Возвратный нерв и паращитовидные железы

а) Интубация. В настоящее время в операционных широко доступны эндотрахеальные трубки для электромиографии (ЭМГ). Стандартные варианты таких трубок снабжены контактными электродами, регистрирующими электрическую активность гортанной мускулатуры. Контактные электроды обладают меньшей чувствительностью по сравнению с внутримышечными, чаще используемыми для мониторинга лицевого нерва, поэтому объем получаемой от них информации ограничен.

В своей практике мы обычно используем эндотрахеальные трубки с ЭМГ для идентификации возвратных гортанных нервов, но не для оценки возможной степени их повреждения. В то же время, некоторые специалисты используют их для мониторинга степени повреждения нервов, предварительно повысив чувствительность контактных электродов до уровня внутримышечных электродов.

б) Разрез кожи. Наиболее часто используется горизонтальный разрез. Для визуализации целесообразен разрез на уровне щитовидного перешейка или перстневидного хряща, он обеспечивает наиболее удобный доступ как к верхним, так и нижним полюсам железы; в то же время, его недостатком является образование шрама посередине передней поверхности шеи. Некоторые хирурги выполняют разрез ниже, на уровне ширины одного пальца выше яремной вырезки грудины, в этом месте шрам может быть легко скрыт одеждой или ювелирными украшениями; но более низкий разрез затрудняет доступ к верхним полюсам железы. Визуализация может быть улучшена с использованием видеоэндоскопической техники.

Еще более низкий разрез, на уровне ключиц или грудины, имеет склонность к формированию широкого рубца с менее благоприятным косметическим результатом.

в) Разделение подподъязычных мышц. В большинстве случаев доступ на уровне подподъязычных мышц обеспечивает хорошую визуализацию, субплатизмальная диссекция не обязательна. Выполняется разрез через подкожно-жировую клетчатку до передних яремных вен и подподъязычной мускулатуры. Передние яремные вены перевязывают только при необходимости, особенно при наличии соединительных вен, пересекающих среднюю линию шеи.

Грудинощитовидная и грудиноподъязычные мышцы осторожно отделяют от щитовидной железы, стараясь не повредить кровеносные сосуды в капсуле железы. Операционное поле следует держать максимально сухим, используя электрокоагуляцию или гармонический скальпель для остановки кровотечения из небольших сосудов. После того, как подподъязычные мышцы полностью отделены от ткани щитовидной железы, их следует сместить латерально, а саму железу — медиально. Иногда для обеспечения лучшего доступа полезно пересечь медиальный участок грудинощитовидной мышцы в месте ее прикрепления к щитовидному хрящу. Следует быть особенно осторожным при работе на латеральных участках железы во избежание повреждения средних щитовидных вен, которые при разрыве или травматизации могут давать обильное кровотечение.

Для обнаружения средних щитовидных вен требуется достаточная латеральная и медиальная ретракция, чтобы аккуратно натянуть вены без отрыва. Начинающие хирурги часто недостаточно смещают щитовидную железу с трахеей, что приводит к невозможности обнаружения искомых вен. Средние щитовидные вены следует перевязать у капсулы железы, чтобы сместить ее медиально. На этом этапе часто может быть визуализирована общая сонная артерия, которую стоит сместить латеральнее в сторону от железы.

Большинство хирургов работает на щитовидной железе от латеральной порции к медиальной, или смещая железу медиально для обнаружения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез, или выделяя верхний полюс, попутно перевязывая его сосуды. Мы предпочитаем выполнять первым тот маневр, который кажется наиболее удобным в каждом конкретном случае, но в данной главе сначала описываем медиализацию. Так же следует отметить, что в некоторых случаях, когда традиционные способы мобилизации трудновыполнимы, может оказаться полезным рассечение перешейка железы.

Выделение подподъязычных мышц.
Подподъязычные мышцы рассекаются по средней линии и отделяются от щитовидной железы.
Иногда для обеспечения лучшего доступа полезно пересечь медиальный участок грудино-щитовидной мышцы в месте ее прикрепления к щитовидному хрящу.
Идентификация средних щитовидных вен и выделение латеральной порции доли щитовидной железы.
После отслойки подподъязычных мышц следует визуализировать средние щитовидные вены и аккуратно перевязать их ближе к капсуле железы.
Для обнаружения средних щитовидных вен требуется достаточная латеральная и медиальная ретракция, чтобы аккуратно натянуть вены, в то же время не порвав их.
Начинающие хирурги часто недостаточно смещают щитовидную железу с трахеей, что приводит к невозможности обнаружить искомые вены.
Медиализация долей щитовидной железы.
Железа смещается вперед и в медиальном направлении, капсулу отделяют от окружающих мягких тканей и от сонной артерии, позвоночника и пищевода.
Легкость выполнения данного этапа зависит от размеров железы, степени распространения ее кзади по направлению к пищеводу, выраженности воспалительного процесса.
В большинстве случаев выполняется аккуратная тупая отслойка при помощи зажима Келли или губок Киттнера. После отделения пищевода от ткани железы визуализируется трахеопищеводная борозда.

