Тремор покоя по типу скатывания пилюль

Типичный паркинсонический тремор, причины которого перечислены в табл. 155, описывают как тремор покоя с частотой 3—7 Гц. Однако при полном расслаблении больного или во сне тремор практически исчезает, причем возможно его кратковременное восстановление во время REM-фазы сна.

Причины вторичного тре­мора	Перенесенный энцефалит Токсины и лекарственные средства Фенотиазины Резерпин Угарный газ Марганец Дисульфид углерода Опухоль Травма Сосудистая патология Метаболические нарушения Гипопаратиреоз Хроническая гепатолентикулярная дегенерация
Гетерогенные заболева­ния с признаками пар­кинсонизма	Стрионигральная дегенерация Оливопоитоцеребеллярная атрофия Прогрессирующий супрануклеарный паралич Болезнь Шая—Дрейджера Болезнь Вильсона Болезнь Хантингтона Гидроцефалия с нормальным давлением СМЖ

Как и при других непроизвольных движениях, эмоцинальный стресс, умственное сосредоточение и подобные им факторы могут усиливать тремор, а внезапное отвлечение внимания при эмоции могут кратковременно его приостанавливать.

Паркинсонический тремор обычно наиболее выражен в дистальных участках конечностей. Может наблюдаться дрожание губ, языка, нижней челюсти и лица, но активный тремор головы встречается редко. Тремор головы, особенно если он не сопровождается ригидностью, брадикинезией, неустойчивостью положения тела, шаркающей походкой, сутулостью, микрографией и другими признаками паркинсонизма, является симптомом эссенциального тремора.

Выраженная ригидность может маскировать тремор, и только после ее устранения может проявиться скрытый тремор покоя.

Hoehn и Yahr полагают, что лица с болезнью Паркинсона, у которых заболевание начинается с тремора, имеют лучший прогноз по сравнению с больными, у которых болезнь имеет другое начало, например признаки ригидности и брадикинезии.

Высказано мнение о наличии корреляции между клинической выраженностью брадикинезии и степенью дефицита дофамина и гомованилиловой кислоты в хвостатом ядре головного мозга при патологоанатомическом исследовании, а выраженность тремора коррелирует с дефицитом гомованилиловой кислоты в бледном шаре мозга.

Из четырех основных симптомов паркинсонизма (тремор, брадикинезия, ригидность, неустойчивость положения тела) тремор и нестабильность положения тела иногда резистентны к лечению леводопой. В такой ситуации дополнительное лечение антихолинергическими препаратами может уменьшить паркинсонический тремор.

Это предположение подтверждается случая ми, в которых повреждение рострального отдела пирамидного тракта устраняет паркинсонический тремор. Во время произвольных движений происходит слияние моторных разрядов и их десинхронизация с последующим угнетением тремора.

И наоборот, интеллектуальный стресс, или раздражение сухожилия увеличивают амплитуду тремора. Последнее может свидетельствовать о том, что афферентная обратная связь через первичные волокна группы IA может влиять на паркинсонический тремор, но данная активность необязательна для вызывания тремора.

Hagbarth и соавт. обнаружили, что при паркинсоническом треморе, как и при нормальных произвольных альтернирующих движениях в период расслабления и сокращения мышц, наблюдаются разряды афферентных волокон группы IA (фузимоторная активация), что свидетельствует о том, что при треморе сохраняется нормальная альфа — гамма связь.

Таким образом, тремор, вероятно, программируется центрально и для его возникновения необязательна периферическая сенсорная обратная связь. Пересечение задних корешков спинномозговых нервов не устраняет тремора у больных с паркинсонизмом.

Кроме характерного тремора покоя у больных паркинсонизмом наблюдается выраженный тремор движения. Изометрическое сокращение мышц, например сжатие руки в кулак, вызывает у них тремор, при котором на электромиограмме обнаруживается синхронное сокращение антагонистических мышц.

Исследования, проведенные на обезьянах с экспериментальным повреждением центральной нервной системы, обнаружили, что паркинсонический тремор покоя может вызываться повреждением восходящих нигростриарных дофаминергических путей, рубротегментоспинальных волокон, а также руброоливодентаторубральной цепи, которая в норме модифицирует поступление импульсов в вентролатеральные ядра таламуса.

Мозжечковый тремор следует дифференцировать с мозжечковой атаксией, которая вызывает неритмичные нарушения двигательной координации без характерной симптоматики.

