Вич энцефалопатия патологическая анатомия

При подостром ВИЧ-энцефалите отмечается атрофический процесс в головном мозге, о чем свидетельствуют расширение борозд и истончение извилин коры больших полушарий и расширение желудочковой системы. Атрофия мозга может быть выявлена прижизненно с помощью компьютерной томографии. При осмотре мозга отмечается также бледность белого вещества больших полушарий.

При микроскопическом исследовании определяется картина подострого менингоэнцефалита. В головном и спинном мозге повсеместно выявляется периваскулярная инфильтрация; она более выражена в белом веществе полушарий головного мозга, чем в коре; в большей степени страдают лобные и затылочные доли, подкорковые узлы, мозжечок, варолиев мост. В составе периваскулярных инфильтратов обнаруживаются мононуклеары, макрофаги с пенистой цитоплазмой и макрофаги, содержащие бурый пигмент, а также микроглиоциты.

Важной патоморфологической особенностью подострого ВИЧ-энцефалита является наличие в инфильтратах многоядерных гигантских клеток, что связано с одним из существенных биологических свойств ВИЧ -- придавать зараженным клеткам способность формировать синцитий (слияние клеток). Многоядерные клетки являются настолько важной и характерной особенностью морфологических изменений головного (и спинного) мозга при ВИЧ-энцефалите, что некоторые авторы (Price R.W, Brew B.J., 1988) считают правомерным использование термина "многоядерноклеточный энцефалит" для его обозначения. Взгляды различных исследователей на происхождение многоядерных клеток расходятся. Предполагается, что эти клетки могут быть или инфицированными макрофагами, или гистиоцитами, или Т-хелперами, утратившими Т4-эпитопы; последнее предположение подтверждается формированием многоядерных гигантских клеток из Т4-клеток в их культуре.

Помимо периваскулярной инфильтрации в веществе головного мозга обнаруживаются микроглиальные узелки, очаги некроза, демиелинизация и астроцитарный глиоз.

С помощью иммунохимических методов было показано, что клетки периваскулярных инфильтратов содержат белки ядра и оболочек ВИЧ (р24 и р41), однако, количество вирусного антигена неодинаково в разных случаях; антигены ВИЧ обнаруживаются в глиальных и эндотелиальных клетках, а также в многоядерных клетках; в нервных клетках антигены ВИЧ обнаруживаются редко. Таким образом, ВИЧ не проявляет отчетливого нейротропизма, имея в качестве клеток-мишеней систему макрофагов-моноцитов. [2]

Имеется предположение о том, что инфильтрация мозговой ткани макрофагами сопровождается освобождением цитокинов, таких как фактор некроза опухолей, а также пероксидазы и свободных кислых радикалов, что может привести к повреждению миелина, которое обнаруживается при СДК.

При ВИЧ-инфекции в головном мозге определяются также и некоторые другие изменения, не являющиеся, однако, ВИЧ-специфическими. К числу таких изменений относятся вакуолярная лейкоэнцефалопатия, спонгиоформные изменения и утрата пигмента черной субстанцией.

Вакуолярная лейкоэнцефалопатия представлена вакуолизацией белого вещества височных и затылочных долей больших полушарий головного мозга, мозолистого тела, белого вещества мозжечка и варолиева моста. Гистологические исследования дают основания предполагать, что вакуоли могут быть результатом дегенерации олигодендроцитов или интрааксональной дегенерации.

Спонгиоформные изменения представлены образованием большого числа мелких вакуолей в поверхностных слоях коры и перивентрикулярных областях мозга; этим изменениям сопутствует реактивный астроцитарный глиоз и уменьшение числа нервных клеток. Подобные изменения обнаруживаются при болезни Альцгеймера и при алкогольной энцефалопатии. Предполагается, что спонгиоформные изменения могут возникать в результате отека мозга или вызываться токсическими веществами, имеющимися в ЦСЖ.

