Цитокиновый статус при герпетическом кератите

Автореферат диссертации по медицине на тему Гормональный статус и коррекция его нарушений у мужчин при герпетическом кератите

На правах рукописи

■ РГБ ОД 21 ОНТ 2С02

ЗАИНУТДИНОВА ГУЗЕЛЬ ХАЛИТОВНА

гормональный статус и коррекция его нарушений у мужчин при герпетическом кератите

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

действительный член АН РБ,

доктор медицинских наук, профессор М.Т. Азнабаев

доктор медицинских наук В.Б. Мальханов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук P.A. Азнабаев доктор медицинских наук,

профессор З.Г. Габидуллин

Ведущая организация: Самарский государственный

Защита состоится « октября 2002 г. в часов на заседании диссертационного совета К 800.004.01 при Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней по адресу: 450025, г.Уфа, ул. Пушкина, 90.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ПЗ.Бахткярова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Герпетический кератит (ГК) занимает особое место среди воспалительных заболеваний переднего отдела глаза, так как с вирусом простого герпеса связано 66,8% всей патологии роговицы, 55,1% всех язвенных ее поражений и более 60% роговичной слепоты (Ю.Ф. Май-чук, 2001), для него в 20-75% случаев характерно рецидивирующее течение (А.А.Каспаров, 1994; Т.Б.Гайдамакова и соавт., 2000).

До настоящего времени определены лишь некоторые аспекты патогенеза ГК и представлена только в общих чертах схема защитных иммунных реакций при этом заболевании (Ю.Ф.Майчук, 1981; Х.П. Тахчиди, 1983; А.А.Каспаров, 1994; В.Б.Мальханов, 1997; С.Э.Реук, 2002; Н.Е.Шевчук, 2002; д.Таг^ с1 а1, 1997; .ГПтотая, В.Т.Иошае, 1997; Ст.М.УедапБ е1 а1., 1998; М. Кггугохувка е! а1., 2000). Остается, тем не менее, мало изученной роль эндокринной системы и половых различий в клиническом течении ГК. В немногочисленных научных исследованиях сообщается об увеличении числа рецидивов ГК у женщин при гормональных перестройках (А.А.Каспаров, 1994), при беременности (А.Г.Коломиец и соавт., 1985), некоторых изменениях эндокринной системы при этом заболевании у мужчин (В.Б. Мальханов, 1997), поражении вирусом простого герпеса (ВПГ) желез гипофизарно-адреналовой системы в эксперименте (И.А. Солодовников, Е.Ф. Бочаров, 1981), влиянии уровня тимического сывороточного фактора как показателя эндокринной функции тимуса на развитие гернесвирусной инфекции в эксперименте и клинике (С.Г.Микули, 1985).

В 60-е годы Н.Ьа^оп, .Г.ЬсороЫ и А.Б.Кацнельсоном были представлены факты большей заболеваемости ГК мужчин, а исследованиями В.Б.Мальханова (1997) доказано более тяжелое его течение у них. Ряд наблюдений свидетельствует о том, что половые гормоны определяют различия в чувствительности к вирусной инфекции мужчин и женщин (Э.А.Рудзит, Л.ИЛисица, 1978). Так, в эксперименте установлено, что герпетическая инфекция век протекает тяжелее у мужских особей мышей и у леченных дигидротестостероном женских особей (Х.Нап, Р.ГипЬе^ е1 а1., 2001). В связи с этим можно предположить, что изучение нарушений эндокринной системы наряду с изменениями иммунного статуса у мужчин, больных ГК, будет иметь важное значение для обоснования критериев прогноза его клинического течения и пато-

генетически ориентированной терапии. Выше изложенное обусловило цель и задачи нашего иследования.

Цель исследования: совершенствование диагностики и лечения герпетического кератита у мужчин на основе изучения его клинических особенностей, взаимосвязи функциональной активности коры надпочечников и гормонообразующей функции гонад с иммунной системой, гормонозаместительной терапии.

1. Изучить отличительные особенности клинического течения герпетического кератита у мужчин.

2. Разработать способ, повышающий эффективность биомикроскопической диагностики дефектов роговицы при герпетическом кератите.