г) Медиализация долей щитовидной железы. Железа смещается вперед и медиально, капсула ее отсепаровывается от окружающих мягких тканей, отделяя ее от сонной артерии, позвоночника и пищевода. Легкость выполнения данного этапа зависит от размеров железы, степени распространения ее кзади по направлению к пищеводу, выраженности воспалительного процесса. В большинстве случаев выполняется аккуратная тупая отслойка при помощи зажима Келли или губок Киттнера. После отделения пищевода от ткани железы визуализируется трахеопищеводная борозда.

Возвратные гортанные нервы направляются кверху в трахеопищеводных бороздах. Слева нерв огибает дугу аорты, справа — подключичную артерию. Из-за этих анатомических различий правый возвратный нерв зачастую расположен более поверхностно и более латерально, чем левый. Аномалия развития гортанных нервов — невозвратный гортанный нерв — встречается чаще справа, и в большинстве случаев сочетается с наличием аберрантной подключичной артерии (arteria lusoria), когда правая подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты и проходит кзади от пищевода. Наличие левого невозвратного нерва часто сочетается с декстрокардией.

Некоторые хирурги сначала находят возвратный гортанный нерв на уровне нижней щитовидной артерии, а затем отслеживают его вверх до уровня связки Берри (задней поддерживающей связки). В этой области нерв находится в пределах возвратного треугольника, границами которого являются сонная артерия латерально, трахея медиально, щитовидная железа сверху. Ветви нижней щитовидной артерии не следует перевязывать до тех пор, пока не будет визуализирован возвратный гортанный нерв со всеми его ветвями. На таком низком уровне расположение нерва наиболее вариабельно, поэтому при использовании данной методики требуется выделение большего участка нерва.

В качестве альтернативной техники можно использовать тупую отслойку в области трахеопищеводной борозды с дальнейшей медиализацией доли железы, до уровня связки Берри. В данном случае возвратный гортанный нерв в его нижнем сегменте не визуализируют. В верхних отделах верхние паращитовидные железы часто находятся на возвратных нервах. При использовании этой техники стоит проявлять крайнюю осторожность при отделении паращитовидных желез от тканей щитовидной железы, стараясь на повредить снабжающие их кровеносные сосуды, а также не затронуть возвратные гортанные нервы. Даже биполярный коагулятор используется очень аккуратно из-за близости сосудов паращитовидных желез и возвратных нервов.

Следует с осторожностью отделить паращитовидные железы от ткани щитовидной железы вдоль ее медиального края, стараясь не повредить кровоснабжение паращитовидных желез. Зачастую паращитовидные железы идентифицируются и отделяются от возвратных гортанных нервов еще до визуализации последних. В некоторых случаях верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы, в таком случае для их отделения необходимо работать под капсулой. Стоит отметить, что никогда не следует перевязывать нижнюю щитовидную артерию до обнаружения возвратных гортанных нервов.

Независимо от используемой техники, после обнаружения возвратных нервов они прослеживаются вверх до уровня связки Берри, которую следует рассечь. Возвратные гортанные нервы входят в гортань позади перстнещитовидного сустава, который может быть пропальпирован книзу от нижнего рога щитовидного хряща. Нерв необходимо отделить и защитить на всем протяжении до входа в гортань. Зачастую возвратные нервы отдают свои ветки еще до входа в гортань, все они должны быть визуализированы и защищены. Волокна связки Берри нередко лежат в непосредственной близости к перстнещитовидному суставу, поэтому разделять их следует крайне аккуратно, не повреждая возвратный нерв.

Часто параллельно нерву и кнаружи от него проходят небольшие терминальные веточки нижней щитовидной артерии, кровотечение из них доставляет технические сложности во время операции и повышает риск повреждения возвратных нервов. Не следует использовать каутеризацию. Некоторые хирурги предпочитают в данном случае пользоваться марлевыми тампонами, пропитанными адреналином.

