Активный надзор за корью

Роспотребнадзор (стенд)

Корь 2019

В непривитой популяции один больной корью может заразить от 12 до 18 человек.

О ситуации по кори

По информации Европейского регионального бюро ВОЗ за период с января по декабрь 2018 г. (данные получены из стран по состоянию на 1 февраля 2019 г.) корью заразились 82 596 человек в 47 из 53 стран Региона. В 72 случаях заболевание закончилось летально.

Крайне неблагополучная ситуация по кори (наиболее высокие показатели заболеваемости) в Украине, Грузии, Албании, Черногории, Греции, Румынии, Франции.

Так, по итогам прошедшего года

Украина - 1209,25 случаев кори на 1 миллион населения,

Сербия - 579,3 на млн.,

Грузия – 563,8 случаев на млн.,

Албания - 499,6 случаев на 1 млн.,

Израиль – 345,3 случая на 1 млн.,

Черногория – 322,6 на 1 млн.,

Греция – 196,8 на млн.,

Киргизия – 164,4 на 1 млн.,

Молдова – 84 на 1 млн.,

Румыния– 55,1 на 1 млн.,

Франция – 44,7 на 1 млн. населения,

Италия - 42,5 случая кори на 1 млн. населения.

Распространению кори на территории Российской Федерации препятствует достаточный уровень популяционного иммунитета у населения к вирусам кори, поддерживаемый в результате системной плановой работы по иммунизации против кори граждан в рамках национального календаря профилактических прививок, а также широкие противоэпидемические и профилактические мероприятия, проводимые при регистрации первых случаев заболевания.

Обзор

Корь - одна из самых высокозаразных вирусных инфекций, известных человеку.

Важно понимать, что корь - это не небольшая сыпь и лихорадка, которая проходит через несколько дней. Корь – это опасное инфекционное заболевание, которое может вызвать серьезные осложнения, вплоть до летального исхода, особенно у детей младше 5 лет.

Риску заболеть корью подвергается любой человек, не имеющий иммунитета к вирусу кори (не привитой или не выработавший иммунитет).

Также в группу риска входят работники медицинских учреждений и образовательных организаций, работники торговли, мигранты, кочующие группы населения и др.

Источник инфекции – только больной корью человек.

Возбудитель кори – вирус.

Вирус кори передается воздушно-капельным путем, при чихании, кашле, во время разговора.

В случае инфицирования корью беременной, возможен трансплацентарный путь передачи.

Риск заражения корью велик даже при кратковременном общении с больным.

Обычно, все те, кто не прошел вакцинацию, при общении с больным заболевают.

Заразен заболевший с последнего дня инкубационного периода до первых 5 дней с момента появления сыпи. Заразный период может удлиниться до 10 дня с момента появления сыпи в случае развития осложнений.

Наиболее распространенные симптомы кори включают в себя:

• лихорадка (38 0 С и выше)
• общая интоксикация
• поэтапное появление сыпи (1 день – лицо, шея; 2 день – туловище; 3 день – ноги, руки)
• кашель
• конъюнктивит

Осложнения кори:

• слепота
• энцефалит (приводящий к отеку головного мозга), происходит в 1 из 1000 случаев
• менингиты, менингоэнцефалиты и полиневриты (в основном наблюдаются у взрослых)
• инфекции дыхательных путей (пневмония)
• корь может усугубить течение туберкулеза
• тяжелая диарея
• отит

Корь у беременных женщин ведет к потере плода.

1 ребенок из 300 получает осложнение кори в виде энцефалопатии.

После перенесенного заболевания формируется пожизненный иммунитет.

Профилактика кори

В Российской Федерации ведется строгая регистрация, учет и статистическое наблюдение за случаями заболевания корью.

При выявлении заболевшего корью, медицинские работники сообщают об этом, направляя экстренное извещение в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно – эпидемиологический надзор в течение 2 часов. По каждому случаю проводится эпидемиологическое расследование.

Также каждый случай заболевания корью регистрируются в электронной Единой международной системе индивидуального учета (CISID).

Эти важные мероприятия позволяют своевременно отреагировать и минимизировать риск распространения инфекции среди населения путем локализации очага инфекции.

О карантине

При выявлении очага инфекции в организованном коллективе (детском дошкольном, общеобразовательном, а также с круглосуточным пребыванием взрослых), контактировавшие с больным корью находятся под медицинским наблюдением в течение 21 дня. До 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в учреждение не принимаются не привитые против кори и не болевшие корью.

