучевого нерва. Выходит на переднюю поверхность предплечья, направляется вниз, в лу­чевую бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лу­чевой костью и прободает фасцию предплечья.

7.n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); латеральный кожный нерв предплечья от мышечно-кожного нерва. Ветви распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

8. n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris). Верхний латеральный кожный нерв плеча от подмышечного нерва. Огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность.

Задняя поверхность:

1.n. cutaneus brachii lateralis su­perior (n. axillaris); Верхний латеральный кожный нерв плеча от подмышечного нерва. Огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность.

2.n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); задний кожный нерв плеча. В подмышечной ямке от лучевого нерва, направляется кзади, пронизывает длинную головку трех­главой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожи­лия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча

3. n. cutaneus antebrachii posterior (n.radialis); В плечемышечном канале, вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча прободает фасцию плеча и иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверх­ности предплечья.

4.n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); латеральный кожный нерв предплечья от мышечно-кожного нерва. Ветви распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

5.n. superficialis n. radialis;

6. nn. digitales dorsales (n. radialis); поверхностная ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сто­ронам основания большого пальца и делится на пять тыльных пальцевых нервов.

7. nn. digitales dorsales (n. ulnaris);

8. r. dorsalis n. ulnaris; Тыльная ветвь локтевого нерва, прободая фасцию делится на 5 тыльных пальцевых нервов, которые иннервируют кожу тыльной поверхности 3,4,5 пальцев.

9. n. cutaneus ante­brachii medialis;

10.n. cutaneus brachii medialis.

Иннервация мышц и кожи кисти. Происхождение и топография нервов.

1.n. medianus; Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmares communes.

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст­ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль­цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmares propri. Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья— вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль­цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных Друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев.

2.n. ulnaris; На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локте­вого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает соб­ственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris communis, который идет вдоль четвер­того межпястного промежутка. Далее он делится на два собст­венных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу луче­вого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь лок­тевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизин­ца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыль­ные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мыш­цу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

3.n. super­ficialis n. ulnaris; поверхностная ветвь локтевого нерва

4.n. profundus n. ulnaris; глубокая ветвь локтевого нерва.

5.nn. digitales palmares communes; общие ладонные пальцевые нервы

6.nn. digi­tales palmares proprii. Собственные ладонные пальцевые нервы.

Межреберные нервы, их ветви области иннервации.

Передние ветви,rr. ventrales, грудных спинно­мозговых нервов сохраняют метамерное (сегментар­ное) строение и в количестве 12 пар идут латерально и вперед в межреберных промежутках. Одиннадцать верхних пар передних ветвей называются межре­берными нервами, так как находятся в межреберьях, а двенадцатый нерв, распола­гающийся справа и слева под XII ребром, получил на­звание подреберного нерва.

Межреберные нервы,nn. intercostales, проходят в межреберных промежутках между наружной и внутрен­ней межреберными мышца­ми. Каждый межреберный нерв, а также подреберный нерв вначале лежат под ниж­ним краем соответствующего ребра, в борозде вместе с артерией и веной. Верхние шесть межреберных нервов доходят до грудины и под

названием передних кожных ветвей, rr. cutanei anteriares, закан­чиваются в коже передней грудной стенки. Пять нижних меж­реберных нервов и подреберный нерв продолжаются в переднюю стенку живота, проникают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы живота, иннервируют мышечными ветвями эти мышцы и закан­чиваются в коже передней стенки живота.

Передними ветвями грудных спинномозговых нервов (меж­реберные и подреберный нервы) иннервируются следующие мыш­цы: наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, поперечная мышца груди, поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косые мыш­цы живота, прямая мышца живота, квадратная мышца поясницы и пирамидальная мышца. Каждый межреберный нерв отдает лате­ральную кожную ветвь, г. cutaneus lateralis, и переднюю кожную ветвь, г. cutaneus anterior), иннервирующие кожу груди и живота. Латеральные кожные ветви отходят на уровне средней подмышечной линии и в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви. Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межреберно-плечевыми нервами, nn. Intercostobrachiales. Передние кожные ветви отходят от межреберных нервов у края грудины и прямой мышцы живота.

У женщин латеральные ветви IV, V,VI, а также передние ветви II, III, IV межреберных нервов иннервируют молочную железу: латеральные и медиальные ветви молочной железы, rr. Mammarii lateralis et mediales.

Дата добавления: 2014-12-10 ; просмотров: 4133 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