Депигментация черной субстанции обнаружена у 90% больных СПИДом. Микроскопически отмечается дегенерация клеток черной субстанции в виде грубых изменений ядра и цитоплазмы или цитолиза с остатками гранул меланина на месте лизированной клетки. Причина этих изменений неизвестна.

Патоморфологическая картина подострого ВИЧ-энцефалита в полной мере соответствует клинически наблюдающейся деменции субкортикального типа и сочетающимися с ней неврологическими расстройствами.

Степень выраженности деменции коррелирует с числом многоядерных клеток. [2]

Рис. 1. МРТ картина ВИЧ-энцефалопатии (атрофия головного мозга, расширение его борозд и желудочков).

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - заболевание, вызы­ваемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Свое название получило в связи с развивающимся в финале заболевания тотальным угнетением иммун­ной системы, сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей (саркома Калоши, злокачественные лимфомы). Оппортунистическими называют инфекции, вызываемые условно-патогенными (маловирулентными) возбудителями, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими изменениями. СПИД всегда заканчивается летально.

Эпидемиология. Первые случаи СПИДа появились в США в 1979 г., но офи­циально заболевание зарегестрировано лишь два года спустя. В последующие годы распространение СПИДа получило характер пандемии. К марту 1988 г. было зарегистрировано 81 433 случая заболевания в 133 странах, однако, поскольку диагностируется лишь небольшой процент случаев СПИДа, по мне­нию ВОЗ, реальная цифра больных - 250 000. Общее количество инфицирован­ных 5-10 млн, из них к 1991 г. заболеет не менее 1 млн человек. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В Централь­ной Африке создалось катастрофическое положение, так как в отдельных ее ре­гионах инфицировано 5-20% взрослого населения. Примерно через каждые 8-­10 мес число больных СПИД удваивается, из них половина умирает в течение 5 лет. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20-50 лет (пик заболе­вания приходится на 30-40 лет); нередко болеют дети.

Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Наи­большая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, спинномозго­вой жидкости, в меньших количествах вирус выявляется в слезах, в слюне, цер­викальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны 3 пути передачи вируса:

• 
  
• 1) половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах);
  
• 2) посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или при использовании инфицированных инструментов;
  
• 3) от матери ре­бенку - транспланцентарный или с молоком.
  

Другие пути передачи вируса (воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный, трансмиссив­ный - через укус кровососущих насекомых) убедительных доказательств не получили.

Среди населения США, Канады, а также европейских стран четко опреде­ляются контингенты населения, в которых заболеваемость СПИДом особенно высока, что позволило выделить группы риска. К ним отнесены:

• 
  
• 1) гомосексуа­листы;
  
• 2) наркоманы, пользуюшиеся внутривенным введением наркотиков;
  
• 3) больные гемофилией;
  
• 4) реципиенты крови;
  
• 5) гетеросексуальные партнеры больных СПИДом и вирусоносителей, а также лиц, входящих в группы риска;
  
• 6) дети, родители которых принадлежат к одной из групп риска.
  

Для пандемии СПИДа характерна неравномерность географического, расо­вого и полового распределения случаев заболевания. В США и других промыш­ленно развитых странах с большим числом заболевших основные пути распро­странения вируса -- гомосексуализм и внутривенное применение наркотиков, причем среди больных примерно в 10-15 раз больше мужчин. В Центральной, Восточной и Южной Африке, а также некоторых странах Карибского бассейна СПИД распространяется преимущественно гетеросексуальным путем, при этом число заболевших мужчин и женщин примерно одинаково. В этих районах также высока роль перинатальной (от матери ребенку) передачи вируса, а также зара­жение с донорской кровью. В Восточной Европе, на Ближнем Востоке, в Азии зарегистрировано немного случаев СПИДа. В этих регионах зарегистрированы случаи заражения при половых контактах и внутривенных инъекциях, в некото­рых случаях заболевание было вызвано импортированной донорской кровью и кровепродуктами. Современная эпидемиологическая ситуация по СПИДу не дает оптимистического прогноза на будущее.

Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь непосредственно (при инъекциях) либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей (при половом контакте) и связывается с клетками, к которым обладает тропизмом. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с кле­точной мембраной, вирус оказывается внутри клетки. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК-копия (провирус) , которая встраи­вается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, при делении клетки он передается ее потомству. ВИЧ ведет себя различно в зависимости от типа зараженной клетки, уровня ее активности, а также от состояния иммунной системы. В Т₄-лимфоцитах он может находится в латентном состоянии неопределенно долго, чем объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при СПИДе. Актива­ция Т₄-лимфоцитов (например, при инифицировании другим агентом) может спровоцировать бурную репликацию ВИЧ, что ведет к массовой гибели клеток. В моноцитах и макрофагах репликация происходит очень медленно, без выра­женного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Разнообразное поведение вируса в клетке-мишени опрёделяется слож­ной организацией его генома, в состав которого входят не только структурные гены (с ними связан синтез вирус-специфичных белков) , но и регуляторные гены, взаимодействие которых определяет начало репликации и ее интенсивность. Сложные механизмы регуляции репликации ВИЧ находятся в тесном взаимо­действии с метаболизмом клетки-хозяина.

Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражение Т₄-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных СПИДом про­грессирующей лимфопенией, не только уменьшается количество Т-хелперов, но и снижается отношение Т4/Тв (хелперно-супрессорное отношение), которое при СПИДе всегда меньше 1. Снижение Т4/Тв является главной особенностью иммунологического дефекта при СПИДе и определяется при всех его клини­чecкиx вариантах.

Механизм гибели Т₄-лимфоцитов нельзя сводить только к цитопатическому действию вируса. Большое значение имеет образование нежизнеспособных мно­гоядерных клеточных симпластов, связанных с зараженной клеткой, причем одна зараженная клетка может связывать до 500 нормальных. Экспрессируе­мые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфо­цитов, которые обусловливают цитолиз как поврежденных, так и неповрежден­ных Т₄-клеток. Гибель непораженных Т₄-лимфоцитов связана с их способностью связывать свободные молекулы вирусного гликопротеина, отделившегося от зараженных клеток и циркулирующих в крови. В последнее время установлено, что ВИЧ не только приводит к уменьшению количества Т₄-лимфоцитов, но и вызывает выделение оставшегося растворимого фактора супрессии, в резуль­тате чего Т₄-клетки теряют способность осуществлять узнавание антигена.

Особенности взаимодействия ВИЧ с клеткой, а также раннее и прогрессиру­ющее повреждение иммунной системы приводят к тому, что организм оказы­вается неспособным элиминировать ВИЧ и противостоять вторичной инфекции. Он становится беззащитным в отношении воздействия многих вирусов, грибов, некоторых бактерий (в частности, микобактерий туберкулеза). Ведущими в кли­нике СПИДа становятся оппортунистические инфекции и опухоли. [NEXT_PAGE]

Периоды течения СПИДа и их морфология. Полагают, что все инфици­рованные ВИЧ рано или поздно заболевают СПИДом. Заболевание разви­вается длительное время (от 1 года до 15 лет), медленно прогрессирует, про­ходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфологическое выражение. Среди периодов СПИДа различают:

• 
  
• 1) инкуба­ционный;
  
• 2) персистирующей генерализованной лимфоаденопатии;
  
• 3) пре­СПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс;
  
• 4) СПИД.
  

Инкубационный период, его продолжительность зависит от путей и харак­тера заражения, величины инфицирующей дозы, первоначального состояния иммунной системы; он может длиться от нескольких недель до 10-15 лет. В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении в крови антигена или анти-ВИЧ-антител. Количество антигена вируса в крови в первое время резко увеличивается, затем, начиная с 6-8-й недели, когда появляются анти-ВИЧ-антитела, снижается, т. е. происходит сероконверсия. Некоторые исследователи выделяют сероконверсию в самостоятельный период СПИДа.