Говоря о профилактике кори, следует начать с наиболее эффективной меры профилактики – вакцинопрофилактики.

Вакцинация против кори может проводиться как в плановом порядке, так и по эпидемическим показаниям.

Плановая вакцинация

В Российской Федерации иммунизация против кори проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, который регламентирует сроки введения препаратов. Прививка против кори детям проводится, как правило, одновременно с прививкой против эпидемического паротита (комплексной вакциной корь-паротит), а также против краснухи.

Плановая иммунизация детей проводится в возрасте 1 год и в 6 лет. Взрослых, не болевших корью ранее, не привитых или привитых против кори однократно, прививают в возрасте до 35 лет. До 55 лет включительно прививают взрослых, относящихся к группам риска (медицинские работники, работники образовательных организаций и пр.).

После двукратного введения вакцины, так же, как и после переболевания корью, формируется стойкий длительный иммунитет к этой инфекции.

Вакцина против кори эффективна и безопасна.

Иммунизация по эпидемическим показаниям

Проводится лицам, имевшим контакт с больным корью (при подозрении на заболевание), не болевшим корью ранее, не привитым, привитым однократно - без ограничения возраста.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в первые 72 часа с момента контакта с больным.

Детям, имевшим контакт с заболевшим корью, которые не могут быть привиты против кори по той или иной причине (не достигшим прививочного возраста, не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом родителей от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится нормальный иммуноглобулин человека.

Детям и взрослым, получившим вакцинацию в полном объеме, в сыворотке крови которых не обнаружены антитела в достаточном количестве, проводится повторная вакцинация.

В связи со слабой реактогенностью коревой вакцины, поствакцинальные осложнения возникают крайне редко.

Преимущество вакцинации заключается в том, что люди, которые получают правильные дозы, никогда не заболеют корью, даже если они заражены.

Если не известен вакцинальный статус?

Показателем наличия иммунитета к кори является присутствие в крови специфических иммуноглобулинов класса G (IgG).

При лабораторно-подтвержденном нормальном титре антител вакцинация не проводится.

Если титр антител ниже нормы, или вообще отсутствует – проводится вакцинация.

Особое внимание уделяется выявлению не привитых и не болевших среди труднодоступных слоев населения (мигрантов, беженцев, кочующих групп населения).

Для эффективной защиты населения от кори, охват прививками против кори должен составлять не менее 95%, т.е. 95% населения должно быть вакцинировано и ревакцинировано.

Согласно стратегическим планам Всемирной организации здравоохранения по борьбе против кори, существует острая необходимость ранней диагностики и профилактики этого заболевания. Принимая во внимание рост заболеваемости корью в Российской Федерации и в мире

Considering the world health organization’s strategic plans to combat measles, there is an urgent need for early diagnostics and prevention of the disease. Taking into account the growing incidence of measles in the Russian Federation and in the world as a whole, there is a need to develop clear criteria for the diagnostics of measles. The algorithm for diagnosing measles, presented in this article, allows to suspect this disease at the early stages. This allows timely isolation and, if necessary, hospitalization of patients with measles.

В 2012 г. началось осуществление нового Глобального стратегического плана по борьбе против кори и краснухи, который охватывает период 2012–2020 гг. [1]. Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации (СКГЭ) пришла к выводу, что глобальные промежуточные цели и цели элиминации кори, поставленные на 2015 г., не были достигнуты из-за сохраняющихся пробелов в охвате населения иммунизацией. Для стабилизации ситуации, достигнутой на сегодняшний день в области борьбы с корью, СКГЭ рекомендует уделять повышенное внимание улучшению систем иммунизации в целом. Цель на конец 2020 г. — достичь элиминации кори и краснухи по крайней мере в пяти регионах ВОЗ. Основываясь на нынешних тенденциях в охвате вакцинацией против кори и заболеваемости корью, ВОЗ будет продолжать укреплять глобальную лабораторную сеть для обеспечения своевременной диагностики кори и следить за международным распространением вирусов кори в целях применения более скоординированного подхода к проведению мероприятий по вакцинации и снижению смертности от этой предотвратимой с помощью вакцин болезни [1]. Однако, несмотря на все усилия мирового сообщества по борьбе с корью, заболеваемость корью продолжает расти.