Состояния, при которых атаксия и тремор возникают одновременно, называют атаксическим тремором. Holmes считает, что мозжечковому тремору сопутствуют гипотония, утомляемость и неспособность поддерживать фиксированное напряжение мышц.

Другие авторы полагают, что в механизме развития мозжечкового тремора важную роль играют потеря контроля мышечного движения и задержка мышечного сокращения.

Потеря двигательного контроля в результате повреждения мозжечка, вероятно, приводит к нарушению обратной связи, корригирующей движение в двигательных участках коры головного мозга. Стабильность этой супрасегментарной обратной связи может увеличиваться при увеличении нагрузки на конечности, которая в ряде случаев уменьшает амплитуду тремора.

Хорошо известен тремор, сопровождающий некоторые врожденные нейропатии, например синдром Ландри — Гийена — Барре, хроническую рецидивирующую полинейропатию или болезнь Шарко—Мари—Тута (болезнь Руоси—Леви). В (последние годы описан ряд случаев высокочастотного тремора движения, сопровождающего приобретенные полинейропатии. Причиной этого тремора считают потерю праприоцептивной чувствительности.

Тремор (дрожание) - непроизвольные насильственные ритмичные колебательные движения части тела вокруг фиксированной точки в пространстве, которые вызываются сокращениями групп мышц-антагонистов. Тремор преобладает в структуре непроизвольных движений человека и по локализации относится к гиперкинезам преимущественно стволового уровня. Тремор является полиэтиологическим синдромом и встречается в клинической практике врачей многих специальностей (неврологов, эндокринологов, психиатров и т.д.). Тремор имеет две основные характеристики: частота колебаний и их амплитуда, определяемая величиной смещения части тела вокруг фиксированной точки.

По частоте колебаний дрожание может быть условно разделено на 3 группы:

• низкочастотное (3-5 Гц),
• среднечастотное (5-8 Гц),
• высокочастотное (9-12 Гц).

По амплитуде дрожание делится на:

• низкоамплитудное,
• среднеамплитудное,
• высокоамплитудное.

Выделяют фокальный либо генерализованный тремор, при котором одновременно поражаются конечности, голова, нижняя челюсть, голосовые связки, язык. Подобные нарушения существенно ухудшают качество жизни и адаптацию этих пациентов в обществе.

В клинической работе невролога практическое значение имеет выделение следующих видов тремора: покоя, постурального и кинетического. Тремор покоя (статический тремор) имеет частоту 3-6 Гц и наиболее характерен для болезни Паркинсона или дегенеративных заболеваний ЦНС. Постуральный (антигравитационный) тремор характеризуется частотой 5-9 Гц, выявляется в положении с вытянутыми вперед руками и имеет место при синдроме отмены алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, при обменных нарушениях, а также может быть психогенным или физиологическим. Кинетический тремор имеет частотную характеристику 3-10 Гц, подразделяется на тремор сокращения, проявляющийся при изометрическом напряжении мышц (при сжатии кисти в кулак) и интенционный тремор, возникающий при целенаправленном движении конечности (например, при выполнении пальценосовой пробы). Этот тип характерен для тремора Минора, поражения ствола мозга или мозжечка различного генеза (рассеянный склероз, опухоль, гематома). Вариантом кинетического тремора является task-specific tremor (тремор при выполнении определенного действия), появляющийся при выполнении точных мелких движений, таких как застегивание украшений, работа с маленькими деталями и т.п.

Клинические проявления тремора

Клинические проявления тремора полиморфны и встречаются при широком круге неврологических заболеваний. По этиологическому принципу виды тремора подразделяются на:

Физиологические: нормальный и усиленный тремор.

Патологические виды тремора:

• эссенциальный (наследственный и спорадический);
• паркинсонический;
• дистонический;
• мозжечковый (интенционное дрожание);
• тремор Холмса (среднего мозга или рубральный);
• невропатический;
• психогенный.

Физиологический тремор (асимптомное дрожание) встречается у любого здорового человека при волнении, характеризуется частотой 8-12 Гц в руках и менее чем 6,5 Гц в других частях тела. Усиленный физиологический тремор отличается от физиологического большей амплитудой и чаще встречается при гиперадренергических состояниях (эмоциональный стресс, эндокринные нарушения), во время приема ряда лекарственных препаратов или алкоголя. Особенностью данного вида тремора является его значительное уменьшение или полное исчезновение при назначении β-блокаторов.