Возвратный гортанный нерв выделяется книзу, ветви нижней щитовидной артерии разделяются на уровне нижних полюсов железы. Чтобы уменьшить риск повреждения сосудов нижних паращитовидных желез, прижимают нижние полюса щитовидной железы.

Идентификация возвратного гортанного нерва.
Возвратный гортанный нерв может быть визуализирован или на уровне нижней щитовидной артерии (нижний уровень),
или на уровне верхних паращитовидных желез и связки Берри (верхний уровень).
На низком уровне возвратный гортанный нерв может быть обнаружен в пределах возвратного треугольника, границами которого являются:
сонная артерия латерально, трахея медиально, щитовидная железа сверху.
Чтобы выйти на возвратный гортанный нерв на верхнем уровне, используется тупая отслойка в области трахеопищеводной борозды с дальнейшей медиализацией доли железы до уровня связки Берри.
В данном случае возвратный гортанный нерв в его нижнем сегменте не визуализируют. В верхних отделах верхние паращитовидные железы часто находятся на возвратных нервах.
При использовании этой техники следует проявлять крайнюю осторожность при отделении паращитовидных желез от тканей щитовидной железы, стараясь на повредить снабжающие их кровеносные сосуды,
а также не затронуть возвратный гортанный нерв.
Анатомическое положение верхних паращитовидных желез относительно возвратных гортанных нервов.
Выделять паращитовидные железы следует вдоль медиального края, чтобы не повредить проходящие латерально кровеносные сосуды.
Зачастую паращитовидные железы идентифицируются и отделяются от возвратных гортанных нервов еще до визуализации последних.
В некоторых случаях верхние паращитовидные железы располагаются под капсулой щитовидной железы, тогда для их отделения необходимо работать под капсулой.

д) Выделение верхних полюсов щитовидной железы. Верхние полюсы щитовидной железы должны быть тупо отделены от трахеи. В этом месте практически не встречается крупных кровеносных сосудов, поэтому отделение чаще всего проходит бескровно. Большинство хирургов способно избежать повреждения верхнего гортанного нерва без его непосредственной визуализации, но некоторые считают, что наружная ветвь может быть идентифицирована в 80% случаев, и более безопасной тактикой является рутинное выделение во время каждого оперативного вмешательства.

Возможны три варианта расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно нижнего констриктора глотки: выше мышцы, через нее или под ней. В последнем случае визуализация верхнего гортанного нерва невозможна. При стимуляции его наружной ветви происходит резкое сокращение перстнещитовидной мышцы. При выделении верхнего полюса мы предпочитаем крепко захватить его, а затем перевязывать только те образования, которые входят непосредственно в верхний полюс и однозначно выглядят как сосуды.

Те структуры, которые, предположительно, могут оказаться верхним гортанным нервом, мы стимулируем и при возможности аккуратно отводим в сторону от щитовидной железы. Особое внимание следует уделять образованиям, которые пересекают гортань на своем пути книзу. После выделения и перевязки всех сосудов верхнего полюса, он тупо отделяется от трахеи.

Верхние полюсы щитовидной железы должны быть тупо отделены от трахеи.
В этом месте практически не встречаются крупные кровеносные сосуды, поэтому отделение чаще всего проходит бескровно.
Иногда в этой области может проходить наружная ветвь верхнего гортанного нерва.
Сохранение верхнего гортанного нерва.
Возможны три варианта расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно нижнего констриктора глотки: выше мышцы, через нее, или под ней.
В последнем случае визуализация верхнего гортанного нерва невозможна. При стимуляции наружной ветви происходит резкое сокращение перстнещитовидной мышцы.

е) Удаление доли щитовидной железы. Медиальную порцию доли железы аккуратно отделяют от трахеи, перстневидного и щитовидного хрящей и перстнещитовидной мышцы, стараясь не повредить их. Иногда присутствует дополнительная пирамидальная доля. Верхний уровень, до которого она может распространяться, индивидуален у каждого пациента.

При тотальной тиреоидэктомии обычно мы выделяем первую долю, помещаем ее обратно в послеоперационную полость, а затем выделяем противоположную долю.

При проведении лобэктомии перешеек рассекается ближе к противоположной стороне. Так же при лобэктомии мы не выделяем подподъязычные мышцы с другой стороны, т. к. это ведет к образованию рубцовой ткани, что может затруднить повторное оперативное вмешательство при необходимости тотальной тиреоидэктомии.

Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92 А

Запись на консультативный
прием по телефону:
+7 (904) 503-00-03 ,
+7 (863) 298-00-09

А.Г. Хитарьян, Р.М. Захохов, Р.Н. Завгородняя, К.С. Велиев

В последнее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), требующих хирургической коррекции. Согласно международным регистрам ежегодная заболеваемость раком ЩЖ составляет от 1,2 до 2,6 на 100 000 чел. среди мужчин и от 2,0 до 3,8 на 100 000 чел. у женщин [4]. Рост онкологических заболеваний ЩЖ, частое выявление малигнизированных узлов при ретроспективном исследовании операционного материала заставило считать обязательным удаление ЩЖ без оставления остатков железы [2]. Следствием этого стало увеличение процента послеоперационных осложнений, связанных с травматизацией возвратного гортанного нерва (ВГН) и паращитовидных желез. Следствием повреждения ВГН является нарушение подвижности голосовых складок. Частота этого осложнения составляет от 0,2 до 15% [5,6]. Частота повреждений ВГН напрямую зависит от характера поражения ЩЖ, технических приемов и объема проводимого оперативного вмешательства [3,7,8]. Так, параличи гортани диагностируют после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ у 0,5-3% больных, при злокачественных – у 5-9% и при рецидивном зобе – у 11% и более; нарушения подвижности голосовых связок после тиреоидэктомии выявляются в 1.1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции – в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии в 0,2-1,4% [1]. Таким образом, совершенствование техники операций на щитовидной железе, отработка более совершенных технических приемов остается важно задачей в тиреодологии. Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения щитовидной железы с целью предупреждения травматизации возвратного гортанного нерва.

Материал и методы

В зависимости от топографического строения щитовидной железы, оценка которого проводилась в анатомической и клинической разделах работы, нами были выделены три варианта, значимые для последующего определения тактики хирургического вмешательства: 1-й вариант – малые размеры щитовидной железы и ее хорошая мобильность; 2-й вариант – значительное увеличение передне-заднего размера доли щитовидной железы более 15 мм относительно нормы, ее бочкоообразное строение; 3-й вариант – значительное увеличение добавочной доли щитовидной железы (бугорка Zuckerkandl) более 15 мм относительно нормы.

При 2-м варианте строения стандартная техника выделения ВГН неприемлема из-за глубокого залегания ВГН в трахеопищеводной борозде. При этом варианте строения железы увеличенная доля становится препятствием для визуализации ВГН (рис.3). В такой ситуации операция включает последовательные этапы: пересечение срединной вены, перешейка, ВЩА с соблюдением атравматичности наружной ветви ВГН, выделение ВГН с ориентацией на ход НЩА.

Распределение больных клинической группы по вариантам строения ЩЖ отражено на рис. 5. Среди пациентов по частоте встречаемости преобладал 1-й вариант строения (n=420, 70%). 2-й и 3-й морфологический тип строения встречался, соответственно, в 17% (n=103) и 13% (n=77). В табл. 1 отражены размеры ЩЖ в зависимости от варианта ее строения.

Изучение результатов хирургического вмешательства на госпитальном этапе показало, что ни в одном из 600 случаев не было зарегистрировано травматизации и последующей патологии возвратного гортанного нерва.

Разработанная нами техника выделения ВГН в зависимости от типа анатомического строения ЩЖ предоставляет широкие возможности для атравматичного экстрафасциального удаления доли щитовидной железы, более точной визуализации и сохранения паращитовидных желез, находящихся вблизи нерва, безопасного выполнения паратрахеальной центральной лимфоаденэктомии от трахеи до сонной артерии.

Указатель литературы

1. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Попова С.Н. Двустороннее нарушение подвижности голосовых складок после операции на щитовидной железе: всегда ли нужна трахеостомия? Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ст-Петербург: Welcome 2003; 1: 59-64.

2. Ветшев П.С., Харнас С.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия 2001; 12: 4-10.

1. Ибатуллин Р.А., Романчишен А.Ф., Лебединский К.М. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:61-66.

4. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Ст-Петербург: Питер 2004; 854.

5. Карпова О.Ю., Попова С.Н. Голосовые и дыхательные нарушения при односторонних параличах гортани, возникших в результате операций на щитовидной железе. Проблема реабилитации в оториноларингологии (семинар “Актуальные вопросы фониатрии”). Самара 2003; 434-436.

6. Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии. Вопросы практической фониатрии. М 1997; 88-90.

1. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Карпатский И.В. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009;6:49-55.
2. Романчишен А.Ф., Леванович В.В., Карпатский И.В. Хирургическая анатомия наружной ветви верхнего гортанного нерва: клинико-анатомическое исследование. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008;4:67-70.

Зависимость размеров долей ЩЖ от типа анатомического строения

Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, её морфологии, наличия региональных и/или отдалённых метастазов и других факторов.

Основной метод лечения - хирургический - применяют при дифференцированных формах рака, иногда дополняя другими методами.

При недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы показано комбинированное и комплексное лечение.

Хирургическое лечение

Оптимальный объём операции остаётся предметом дискуссий. Некоторые авторы настаивают на тиреоидэктомии во всех случаях, аргументируя своё мнение, во-первых, высокой частотой первично множественного рака, во-вторых, тем, что оставляемая при резекции ткань щитовидной железы активно поглощает 131 I и затрудняет как диагностику рецидивов (тест с тиреоглобулином), так и лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом.

Сторонники щадящих операций считают, что удаление доли щитовидной железы с перешейком может быть выполнена при раке I и II стадии.

Они указывают, что представление о множественном поражении щитовидной железы преувеличено; согласно их данным, множественные очаги опухоли встречаются при высокодифференцированном раке у 12-15% больных. Исследования с контрастированием лимфатических сосудов щитовидной железы in vivo показали, что лимфоотток от каждой доли обособлен, а анастомозы между долями встречаются только в 8% случаев. Современные методы исследования (УЗИ и ТАБ) позволяют до операции определить морфологию подозрительных узлов и объём резекции.

Операция тиреоидэктомии, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьёзными осложнениями. Так, повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травматизации паращитовидных желёз развивается в 2,5-20,1% случаев.

Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодектомии по поводу рака щитовидной железы I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении лобэктомии с перешейком у аналогичной группы больных - 93,4% (т.е. разница статистически недостоверна).

Специалисты клиники Мэйо, США, предложили свою систему для выбора оптимального объёма операции (табл. 40-1, 40-2).

• Функционально-сохраняющая операция (лобэктомия с перешейком) допустима лишь при высокодифференцированном раке, поразившем одну долю щитовидной железы.

Таблица 40-1. Критерии для выполнения резекции щитовидной железы (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США)

Критерии	Значения
Возраст	Женщины старше 50 лет
	Мужчины старше 40 лет
Морфология	Высокодифференцированный рак
Инвазия	Опухоль ограничена долей или долей и перешейком
Размеры	Опухоль максимальным диаметром 4 см

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять с соблюдением общих онкологических принципов. Поражённую долю целесообразно удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желёз, особенно если опухоль располагается вблизи капсулы железы (рис. 40-2).

Рис. 40-2. Фото момента операции: выделены паращитовидное тельце A) и возвратный нерв B).

Для окраски паращитовидных желёз с целью их обнаружения пользуются 1% раствором метиленового синего. При этом щитовидная железа приобретает бледно-голубой цвет, а паращитовидные железы - различные оттенки зелёного.

Для сохранения функции паращитовидных желёз перевязку нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы. Необходим адекватный операционный доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионального лимфатического оттока, включая паратрахеальную клетчатку.

Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование.

При обнаружении региональных метастазов показана фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцессорную область.

Границами иссекаемой области служат: спереди - латеральный край трапециевидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего средостения.

При двустороннем региональном метастазировании возможно одномоментное удаление щитовидной железы и лимфатических узлов с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление шейной клетчатки со второй стороны. Нежелательна одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может стать причиной нарушения мозгового кровообращения.

Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют без рассечения грудины с помощью эндоскопической техники. При этом онкологическая радикальность операции сохраняется.

Повторные операции

Основные причины нерадикальных операций при раке щитовидной железы - гиподиагностика и тактические ошибки при выборе объёма операции. Часто после гистологического исследования доли, удалённой по поводу аденомы, обнаруживают рак, и приходится решать вопрос о необходимости повторной операции. При обнаружении остаточной опухоли в щитовидной железе показана повторная операция.

Однако нередко после повторной операции опухоли обнаружить не удаётся, хотя объём операции (резекция доли, в которой локализовалась опухоль) не был адекватным. Если повторные операции выполнить всем больным после неадекватной по объёму первой операции, то у 38,8% больных в удалённом препарате не обнаруживают опухоли (табл. 40-3). Повторные операции в этих случаях показаны только при прорастании опухолью капсулы щитовидной железы, при медуллярном и низкодифференцированном раке, при размере удалённой опухоли более 3 см, если граница резекции прошла ближе 2,5 см от края опухоли.

