Актуальность кори у детей

Согласно стратегическим планам Всемирной организации здравоохранения по борьбе против кори, существует острая необходимость ранней диагностики и профилактики этого заболевания. Принимая во внимание рост заболеваемости корью в Российской Федерации и в мире

Considering the world health organization’s strategic plans to combat measles, there is an urgent need for early diagnostics and prevention of the disease. Taking into account the growing incidence of measles in the Russian Federation and in the world as a whole, there is a need to develop clear criteria for the diagnostics of measles. The algorithm for diagnosing measles, presented in this article, allows to suspect this disease at the early stages. This allows timely isolation and, if necessary, hospitalization of patients with measles.

В 2012 г. началось осуществление нового Глобального стратегического плана по борьбе против кори и краснухи, который охватывает период 2012–2020 гг. [1]. Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации (СКГЭ) пришла к выводу, что глобальные промежуточные цели и цели элиминации кори, поставленные на 2015 г., не были достигнуты из-за сохраняющихся пробелов в охвате населения иммунизацией. Для стабилизации ситуации, достигнутой на сегодняшний день в области борьбы с корью, СКГЭ рекомендует уделять повышенное внимание улучшению систем иммунизации в целом. Цель на конец 2020 г. — достичь элиминации кори и краснухи по крайней мере в пяти регионах ВОЗ. Основываясь на нынешних тенденциях в охвате вакцинацией против кори и заболеваемости корью, ВОЗ будет продолжать укреплять глобальную лабораторную сеть для обеспечения своевременной диагностики кори и следить за международным распространением вирусов кори в целях применения более скоординированного подхода к проведению мероприятий по вакцинации и снижению смертности от этой предотвратимой с помощью вакцин болезни [1]. Однако, несмотря на все усилия мирового сообщества по борьбе с корью, заболеваемость корью продолжает расти.

По данным Всемирной организации здравоохранения неблагополучная ситуация по кори сохраняется во многих странах мира [1]. С начала 2019 г. число случаев заболеваний корью продолжает расти. Согласно предварительным глобальным данным, в первые три месяца 2019 г. число зарегистрированных случаев заболевания увеличилось на 300 процентов по сравнению с аналогичным периодом 2018 г. Отмечается ряд стран, в которых в настоящее время регистрируются вспышки кори. Такими странами являются Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Мадагаскар, Мьянма, Филиппины, Судан, Таиланд и Украина. В основном болеют дети младшего возраста.

За последние месяцы резкий рост заболеваемости происходит также в странах, в которых охват вакцинацией в целом является достаточно широким, в том числе в Соединенных Штатах Америки, Израиле, Таиланде и Тунисе.

В Европейском регионе регистрируется беспрецедентный рост заболеваемости кори за последние 10 лет. Известно о 37 смертельных случаях заболеваний. Наиболее пострадавшие страны — Украина и Грузия.

Только за последний год на Украине показатель больных корью составил 84,9 на 100 тыс. населения, в Грузии — 39,6, в Черногории — 32,4, в Греции — 26,1, в Румынии — 8,4, в Молдове — 7,7, во Франции — 4,3, в Италии 4,2 [2].

В наступившем 2019 г. неблагополучная ситуация продолжается. Из-за эпидемии кори Польша намерена запретить въезд непривитым гражданам Украины. По данным Минздрава Украины только за период с 28 декабря 2018 г. по 3 января 2019 г. в стране заболело 2305 человек. Минздрав Грузии 18 января 2019 г. объявил об эпидемии кори, когда за 2 недели было зарегистрировано более 300 случаев инфекции.

В Российской Федерации за период с января по декабрь 2018 г. зарегистрировано 2538 случаев кори, за аналогичный период 2017 г. было зарегистрировано 725 случаев кори, что отмечает рост заболеваемости в 3,5 раза [2]. Системно проводимые профилактические мероприятия, основным из которых является иммунизация населения, позволяют не допустить распространение инфекции.

Случаи кори в России регистрируются преимущественно среди не привитых лиц, которые не получили прививки в связи с отказом, медицинскими противопоказаниями или при отсутствии постоянного места жительства. Большинство случаев кори связаны с завозом инфекции из-за рубежа, что подтверждается углубленными молекулярно-генетическими исследованиями.