Патологический тремор. Наиболее распространенной причиной патологического тремора является эссенциальный тремор Минора, частота и степень выраженности которого увеличивается с возрастом. Этот вид может быть как наследственным (аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью) и, соответственно, проявляться в нескольких поколениях одной семьи, так и манифестироваться спорадически у членов одной семьи. Частота эссенциального тремора составляет 4-11 Гц и зависит от того, какой сегмент тела поражен. Проксимальные сегменты характеризуются низкими частотами, дистальные - более высокими. Наиболее часто поражается голова и/или кисти рук. Для данного вида тремора характерен постуральный и кинетический компонент. Тремор Минора может представлять самостоятельную нозологическую форму, реже - сопровождать различные нарушения движений, например паркинсонизм или фокальную дистонию.

Ортостатический тремор является редким расстройством движения. Характеризуется дрожанием ног в положении стоя и исчезает при ходьбе, сидении или в положении лежа. Отличительной особенностью данного вида тремора является его высокая частота: 14-16 Гц. В положении стоя у пациента может определяться подергивание четырехглавой мышцы бедра.

Дистонический тремор представляет собой дрожание части тела, в которой локализован дистонический синдром. Для данного вида тремора характерна нерегулярная амплитуда и вариабельная частота, часто - подверженность модулирующему влиянию позы.

При треморе Холмса (рубральном треморе) представлены все 3 основных типа дрожания, которые отличаются степенью выраженности. Данный тип возникает при повреждениях среднего мозга (инсульт, ЧМТ, опухоль или рассеянный склероз). Его частота составляет 2-5 Гц.

Мозжечковый (интенционный) тремор является кинетическим и проявляется при выполнении произвольного акта. Его развитие связано с нарушением корригирующего влияния мозжечковых систем на двигательный акт вследствие повреждений, локализующихся в латеральных мозжечковых ядрах или в верхней ножке мозжечка, либо в местах их соединений. При поражении срединных структур мозжечка развивается тремор в руках, голове и туловище. При клиническом осмотре выраженность тремора различается от небольших толчкообразных движений, до крупных, переходящих в мозжечковую хорею или асинергию.

Невропатический тремор имеет место при врожденных или приобретенных невропатиях и клинически напоминает эссенциальный тремор. Причиной дрожания является нарушение проприоцептивной чувствительности. Характерной чертой невропатического тремора является его усиление при выполнении задания (пальценосовой пробы и др.) с закрытыми глазами.

Психогенный тремор - наиболее сложный вид дрожания, поскольку требует исключения его органической природы. Данный вид может быть постуральным, а может проявляться в покое или при движении. Клинически психогенный тремор характеризуется внезапным началом, спонтанной ремиссией, стационарным течением и неклассифицируемыми видами тремора.

Диагностика тремора

Диагностика тремора основана на объективных тестах и инструментальных методах исследования. К широко известным объективным тестам относятся: рисование спирали, наливание воды из чаши, шкалы оценки тремора, тест лабиринта Гибсона. Инструментальные методы исследования включают позитронно-эмиссионную томографию, поверхностную электромиографию (ЭМГ), оптические методики и акселерометрию. Позитронно-эмиссионная томография позволяет с помощью меченых изотопов (F 18 , O 15 ) проследить за изменением уровня регионарного кровотока и оценить локализацию вовлечения нейронов. Поверхностная суммарная ЭМГ регистрирует запись залпов определенной частоты и амплитуды, которые чередуются с участками изолинии. Оптические методики основаны на использовании источника света и регистрирующего устройства.

Современным методом регистрации тремора является акселерометрия. Методика основана на использовании специальных датчиков - акселерометров, измеряющих линейное ускорение, характерное для всех движений (кроме случаев с постоянной скоростью). Получаемые сигналы с помощью аналогово-цифрового устройства преобразуются в цифровые и поступают в компьютер. Специальными программами производится их обработка, что позволяет построить графическую зависимость перемещения датчиков во времени, уточнить частотную и амплитудную характеристику движения.

Лечение тремора

Выделяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение тремора. В современной клинической практике наиболее распространена симптоматическая терапия дрожания, выбор которой зависит от типа тремора.