В большинстве случаев в инкубационный период симптомов заболевания нет, однако у некоторых отмечается синдром, похожий на мононуклеоз: лихо­радка, увеличение различных групп лимфатических узлов, иногда острый энце­фалит. Но проявления этого синдрома проходят обычо в течение нескольких недель.

Второй период - период персистирующей генерализованной лимфоадено­патии - характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе лимфоаденопатии лежит неспе­цифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов (увеличение лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии -3-5 лет.

Третий период заболевания, возникающий на фоне умеренного иммуноде­фицита, называют преСПИд, или СПИД-ассоциированным комплексом. Для него характерны лихорадка, лимфоаденопатия, диарея, незначительная потеря массы тела. На этом фоне появляется наклонность к развитию вторичных инфекций - острых вирусных респираторных инфекций, опоясывающего лишая, пиодермии и др. Этот период длится несколько лет.

Четвертый период заболевания, который продолжается около 2 лет, ­это период синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Для него характерны оппортунистические инфекции и опухоли, истощение и деменция. В этот финальный период, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-анти­тел (они могут вообще не определяться), а количество вирусных антигенов нарастает, что необходимо учитывать при диагностике СПИДа.

Патологическая анатомия. Происходят изменения лимфатических узлов, характерные поражения ЦНС и изменения, типичные для оппортунистических инфекций и опухолей. Фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сме­няется полным истощением их лимфоидной ткани. Лимфати­ческие узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. Поражение ЦНС представлено ВИЧ-энцефаломиелитом, при этом основные изменения находят главным образом в белом веществе и подкорковых узлах мозга. При микроско­пическом исследовании находят микроглиальные узелки, многоядерные сим­пласты, в которых удается обнаружить частицы ВИЧ. В боковых и задних столбах спинного мозга определяются очаги размягчения и вакуолизация белого

вещества. Благодаря демиелинизации белое вещество приобретает сероватый оттенок. Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерно тяжелое рецидивирующее течение, часто с генерализацией процесса и устойчивостью к проводимой терапии. Оппортунистические инфекции могут вызываться про­стейшими (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии), грибами (рода Candida, криптококки), вирусами (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, некоторые вирусы медленных инфекций), бактериями (Mycobacterium avium intracellulare, легионелла, сальмонелла). Одна из самых частых и характерных инфекций при СПИДе вызывается пневмоцистами. Она при водит к развитию тяжелой пневмонии с образованием в альвеолах большого количества пенистых эозинофильных масс, в которых выявляются пневмоцисты. Довольно часто воз­никает и токсоплазменная инфекция, при которой находят энцефалит; для него характерны фокусы некроза и абсцедирования. При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются энтериты и колиты, проявляющиеся дли­тельной профузной диареей. Среди поражений грибами часто отмечается канди­доз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококков, склонный к диссеминации процесса. Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ринита, пневмонита, колита, энцефалита. Гер­петической инфекции свойственно длительное поражение слизистых оболочек и кожи. Среди бактериальных инфекций наиболее характерна атипичная мико­бактериальная инфекция Mycobacteria avium intracellulare, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Злокачественные опухоли при СПИДе встречаются в 40% случаев. Наибо­лее характерными являются саркома Капоши (у 30% больных) и злокачествен­ные лимфомы.

Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморрагическая сар­кома) - редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно доброкачественным течением. Проявляется багрово-красными пятнами, бляшками и узлами, расположенными обыч­но на коже дистальных отделов нижних конечностей. Характерны изъязвле­ния. Возможна самопроизвольная инволюция с возникновением на месте опу­холи рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосу­дов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток. В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосиде­рина. У больных СПИДом саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутрен­них органов.