По данным Всемирной организации здравоохранения неблагополучная ситуация по кори сохраняется во многих странах мира [1]. С начала 2019 г. число случаев заболеваний корью продолжает расти. Согласно предварительным глобальным данным, в первые три месяца 2019 г. число зарегистрированных случаев заболевания увеличилось на 300 процентов по сравнению с аналогичным периодом 2018 г. Отмечается ряд стран, в которых в настоящее время регистрируются вспышки кори. Такими странами являются Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Мадагаскар, Мьянма, Филиппины, Судан, Таиланд и Украина. В основном болеют дети младшего возраста.

За последние месяцы резкий рост заболеваемости происходит также в странах, в которых охват вакцинацией в целом является достаточно широким, в том числе в Соединенных Штатах Америки, Израиле, Таиланде и Тунисе.

В Европейском регионе регистрируется беспрецедентный рост заболеваемости кори за последние 10 лет. Известно о 37 смертельных случаях заболеваний. Наиболее пострадавшие страны — Украина и Грузия.

Только за последний год на Украине показатель больных корью составил 84,9 на 100 тыс. населения, в Грузии — 39,6, в Черногории — 32,4, в Греции — 26,1, в Румынии — 8,4, в Молдове — 7,7, во Франции — 4,3, в Италии 4,2 [2].

В наступившем 2019 г. неблагополучная ситуация продолжается. Из-за эпидемии кори Польша намерена запретить въезд непривитым гражданам Украины. По данным Минздрава Украины только за период с 28 декабря 2018 г. по 3 января 2019 г. в стране заболело 2305 человек. Минздрав Грузии 18 января 2019 г. объявил об эпидемии кори, когда за 2 недели было зарегистрировано более 300 случаев инфекции.

В Российской Федерации за период с января по декабрь 2018 г. зарегистрировано 2538 случаев кори, за аналогичный период 2017 г. было зарегистрировано 725 случаев кори, что отмечает рост заболеваемости в 3,5 раза [2]. Системно проводимые профилактические мероприятия, основным из которых является иммунизация населения, позволяют не допустить распространение инфекции.

Случаи кори в России регистрируются преимущественно среди не привитых лиц, которые не получили прививки в связи с отказом, медицинскими противопоказаниями или при отсутствии постоянного места жительства. Большинство случаев кори связаны с завозом инфекции из-за рубежа, что подтверждается углубленными молекулярно-генетическими исследованиями.

С группами непривитого населения проводится системная работа. Особое внимание уделяется кочующему населению по причине сложности проведения плановой иммунизации, среди которого и возникают очаги распространения инфекции, а также родителям, не желающим прививать своих детей [3–5].

С началом 2019 г. ситуация с заболеваемостью корью в Москве не улучшается. Особую актуальность для врачей общей практики, терапевтов, инфекционистов приобретает умение дифференцировать корь с другими инфекционными заболеваниями. Необходимо принимать во внимание особенности течения болезни на современном этапе [6, 7]. Нарушение этапности высыпаний, наличие диарейного синдрома, тошноты, рвоты являются нередкими признаками течения кори сегодня.

Дифференциальную диагностику в катаральном периоде проводят с гриппом и другими ОРВИ. Решающим признаком является вид слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки. При гриппе и ОРВИ она чистая, блестящая, умеренно гиперемированная, влажная, пятна Филатова–Коплика отсутствуют.

При гриппе более выражены симптомы интоксикации, в том числе боль в области надбровных дуг, интенсивность головной боли, боль при движении глазных яблок, мышечная боль.

В период высыпаний корь дифференцируют чаще всего с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококкемией, с токсико-аллергической реакцией на ампициллин у больных Эпштейна–Барр-вирусным инфекционным мононуклеозом.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика митигированной кори с краснухой. Решающими являются данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным) и результаты исследования парных сывороток в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с коревым и краснушным диагностикумами. В настоящее время для разграничения данных болезней используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА).

Для повышения эффективности дифференциальной диагностики кори в амбулаторных условиях нами был разработан алгоритм диагностики кори (рис.) [6].

Следует принимать во внимание, что у взрослых болезнь протекает с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Катаральный период может затягиваться до 6–8 суток. Пятна Филатова–Коплика–Бельского сохраняются дольше, чем у детей, до 3–4 дня высыпания на коже. Сыпь обильная, крупнопятнисто-папулезная, часто сливается, может иметь геморрагический характер.

При этом у детей корь протекает легче, менее выражена интоксикация и лихорадка. Сопровождается одутловатостью лица, катаральной ангиной, грубым, лающим кашлем, стенозированным дыханием. Пятна Филатова–Коплика–Бельского исчезают в первые два дня сыпи [8, 9].