Препаратами выбора коррекции кинетического тремора являются β-блокаторы, бензодиазепины или вальпроаты. Механизм воздействия β-блокаторов (анаприлин, пропранолол) на дрожание окончательно не изучен. Препарат назначают в начальной дозе 10 мг 3 раза в день, с постепенным повышением до максимальной дозы 240 мг/сут. По данным Koller W. C., пропранолол в дозе 160 мг/сут уменьшает амплитуду тремора на 50-70%. Среди недостатков лечения β-блокаторами - относительно высокая частота отмены лечения (в основном из-за возникновения повышенной утомляемости и брадикардии) и невозможность резкого прекращения их приема. Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) воздействуют на тремор за счет своего противосудорожного и миорелаксирующего эффектов. Дозировка подбирается индивидуально и обычно составляет 4-6 мг/сут. Побочными эффектами бензодиазепинов являются головокружение, сонливость, возможное привыкание. Соли вальпроевой кислоты (производные натриевой и кальциевой соли) оказывают влияние на тремор посредством воздействия на обмен гамма-аминомасляной кислоты. Их суточная доза составляет 300-600 мг/сут. Побочные эффекты этих медикаментов - тошнота и диарея.

С целью влияния на тремор покоя применяют антихолинергические препараты, агонисты дофаминовых рецепторов, L-допа-содержащие препараты, амантадины. Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден) обладают центральным и периферическим холинолитическим эффектом, могут назначаться в дозировке 1-2 мг 3 раза в сутки. Применяются, прежде всего, у пациентов молодого и среднего возраста. В настоящее время циклодол редко используют в связи с его частыми побочными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, психотические нарушения). Агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран, апоморфин) воздействуют на тремор путем прямой стимуляции специфических Д1, Д2, Д3 рецепторов, обеспечивают равномерный синтез и высвобождение дофамина, не индуцируют антиоксидантный стресс. Лечение начинают с малых доз с постепенным наращиванием дозы до 150 мг/сут. В последние годы начал применяться метод введения апоморфина с помощью особой помпы, эффективность которого сопоставима с нейрохирургическим вмешательством. L-допа-содержащие препараты (наком, мадопар, синдопа, синемет) представляют собой метаболические предшественники дофамина. Эффективность их воздействия на дрожание существенно меньше, чем на ригидность и акинезию. Средняя терапевтическая доза составляет 500-750 мг/сут. Увеличение дозы приводит к моторным флюктуациям и дискинезиям. Амантадины (ПК-Мерц, мидантан) с успехом применяются для лечения акинезии и ригидности у пациентов с болезнью Паркинсона и симптоматическим паркинсонизмом. Нам не встретилось работ о влиянии амантадинов на паркинсонический тремор. Поэтому в июне - ноябре 2006 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больницы г. Минска нами проведено клиническое исследование по оценке эффективности инфузионной формы ПК-Мерца на дрожание в комплексном лечении болезни Паркинсона.

На фоне проводимой терапии наряду с регрессом экстрапирамидной ригидности и гипокинезии у 3 пациентов (10%) достигнуто полное исчезновение постурального тремора и тремора покоя. Еще у 6 пациентов (20%) было отмечено исчезновение постурального дрожания и уменьшение тремора покоя. В 16 случаях (53,3%) - одновременное значительное уменьшение тремора покоя и постурального тремора (амплитуда дрожания уменьшилась более чем на 50% согласно данным акселерометрии). Влияния препарата на частоту паркинсонического дрожания во время лечения зафиксировано не было.

Результаты влияния препарата на амплитуду дрожания приведены на рисунке: до лечения амплитуда тремора покоя в исследуемой группе составила: медиана - 272 ед.; 25-й перцентиль - 112 ед.; 75-й перцентиль - 611 ед.; среднее отклонение - 641. После лечения амплитуда тремора достоверно уменьшилась: медиана - 73 ед.; 25-й перцентиль - 29 ед.; 75-й перцентиль - 149 ед.; среднее отклонение - 134 (p

Отсутствие эффекта от всех видов консервативного лечения во всем мире является показанием для нейрохирургического вмешательства. Паллидарная стимуляция и стимуляция субталямического ядра являются в настоящее время наиболее современными хирургическим вмешательствами для уменьшения тремора.