С группами непривитого населения проводится системная работа. Особое внимание уделяется кочующему населению по причине сложности проведения плановой иммунизации, среди которого и возникают очаги распространения инфекции, а также родителям, не желающим прививать своих детей [3–5].

С началом 2019 г. ситуация с заболеваемостью корью в Москве не улучшается. Особую актуальность для врачей общей практики, терапевтов, инфекционистов приобретает умение дифференцировать корь с другими инфекционными заболеваниями. Необходимо принимать во внимание особенности течения болезни на современном этапе [6, 7]. Нарушение этапности высыпаний, наличие диарейного синдрома, тошноты, рвоты являются нередкими признаками течения кори сегодня.

Дифференциальную диагностику в катаральном периоде проводят с гриппом и другими ОРВИ. Решающим признаком является вид слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки. При гриппе и ОРВИ она чистая, блестящая, умеренно гиперемированная, влажная, пятна Филатова–Коплика отсутствуют.

При гриппе более выражены симптомы интоксикации, в том числе боль в области надбровных дуг, интенсивность головной боли, боль при движении глазных яблок, мышечная боль.

В период высыпаний корь дифференцируют чаще всего с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококкемией, с токсико-аллергической реакцией на ампициллин у больных Эпштейна–Барр-вирусным инфекционным мононуклеозом.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика митигированной кори с краснухой. Решающими являются данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным) и результаты исследования парных сывороток в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с коревым и краснушным диагностикумами. В настоящее время для разграничения данных болезней используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА).

Для повышения эффективности дифференциальной диагностики кори в амбулаторных условиях нами был разработан алгоритм диагностики кори (рис.) [6].

Следует принимать во внимание, что у взрослых болезнь протекает с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Катаральный период может затягиваться до 6–8 суток. Пятна Филатова–Коплика–Бельского сохраняются дольше, чем у детей, до 3–4 дня высыпания на коже. Сыпь обильная, крупнопятнисто-папулезная, часто сливается, может иметь геморрагический характер.

При этом у детей корь протекает легче, менее выражена интоксикация и лихорадка. Сопровождается одутловатостью лица, катаральной ангиной, грубым, лающим кашлем, стенозированным дыханием. Пятна Филатова–Коплика–Бельского исчезают в первые два дня сыпи [8, 9].

Диагностические ошибки в периоде высыпания чаще бывают при атипичном течении болезни (митигированная корь, корь со злокачественным течением — гипертоксическая, геморрагическая).

Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших иммуноглобулин человека нормальный или, в отдельных случаях, у привитых, но утративших иммунитет. Заболевание характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова–Коплика–Бельского могут отсутствовать, температура нормальная или субфебрильная, сыпь не­обильная, неяркая.

Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается явлениями геморрагического диатеза: множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавым стулом, гематурией. При этой форме может быстро наступить летальный исход.

Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.

Из осложнений кори, требующих особой тактики, следует отметить наиболее частые — бронхиты, пневмонии, острый коревой ларинготрахеит с расстройством дыхания (ложный круп). Могут наблюдаться затяжные конъюнктивиты, кератиты, а также отиты, евстахеиты, синуситы, пиелонефриты, ангины, которые чаще появляются в периоде пигментации. Наиболее тяжелым и часто грозным осложнением кори являются менингоэнцефалит и серозный менингит. На фоне казалось бы типичного течения кори появляются общемозговые симптомы — резкая головная боль, рвота, двигательное возбуждение, спутанность и расстройства сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Важным является тот факт, что чем в более ранний период возникает менингеальная симптоматика, тем тяжелее течение болезни.

Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий включает выявление источников инфекции, определение границ эпидемических очагов, контактировавших с больным корью и не защищенных против кори среди них.

Восприимчивыми к кори считают тех, кто не болел корью и не прививался против нее или привит однократно, а также лиц с неизвестным прививочным анамнезом или тех, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела к вирусу кори в защитных титрах в РТГА — 1:5, в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) — 1:10 и выше.

Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика, цель которой — создание невосприимчивости населения к этой инфекции [10–12]. Принятие мер по борьбе с корью требует различных подходов, призванных обеспечить своевременную вакцинацию детей, причем особое внимание должно уделяться обеспечению доступа к первичной медико-санитарной помощи, высокому качеству и ценовой доступности соответствующих услуг. Кроме того, необходимы информационно-разъяснительные кампании и мероприятия, направленные на повышение осведомленности населения относительно значения вакцинации и опасности предотвращаемых вакцинацией заболеваний.

