Клинические рекомендации по лечению коронавирусной инфекции

Коронавирус (COVID-19) – это инфекционное заболевание, к которому у населения нет иммунитета. Сведения о возникновении и распространении, профилактике и лечении нового заболевания ограничены. В этой связи Министерство здравоохранения РФ утвердило временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)".

Коронавирус – это новая инфекция?!

Коронавирусы – это большое семейство вирусов (альфа-, бета- и гамма-коронавирусы), способных инфицировать как человека, так и некоторых животных.

Врачам еще несколько лет назад было известно о четырех коронавирусах, которые круглый год находятся в структуре ОРВИ и которые поражают верхние дыхательные пути легкой и средней степени тяжести. Иммунитет при инфекциях, вызванных данными представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

Развитие COVID-19 изучено недостаточно. Нет достоверных данных о возникновении вируса, о его лечении и выработке иммунитета.

COVID-19 (Coronavirus disease 2019 или болезнь коронавирус, выявленная в 2019 году). Официальное название возбудителя коронавирусной инфекции – SARS-CoV-2.

SARS-CoV-2. Расшифровывается как Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 в переводе означает тяжелый острый респираторный синдром, связанный с коронавирусом-2.

Источник инфекции

В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевым и контактным через загрязненные руки или зараженные поверхности.

Как ставится диагноз

В первую очередь обращают внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по КОВИД-19 стран и регионов (Китай, Италия, Иран и т.д), и наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

Человеку с подозрением на коронавирус измеряют температуру и обязательно осматривают: слизистые оболочки на наличие покраснения, выслушивают легкие и бронхи, пальпируют лимфатические узлы, исследуют органы брюшной полости с определением размеров печени и селезенки.

Лабораторная диагностика включает в себя: сдачу общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Чем выше уровень СРБ, тем тяжелее течение болезни. Взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки. При подозрении на пневмонию – компьютерная томография легких или обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Электрокардиография (ЭКГ) рекомендуется всем пациентам и хотя не несет в себе какой-либо специфической информации, тем не менее, известно, что вирусная инфекция увеличивает риск развития нарушений ритма сердца.

Симптомы коронавируса

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток. Для КОВИД-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ у взрослых:

• повышение температуры тела (>90%) В среднем температура составляет 37,3–38,0;
• кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
• одышка (в половине случаев). Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения;
• миалгии (боль в мышцах), головные боли, утомляемость;
• ощущение заложенности в грудной клетке.

Симптомы коронавирусной инфекции: от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции с высокой температурой, ознобом, сухим кашлем, тахикардией.

Подростки и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа, однако могут являться бессимптомными носителями инфекции.

Основные жалобы:

• повышение температуры, от небольших цифр (субфебрильной при заболеваниях легкой степени тяжести) до 38-39 при тяжелой;
• катаральный синдром: кашель, ринорея (насморк), гиперемия (покраснение) задней стенки глотки;
• возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5-6 суток.

Лечение коронавируса

Лечение коронавируса в первую очередь направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания.

Купирование лихорадки, то есть снижение высокой температуры тела. Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0-38,5°С. При плохой переносимости повышенной температуры, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии жаропонижающие используют и при более низких цифрах.

Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол. При невозможности сбить высокую температуру добавляют спазмолитики (папаверин). У детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг.

Лечение заложенности носа и насморка. Для улучшения носового дыхания, снятия отека показано промывание носа. Для этого лучше выбрать солевые средства для местного применения на основе морской воды (изотонических – около 0,9%, а при заложенности – гипертонических, в которых повышенное содержание минеральных солей). Капли, спреи в нос из морской воды. Такими средствами являются физраствор (Натрия хлорид), Аквамастер, Маример и др.

В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. К таким препаратам относится Риностоп.

Рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии для подавления кашля или улучшение выведения мокроты.

Достаточное количество жидкости от 2,5-3,5 литров в сутки и более, если нет противопоказаний по сопутствующему заболеванию.