Таким образом, тремор является наиболее частым проявлением гиперкинетического синдрома, обладает существенным клиническим полиморфизмом, затрудняющим его диагностику. Существенную пользу в распознавании тремора приносят инструментальные методы. Одним из современных методов регистрации дрожания является акселерометрия. Подход медика к лечению тремора должен быть дифференцированным, индивидуальным и ступенчатым. В терапии паркинсонического дрожания показано применение инфузионной формы препарата ПК-Мерц. При отсутствии эффекта прибегают к политерапии или нейрохирургическому вмешательству.

Медицинский эксперт статьи

Тремор - непроизвольные колебания какой-либо части тела, вызванные альтернирующими или синхронными сокращениями реципрокно-иннервируемых мышц.

Диагностика заболевания, лежащего в основе тремора, часто представляет очень сложную задачу, для решения которой прежде всего необходимо правильное синдромальное описание тремора. В связи со сказанным большое значение придают принципам клинического описания тремора.

Соблюдение вышеуказанных принципов описания синдрома дрожания - необходимая предпосылка для успешной дифференциальной и нозологической диагностики тремора.

Что вызывает тремор?

Исследование мозга умерших больных с эссенциальным тремором не выявило каких-либо специфических патоморфологических изменений или определенного нейрохимического дефекта. Хотя поражения мозжечковых эфферентов или афферентов могут вызывать тремор, лежит ли в его основе какой-либо специфический нейрохимический дефект, остается неясным. Нейровизуализационные исследования помогают выявлять нейронные круги, вовлеченные в патогенез тремора.

Виды тремора

Тремор покоя обычно имеет частоту 3,5-6 Гц. Низкочастотный (чаще всего 4-5 Гц) тремор покоя относится к типичным проявлениям болезни Паркинсона, а также многих других заболеваний нервной системы, сопровождающихся синдромом паркинсонизма, поэтому его часто называют паркинсоническим дрожанием. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (сосудистый, постэнцефалитический, лекарственный, токсический, посттравматический и т.д.) также, как правило, проявляется дрожанием (хотя оно менее характерно для сосудистых форм паркинсонизма), которое имеет такие же характеристики, как и при болезни Паркинсона (низкочастотный тремор покоя с характерным распределением, течением и тенденцией к генерализации).

Интенционное дрожание имеет характерный двигательный рисунок, частота его составляет 3-5 Гц. Интенционный тремор характерен для поражения ствола головного мозга, мозжечка и его связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии мозжечка и ствола мозга, болезнь Вильсона-Коновалова, а также сосудистые, опухолевые и токсические поражения этой области головного мозга). Их диагностика осуществляется по характерной сопутствующей неврологической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении серого и белого вещества в ствол и мозжечок, часто с типичной картиной на КТ или МРТ.

Следует помнить, что к мозжечковым вариантам тремора относят не только интенционное дрожание, но и такие феномены, как титубация, проявляющаяся ритмическими осцилляциями головы и иногда туловища (особенно заметными, когда больной стоит), постуральный тремор проксимальных отделов конечностей (бедра или плста).

Рубральный тремор (более правильное название - среднемозговой тремор) характеризуется комбинацией тремора покоя (3-5 Гц), ещё более выраженного постурального тремора и максимально выраженного интенционного дрожания (тремор интенпионный → тремор постуральный → тремор покоя). Он появляется при повреждениях среднего мозга при инсульте, черепно-мозговой травме или, реже, при опухолевом или демиелинизирующем (рассеянном склерозе) процессе в ножках: мозга. Этот тремор появляется в конечностях, противоположных стороне поражения среднего мозга.

Физиологический тремор присутствует в норме, но проявляется столь мелкими движениями, что становится заметен только при определенных условиях. Обычно это постуральный и интенционный тремор, низкоамплитудный и быстрый (8-13 в 1 секунду), выявляющийся при вытягивании рук. Физиологический тремор увеличивается по амплитуде при тревоге, стрессе, усталости, метаболических нарушениях (например, гиперадренергические состояния при отмене алкоголя, наркотика или при тиреотоксикозе), в ответ на прием ряда препаратов (например, кофеина, других ингибиторов фосфодиэстеразы, агонистов бета-адренорецепторов, глюкокортикоидов). Алкоголь и другие седативные средства обычно подавляют тремор.