Эффективность достигается от применения двух доз безопасной вакцины. Тем не менее на протяжении нескольких лет глобальный охват первой дозой вакцины от кори не меняется, оставаясь на уровне 85 процентов. Это меньше 95 процентов — показателя, необходимого для предотвращения вспышек заболевания, поэтому многие люди и многие группы населения подвергаются риску. Охват второй дозой вакцины, хотя и расширяется, составляет 67 процентов.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям иммунизации подлежат:

• дети в возрасте 12 месяцев (вакцинация) и в 6 лет (ревакцинация);
• лица до 35 лет (включительно) ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори;
• взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ) ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори;
• лица в возрасте от 12 месяцев без ограничения возраста, имевшие контакт с больным корью (при подозрении на заболевание), ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори.

Для иммунизации применяются иммунобиологические лекарственные препараты, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном законодательством порядке согласно инструкциям по их применению. После двукратной иммунизации защитный титр антител определяется у 95–98% вакцинированных.

Для иммунизации используют моновакцины: вакцина коревая культуральная живая сухая (Россия), Рувакс (Франция); комбинированные вакцины М-М-R II (для профилактики кори, паротита и краснухи) (США) и Приорикс (для профилактики кори, паротита и краснухи) (Великобритания).

На сегодняшний день вакцинация от кори показала высокую эффективность в предотвращении случаев заболевания инфекцией, а также значительное уменьшение количества смертельных исходов в результате неблагоприятного течения заболевания.

Применение алгоритма диагностики кори позволяет быстро и эффективно установить диагноз кори, провести дифференциальную диагностику и своевременно изолировать пациента, тем самым предупреждая распространение данной инфекции.

Литература

Я. М. Еремушкина* , 1 , кандидат медицинских наук
Т. К. Кускова*, кандидат медицинских наук
Е. Т. Вдовина**
А. В. Савина**
М. В. Богданова**
С. И. Котив**

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ГБУЗ ИКД № 2 ДЗМ, Москва

Особенности диагностики и профилактики кори на современном этапе/ Я. М. Еремушкина, Т. К. Кускова, Е. Т. Вдовина, А. В. Савина, М. В. Богданова, С. И. Котив
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 32-35
Теги: вирус кори, дифференцирование, сыпь, диарея

Актуальность нерешенной проблемы кори

Вакцинопрофилактика кори практикуется с 1968 года в СССР и по сей день не только в России, но и практически по всему миру. По предварительным глобальным данным, предоставленным ВОЗ, заболеваемость в первые три месяца 2019 года возросла на 300 процентов по сравнению с аналогичным временным промежутком 2018 года, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых противоэпидемичческих мероприятий. Во многих странах были зафиксированы вспышки кори и стремительный рост заболеваемости этой инфекцией. Так, например, в Демократической Республике Конго, Эфиопии, Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Мадагаскаре, Мьянме, Судане, Таиланде и на Украине уровень заболеваемости корью в несколько раз превышал показатели предыдущих лет.

Однако, согласно современным данным, неуклонный рост заболеваемости корью наблюдается и в странах с широким охватом населения вакцинопрофилактикой. Например, такая эпидемиологическая ситуация наблюдается в Соединённых Штатах Америки, Тунисе, Израиле. Вероятно, что распространение инфекции на территории этих стран происходит преимущественно за счет невакцинированной прослойки населения.

По сей день корь является одной из самых заразных болезней человечества, способных вызвать тяжелые последствия для здоровья человека, вплоть до летальных исходов. Поражая большие группы населения, имея тяжелое течение, которое сопряжено с высоким процентом госпитализации больных лиц и большим количеством койко-дней, заболеваемость корью наносит значительный экономический и финансовый ущерб государству. Именно поэтому проблеме иммунизации населения против кори в последние годы уделяется столь пристальное внимание.

Согласно данным эпидемиологического мониторинга, по состоянию на 2019 год Россия входит в пятёрку стран с высоким уровнем заболеваемости корью.

Статистика заболеваемости в Европейском регионе ВОЗ на сентябрь 2018г.—август 2019.г.:

В связи особенностями территориального расположения указанных стран и наличием соседствующими государств с высоким уровнем заболеваемости корью, можно предположить, что штаммы вируса могут завозиться мигрирующими людьми из одной страны в другую.