3. Исследовать уровни кортизола, альдостерона, тестостерона и про-стагландина Е (ПГЕ) в плазме крови при различных вариантах клинического течения герпетического кератита у мужчин.

4. Установить взаимосвязи концентрации кортизола, альдостерона и тестостерона с содержанием в крови основных субпопуляций лимфоцитов (СОЗ+, С041-, СБ8+, СО 16т, СО 19+, С095+) и цитокинов (1Ь-]р, 1Ь-6 и ТГчГР-а) при герпетическом кератите у мужчин.

5. Провести оценку эффективности лечения тяжелых форм герпетического кератита у мужчин препаратами тестостерона в комплексе с противовирусной и иммунокорригирующей терапией.

Научная новизна исследований

1. Впервые изучены отличительные особенности клинического течения герпетического кератита у мужчин, характеризующиеся большей частотой глубоких форм, затяжным характером течения заболевания, высокой резистентностью к противовирусной терапии, худшими визуальными результатами.

2. Показана эффективность окраски дефектов роговицы при герпетическом кератите путем применения флуоресцеина на одной из полимерных основ: полиакриламиде, поливиниловом спирте, гид-роксипропилметилцеллюлозе или модифицированном сополимере стирола с малеиновым ангидридом (МССМА), и ее преимущества по сравнению с водным раствором флюоресцеина.

3. Выявлена зависимость изменения содержания в плазме крови у мужчин стероидных гормонов коры надпочечников и гонад, эйкоза-ноида ПГЕ от клинической формы, стадии и продолжительности герпетического кератита у мужчин.

4. Получены новые данные о взаимосвязи гормональной и иммунной систем при герпетическом кератите у мужчин: уровень корти-зола в плазме крови коррелировал с числом С08+-лимфоцитов, содержанием 1Ь-6 и ТЫР-сх, а тестостерона - с числом С08+ и С095+-лимфоцитов, содержанием 1Ь-6.

5. Впервые предложено включать препараты тестостерона в комплексную терапию мужчин с тяжелым течением герпетического кератита.

Практическая значимость работы

1. Разработан способ биомикроскопической диагностики дефектов роговицы при ГК, основанный на применении флуорес-цеина на разных полимерных основах (Патенты РФ № 2097031 и № 2098089 от 1997 г.; № 2142292 от 1999 г.; положит, реш. о выдаче Патента РФ от 29.11.97 г. по заявке № 96100265).

2. Обоснована целесообразность определения содержания тестостерона и ПГЕ в плазме крови у мужчин, больных ГК, для прогнозирования его течения (Патент РФ №.1805403 от 1993 г.).

3. Выявление прямой корреляции увеличения количества кор-тизола в плазме крови у мужчин, больных ГК, с содержанием СБ8+-лимфоцитов, 1Ь-6 и 1№-а или обратной корреляции увеличения содержания тестостерона с количеством С095+- лимфоцитов позволяет прогнозировать благоприятное течение заболевания, в случае снижения уровня тестостерона в плазме крови, отрицательно коррелирующего с количеством СБ8+- лимфоцитов - неблагоприятное.

4. Включение препаратов тестостерона в комплексную терапию мужчин с тяжелым течением ГК повышает эффективность и сокращает сроки лечения данных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

♦ Клиническое течение герпетического кератита у мужчин в отличие от женщин характеризуется большей частотой глубоких форм,

затяжного характера заболевания, высокой резистентностью к противовирусной терапии, худшими визуальными результатами.

♦Применение флуоресцеина на одной из полимерных основ (полиакриламиде, поливиниловом спирте, гидроксипропилметилцел-люлозе, МССМА) повышает эффективность диагностики дефектов роговицы при герпетическом кератите.

♦Усиление активности коры надпочечников и угнетение гор-монообразующей функции половых желез у мужчин с герпетическим кератитом выражается в увеличении содержания кортизола и снижении концентрации тестостерона в плазме крови на всех стадиях заболевания, независимо от длительности течения и его формы. Определение изменений уровня тестостерона и простагландина Е в плазме крови позволяет прогнозировать характер течения герпетического кератита у мужчин.