Если нет серьезных жалоб лечения не требуется. Физиологический тремор, увеличивающийся при отмене алкоголя или тиреотоксикозе, отвечает на лечение этих состояний. Бензодиазепины внутрь 3-4 раза в день (например, диазепам 2-10 мг, лоразепам 1-2 мг, оксазепам 10-30 мг) помогают при треморе на фоне хронической тревоги, но их продолжительного приема следует избегать. Пропранолол 20-80 мг внутрь 4 раза/день (как и другие бета-адреноблокаторы) часто эффективен при треморе на фоне приема препаратов или острого волнения (например, страх перед аудиторией). Если бетаадреноблокаторы неэффективны или не переносятся, можно попробовать примидон 50-250 мг внутрь 3 раза/день. Иногда эффективны малые дозы алкоголя.

Самый частый тип постурального и кинетического тремора - усиленный физиологический тремор, который обычно имеет низкую амплитуду и высокую частоту (12 циклов/с). Физиологический тремор усиливается после физической нагрузки, при тиреотоксикозе, приеме различных лекарственных средств, таких как кофеин, адреномиметики, литий, вальпроевая кислота.

Следующий частый вариант тремора - так называемый эссенциальный, или семейный тремор, который обычно бывает более медленным, чем усиленный физиологический тремор. Эссенциальный тремор может вовлекать конечности, а также голову, язык, губы, голосовые связки. Тремор усиливается при стрессе и в тяжелых случаях может приводить к инвалидизации больного. Больные с этим вариантом тремора часто имеют близких родственников, страдающих тем же заболеванием. Однако локализация и тяжесть тремора в пределах одной семьи существенно варьируют. Конечности могут вовлекаться асимметрично, однако строго односторонний тремор обычно свидетельствует в пользу иного заболевания. Тремор часто уменьшается после приема алкоголя, но усиливается кофеином, стрессом или сопутствующим тиреотоксикозом (как и усиленный физиологический тремор). В разных конечностях тремор бывает асинхронным - в отличие от синхронного тремора покоя при болезни Паркинсона. В связи с этим больной, не способный из-за тремора одной рукой удержать чашку с жидкостью, не пролив ее, гораздо лучше справляется с этой задачей, придерживая чашку двумя руками - асинхронные движения рук частично гасят колебания друг друга.

К доброкачественному эссенциальному тремору в настоящее время относят не только аутосомно-доминантный и спорадический варианты эссенциального дрожания, но и его сочетания с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, в том числе с дистонией, болезнью Паркинсона, периферическими невропатиями (ХВДП, наследственная сенсомоторная невропатия I и II типов, СГБ, уремическая, алкогольная и другие полиневропатии).

Существуют несколько вариантов диагностических критериев эссенциального тремора, ниже приведён один из наиболее часто применяемых.

Диагностические критерии эссенциального тремора (Rautakoppi et al., 1984).

Тремор может возникать при других экстрапирамидных заболеваниях, например, при миоклонической дистонии, характеризующейся быстрыми мышечными подергиваниями. В качестве отдельных вариантов выделяют ортостатический тремор и изолированный постуральный тремор. В настоящее время ведутся активные поиски генетического дефекта при эссенциальном треморе. К настоящему времени удалось картировать ген лишь в отдельных семейных случаях, однако идентифицировать его продукт до сих пор не удалось. Возможно, что заболевание имеет связь с множественными генами. Различные семьи часто отличаются по реакции на алкоголь, наличию сопутствующих экстрапирамидных синдромов (миоклонии, дистонии, паркинсонизма). После идентификации генетического дефекта в различных семьях станет возможным определить, какие клинические нюансы генетически детерминированы, а какие - просто отражают фенотипическую вариабельность заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

При поражениях мозжечка тремор обычно также имеет кинетический и постуральный характер. Низкочастотные осцилляции конечности возникают в результате нестабильности ее проксимального отдела. В то же время тремор проходит, если конечность стабилизирована. Дифференциация мозжечкового и эссенциального видов тремора обычно не вызывает затруднений. Мозжечковый тремор усиливается при приближении конечности к цели, тогда как при эссенциальном треморе амплитуда гиперкинеза остается примерно одинаковой по ходу выполнения всего целенаправленного движения. При поражениях мозжечка, помимо тремора, отмечается также выраженное нарушение координации тонких движений, в то время как при эссенциальном треморе координация движений обычно не страдает.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечение тремора