При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный - Полисорб МП, полиметилсилоксанаполигидрат (Энтеросгель) и другие.

На сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов, в том числе и противовирусных средств.

С целью профилактики инфекции и при легких формах заболевания у детей возможно применение препаратов рекомбинантного интерферона альфа. Назначение других противовирусных средств в каждом случае должно быть обоснованно коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.

Лечение коронавируса у беременных

Лечение беременных женщин и кормящих матерей в настоящее время не разработано. Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1b противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям.

Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных возможно только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b. Таким препаратом является например, Гриппферон.

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки). В первом и втором триместрах беременности может быть назначен ибупрофен (по 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней; максимальная суточная доза - 1200 мг) или целекоксиб (по 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней; максимальная суточная доза при длительном приеме - 400 мг). В третьем триместре беременности ибупрофен и целекоксиб противопоказаны.

Профилактика коронавируса

1. Мыть руки с мылом или обрабатывать кожными антисептиками после посещения мест массового скопления людей, после посещения туалета и перед приемом пищи.
2. Не касаться рта, носа или глаз немытыми руками, особенно в общественных местах.
3. Максимально сократить нахождение в местах общественного скопления. Старайтесь не прикасаться к поверхностям и предметам.
4. Регулярно проветривать помещение и проводить влажную уборку с применением средств бытовой химии с моющим или дезинфицирующим эффектом.
5. При первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, не допускать самолечения.

Новая коронавирусная инфекция была зафиксирована в Китае в конце 2019 года.

Новая коронавирусная инфекция была зафиксирована в Китае в конце 2019 года.

За несколько месяцев болезнь распространилась более чем на 140 стран.

За несколько месяцев болезнь распространилась более чем на 140 стран.

Всемирная организация здравоохранения признала вспышку COVID-19 пандемией.

Всемирная организация здравоохранения признала вспышку COVID-19 пандемией.

Ученые из многих стран мира приступили к разработке вакцины от коронавируса.

Ученые из многих стран мира приступили к разработке вакцины от коронавируса.

В России уже создали три прототипа вакцины, а также препарат для лечения COVID-19.

В России уже создали три прототипа вакцины, а также препарат для лечения COVID-19.

Однако появления готовой вакцины стоит ждать не ранее чем через год, предупреждали в Минздраве.

Однако появления готовой вакцины стоит ждать не ранее чем через год, предупреждали в Минздраве.

При этом отечественные ученые уже расшифровали геном коронавируса.

При этом отечественные ученые уже расшифровали геном коронавируса.

Накануне американские медики опубликовали первые результаты испытаний вакцины.

Накануне американские медики опубликовали первые результаты испытаний вакцины.

В процессе разработки ученые руководствовались опытом борьбы с вирусами SARS и MERS.

В процессе разработки ученые руководствовались опытом борьбы с вирусами SARS и MERS.

Новая коронавирусная инфекция была зафиксирована в Китае в конце 2019 года.

За несколько месяцев болезнь распространилась более чем на 140 стран.

Всемирная организация здравоохранения признала вспышку COVID-19 пандемией.

Ученые из многих стран мира приступили к разработке вакцины от коронавируса.

В России уже создали три прототипа вакцины, а также препарат для лечения COVID-19.

Однако появления готовой вакцины стоит ждать не ранее чем через год, предупреждали в Минздраве.

При этом отечественные ученые уже расшифровали геном коронавируса.

Накануне американские медики опубликовали первые результаты испытаний вакцины.

В процессе разработки ученые руководствовались опытом борьбы с вирусами SARS и MERS.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Коронавирус SIMIT (Итальянское Общество Инфекционных и Тропических болезней) в марте 2020 года представило руководство по лечению и поддерживающей терапии пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, необходимость разработки которого было обусловлено эпидемией COVID-19 (коронавируса) в Италии, начавшейся феврале 2020 года. Разработка протокола лечения основана на данных литературы, опыта клиницистов, а также имеющихся данных исследований.