♦Имеется взаимосвязь изменений уровней гормонов кортизола и тестостерона с содержанием субпопуляций Т-лимфоцитов (С08+, СЭ95+) и цитокинов (1Ь-6, ЮТ-а) в крови у мужчин при герпетическом кератите.

♦Тестостерон повышает эффективность комплексной терапии мужчин с тяжелым течением герпетического кератита, сокращая сроки лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные способы диагностики прогноза и лечения ГК у мужчин внедрены в лечебную практику Уфимского НИИ глазных болезней, глазного отделения больницы № 10 г. Уфы, глазных отделений центральных районных больниц в городах Республики Башкортостан (Белорецк, Нефтекамск, Учалы, Октябрьский).

Материалы диссертации включены в программу обучения интернов, студентов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов по вопросам диагностики и лечения офтальмогерпеса для врачей-офтальмологов РБ и РФ на базе Уфимского НИИ глазных болезней и кафедры глазных болезней БГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 11 рисунками, библиография включает 138 литературных источников.

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материалы и методы исследования

Применение флуоресцеина на полимерных основах для диагностики дефектов роговицы при герпетическом кератите

С целью усовершенствования биомикроскопического способа диагностики дефектов эпителия при ГК с использованием 1 % водного раствора флуоресцеина нами сначала при экспериментальном герпетическом кератите у 12 кроликов (24 глаза) обосновано применение флуоресцеина на полимерной основе. Наиболее оптимальными для диагностики оказались следующие концентрации растворов флуоресцеина и полимеров: 0,005-0,1% флуоресцеин и 0,25-1,0% полиакрила-мид; 0,01-0,2% флуоресцеин и 1,0-2,0% поливиниловый спирт; 0,010,1% флуоресцеин и 0,5-1,0% гидроксипропилметилцеллюлоза; 0,01 -0,5% флуоресцеин и 0,2-0,5% МССМА. Диагностика дефектов роговицы с применением 0,1% водного раствора флуоресцеина на

гидроксипропилметшщеллюлозы проведена 54 больным с ПС. При этом сокращалась сама процедура ее окрашивания, с исключением окрашивания лица и век больного, уменьшались расходы импортного красителя, полимерная основа красителя создавала и поддерживала прекорнеальную пленку, пролонгировала время окрашивания пораженных участков роговицы, что повышало точность диагностики.

Клинико-офтальмологические методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клиническое обследование 254 больных ГК, из них 173 (68,1%) мужчины и 81 (31,9%) женщина в возрасте от 18 до 76 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении инфекционных заболеваний глаз Уфимского НИИ глазных болезней в период с 1998 по 2001 годы.

В работе также использованы результаты обследования больных специалистами разного профиля: терапевта, отоларинголога, стоматолога, по показаниям фтизиатра, уролога и невропатолога. У 45 мужчин исследуемой группы обнаружены сопутствующие заболевания половой сферы, в т.ч. у 35 - хронический простатит и 10 - аденома предстательной железы.

Этиологическую диагностику ГК проводили путем обнаружения антигенов вирусов герпеса в соскобах с конъюнктивы (МФА), выявление очаговой реакции на внутрикожное введение герпетической вакцины, обнаружение антител в крови к ВПГ с помощью ИФА.

Лечение 61 больного (мужчины) включало специфическое противовирусное и патогенетическое лечение. Больные были разделены на 3 группы: I группа - (32 пациента) дополнительно к противовирусной (ацикловир или зовиракс) и иммунокорригирующей терапии (тималин) получала препараты тестостерона; 11 группе - (15 пациентов) назначали противовирусное (ацикловир или зовиракс) и иммунокорригирующее (тималин) лечение, III группа - (14 пациентов) получала только противовирусную терапию (ацикловир или зовиракс).