В лечении эссенциального тремора используются несколько лекарственных средств - антагонисты бета-адренорецепторов, бензодиазепины и примидон. Наиболее действенны бета-адреноблокаторы, которые снижают амплитуду тремора и часто вызывают существенное клиническое улучшение. Низкие дозы бензодиазепинов (особенно клоназепама) также способны уменьшать выраженность эссенциального тремора. Их используют в качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами. Но поскольку к действию этих средств со временем может вырабатываться толерантность, их рекомендуют использовать не регулярно, а по необходимости - например, перед публичным мероприятием или в период особенного стресса. Для уменьшения тремора может быть применен алкоголь, но риск развития алкоголизма ограничивает его употребление. Тем не менее, употребление алкогольного напитка перед едой может позволить более спокойно принять пищу и жидкость. Наконец, для уменьшения эссенциального тремора применяют и малые дозы примидона (25-250 мг/сут) в качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами.

Фармакотерапия мозжечкового тремора обычно малоэффективна. Однако имеются сообщения о его успешном лечении с помощью клоназепама и примидона. Эффективным подходом к лечению тяжелого мозжечкого тремора могут быть стереотаксическая таламотомия или микростимуляция таламуса.

Клинические проявления болезни Паркинсона

• Тремор. Для болезни Паркинсона характерен тремор покоя по типу "скатывания пилюль" или "счета монет". Чаще всего тремор первоначально появляется в руке, но может начинаться с ноги, лица, нижней челюсти или языка. В большинстве случаев по мере прогрессирования заболевания термор последовательно вовлекает части тела в следующем порядке: 1-рука, 2-рука и нога на той же стороне, 3-противоположная половина тела. При произвольном движении вовлеченной конечности тремор исчезает либо в значительной степени ослабляется. При выполнении повторяющихся движений противоположной конечностью тремор, наоборот, усиливается. Кроме того, тремор покоя в руках усиливается при ходьбе.

• Постурально-кинетический тремор. У значительной части больных болезнью Паркинсона, помимо тремора покоя возникает также постурально-кинетический термор, возникающий или усиливающийся при удержании позы или движении. В некоторых случаях подобное дрожание представляет собой своеобразное "продолжение" тремора покоя и имеет ту же частоту. У других пациентов это самостоятельный вид тремора, который ограничивает движения руками в большей степени, чем тремор покоя. Он может затруднять прием пищи, одевание и другие действия, связанные с тонкими движениями или необходимостью удержания определенной позы.

• Гипокинезия - одно из наиболее инвалидизирующих проявлений болезни Паркинсона. Она характеризуется замеделенностью движений и затрдненной инициацией, обеденением рисунка, истощаемостью движений. Пациент может описывать гипокинезию как утомляемость или неуклюжесть, неловкость, отмечать, что повседневная деятельность, такая как одевание или прием пищи, стала отнимать больше времени, чем обычно. В наибольшей степени страдает выполнение тонких движений конечностей: пациенты не могут застегнуть пуговицы, затрудняется письмо. При письме пациент начинает строку относительно крупными буквами, но к концу строки они становятся все более мелкими (микрография). По мере прогрессирования заболевания затрудняются и другие движения. Многие жалуются, что им тяжело вставать и выходить из машины, а такде выполнять движения, при которых требуются подвижность туловища или поддержанеи сложной позы. В крайних случаях данные изменения могут приводить к ограничению подвижности и даже полной неспособности двигаться. Желая совершить движение, пациенты могут застывать в определнной позе.

• Ригидность проявляется повышением сопротивления при выполнении пассивных движений вовлеченной конечностью. Она ощущается как при сгибании, так и при разгибании. В отличие от спастичности ригидность присутствует во всем диапазоне движения: от его начала до его окончания. Симптомы распространяются от просимальных отделов к дистальным, т.е. первыми и наиболее тяжело страдают мышцы, приводящие в действие крупные проксимальные суставы.

• Постуральная неустойчивость проявляется на поздних стадиях болезни Паркинсона, в среднем примерно через 5 лет после ее начала. Данный симптом приводит к выраженным функциональным нарушениям и практически не поддается лечению Одной из причин является повышения тонуса мышц туловища, особенно сгибателей, что приводит к постоянному наклону туловища вперед. Из-за неспособности быстро восстановить равновесие пациенты часто падают. Часто возникает потребность пользоваться тростью, ходунками или просить кого-либо сопровождать их, что приводит к выраженному ограничению независимости больных.