На сегодняшний день нет медицинского препарата для лечения коронавируса. В настоящее время проводятся испытания некоторых противовирусных препаратов, которые уже показали свою эффективность лечения коронавирусной инфекции как in vitro, так и на исследованиях на животных, а также в беспристрастных исследованиях. Также оказался полезным опыт применения вирусных агентов в отношении инфекции, которая относится к семейству β-коронавирусов (в частности вирусов-возбудителей SARS [Тяжелый острый респираторный синдром] и MERS [Ближневосточный респираторный синдром]).

Тяжелая чрезвычайная ситуация, вызванная эпидемией COVID-19, позволила клиницистам использовать противовирусные препараты, несмотря на отсутствия необходимой доказательной базы.

Смертность и сопутствующая патология при коронавирусной инфекции

Центр по контролю и профилактике заболеваний Китая (China CDC), в дополнение к другим более незначительным сообщениям из города Ухань в Китае, опубликовал наиболее обширную статистику по COVID-19, обновленную 11 февраля 2020 года. Документ указывает на 44 672 выявленных случаев инфицирования коронавирусной инфекцией в Ухане. Большинство инфицированных были в возрасте от 30 до 79 лет (87%), в крайних возрастных группах отмечался минимальный показатель инфицирования: у детей от 1 до 9 лет – менее 1 %; у лиц старше 80 лет – 3%). При этом общий показатель летальности составил 2,3% (из 44 672 зарегистрировано 1023 смертельных случаев).

Смертность при коронавирусной инфекции COVID-19

Имеющиеся данные позволяют к определяющим факторам риска смертности при коронавирусной инфекции отнести возраст и наличие сопутствующих патологий.

Возраст

• У инфицированных лиц, возрастом 70-79 лет, показатель летальности составляет 8%
• У инфицированных лиц, возрастом старше 80 лет, показатель летальности достигает 14,8%

Сопутствующие патологии

• Патологии сердечно-сосудистой системы: показатель летальности – до 10,5%
• Сахарный диабет: показатель летальности – 7,3%
• Хронические респираторные патологии: показатель летальности – 6,3%
• Гипертоническая болезнь: показатель летальности – 6%
• Онкологические заболевания: показатель летальности – 5,6%
• Тяжелое течение коронавирусной инфекции – показатель летальности у больных, которые обратились за медицинской помощью в критическом состоянии, составляет 49%

Отметим, что анализ данных исследований клинико-эпидемиологических характеристик у 41 пациента, инфицированных коронавирусом, продемонстрировал прогностическую значимость наличия сопутствующих патологий. Так, из общего количества исследуемых (n = 41), сахарный диабет был у 8 больных (20%), гипертоническая болезнь – у 6 (15%), заболевания сердечно сосудистой системы – у 6 пациентов (15%). 13 больных (32%) прошли интенсивную терапию (искусственная вентиляция легких), обусловленную дыхательной недостаточностью и гипоксемией, но на данный момент вопрос смертности от коронавируса полностью не изучен.

Опыт эпидемии атипичной пневмонии (SARS) в 2003 году оказался очень полезным в борьбе с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19

Имеющиеся данные дают основания полагать, что стероидная терапия не дает преимуществ с точки зрения клинического исхода при лечении коронавирусной инфекции, и может оказать обратный эффект – замедление выведения вируса. При этом, у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, не инфицированных коронавирусом, отмечается положительное влияние при введении низких доз Дексаметазона в течение ограниченного периода (10 дней) и позволяет снизить смертность. Учитывая косвенность имеющихся доказательств, клиницисты считают необходимым целесообразность изучения вопроса использования Дексаметазона при остром респираторном дистресс-синдроме по показаниям интенсивности.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Данные исследований in vitro показывают, что раннее начало противовирусной терапии при коронавирусной инфекции (Лопинавир + Ритонавир или с Ремдесивир) способствует снижению риска развития осложнений (особенно развития острой дыхательной недостаточности).