Противовирусную терапию проводили местно 3% мазью зовиракс (виролекс) 5 раз в день в конъюнктивальную полость; системно препаратом зовиракс 250,0 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе 200 мл 3 раза в день или зовиракс (ацикловир) в таблетках по 200 мг 5 раз в день. На 5-й день после назначения препарата зовиракс в выше указанных дозах, пациентам, имеющим возраст до 70 лет, вводили препарат тестостерона пропионат 5%- 1,0 в/м на курс № 3-

5, вечером 2 раза в неделю (понедельник и четверг) или пациентам старше 70 лет - метилтестостерон в таблетках по 0,005 г 2 раза в день под язык до полного рассасывания препарата (курс 14 дней). Иммуно-модулиругощая терапия включала инъекции тимапина 1,0 в/м № 10 на курс. Терапию дополняли общеукрепляющими средствами: элеутерококк, АТФ, витамины группы В и С.

Изучение гормонального н иммунного статусов больных

Взятие крови из локтевой вены обследуемых осуществляли в стерильных условиях, утром (натощак). Для проведения исследования 5 мл крови стабилизировали раствором антикоагулянта (гепарин), 2-3 мл крови брали без коагулянта для получения сыворотки.

Уровни стероидных гормонов (тестостерона, кортизола, альдо-стерона) в плазме крови у 47 (94 образца) мужчин и ПГЕ у 18 (36 образцов) мужчин, в возрасте от 18 до 70 лет, исследовали методом радиоиммунологического анализа с помощью стандартных наборов на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Башгосме-дуниверситета совместно с профессором В.В.Сперанским. Среди пациентов 18 человек были с поверхностными, 29 - глубокими формами, 14-е острым и 33 - затяжным течением ГК.

Исследование иммунного статуса включало определение субпопуляций лимфоцитов СВЗ+, С04т, С08\ СО 16+ СО 19+, СБ95+ периферической крови методом непрямого иммунофлуоресцентного окрашивания с применением моноклональных антител серий ЬТ (ООО " Сорбент", НИИ Иммунологии МЗ РФ). Учет результатов проводили с помощью люминесцентного микроскопа (ЛЮМАМ-2) по стандартной методике (С.В.Сибиряк, 1998). Определение уровня интерлейкинов -ИЛ-Щ ИЛ-6, ТГчТ-а в плазме крови больных осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксида-зы хрена в -качестве индикаторного фермента по стандартной методике с использованием тест-систем РгоСоп (ООО "Протеиновый контур", С.-Петербург) (А. Ю. Котов, 1993). Учет результатов проводили с использованием автоматического фотометра '\Multiscan". Показатели иммунного статуса исследовали совместно с к.б.н. Н.Е.Шевчук (Уфимский НИИ глазных болезней) и д.м.н. Л.Ф.Азнабаевой (Республиканская клиническая больница им. Куватова).

Полученные данные обрабатывали стандартными методами параметрической и непараметрической статистики в рамках программы Statsoft Windows, версия 4,0.

2.2. Результаты исследований 2.2.1. Клиническая характеристика больных герпетическим

[youtube.player]

Классификация герпетических кератитов:

1. Первичные герпетические кератиты

а) герпетический блефароконъюнктивит (фоликуллярный, пленчатый)

б) эпителиальный кератит

в) кератоконъюнктивит с изъязвлениями и васкуляризацией роговицы

2. Послепервичные герпетические кератиты:

А. Поверхностные формы

а) везикулярный: эпителиальный кератит и субэпителиальный точечный кератит

б) древовидный кератит

Б. Глубокие (стромальные) формы кератитов

а) метагерпетический (амебовидный) кератит

б) дисковидный кератит

Первичный герпетический кератит – наблюдается в детском возрасте; развивается при первом проникновении вируса герпеса в организм человека:

а) первичный герпетический блефароконъюнктивит – характерно появление небольшого числа мелких пузырьков между ресницами. Течение острое, типичен сопутствующий конъюнктивит. Чаще протекает в фолликулярной форме, реже возникает крупозный конъюнктивит, при котором пленки фибрина легко снимаются. Процесс обычно односторонний, сопровождается аденопатией.

б) эпителиальный кератит – часто сочетается с конъюнктивитом; характеризуется появлением точечных беловатых или сероватых очажков помутнения и образования пузырьков, которые приподнимают эпителий. Отторжение эпителия приводит к развитию эрозий. Изменения нестойкие, быстро наступает заживление. Характерна аденопатия.