Российские ученые из НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского, изучающие разновидности генотипов штаммов вируса кори, обнаружили, что на территории России наиболее распространены три из них: В3(64%),D8(32%) и Н1(4%).

В 2017 году в Москве и Красноярском крае были выделены штаммы вируса с генотипом Н1 линии китайского происхождения «MVs/Shandong.CHN/13.15/18”, которые ранее были детектированы в Монголии и Китае, а затем и в Таджикистане. Многочисленные миграции жителей Таджикистана после вспышки кори в мае 2016 г могли спровоцировать рост заболеваемости населения на территории России, в частности, в городе Москва.

Зафиксированная вспышка кори в декабре 2016 на территории Чеченской республики и Республики Дагестан была вызвана штаммами вируса генетической линии D8”MVs/Frankfurt Main.DEU/17.11”. Далее этот штамм имел эпидемиологическое значение при росте заболеваемости в г. Москве, Московской области, ХМАО и др.

Кроме того, в 2017 году в России был обнаружен штамм вируса генетической линии В3 «MVs/Dublin.IRL/8.16”, который особенно беспокоил ЕР ВОЗ из-за многочисленных вспышек кори в Италии и Румынии.

На сегодняшний день основным способом борьбы с распространением вируса кори является вакцинопрофилактика.

Однако, несмотря на вступившую в действие программу, в январе 2019 года на территории Владимирской области была выявлена вспышка кори в цыганском таборе, охватившая 25 человек, 20 из которых дети. Впоследствии, 21 января ДЗ области были проведены медико-санитарные мероприятия, в том числе и вакцинация всех желающих. Это позволило локализовать и купировать данную вспышку инфекции и частично предотвратить последующие.

Согласно данным статистики, не только на территории России наблюдаются массовые вспышки коревой инфекции. Некоторое время назад США были отнесены к странам, элиминировавшим корь, но в последнее время их положение изменилось. На период с 1 января по 1 октября 2019 года в США было зарегистрировано в общей сложности 1249 случаев кори и 22 эпидемические вспышки кори. Это составляет большую часть зарегистрированных случаев заболевания корью в США, за один год с 1992 года, и второе по величине число зарегистрированных вспышек в год, поскольку в 2000 году было объявлено о полной ликвидации кори на территории США.

Среди 1249 случаев заболевания корью, зарегистрированных в 2019 году, 1163 (93%) были связаны с 22 вспышками, 1107 (89%) были у пациентов, которые не были вакцинированы или имели неизвестный статус вакцинации, а 119 (10%) пациентов с корью были госпитализированы в стационары. Тесно связанные вспышки в г.Нью-Йорк и штате Нью-Йорк, с продолжающейся передачей и циркуляции инфекции на протяжении года в больших и сплоченных ортодоксальных еврейских общинах, составили 934 (75%) случаев в течение 2019 года и угрожали статусу элиминации кори в США. Сотрудничество между органами здравоохранения и общинами, подвергшимися недостаточной вакцинации, имеет важное значение для предотвращения вспышек и ограничения передачи инфекции.

Анализируя причины низкой эффективности проводимой вакцинопрофилактики кори, были выявлены два важных аспекта: возникновение случаев заболевания среди непривитого населения отдельных религиозных или этнических групп и необоснованные и долгосрочные медицинские отводы от проведения противокоревой иммунизации.

По статистике за 2018 год в Москве медицинские отводы (7%) являются одной и основных причин неудач вакцинопрофилактики после отказов от вакцинации (32%). Из-за бесконтрольных принятий решений о медицинских отводах возрос процент непривитых детей старше 1 года. В связи с этим наблюдается рост заболеваемость в данной возрастной группе. Для ликвидации этой ситуации в Москве были учреждены иммунологические комиссии по пересмотру медицинских отводов (362 за 2018 год, 316 за 2019 год), проведено более 5000 заседаний и пересмотрены все медицинские отводы, в результате чего было принято решение о проведении вакцинации 77,2% людей данных групп.

Как было сказано выше, одной из основных причин неэффективности проводимой программы вакцинопрофилактики являются отказы от вакцинации.

Снижение величины иммунизированной прослойки населения неизбежно привело к возникновению вспышками кори в крупных городах России, таких как Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск и Владимир.