• Затруднения при движениях и нарушения ходьбы появляются на поздних стадиях болезни Паркинсона. Нарушения ходьбы нарастают меделенно, при этом вначале наблюдаются трудность при торывании стопы от пола и ограничение размахивания руками при ходьбе. по мере прогрессирования заболевания пациенты отмечают затруднение начала движения, появляется семенящая походка. Она характеризуется мелким быстрым неконтролируемым шагом с невозможностья остановиться. Семенящая походка обычно проявляется при движении по ровной поверхности, однако при поднятии по лестнице затруднений не возникает. В момент начала движения, перед поворотом, при прохождении через узкий проем (коридор, дверь), неожиданном возникновении препятствия у пациента с болезнью Паркинсона может неожиданно возникнуть застывание.

• Расстройства мочеиспускания. У пациентов с болезнью Паркинсона часто отмечаются расстройства мочеиспускания, такие как учащение мочеиспускания (поллакиурия), учащение мочеиспускания по ночам (никтурия) или возникновение императивных позывов на мочеиспускание. Возможная причина этих расстройств - гиперрефлексия детрузора и гиперактивность мочевого пузыря.

• Недержание мочи. На поздних стадиях болезни Паркинсона может возникать недержание мочи, сопровождающееся расстройствами функции кишечника, такими как запор или псевдообструкция. Эти симптомы возникают из-за поражения вегетативной нервной системы, однако и зпатогенез остается неясным. Развитие этих симптомов связано с наличием телец Леви в нейронах симпатических ганглиев и гипоталамусе.

• Депрессия. У 20-40% с болезнью Паркинсона в течение заболевания развивается депрессия. В 20-30% она является первым симптомом, опережая двигательные нарушения. Одной из причин депрессии считается ослаление активности дофаминергической мезолимбической системы, но определнную роль в ее развитие вносят также поражения норадренергической и серотонинергической систем.

• Тревожные состояния. Приблизительно у 50% пациентов с болезнью Паркинсона возникают тревожные состояния, в основном в виде панических атак. Нередко тревожные состояния связаны с моторными флуктуациями, возникая в период "выключения".

• Деменция (слабоумие) развивается у 15-30% пациентов с болезнью Паркинсона, у больных старше 80 лет этот показатель может достигать 70-80%. деменция является нелагоприятным прогностическим фактором, указывающим на быстрое прогрессирование заболевания. Факторы риска деменции: пожилой возраст, низкая чувствительность к леводопе, акинетико-ригидная форма заболевания, наличие психотических эпизодов на фоне противопаркинсонической терапии, наличие деменции у родственников. Характерные симптомы: снижение памяти, нарушение внимания, замеделеннсоть психической деятельности, нарушение зрительно-пространственных функций. Механизмы развития деменции остаются до конца непонятными, однако данные аутопсий указывают на роль дегенеративной патологии с формирование телец Леви и отложением амилоида в лимбических структурах и коре головного мозга, а также ослабления активности холинергической системы.

• Расстройства сна. У большинства пацинтов с болезнья Паркинсона отмечаются расстройства сна, преимущественно связанные с его поддержанием. Сон становится прерывистым и неполноценным, не приносит ощущения свежести. Часто нарушается также засыпание. На поздних стадиях заболевания отмечается повышенная дневная сонливость, сопровождающаяся внезапными приступами засыпания. Наиболее частыми парасомниями являются кошмарные сны, яркие сновидения, ночные страхи, сногоорение, снохождение. Особенно характерно нарушение поведения во сне с быстрыми движениями глаз, при которой в этой фазе сна утрачивается мышечная атония и пациент начинает реагировать на сновидения. Иногда это расстройство опережает на многие годы другие симптомы болезни Паркинсона. У некоторых больных затруднение засыпания вызвано синдромом беспокойных ног. Хотя в основе возникновения данных нарушений лежит множество причин, основная причина - поражение центров головного мозга, обеспечивающих регуляцию сна.

В настоящее время в России возникла дефектура по препаратам Мадопар (леводопа/бенсеразид) и Наком (леводопа/карбидопа). По препарату Мадопар –тотальная дефектура, по препарату Наком – частичная. Отсутствие в аптеках связано с нарушением логистических и экономических процессов у производителей в связи с эпидемией COVID-19.