Диагностические ошибки в периоде высыпания чаще бывают при атипичном течении болезни (митигированная корь, корь со злокачественным течением — гипертоксическая, геморрагическая).

Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших иммуноглобулин человека нормальный или, в отдельных случаях, у привитых, но утративших иммунитет. Заболевание характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова–Коплика–Бельского могут отсутствовать, температура нормальная или субфебрильная, сыпь не­обильная, неяркая.

Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается явлениями геморрагического диатеза: множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавым стулом, гематурией. При этой форме может быстро наступить летальный исход.

Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.

Из осложнений кори, требующих особой тактики, следует отметить наиболее частые — бронхиты, пневмонии, острый коревой ларинготрахеит с расстройством дыхания (ложный круп). Могут наблюдаться затяжные конъюнктивиты, кератиты, а также отиты, евстахеиты, синуситы, пиелонефриты, ангины, которые чаще появляются в периоде пигментации. Наиболее тяжелым и часто грозным осложнением кори являются менингоэнцефалит и серозный менингит. На фоне казалось бы типичного течения кори появляются общемозговые симптомы — резкая головная боль, рвота, двигательное возбуждение, спутанность и расстройства сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Важным является тот факт, что чем в более ранний период возникает менингеальная симптоматика, тем тяжелее течение болезни.

Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий включает выявление источников инфекции, определение границ эпидемических очагов, контактировавших с больным корью и не защищенных против кори среди них.

Восприимчивыми к кори считают тех, кто не болел корью и не прививался против нее или привит однократно, а также лиц с неизвестным прививочным анамнезом или тех, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела к вирусу кори в защитных титрах в РТГА — 1:5, в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) — 1:10 и выше.

Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика, цель которой — создание невосприимчивости населения к этой инфекции [10–12]. Принятие мер по борьбе с корью требует различных подходов, призванных обеспечить своевременную вакцинацию детей, причем особое внимание должно уделяться обеспечению доступа к первичной медико-санитарной помощи, высокому качеству и ценовой доступности соответствующих услуг. Кроме того, необходимы информационно-разъяснительные кампании и мероприятия, направленные на повышение осведомленности населения относительно значения вакцинации и опасности предотвращаемых вакцинацией заболеваний.

Эффективность достигается от применения двух доз безопасной вакцины. Тем не менее на протяжении нескольких лет глобальный охват первой дозой вакцины от кори не меняется, оставаясь на уровне 85 процентов. Это меньше 95 процентов — показателя, необходимого для предотвращения вспышек заболевания, поэтому многие люди и многие группы населения подвергаются риску. Охват второй дозой вакцины, хотя и расширяется, составляет 67 процентов.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям иммунизации подлежат:

• дети в возрасте 12 месяцев (вакцинация) и в 6 лет (ревакцинация);
• лица до 35 лет (включительно) ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори;
• взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ) ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори;
• лица в возрасте от 12 месяцев без ограничения возраста, имевшие контакт с больным корью (при подозрении на заболевание), ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори.

Для иммунизации применяются иммунобиологические лекарственные препараты, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном законодательством порядке согласно инструкциям по их применению. После двукратной иммунизации защитный титр антител определяется у 95–98% вакцинированных.

Для иммунизации используют моновакцины: вакцина коревая культуральная живая сухая (Россия), Рувакс (Франция); комбинированные вакцины М-М-R II (для профилактики кори, паротита и краснухи) (США) и Приорикс (для профилактики кори, паротита и краснухи) (Великобритания).

На сегодняшний день вакцинация от кори показала высокую эффективность в предотвращении случаев заболевания инфекцией, а также значительное уменьшение количества смертельных исходов в результате неблагоприятного течения заболевания.

Применение алгоритма диагностики кори позволяет быстро и эффективно установить диагноз кори, провести дифференциальную диагностику и своевременно изолировать пациента, тем самым предупреждая распространение данной инфекции.

Литература

Я. М. Еремушкина* , 1 , кандидат медицинских наук
Т. К. Кускова*, кандидат медицинских наук
Е. Т. Вдовина**
А. В. Савина**
М. В. Богданова**
С. И. Котив**

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ГБУЗ ИКД № 2 ДЗМ, Москва

Особенности диагностики и профилактики кори на современном этапе/ Я. М. Еремушкина, Т. К. Кускова, Е. Т. Вдовина, А. В. Савина, М. В. Богданова, С. И. Котив
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 32-35
Теги: вирус кори, дифференцирование, сыпь, диарея

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Герасимова А. Г., Цвиркун О. В., Тихонова H. T.