в) кератоконъюнктивит с изъязвлениями и васкуляризацией роговицы – наблюдается диффузное помутнение эпителия с последующей его деструкцией и отторжением; одновременно некротизируются поверхностные слои стромы роговицы. Их отторжение вызывает образование язвы. Наблюдается обильная ранняя васкуляризация роговицы. Нередко сопутствует фолликулярный конъюнктивит и аденопатия. В исходе возникает стойкое помутнение роговицы.

Лечение: противовирусные ЛС (ацикловир, зовиракс, виролекс, нуклеовир); иммунотерапия (человеческий лимфоцитарный ИФН, интерол, интрон А, пирогенал); стимуляция регенерации и улучшение трофики роговицы; физическое воздействие на воспалительный очаг в роговице; хирургическое лечение. еть атрофиче

Послепервичные герпетические кератиты. Клинические формы, лечение.

а) поверхностные формы кератита:

1. везикулярный кератит – появляются серые мелкие пузырьки в любом отделе роговицы, которые лопаются, образуя язвочки, оставляющие после себя небольшие помутнения (инфильтраты) в виде штрихов и пятнышек.

2. древовидный кератит – сопровождается умеренно выраженными субъективными ощущениями (роговичный синдром). При биомикроскопии выявляется группа мелких пузырьков в эпителии и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые, соединяясь, образуют причудливые фигуры в форме веточек дерева. Слущивание эпителия приводит к образованию язвы, окруженной мутным приподнятым эпителием. Нередко происходит повторное отторжение регенерировавшего эпителия. В поздние сроки возможна вялая поверхностная васкуляризация роговицы.

б) глубокие (стромальные) формы кератита:

1. метагерпетический – результат распространения древовидного кератита в глубокие слои стромы. Распространение инфильтрации в паренхиму роговицы, углубление дефекта ее поверхности приводит к развитию обширной метагерпетической язвы с ландкартообразными очертаниями. Роговица вокруг язвы отечна и утолщена. Кератит постоянно сопровождается иридоциклитом. Процесс длительный, с вялой регенерацией, склонностью к появлению новых фокусов инфильтрации. Исход: обширное помутнение роговицы, заметно снижающее зрение.

2. дисковидный кератит – начинается с отека эпителия в центральном отделе роговицы; отек быстро распространяется на строму, в которой формируется четко очерченный округлой формы очаг серовато-белого цвета с интенсивным белым пятном в центре. Роговица соотвественно очагу утолщена вдвое и больше, на остальном протяжении нормальная. Иногда дисковидный кератит трансформируется из древовидного: дефект на поверхности исчезает, процесс переходит на средние и глубокие слои стромы. При распространении процесса на задние отделы стромы сопровождается образованием складок десцементовой мембраны и утолщением эндотелия роговицы. Наблюдается выраженная смешанная инъекция, васкуляризация появляется позже. Почти всегда наблюдается иридоциклит с преципитатами на задней поверхности роговицы соответственно диску, которые не выходят за пределы инфильтрата. Инфильтрат не распадается, дефекта в эпителии не возникает. Исход: интенсивное рубцовое помутнение, резко снижающее остроту зрения.

Лечение: см. вопрос 68.

Классификация катаракт. Методы диагностики катаракт.

Катаракта – частичное или тотальное помутнение хрусталика.

Методы диагностики катаракт: осмотр хрусталика с помощью бокового фокального освещения; биомикроскопия (исследование с помощью щелевой лампы); осмотр хрусталика в проходящем свете.

а) по времени возникновения: приобретенная (прогрессирующая) и врожденная (стационарная)

б) по локализации (передняя и задняя полярные, веретенообразные, зонулярная, ядерная, корковая, тотальная, задняя чащеобразная, полиморфная, венечная)

в) по этиологии: метаболическая, осложненная, медикаментозно вызванная, травматическая (контузионная и перфорационная), интоксикационная, радиационная, вторичная, возрастная.иморфная, венечная)

ядерная, корковая, тотальная, задня вой лампы)ного) освещения; биомикроскопия; помощ ГКС (дексаметазон, дексазон, гидрокортизон), анти

Старческая катаракта, формы, стадии старческой корковой катаракты. Признаки, предшествующие развитию катаракты.