Злокачественные лимфомы при СПИДе преимущественно В-клеточные. Часто встречается лимфома Беркитта,

Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями, делает клиническую картину СПИДа чрезвычайно полиморфной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клини­ческих вариантов СПИДа:

• 
  
• легочный,
  
• синдром поражения центральной нерв­ной системы,
  
• желудочно-кишечный синдром,
  
• лихорадку неясного генеза.
  

Легочный вариант - самый частый (у 80% больных). Он представлен соче­танием пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и атипичной микобакте­риальной инфекции и саркомы Капоши. Синдром поражения центральной нерв­ной системы включает ВИЧ-энцефалит, поражения, связанные с токсоплазмо­зом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; при­водит к развитию деменции. Желудочно-кишечный синдром - это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной мико­бактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахек­сии. Лихорадка неясного генеэа; в ряде случаев удается обнаружить атипич­ную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому.

Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50% больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диагноза и 80% - в течение 36 мес. Летальность достигает 100%.

ВИЧ-миелопатия — основная причина поражения спинного моз­га при ВИЧ-инфекции, она является проявлением первичного поражения спинного мозга и встречается у 20 % больных.

Патологический процесс локализуется преимущественно па уровне его грудных сегментов.

При морфологическом исследова­нии наиболее часто выявляется вакуолизация белого вещества спинного мозга. При световой и электронной микроскопии ваку­оли представляют собой полости, окруженные гонким слоем мие­лина; по-видимому, они возникают в результате его набухания. Вакуолярная мнелонатия обычно развивается на фоне выраженной иммуносупрессии и симптомов ВИЧ-энцсфалопатии. Клинически ВИЧ-миелопатия характеризуется медленно нарастающим спасти­ческим парапарезом с оживлением сухожильных рефлексов, пато­логическими стопными знаками, нарушением глубокой чувстви­тельности в нижних конечностях, расстройством мочеиспускания по шперрефлекторному типу. Выраженность неврологических симптомов варьирует от легких нарушений походки до парапле­гии и грубых тазовых расстройств (недержание мочи и кала). Ха­рактерно нарушение проприоцептивпой и вибрационной чувстви­тельности (за счет поражения задних канатиков спинного мозга) в отсутствие болевого синдрома. В меньшей степени представле- мы церебральные симптомы в пиле реф;1СКСоп орального автома­тизма и когнитивных нарушений вплоть до деменции, что может указывать на наличие ВИЧ-энцефалопатии.

Хотя патоморфологические изменения бываю: наиболее вы­ражены в грудных сегментах, клинически установить уровень поражения спинного мозга часто не удается. При МРТ можно не выявить изменений, но иногда обнаруживаются агрофия спинно­го моз1а и область усиленного сигнала (в Т2-режиме).

Дифференциальный диагноз приходшея проводить с попе­речным миелитом, вызванным ЦМВ, ВПГ или ОГ, ПС либо со сдавлением спинного мозга, которое может быть резулыаюм эпидуральпого абсцесса или опухоли (чаше всего лимфомы).

Редко у больных выявляются острая мнелопатия (вскоре мос­ле первичного инфицирования), рецидивирующая миеломагия, иногда сопровождающаяся невритом зрительного нерва, и спи­нальная миоклопия, которые также связываю-] с первичным воз­действием ВИЧ.

В целом но клиническим проявлениям вакуолярнаямиеломатия напоминает подострую комбинированную де!операцию спинною мозга (фуникулярный ми с.; юз), в основе которой лежит дегенера­ция осевых цилиндров боковых и задних канатиков спинного моз­га, обусловленная нарушением образования холинсодержащих фосфолипидов, а также синтезом нефизиолсл ыческих жирных кис­лот вследствие дефицита витамина Вр

ВИЧ-миелопатия отличается от подострой комбинированной дегенерации спинного мозга огсугствием признаков пернециозной анемии и дефицита витамина В)? в крови (норма 150 -250 ммоль/л), наличием иммунодефицита и положительных тестов на ВИЧ-ин- фекпию, обнаружением анттпел против ВИЧ в ликворе, а также неблагоприятным течением (заболевание прогрессирует в 1ечемие нескольких педель или месяцев).