лактических и противоэпидемических мероприятий.

1.9. Активизировать работу по широкому информированию населения о ходе реализации Программы ликвидации кори и негативных последствиях отказов от проведения профилактических прививок.

1.10. Принять необходимые меры по обеспечению требований холодовой цепи на всех этапах транспортирования и хранения коревой вакцины.

1.11. Осуществлять постоянный контроль за соблюдением условий транспортирования и хранения коревой вакцины

на всех этапах холодовой цепи, прежде всего на 3 - 4-м уровнях.

2. Национальному научно-методическому центру по надзору за корью:

2.1. Разработать критерии элиминации кори на территории Российской Федерации для подготовки процедуры сертификации территорий, свободных от кори.

2.2. Подготовить предложения о создании комиссии по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году.

Руководитель - Г.Г. Онищенко

Эпидемиологический надзор за корью в период элиминации

Многолетний эпидемиологический надзор и специфическая профилактика привели к устойчивому снижению заболеваемости корью в России до спорадического уровня: в 2007 году показатель заболеваемости составил 0,1 на 100 тыс. населения (или 1 случай на 1 млн по европейским стандартам), на 70% территории страны случаи кори не регистрируются. Сложившаяся ситуация свидетельствует о вступлении России в новый этап борьбы с корью - период элиминации, который требует тщательного учета и анализа каждого случая заболеваемости. В связи с этим необходимо пересмотреть задачи эпидемиологического надзора за данной инфекцией, введенного в 1986 году.

Цель исследования состояла в апробации метода активного эпидемиологического надзора, позволяющего выявлять истинное число больных корью среди лиц с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой 38 °С и выше независимо от первичного диагноза.

Материалы и методы

С целью совершенствования надзора за корью в России на некоторых территориях со спорадическим уровнем заболеваемости в течение трех лет (2004 - 2007 гг.) осуществлялся, совместно с ЕРБ ВОЗ, пилотный проект по апробации метода активного эпидемиологического надзора, направленного на определение числа больных корью.

Для участия в проекте отбирались территории, на которых в течение нескольких лет случаи заболевания корью не регистрировались или регистри-

ровались единичные случаи и где функционирует надежная лечебная сеть и санитарно-эпидемиологическая служба. Кроме того, территории должны были компактно располагаться к курирующему их региональному центру, где хорошо налажена и оснащена лабораторная служба.

Специалисты Национального центра по надзору за корью и ЕРБ ВОЗ оказывали методическую помощь, проводили анализ полученных результатов и осуществляли контроль за реализацией проекта.

Согласно методике ЕРБ ВОЗ выбранные территории с учетом численности населения были разбиты на четыре группы, каждая из которых состояла в среднем из 4 млн человек (табл. 1).

Каждая группа территорий ежегодно обследовала определенное число больных с пятнисто-папулезной сыпью (экзантема) и лихорадкой - соответственно по группам - 1, 3, 5 и 7 пациентов на каждые 100 тыс. населения.

ер1и 4 (41).!^ 8 Ф 9/1/08 11:52:24 АМ

Территории и количество обследуемых лиц в год

Группы Частота обследования случаев Субъекты Российской Федерации Численность населения (округленно) Кол-во лиц, обследуемых на наличие IgM

I 1 на 100 000 Вологодская обл. Мурманская обл. Архангельская обл. Калининградская обл. 4 615 000 46

II 3 на 100 000 Ленинградская обл. Липецкая обл. Тамбовская обл. 4 072 000 123

III 5 на 100 000 Санкт-Петербург 4 612 000 231

IV 7 на 100 000 Белгородская обл. Брянская обл. Смоленская обл. 4 029 000 282

Лабораторному обследованию подлежали дети и взрослые. Сыворотки исследовались на наличие антител к вирусу кори и краснухи с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) в тест-системе Dade Behring (Германия), рекомендованной ЕРБ ВОЗ. Кровь у больных отбирали на 4 - 28-й день от начала заболевания.

Исследованию предшествовало проведение обучающих семинаров для вирусологов региональных центров, совещаний для эпидемиологов и клиницистов, принимающих участие в проекте.

В ходе реализации проекта с целью получения объективных данных о ситуации по кори предполагалось также определение оптимального количества больных с экзантемой и лихорадкой, которые должны обследоваться на каждой территории России. Установленный критерий выборки будет являться одним из показателей элиминации кори при сертификации территорий, свободных от кори.