2 февраля 2019 года в Москве Управлением Роспотребнадзора был зафиксирован случай заражения корью постояльцем хостела. Было установлено, что заболевший не был привит и за медицинской помощью не обращался. Впоследствии он был госпитализирован, а на следующий день обнаружился ещё один постоялец хостела с аналогичным диагнозом. В ходе медосмотра в хостеле было выявлено ещё 23 человека с температурой и катаральными явлениями без сыпи.

В Санкт-Петербурге за прошлый год заболеваемость увеличилась в 17 раз - до 54-х случаев за год. С января 2019 года корью заболели восемь человек, четверо из них - дети. Никто из заболевших не был вакцинирован от кори ранее.

Последствия отказов от вакцинации против кори могут иметь гораздо более серьёзные последствия, чем осложнения после введения вакцины, а также могут угрожать здоровью населения страны в целом.

Я.М. Еремушкина, Т.К. Кускова, Е.Т. Вдовина, А.В. Савина, М.В. Богданова, С.И. Котив. Особенности диагностики и профилактики кори на современном этапе // Лечащий врач. 2019. №11. С. 32-35

М. П. Костинов, А.Д. Шмитько, И.Л. Соловьева, А.А. Сависько, А.П. Черданцев. Защищены ли от кори дети с аллергическими заболеваниями и часто болеющие после ревакцинации? // Педиатрия. 2017. №96 (4). С.140-145.

Patel M., Lee A.D., Clemmons N.S., et al.. National Update on Measles Cases and Outbreaks – United States, January 1 – October 1, 2019. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019. vol. 68. P.893-896.

Luojun Yang, Bryan T. Grenfell, Michael J. Mina. Measles vaccine immune escape: Should we be concerned? European Journal of Epidemiology. 2019. vol. 34. no. 10. P.893-896.

В.Н. Тимченко, С.А. Хмилевская. Болезни цивилизации (корь, ВЭБ-мононуклеоз) в практике педиатра. Руководство для врачей. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2017.

Л.В. Феклисова, Н.В. Россошанская. Корь: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика. Учебное пособие. Москва: Моники, 2017.

И.В. Фридман, С.М. Харит, Н.В. Скрипченко, О.В. Иозефович. Случай развития ветряной оспы, осложнённой энцефалитом в поствакцинальном периоде у ребёнка, ревакцинированного против кори, краснухи и паротита – как правильно оценить? // Педиатрия. 2019. №98 (1). С.136-139.

Онищенко Г.Г. Корь в России: проблемы ликвидации. Москва, 2017.

Эпидемия кори – это один из насущных вопросов, который волнует врачей этим летом. Из-за повального отказа населения от вакцинации детей стали возвращаться давно побежденные заболевания, такие как полиомиелит и натуральная оспа. В число таких попала и корь.

Эпидемия кори в Европе

Вспышка заболеваемости в Европе началась еще в прошлом году. Первые случаи были зарегистрированы на территории Румынии, и тогда никто не стал поднимать шум, хотя отчет Европейского центра по контролю заболеваний был довольно пугающим и предвещал неприятную тенденцию в будущем.

В 2017 году на первом месте по количеству заболевших все равно находится Румыния, в которой (согласно отчету) за два года инфицировалось почти пять тысяч человек и есть уже двадцать три жертвы болезни.

Вспышка заболеваемости в России

Эпидемия кори в России официально началась только в 2017 году. За первый квартал заболеваемость увеличилась в три раза. На данный момент уже зарегистрировано сорок три случая болезни, половина из которых – это дети.

Больше всего пациентов располагается в Дагестане, второе место занимает Москва и Московская область, затем Ростовская и Свердловская область, а также Северная Осетия. Здесь были наиболее массовые вспышки заболеваемости. В остальных регионах пока только по одному случаю кори. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что все случаи инфекции были у непривитых взрослых и детей.

Симптомы, осложнения и пути передачи

Эпидемия кори начинается незаметно, так как инкубационный период у болезни около двух недель. Это усложняет поиск контактных лиц и постановку их на диспансерное наблюдение.

Спустя 10-12 дней после заражения у пациентов сильно повышается температура (до фебрильных цифр – 38-39 градусов), начинается насморк, кашель, конъюнктивит. Родители, как правило, считают, что у ребенка грипп или ОРЗ, и никто не догадывается посмотреть на слизистую рта. Именно там располагаются характерные для кори пятна – Бельского-Филатова-Коплика – они белые и находятся на внутренней поверхности щеки (напротив верхних зубов) либо на нёбе.