1. Анамнез вич энцефалопатии. ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция, комплексная ВИЧ-деменция, ВИЧ-энцефалит) наблюдается у 15—20% больных СПИДом. Она обычно развивается на стадии глубокого иммунодефицита. В редких случаях она может быть первым признаком СПИДа. ВИЧЭ неуклонно прогрессирует и средняя продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания составляет, как правило, не более 6 месяцев. В настоящее время патогенез заболевания не до конца понятен. Клиническая картина никогда не соответствует степени патологических изменений, найденных при аутопсии мозга умерших. Поэтому считается, что основным патофизиологическим механизмом являются нецитолитические изменения функции нейронов.

2. Клиническая картина вич энцефалопатии. Характерна клиническая триада симптомов: нарушение когнитивных функций, поведенческие расстройства и нарушение двигательных функций. Признаками когнитивных нарушений являются замедленность мышления, персеверации и гипомнезия с нарушением припоминания при относительной сохранности узнавания. Пациенты становятся апатичными, ограничивают социальную активность. Первоначально это напоминает картину депресии. Изредка состояние дебютирует атипичным психозом. Двигательные нарушения включают гиперрефлексию и атаксию преимущественно в нижних конечностях на начальных этапах. Экстрапирамидные нарушения характеризуются брадикинезией, маскообразным лицом, нарушением постуральных рефлексов. Также может наблюдаться тремор и признаки дисфункции лобных долей: появление хватательных рефлексов, рефлексов орального автоматизма.

3. Диагностика вич энцефалопатии. Диагностика ВИЧЭ основана на данных клинической картины — прогрессирующего нарушения когнитивных функций, характерного поведения и двигательных нарушений у больных СПИДом с низким содержанием CD4+ лимфоцитов. Необходимо исключить оппортунистическую инфекцию посредством проведения МРТ-обследования и анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). МРТ может выявить атрофию или симметричную лейкоэнцефалопатию. В ЦСЖ может наблюдаться умеренное повышение концентрации белка или отсутствие патологических изменений.

4. Лечение вич энцефалопатии.
- Зидовудин (AZT) ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ. Это единственное антиретровирусное средство, эффективность котрого при лечении ВИЧЭ доказана на сегодняшний день. Препарат частично восстанавливает нарушенные когнитивные функции. Показано, что чем выше дозы применяемого средства, тем лучше терапевтический эффект. Рекомендуется назначение дозы 1200-2000 мг/сут., разделенной на 5—6 приемов, что способствует лучшей переносимости препарата. Нередким побочным эффектом лечения является подавление костномозгового кроветворения. Для профилактики этого осложнения рекомендуется одновременный прием эритропоэтина до достижения уровня гемоглобина более 100 г/л, а также колониестимулирующего фактора до достижения абсолютного числа нейтрофилов более 1000/мм3. В некоторых случаях может потребоваться переливание крови. Кроме вышеописанного побочного эффекта, AZT может вызывать головные боли, миалгии и миопатию с повышением уровня креатинкиназы, а также токсическое поражение печени, тошноту, рвоту и общее недомогание. AZT, как и другие антиретровирусные средства, обладает лишь вирусостатическим эффектом, поэтому в процессе лечения развивается резистентность ВИЧ к AZT, и срок эффективности лечения препаратом ограничен.
- Другие антиретровирусные средства. В настоящее время существует еще несколько антиретровирусных препаратов, которые являются ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. Для борьбы со штаммами ВИЧ, резистентными к AZT, применяются дидеоксинуклеозиды (DDI, DDC, D4T), которые, к сожалению, неэффективны в лечении ВИЧЭ. Более эффективным считается назначение комбинированного лечения. К побочным эффектам и осложнениям терапии дидеоксинуклеозидами относятся развитие периферической нейропатии, панкреатита, токсического поражения печени и желудочно-кишечных расстройств. В настоящее время проводятся испытания нового класса лекарств, называемых ингибиторами протеаз. Считается, что они обладают синергичным действием с ингибиторами обратной транскриптазы при комбинированной терапии. Эффективность комбинированного лечения ВИЧЭ пока не установлена.
- Вспомогательная терапия вич энцефалопатии. В настоящее время проводятся клинические испытания препаратов, обладающих способностью противостоять повреждению клеток ВИЧ. Такой вывод был сделан на основании снижения уровня цитокинов или токсического воздействия ВИЧ в культуре клеток in vitro под влиянием препарата. Применение таких средств в сочетании с антиретровирусной терапией позволит добиться лучших результатов лечения больных СПИДом.