Осуществление пилотного проекта на 11 территориях не исключало проведения рутинного надзора за корью согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.03.2003 года № 117, что дало возможность сопоставить полученные результаты.

Результаты и обсуждение

В данной работе приведены суммарные (за три года) результаты, позволяющие сравнить частоту выявления случаев кори в пилотном проекте (активный надзор) и при проведении рутинного надзора.

Прежде всего анализ показал, что все территории выполнили условия проекта по отбору контингентов и по числу обследуемых лиц. Об этом свидетельствуют данные, представленные в таблице 2: интенсивные показатели, характеризующие частоту обследования на каждой территории и в каждой наблюдаемой группе в целом, соответствуют выборке, заданной проектом. Так, в первой группе, где число обследованных на каждой территории должно соответствовать выборке 1 на 100 тыс. населения, фактически обследовано несколько больше больных и показатель на 100 тыс. населения превышает заданный проектом: 1,3; 1,2; 1,8 и 1,3 соответственно в Калининградской, Вологодской, Мурманской и Архангельской областях. В среднем по наблюдаемой группе этот показатель составил 1,4. Аналогичная ситуация сложилась и во второй группе - все территории обеспечили планируемую проектом выборку - 3 на 100 тыс. населения. В среднем этот показатель составил 3,2. В третьей группе, где выборка должна соответствовать 5 обследованным на каждые 100 тыс. населения, которая представлена г. Санкт-Петербургом, отмечается некоторое невыполнение задания - 3,8, а в четвертой группе в среднем выборка на 100 тыс. населения составила 6,7, что практически соответствовало заданию.

На территориях, курируемых Санкт-Петербургским региональным центром, обследовали преимущественно подростков и лиц молодого возраста, которые определяют заболеваемость в стране в целом. На территориях Московского регионального центра несколько чаще обследовали детские контингенты населения.

При этом за три года в первой группе территорий, где выборка была наименьшей (1 на 100 тыс.), выявлено 6 случаев кори, из которых 4 оказались завозными (Калининградская, Вологодская, Мурманская и Архангельская области). Во второй группе (3 на 100 тыс.) отмечено 7 случаев кори, практически столько же, сколько в первой группе (все случаи кори - в Ленинградской области

epid 4 (41).indd 9 Ф 9/1/08 11:52:24 AM

Частота выявления случаев кори в пилотном проекте и при рутинном надзоре

Критерии выборки/ территории Результаты пилотного проекта (2004 - 2007 гг.) Результаты рутинного надзора за корью (2004 - 2007 гг.) Всего

число обследованных по плану (чел.) число обследо- ванных факти- чески (чел.) частота обсле-дова-ния на 100 тыс. нас. число выяв- ленных случаев кори число обследо- ванных (чел.) частота обследования на 100 тыс. нас. число выяв- ленных случаев кори частота обследования на 100 тыс. нас. выяв- лено больных корью (абс.)

Калининградская обл. 27 36 1,3 1 0 0 1,3 1

Вологодская обл. 39 46 1,2 2 6 0,1 2 1,3 4

Мурманская обл. 30 48 1,8 2 1 0,03 0 1,8 2

Архангельская обл. 42 49 1,3 1 1 0,02 0 1,3 1

Всего по группе 138 179 1,4 6 - 3,4% 8 0,05 2 1,4 8

Ленинградская обл. 150 148 2,98 7 18 0,36 7 3,3 14

Липецкая обл. 111 123 3,4 0 5 0,1 1 3,4 1

Тамбовская обл. 108 112 3,3 0 2 0,06 0 3,5 0

Всего по группе 369 383 3,2 7 - 1,8% 25 0,2 8 3,4 15

Санкт-Петербург 693 527 3,8 16 - 3,0% 253 1,8 70 5,6 86

Белгородская обл. 315 331 7,3 7 34 0,76 23 8,1 30

Брянская обл. 303 281 7,2 10 7 0,18 5 7,4 15

Смоленская обл. 228 174 5,7 3 15 0,5 2 6,2 5

Всего по группе 846 786 6,7 20 - 2,5% 56 0,5 30 7,2 50

Итого 2046 1875 3,75 49 - 2,6% 342 0,5 110 - 32,2% 3,8 159

в 2006 г.). В третьей группе (5 на 100 тыс.) выявлено 16 больных корью; в четвертой (7 на 100 тыс.) -20 (1 случай - завозной с Украины). Наибольшее число выявленных в этой группе больных корью приходилось на 2006 год (Белгородская, Брянская области).