Таблица 40-3. Операционные и гистологические находки после повторных операций (404 больных)

Локализация поражения в щитовидной железе		Изменения в железе		Метастазы в лимфатические узлы шеи
		Абс.	%	Абс.	%
Рак	в оперированной доле	81	20,2	37	9,2
	в противоположной доле	46	11,4	18	4,5
	в обеих долях	68	16,9	37	9,2
Аденомы		51	12,7	7	1,7
Нет паталогий в железе		158	38,8	73	18,2
Всего		404	100	172	42,8

Осложнения хирургического лечения

Заканчивая операцию, хирург должен тщательно ревизовать рану и убедиться в отсутствии кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее частым послеоперационном осложнением является кровотечение с образованием гематомы. Клинически это осложнение вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства.

Специфические осложнения операций на щитовидной железе - поражение возвратного нерва и паращитовидных желёз.

Частота повреждений возвратного нерва, по данным литературы, существенно колеблется (от 2,6 до 15%).

Нередко это связано с методикой оценки этого осложнения.

Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны (аддукционный паралич) или когда они располагаются по средней линии. При двустороннем аддукционном параличе происходит обтурация просвета гортани и необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям.

Односторонний аддукционный паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, что иногда ошибочно трактуют как отсутствие поражения возвратного нерва. Таким образом, достоверно определить, повреждён ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани (непрямая или прямая ларингоскопия).

При оценке функции возвратного нерва необходимо различать временное нарушение его функций (парез) или постоянное (паралич). При парезе возвратного нерва после 2-3 нед адекватного лечения голосовая функция полностью восстанавливается. При двухстороннем параличе возвратного нерва, для того чтобы избавить больного от трахеотомической трубки, выполняют реконструктивную операцию (аритеноидэктомия с латерофиксацией).

Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжёлых случаях - 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида. Введение препарата прекращают, как только исчезнут судорожные сокращения мышц кисти. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D₂.

Лучевая терапия

Лучевую терапию при злокачественных опухолях щитовидной железы можно проводить в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы с прорастанием капсулы органа и обширным региональным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение, операцию дополняют дистанционным облучением.

При неоперабельном раке используют преимущественно лучевую терапию с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в нед до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Облучают первичную опухоль, переднебоковые отделы шеи, медиальные 2/3 надключичных зон и область передневерхнего средостения.

Послеоперационное облучение показано при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства и при гистологическом обнаружении недифференцированной опухоли. Используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Лечение метастазов рака щитовидной железы радиоактивным йодом ( 131 I) эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы. Сохранённая ткань щитовидной железы поглощает весь введённый препарат, не позволяя ему достичь метастазов. При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэктомии на 4 нед отменяют левотироксин.

Этого срока достаточно для выведения из организма тиреоидных гормонов.

Химиотерапия

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме отмечена эффективность медикаментозного лечения в сочетании с лучевым воздействием. Опубликованы лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного рака щитовидной железы.

Гормональная терапия

Уже в ближайшее время (на 7-8-е сут) после радикальной операции у больных развиваются гормональные нарушения и возникает необходимость в гормональной реабилитации. Таким больным рано назначают тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин, тиреокомб, тиреотом). Начальная доза зависит от веса и возраста больного, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и составляет от 50-100 мкг при гемитиреоидэктомии до 200-250 мкг после тиреоидэктомии в сутки. В дальнейшем дозы корригируют с учётом содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови, определяемого радиоиммунным методом. Такая тактика позволяет нормализовать уровень Т₃ и Т₄ и подавить секрецию ТТГ.

Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей щитовидной железы.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, её первичной распространённости и адекватности лечения.

При высокодифференцированных формах опухоли - папиллярном и фолликулярном раке - более 80-90% больных живут без рецидивов 10-15 лет после операции. В то же время при недифференцированном и плоскоклеточном раке щитовидной железы описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высокозлокачественными опухолями живут менее 1 года с момента установления диагноза.

При распространении дифференцированного рака за пределы капсулы щитовидной железы прогноз ухудшается. Если у больных медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и отдалённых органов, прогноз ухудшается, так как они не накапливают 131 I и не поддаются лучевой терапии.

Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так, в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. У детей и подростков с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет. Результаты лечения дифференцированных форм рака приведены в табл. 40-4.

Таблица 40-4. Результаты лечения различных форм рака щитовидной железы