- Поддерживающая терапия вич энцефалопатии
При апатии и аутизме у больных СПИДом рекомендуется назначение метилфенидата в дозе 5—10 мг 2—3 раза в сутки. К побочным эффектам препарата относятся токсическое поражение печени, желудочно-кишечные расстройства, делирий, припадки, тревожные состояния и нарушения сна.

При депрессии назначают трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин, в начальной дозе 25 мг на ночь. Еженедельно увеличивают дозу препарата на 25 мг при условии хорошей переносимости — до достижения клинического эффекта. Альтернативным методом лечения является назначение ингибиторов обратного захвата серотонина, например, флуоксетина в начальной дозе 10-20 мг/сут. с еженедельным повышением дозы на 10 мг. К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся их антихолинергические свойства (например, задержка мочи, запоры, сухость во рту), нарушения проводимости и ритма сердца, артериальная гипотензия, преходящий седативный эффект, токсический делирий, припадки, тремор, парестезии, нарушения сна, желудочно-кишечные расстройства, усиление аппетита, ведущее к повышению массы тела, и изменение вкуса. Также могут наблюдаться угнетение костномозгового кроветворения, токсическое поражение печени и экстапирамидные симптомы. Побочные эффекты флуоксетина включают озноб, лихорадку, тошноту, головные боли, нарушения проведения и ритма сердца, стенокардию, артериальную гипер- или гипотензию, артралгии. Описаны желудочно-кишечные расстройства, токсическое поражение печени, атаксия, гипомания, ажитация и двигательное возбуждение, раздражение дыхательных путей, нарушение менструального цикла и припадки. В редких случаях можно наблюдать экстапирамидные нарушения, обмороки и угнетение костномозгового кроветворения.

При ВИЧЭ могут развиться припадки, требующие назначения противосудорожных средств. Можно применять любые антиконвульсанты, но, возможно, предпочтение следует отдать фенобарбиталу, который не имеет таких побочных эффектов, как подавление костномозгового кроветворения и реакции гиперчувствитсльности. Самый частый побочный эффект фенобарбитала — его седативное действие.

Уход и наблюдение за больным. Прогрессирование ВИЧЭ приводит к утрате способности больного не только к профессиональной деятельности и управлению финансовыми вопросами, но и к элементарному самообслуживанию. Создается необходимость официального оформления опекунства пациента с передачей опекуну ведения всех финансовых и бытовых аспектов жизни больного. Пациенту становится необходима помощь в контроле за его лечением, в приготовлении пищи и др. Одиноким больным рекомендовано обращение в хосписы, где разработаны специальные программы помощи, адаптированные к условиям прогрессирования болезни.

5. Ожидаемый результат лечения вич энцефалопатии. Отдельные исследования показали, что лечение AZT продлевает жизнь больным, снижает риск развития или замедляет прогрессирование ВИЧ-деменции. Неясно, играют ли какую-либо положительную роль другие антиретровирусные средства или иные виды лечения. Лечение высокими дозами AZT должно осуществляться под контролем клинического анализа крови, функциональных проб печени и уровня креатикиназы, а также неврологического статуса больного. При резком изменении в состоянии больного необходимо исключить присоединение оппортунистической инфекции.