Увеличение абсолютного числа выявляемых случаев кори в 2006 году на некоторых территориях обусловлено начавшимся периодическим ростом заболеваемости корью, в том числе и на этих территориях. Следует, однако, отметить, что практически у всех активно выявленных больных корью клиническое течение болезни было легким, катаральные проявления у большинства отсутствовали. Выявленные больные корью не стали источниками заболевания для окружающих. Ни в одном случае нам не удалось зарегистрировать вторичного распространения инфекции.

Всего за три года по пилотному проекту обследовано 1875 пациентов и выявлено 49 больных корью, что составило 2,6% от общего числа обследованных. При этом пять случаев кори относились к завозным. Наибольшее число больных корью приходилось на лиц старше 20 лет, как правило, не имеющих сведений о прививках. Средний возраст заболевших - 27 лет.

Одна из задач пилотного проекта заключалась в определении количества больных с экзантемой и лихорадкой, которое необходимо обследовать ежегодно на каждой территории и которое было бы оптимальным или достаточным

при сертификационной оценке территорий, свободных от кори.

Учитывая абсолютное число выявленных случаев кори в каждой наблюдаемой группе и их долевое распределение, можно считать, что для оценки заболеваемости корью оптимальными и достаточными являются результаты, полученные в первых двух группах. Если принять за основу выборку, равную 1 на 100 тыс. населения, то количество больных, подлежащих лабораторному обследованию, составит лишь 1420 человек. Увеличение выборки до 3 на 100 тыс. населения приводит к значительному (до 4260 человек) росту количества больных с экзантемой и лихорадкой, подлежащих обследованию, существенно повышая нагрузку вирусологических лабораторий региональных центров. Уровень обследуемых 3 на 100 тыс. населения нецелесообразен еще и потому, что абсолютное число больных, выявляемых при этой выборке, не увеличивается. В связи с этим принято решение использовать в настоящее время усредненную выборку, равную обследованию 2 пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой на 100 тыс. населения. В целом по стране это составит 2840 обследований, что должно позволить максимально выявить возможные случаи кори.

Итоговое число больных корью за три года (при активном и рутинном надзоре) составило 159 случаев, то есть ежегодное дополнение к числу зарегистрированных по рутинному надзору - 4, 14 и 31 случай соответственно, что свидетельствует о положительном результате использования метода

активного поиска случаев кори среди больных с экзантемой и лихорадкой.

Следовательно, при совместном осуществлении рутинного и активного надзора за корью несколько увеличивалась частота обследования больных с экзантемой и лихорадкой на 100 тыс. населения, что способствовало выявлению дополнительных случаев кори и определению более точного числа случаев кори на пилотных территориях.

На следующем этапе работы по пилотному проекту проанализирована частота выявления случаев кори в зависимости от диагноза, с которым пациенты направлялись на обследование (табл. 3).

• аллергическая сыпь, крапивница (3,2%),

Таким образом, пилотный проект по совершенствованию эпидемиологического надзора за корью подтвердил спорадический уровень заболеваемости на территориях, участвовавших в исследовании. Тем не менее при активном надзоре выявляется незначительное число дополнительных случаев кори, что свидетельствует о его результативности. Вместе с тем поскольку единичные случаи кори среди местного населения выявлялись на территориях, где они не регистрировались несколько лет, более того - заболевали привитые, в том числе ревакцинированные против кори лица, считаем целесообразным провести дополнительные исследования сывороток от этих больных, используя другие лабораторные методы.

epid 4 (41).і^ 11 Ф 9/1/08 11:52:24 АМ

Частота выявления случаев кори при обследовании больных с экзантемными заболеваниями (2004 - 2007 гг.)

Первичный диагноз Всего обследованных (чел.) Из них лабораторно подтвержденный диагноз (чел.)