Противовирусная терапия у лиц, инфицированных COVID-19, показана:

• Легкая симптоматическая картина коронавирусной инфекции при наличии сопутствующей патологии или если пациент старше 70 лет
• Среднее или тяжелое течение коронавирусной инфекции

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хлорохин (Chloroquinum)

Исследования продемонстрировали активность in vitro на модели хлорохинфосфата у животных в качестве противовирусного средства при лечении птичьего гриппа и атипичной пневмонии. Фактически Хлорохин способен оказывать противовирусное действие путем повышения эндосомального pH, что влияет на процесс слияния вируса и клетки-хозяина. Также этот препарат ингибирует гликозирование рецепторов клеток SARS COV 10 и оказывает иммуномодулирующее действие, что способствует повышению противовирусной активности in vivo. Хлорохин 500 мг при пероральном приеме хорошо проникает в ткани.

Группа экспертов из Китая в феврале 2020 года сделала заключение о применении Хлорохина при лечении острой коронавирусной инфекции, в котором указала, что препарат способствует улучшению клинического течения, снижению сроков госпитализации и повышает вероятность оптимистического прогноза лечения.

Рекомендованная доза Хлорохина при лечении коронавирусной инфекции – по 500 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней.

Если Хлорохин не доступен, в качестве альтернативы рекомендуется применять Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine; Плаквенил) – по 200 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней.

Лопинавир + Ритонавир (Lopinavir + Ritonavir)

Лопинавир – антиретровирусный препарат II поколения, ингибирующий вирусную протеазу ВИЧ. В комбинации с Ритонавиров, который является противовирусным препаратом и назначается в низких дозировках с целью потенцирования эффекта Лопинавира, у ВИЧ-инфицированных больных, при СПИДе, отмечается улучшение состояния, а также снижается показатель смертности.

На основании опыта лечения SARS COV, при котором использовали Лопинавир + Ритонавир в комбинации с Рибавирином (Ribavirin), специалисты полагают, что эта комбинация является перспективным средством для терапии коронавирусной инфекции (однако, клинические данные об использовании этих препаратов ограничены, несмотря на постоянное их увеличение в последние месяцы).

Утверждение о клинической эффективности Лопинавир + Ритонавира основано на поступающих данных. Аналогично, случайно собранная информация показывает, что применение Лопинавир + Ритонавира позволяет снизить вирусную нагрузку COVID-19 в довольно короткие сроки.

В данный момент ученые проводят рандомизированное контролируемое клиническое исследование MIRACLE, в котором проверяется терапевтический эффект комбинации Лопинавир + Ритонавир + Интерферон-β-1b (Interferon-β-1b) у больных с MERS-CoV (Ближневосточный респираторный синдром).

Ремдесивир (Remdesivir)

Ремдесивир – нуклеотидный аналог, способный внедряться в вирусную РНК-цепь при ее образовании, что приводит к элиминации вируса. Данный механизм действия позволяет предполагать эффективность препарата в отношении респираторной коронавирусной инфекции.

Ремдесивир продемонстрировал активность при доклинических исследованиях инфекций SARS-CoV и MERS-CoV, оказывая действие на вирусную полимеразу коронавируса. В исследованиях на животных, инфицированных коронавирусом MERS, Ремдесивир показал большую эффективность, чем Лопинавир + Ритонавир + Интерферон-β-1b.

Одна из последних экспериментальных моделей инфекции MERS, поставленной на мышах, показала, что профилактическое применение комбинации Лопинавир + Ритонавир + Интерферон-β-1b позволяет снизить вирусную нагрузку, однако оказывает незначительное влияние на параметры патологии. Кроме этого, применение этих препаратов на фоне улучшения функции легких не позволило снизить репликацию вируса и не предотвращает развитие тяжелой острой легочной патологии. Это же исследование показало, что профилактическое и терапевтическое применение Ремдесивира эффективно для снижения вирусной нагрузки и улучшения показателей легочной функции.