Спустя три-пять дней на коже ребенка начинает появляться сыпь. Она мелкая, красная, располагается на неизмененном фоне кожи. Высыпать начинает с лица и шеи, и постепенно сыпь продвигается вниз. В среднем высыпания держатся от пяти до семи дней. Затем бесследно проходят.

Наиболее часто осложнения заболевания развиваются у маленьких детей и взрослых. Среди них преобладают:
- воспаление мозговых оболочек и вещества мозга;
- внезапная слепота;
- обезвоживание и расстройство стула;
- вирусная пневмония.

Вирус кори передается воздушно-капельным путем либо через тесный физический контакт. Пациент заразен 4 дня до появления высыпаний и еще 4 дня после того, как исчезнут последние пятна.

Лечение кори

Эпидемия кори настолько распространилась еще и потому, что нет специфического лечения данного заболевания. Специалисты рекомендуют употреблять много жидкости, избегать инсоляции и яркого искусственного света. Остальные назначения врачей зависят от преобладающих симптомов и имеющихся осложнений.

Взрослым для профилактики заболевания и его осложнений рекомендуют принимать большие дозы витамина А. Для детей лучшим средством от болезни является вакцинация! Согласно календарю прививок, иммунизация проводится в два этапа:
- первая доза в 12 месяцев;
- вторая доза – в 6 лет.

Вакцинация против кори

Эпидемия кори могла и не случиться, если бы родители были ответственными и не отказывались от прививок, предоставляемых детям государством. Да, сейчас есть множество альтернативных мнений насчет качества и пользы от иммунизации населения, но не стоит забывать, что многие вирусные болезни удалось победить исключительно благодаря вакцинации.

Существуют несколько противопоказаний к проведению прививки:

- наличие аллергии на сыворотки и вакцины в прошлом;
- острое воспаление, которое сопровождается поднятием температуры выше 38,5;
- сниженный иммунитет, аутоиммунное заболевание, прием кортикостероидов или цитостатиков;
- эпилепсия (касается только вакцины против коклюша);
- беременность.

Перед вакцинацией обязательно скажите врачу о том, как давно в последний раз болел ребенок, есть ли у него аллергия на лекарства, продукты питания или вакцины, как прошла предыдущая иммунизация. Важно обратить внимание врача на наличие хронических заболеваний у ребенка, например диабета или бронхиальной астмы.

Прошла ли эпидемия кори в Европе? Ответ, конечно же, нет. И это уже начинает внушать опасения работникам сферы здравоохранения. В ближайшее время должны быть предприняты какие-то существенные меры по предотвращению распространения заболевания.

Методические указания для студентов к практическому занятию № 9.

Тема: Парамиксовирусы (морбилливирусы). Лабораторная диагностика кори. Вирус краснухи.

Цель: Изучение лабораторной диагностики кори и краснухи.

Модуль 3. Общая и специальная вирусология.

Содержательный модуль 14. Специальная вирусология.

Тема 9:Лабораторная диагностика кори. Вирус краснухи.

Актуальность темы: ВИРУС КОРИ

Корь— острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, энантемой, макулопапулезной сыпью, поражением конъюнктив и верхних отделов респираторного тракта. Вирус кори выделен в 1954 г.

Таксономия. РНК-содержащий вирус кори (Polinosa morbillarum) относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus).

Морфология, антигенная структура. Морфологически вирус кори сходен с другими парамиксовирусами, диаметр его вириона 120-250 нм. Оболочка содержит 3 слоя — белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные выступы. Содержит РНК, несколько антигенов: внутренние сердцевинные и поверхностные антигены наружной оболочки. Антигенные варианты не обнаружены; обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью.

Культивирование. При размножении вируса в клеточных культурах наблюдаются характерный цитопатический эффект (образование гигантских многоядерных клеток - симпластов), появление цитоплазматических и внутриядерных включений, феномен гемадсорбции и бляшкообразование под агаровым покрытием.

Резистентность. В окружающей среде вирус быстро погибает под действием прямого солнечного света, УФ-лучей, поэтому дезинфекцию при кори не производят.