Краснуха, краснуха? 813 (43,4%) 17 (2,1%) 433

Инф.эритема 6 - 1

Псевдотуберкулез 42 5 (12,5%) 9

Аллергическая сыпь, крапивница 411 (21,9%) 13 (3,2%) 30

Токсикодермия 72 9 (12,5%) 8

Скарлатина 141 1 10

Инф. мононуклеоз 43 1 4

Иерсиниоз 13 0 1

Ветряная оспа 41 1 1

Сыпь неясной этиологии 4 1 -

Другие (экзантема, энтеровирусная инф., ОРВИ + сыпь и др.) 289 1 39

Всего 1875 49 (2,6 %) 536

В ходе осуществления пилотного проекта было определено также оптимальное число обследуемых больных на каждой территории субъекта Российской Федерации - 2 на 100 тыс. населения. В связи с этим в 2005 году, еще до завершения проекта, была проведена апробация метода активного надзора за корью на территориях, не участвовавших в про-

екте. При этом на каждой территории предлагалось обследовать не менее 50 больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой. Численность населения территорий и критерий выборки во внимание не принимались. В результате было выявлено 14 случаев кори - 0,9%. Результаты апробации метода представлены в таблице 4.

Частота выявления случаев кори среди больных с экзантемой и лихорадкой (по региональным центрам)

Региональные центры 2005 г. 2006 г. 2007 г.

число обследо- ванных выявлено случаев кори число обследованных -план обследовано фактически выявлено случаев кори число обследованных -план обследовано фактически выявлено случаев- кори

Московский 199 3 661* 102 2 661 335** 2

С.-Петербургский 36 1 282* 44 2 282 351 4

Нижегородский 186 3 267 297 9 267 249 3

Ростовский 194 5 547 362 4 427 391 0

Пермский 212 0 247 334 1 247 381 0

Башкортостанский 160 1 368 484 17 368 642 1

Новосибирский 223 0 239 127 1 239 196 0

Красноярский 223 0 229 498 13 229 225 3

Амурский 60 1 49 107 4 49 41 0

Приморский 44 0 93 119 1 93 124 0

Ведомственные 1 1

Итого 1537 14 (0,9%) 2892 2493 54 (2,2%) 2862 2936 14 (0,5%)

* Без учета территорий, участвовавших в проекте.

** В Москве из-за высокой заболеваемости корью больные с экзантемой и лихорадкой не обследовались.

Таким образом, проведенные исследования показали, что тактика активного надзора за корью поддерживает внимание врачей к этой инфекции, благодаря чему среди больных с экзантемой и лихорадкой активно выявляются дополнительные случаи кори на территории Российской Федерации.

1. Результаты пилотного проекта подтвердили спорадический уровень заболеваемости на территориях, участвовавших в проекте1.

2. Показана результативность тактики активного надзора за корью в период ее элиминации: ежегодно на каждой территории выявляется дополнительно в среднем 0,3% случая кори.

3. Среди первичных диагнозов превалировали краснуха, аллергическая сыпь и крапивница, токсикодермия и псевдотуберкулез.

4. Активно выявленные случаи заболевания корью характеризуются легким течением болезни, сла-бовыраженными катаральными явлениями или их отсутствием.

5. Определено оптимальное для настоящего вре-

мени минимальное число лиц с экзантемой и лихорадкой, подлежащих лабораторному обследованию на каждой территории страны, - 2 на 100 тыс. населения. ш

Циркуляция на территории Томской области M. tuberculosis генетического семейства Beijing

С.И. Татьков1, О.В. Воронкова2, О.И. Уразова2, А.Ю. Сивков1, Р. Р. Хасанова2,

В.В. Новицкий2, А.К. Стрелис2, С.П. Мишустин3, В.Е. Павлова3,

И.О. Наследникова2, Е.Л. Никулина2

пос. Кольцово, Новосибирская область

Современные направления эпидемиологии туберкулеза связаны с изучением гетерогенности популяции M. tuberculosis, определением ареалов распространения возбудителя, путей передачи и механизмов формирования эпидемических и поли-резистентных штаммов [6, 12, 13, 18, 20]. Основой этому послужили расшифровка группой ученых из Великобритании, Франции, США и Дании в 1998 году генома М. tuberculosis, а также открытие у микобактерий туберкулезного комплекса (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canettii). Кроме того, идентификация целого ряда повторяю-

щихся последовательностей в составе хромосомной ДНК привела к разработке новых эффективных методов маркирования штаммов [15]. В зависимости от применяемого метода для генотипирова-ния штаммов можно получить разные генетические профили М. tuberculosis. В ходе работ по геноти-пированию были определены несколько семейств М. tuberculosis: Beijing (пекинские штаммы); штаммы группы W, также относящиеся к пекинским; штаммы семейства Haarlem; LAM; Africa и др. [8]. Во всем мире широкое распространение получил генотип Beijing. Наиболее часто он встречается в странах Азии: Китае (провинция Beijing - отсюда название