Еще одно исследование инфекции MERS-Cov на макаках продемонстрировало профилактическую и терапевтическую эффективность Ремдесивира. Модель in vitro на истинных клетках, инфицированных штаммом nCoV-2019 BetaCoV / Wuhan / WIV / 04/2019, показала, что Ремдесивир способен блокировать инфекцию при низких концентрациях.

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСА COVID-19

Группа пациентов

Лечение

Возраст пациента 37,5°C
- Кашель
- Симптомы простуды без диспноэ (одышки)

Возраст пациента > 70 лет с легкой респираторной симптоматикой

И / ИЛИ

Факторы риска присутствуют

Рентген грудной клетки – признаки пневмонии

Симптомы присутствуют или отмечается легкая симптоматическая картина:

- Температура тела > 37,5°C
- Кашель
- Диспноэ (легкое или умеренное)

Лопинавир + Ритонавир (200 мг лопинавира и 50 мг ритонавира в 1 таблетке): по 2 таблетки 2 раза в день (суточная дозировка Лопинавир - 400, Ритонавир - 100 мг)

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 500 мг)
(Аналог Хлорохина - Делагил [Delagil])

ИЛИ

Гидроксихлорохин [Плаквенил] (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 400 мг)

Курс лечения – минимум 5 дней (длительность зависит от состояния больного)

Стремительное клиническое ухудшение или потребность в кислородотерапии

ОТМЕНА Лопинавир + Ритонавир.

Ремдесивир (ампулы 150 мг):

1 день: 200 мг внутривенно в течение 30 минут
2-9 день: 100 мг внутривенно

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 500 мг)
(Аналог Хлорохина - Делагил [Delagil])

ИЛИ

Гидроксихлорохин [Плаквенил] (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 400 мг)

Курс лечения – 5-20 дней (длительность зависит от состояния больного)

- Острый респираторный дистресс-синдром

- Глобальная дыхательная недостаточность

- Требуется искусственная вентиляция легких (или неинвазивная подача кислорода)

Ремдесивир (ампулы 150 мг):

1 день: 200 мг внутривенно в течение 30 минут
2-10 день: 100 мг внутривенно

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 500 мг)
(Аналог Хлорохина - Делагил [Delagil])

ИЛИ

Гидроксихлорохин [Плаквенил] (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 400 мг)

Введение Хлорохина или Гидроксихлорохин производят через назогастральный зонд

Курс лечения – 5-20 дней (длительность зависит от состояния больного)

До момента введения Ремдесивира больному следует вводить:

Лопинавир + Ритонавир: по 5 мл 2 раза в день (через назогастральный зонд)

Гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в день (через назогастральный зонд).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19

Целевая или эмпирическая антибиотикотерапия и/или дополнительные противовирусные препараты (например, Осельтамивир) больным, инфицированным коронавирусной инфекцией COVID-19, назначается по показаниям, в соответствии с рекомендациями и протоколами лечения.

СОКРАЩЕННАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ COVID-19

Состояние

Симптомы

Общее лечение

Противовирусное лечение

Примечания

Легкие респираторные симптомы

Температура тела > 37,5°C

Одышка (легкая или средняя)

Лопинавир + Ритонавир (200 + 50 мг) пл 1 таб 2 р/д
(длительность зависит от состояния больного)

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день

ИЛИ

Гидроксихлорохин (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (длительность от 5 до 20 дней в зависимости от состояния больного)

При необходимости проведения оксигенотерапии, больному потребуется введение Ремдесивира

ОРДС или глобальная дыхательная недостаточность

Значительное нарушение гемодинамики

Необходима оценка состояния больного реаниматологом.