Восприимчивость животных. Типичную картину коревой инфекции удается воспроизвести только на обезьянах, другие лабораторные животные маловосприимчивы. Гемолизирует и агглютинирует эритроциты обезьян, но в отличие от других парамиксовирусов не агглютинирует эритроцитов кур, морских свинок, мышей. Патогенен для обезьян. Культивируется на клетках почек человека и обезьян.

Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек, который выделяет вирус кори во внешнюю среду с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после высыпания. Механизм передачи возбудителя – аэрогенный (воздушно-капельный). Лица, не болевшие корью и непривитые против нее, остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте. Для полной защиты от кори необходима иммунизация 94—97% детей до 15-месячного возраста. Это трудно осуществить даже в развитых странах. Наблюдаются вспышки кори и среди вакцинированных (67—70% всех вспышек). Большое число заболевших отмечается среди более старших возрастных групп (дети школьного возраста, подростки, военнослужащие, студенты и пр.). Это связано со значительным снижением иммунитета через 10—15 лет после иммунизации. Высока заболеваемость в странах Африки, корь здесь протекает особенно тяжело.

Патогенез и клиническая картина. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта, а также в других эпителиальных клетках. При электронной микроскопии материала, взятого из пятен Филатова-Коплика и кожных высыпаний, обнаруживаются скопления вируса кори. С последних дней инкубации в течение 1—2 дней после появления сыпи вирус можно выделить из крови. Возбудитель гематогенно разносится по всему организму, фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы, где размножается и накапливается. В конце инкубационного периода наблюдается вторая, более напряженная волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной эпителиотропностью и поражает кожные покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки респираторного тракта и ротовой полости (пятна Бельского—Филатова—Коплика). Вирус можно обнаружить также в слизистой оболочке трахеи, бронхов, иногда в моче. С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус обычно не обнаруживается. С этого времени в крови начинают обнаруживаться вируснейтрализующие антитела. При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся длительное время. У привитых со временем резко снижаются титры антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно. Иммунодепрессия сохраняется несколько месяцев. Как установлено в странах Африки, в течение нескольких месяцев после вспышки кори заболеваемость и смертность среди детей, перенесших корь, в 10 раз больше по сравнению с детьми, которые не болели корью.

Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й день элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-й день — на туловище, руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном, диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно нормальной кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии). Через 3—4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна — пигментация, особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических превращений сыпи. На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и туловище).

Характерен выраженный конъюнктивит, иногда с гнойным отделяемым, склеивающим ресницы по утрам. Периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные, подмышечные) увеличены, иногда .чувствительны при пальпации. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы, иногда среднепузырчатые влажные хрипы. В случае присоединения пневмонии появляется одышка, при перкуссии отмечаются отдельные участки укорочения перкуторного звука, выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы. У некоторых больных отмечаются боли в животе, жидкий стул. Появление диареи может быть обусловлено другими патогенными агентами (кампилобактер, лямблии, ротавирусы и др.), наслаивающимися на коревую инфекцию.

Реакция на прививку. При введении живой противокоревой вакцины у 25—50% привитых появляется разной выраженности реакция. В некоторых случаях она напоминает митигированную корь. Однако инкубационный период укорочен до 9-10 дней. Отмечается повышение температуры тела (иногда значительное), катар верхних дыхательных путей, скудная макулопапулезная сыпь. У отдельных детей могут быть судороги и рвота. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны. У лиц с иммунодефицитом, обусловленным рядом болезней (лейкозы, лейкемия, онкологические больные), введение живой противокоревой вакцины может вызвать очень тяжелую реакцию. Прививка таких детей противопоказана.

Течение кори у лиц с нарушенной иммунной системой. У ВИЧ-инфицированных и онкологических больных корь протекает своеобразно. Чаще всего (у 80%) болезнь протекает крайне тяжело. Летальные исходы наблюдались у 70% заболевших корью онкологических больных и у 40% ВИЧ-инфицированных. Иммунизированные ранее (до заражения ВИЧ) погибали от кори реже. Несмотря на очень тяжелое течение, у 30% больных корью отсутствовала экзантема, а у 60% больных сыпь была атипичной. Часто развивались тяжелые осложнения (энцефалит, пневмонии и др.).