Требуется перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии

При развитии ОРДС через 24 часа после постановки диагноза, показан Дексаметазон:

1-5 день: 20 мг в сутки

6-10 день: 10 мг в сутки

Ремдесивир (при наличии)

1 день: 200 мг внутривенно
2-10 день: 100 мг внутривенно

Хлорохинин либо Гидроксихлорохин (см. выше)

Если Ремдесивир не доступен:

Лопинавир + Ритонавир

Хлорохинин или Гидроксихлорохин (см. выше)

1. Paolo Bonfanti Malattie Infettive (Lecco)
2. Raffaele BrunoMalattie Infettive (Pavia)
3. Silvio CaligarisMalattie Tropicali (Brescia)
4. Salvatore CasariMalattie Infettive (Mantova)
5. Antonella CastagnaMalattie Infettive (Milano)
6. Fabio FranzettiMalattie Infettive (Busto)
7. Arsizio Massimo GalliMalattie Infettive (Milano)
8. Andrea GoriMalattie Infettive (Milano)
9. Paolo GrossiMalattie Infettive (Varese)
10. Adriano LazzarinMalattie Infettive (Milano)
11. Guglielmo Marco MigliorinoMalattie Infettive (Monza)
12. Angelo PanMalattie Infettive (Cremona)
13. Massimo PuotiMalattie Infettive (Milano)
14. Luigi PusterlaMalattie Infettive (Como)
15. Angelo RegazzettiMalattie Infettive (Lodi)
16. Giuliano RizzardiniMalattie Infettive (Milano)
17. Paolo ViganòMalattie Infettive (Legnano)

Источники:

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al; Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.

4. Battegay M, Kuehl R, Tschudin-Sutter S, Hirsch HH, Widmer AF, Neher RA. 2019-Novel coronavirus (2019-nCoV): estimating the case fatality rate: a word of caution. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20203.

5. McCloskey B, Heymann DL. SARS to novel coronavirus: old lessons and new lessons. Epidemiol Infect. 2020;148:e22.

6. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 28 January 2020. WHO/nCoV/Clinical/2020.3).

7. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA,et al.; Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020 Feb 7.

8. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 28 January 2020. WHO/nCoV/Clinical/2020.3).

9. Savarino A., Di Trani L., Donatelli I., Cauda R. CassoneA. New insights into the antiviral effects of chloroquine.Lancet Infect. Dis. 2006; 6:67–69.

10. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, KsiazekTG, et al. Virol. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread J. 2005; 2, 69.

11. Yan Y, Zou Z, Sun Y, Li X, Xu KF, Wei Y, Jin N, Jiang C. Anti-malaria drug chloroquine is highly effective in treating avian influenza A H5N1 virus infection in an animal model.Cell Res. 2013 Feb;23(2):300-2.

12. Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia.Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Feb 20;43(0):E019

13. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, etal.HKU/UCH SARS Study Group. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004 Mar;59(3):252-6.

14. Han W, Quan B, Guo Y, Zhang J, Lu Y, Feng G, et al.. The course of clinical diagnosis and treatment of a case infected with coronavirus disease 2019. J Med Virol. 2020 Feb 19.

15. Lim J, Jeon S, Shin HY, Kim MJ, Seong YM, Lee WJ, et al.. Case of the Index Patient Who Caused Tertiary Transmission of COVID-19 Infection in Korea: the Application of Lopinavir/Ritonavir for the Treatment of COVID-19 Infected Pneumonia Monitored by Quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci. 2020 Feb 17;35(6):e79

16. Arabi YM, Asiri AY, Assiri AM, Aziz Jokhdar HA, Alothman A, Balkhy HH, et al.; and the Saudi Critica Care Trials group Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir/ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): statistical analysis plan for a recursive two-stage group sequential randomized controlled trial.Trials. 2020 Jan 3;21(1):8.

17. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, Graham RL, Sheahan TP, Lu X, Smith EC, et al. Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS-5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. mBio 2018;9:e00221-18

18. Sheahan TP,Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ,et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERSCoV. Nat Commun 2020;11:222.

19. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, Jordan R, Okumura A, Thomas T, et al. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Feb 13. pii: 201922083.

20. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Feb 4