Осложнения. Поражение вирусом кори слизистой оболочки респираторного тракта может приводить к развитию бронхита, ложного крупа, бронхиолита, а также обусловить наиболее частое осложнение кори — пневмонию. По генезу она вирусно-бактериальная. Большую роль играет наслоившаяся вторичная бактериальная микрофлора. Но при некоторых формах пневмонии основную роль играет вирус. К таким осложнениям можно отнести интерстициальную гигантоклеточную пневмонию, которая чаще всего развивается у лиц с иммунодефицитами (у онкологических больных она выявляется у 50—60%, у ВИЧ-инфицированных — у 60—82%), протекает тяжело, сопровождается одышкой, в легких выявляются инфильтративные изменения, в мокроте можно обнаружить многоядерные гигантские клетки.

Конъюнктивит является обязательным проявлением кори, но у некоторых больных помимо конъюнктивы может поражаться и роговица. Кератоконъюнктивит является осложнением, которое иногда может привести к слепоте. К редким осложнениям относятся миокардит, гепатит, гломерулонефрит. При вторичной бактериальной пневмонии может развиться абсцесс легкого.

Тяжелым осложнением является поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит), который наблюдается у 1 на 1000 больных корью (у лиц с ослабленной иммунной системой энцефалит наблюдался в 20% случаев). Признаки энцефалита чаще появляются через неделю после появления экзантемы, хотя могут развиться и позднее (через 2—3 нед). Вновь повышается температура тела, появляются признаки общей интоксикации, сонливость, заторможенность, иногда потеря сознания, амимия, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм, поражение лицевого нерва, параличи конечностей. Тяжелыми последствиями может закончиться коревое поражение зрительного и слухового нерва. При вовлечении в процесс спинного мозга могут быть тазовые расстройства.

Иммунитет. После заболевания вырабатывается пожизненный иммунитет. Пассивный естественный иммунитет сохраняется до 6 мес. Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных сохраняются защитные титры антител).

Лабораторная диагностика. Исследуемый материал - отделяемое носоглотки, соскобы с кожи из участка сыпи, кровь, моча, в летальных случаях - мозговая ткань.

Экспресс-диагностика основана на обнаружении специфического антигена в РИФ, а также антител класса IgM с помощью ИФА. Для выделения вируса используют культуру клеток. Идентификацию выделенного вируса проводят с помощью РИФ, РТГА, РН в культуре клеток. Для серологической диагностики используют РН, РСК, РТГА.

Специфическая профилактика и лечение. Для специфической профилактики применяют живую аттенуированную коревую вакцину, полученную А. А. Смородинце-вым и М. П. Чумаковым. Вакцина вводится детям в возрасте 1 года парентерально. У 95% вакцинированных формируется длительный иммунитет. В очагах кори ослабленным детям вводят противокоревой иммуноглобулин. Продолжительность пассивного иммунитета 1 мес. Лечение симптоматическое. Противокоревой иммуноглобулин обладает лишь профилактическим действием. При появлении клинической симптоматики он никакого эффекта не оказывает.

Профилактика и мероприятия в очаге. Корь можно предупредить пассивной иммунизацией (однократное введение иммуноглобулина в дозе 25 мл/кг впервые 5 дней после контакта с коревым больным). Пассивная иммунизация показана детям до 3 лет, беременным женщинам, больным туберкулезом и лицам с ослабленной иммунной системой. Дети старше 3 лет, не болевшие корью, не привитые ранее и не имеющие клинических противопоказаний, подлежат прививкам в срочном порядке противокоревой вакциной. Вакцина может обеспечить защитный эффект при использовании ее до контакта или в течение 2 сут после контакта с больным корью. Детей, контактировавших с больными корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта, а получавших профилактически иммуноглобулин — 21 день. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат.

Надежным методом предупреждения кори является иммунизация живой вакциной. Прививка обеспечивает защитный эффект в течение около 15 лет. Живую вакцину не назначают беременным женщинам, больным туберкулезом, лейкозом, лимфомой, а также ВИЧ-инфицированным. В ряде стран отработана и проверена схема иммунизации с введением двух доз вакцины. Первую вакцинацию проводят детям в возрасте около 1 года (при эпидемическом неблагополучии в возрасте 6—13 мес), вторую прививку делают детям в возрасте 15-18 мес. Хорошую эффективность прививок (для предупреждения эпидемических вспышек) можно достигнуть при иммунизации не менее 95% детей.