Старческая катаракта – может быть корковой (серой), ядерной (бурой), смешанной.

Признаки, предшествующие появлению катаракты: появление мушек или дыма перед глазами, явления полиопии (больной одним глазом видит несколько предметов, особенно светящихся) без явлений близорукости при корковой, появление или усиление близорукости при ядерной катарактах.

Корковая катаракта.

а) начинающаяся (от десятилетий до 2-3 лет) – жалобы отсутствуют или скудные: летающие и фиксированные мушки, полиопия, снижение зрения при рассмотрении далеких предметов. Диагностика: фокальное освещение (на фоне черного зрачка спицеобразные серые помутнения, верхушки спиц направлены к центру, основания - к периферии; интенсивность помутнения в разных отделах хрусталика неодинаковая), исследование в проходящем свете (на фоне розового свечения зрачка помутнения кажутся черными, т.к. часть отраженных лучей поглощается помутневшими волокнами хрусталика), биомикроскопия (субкапсулярные вакуоли из-за оводнения хрусталика, расслоение хрусталиковых волокон – пластинчатая диссоциация и водные щели).

б) незрелая (набухающая катаракта) – усиление процессов оводнения хрусталика; помутнение захватывает почти всю кору хрусталика, больной отмечает резкое снижение зрения, но предметное зрение еще сохранено. Хрусталик постепенно теряет воду, передняя камера углубляется, помутнения приобретают грязно-серый гомогенный оттенок. Диагностика: фокальное освещение (хрусталик серо-белый, с перламутровым оттенком; поверхностные слои коры хрусталика сохраняют прозрачность, поэтому можно видеть полулунную тень, падающую от радужки на мутные слои хрусталика; уменьшение глубины передней камеры глаза из-за набухания хрусталика; выпуклая передняя поверхность), исследование в проходящем свете (неравномерно тусклый рефлекс глазного дна), биомикроскопия (часть корковых волокон сохраняет прозрачность; количество водяных щелей увеличивается, большинство из них заполнено водным содержимым – детритом; пластинчатая диссоциация распространяется на все поверхностные слои хрусталика).

в) зрелая – предметное зрение исчезает, определяется лишь цветоощущение с правильной проекцией света. Диагностика: фокальное освещение (тень от радужки не выявляется из-за помутнения самых поверхностных слоев коры), биомикроскопия (не удается получить полного оптического среза, луч пробивает лишь кору хрусталика до поверхности ядра; пластинчатая диссоциация не выявляется, но видны узкие водянистые щели, заполненные узким детритом; под капсулой обнаруживаются участки корковой гомогенизации и единичные мелкие, круглые, белого цвета субкапсулярные образования – бляшки – очаговые разрастания хрусталикового эпителия; также выявляется хрусталиковая звезда – более интенсивное помутнение в области стыка хрусталиковых волокон)

г) перезрелая– патологически измененные хрусталиковые волокна подвергаются все большей дегенерации, полному распаду и гомогенизации; распад белковых молекул приводит к увеличению осмотического давления внутри хрусталика, что способствует проникновению влаги через капсулу. Кора хрусталика превращается в жидкую массу молочного цвета, объем хрусталика увеличивается – молочная стадия катаракты. Передняя камера становится мелкой, оптические зоны хрусталика неразличимы, помутнение гомогенное, под капсулой хорошо видны субкапсулярные бляшки, количество которых увеличивается, они становятся крупнее. Массы хрусталика рассеивают свет, поэтому больные не могут определить направление луча.

Разжиженные хрусталиковые массы постепенно подвергаются резорбции, объем хрусталика уменьшается, передняя камера становится глубокой, радужка, потеряв опору, начинает дрожать при движении глаза. Кора хрусталика просветляется за счет частичного рассасывания масс. Бурое гладкое ядро под действием тяжести опускается книзу – морганиевая стадия катаракты.

Кора хрусталика может полностью рассосаться, остается небольшое бурое ядро, которое помещается в капсуле, как в мешочке. От хрусталика остается лишь капсула (афакия) с множественными субкапсулярными бляшками, больной вновь приобретает возможность видеть – стадия полного рассасывания ядра.

2. Ядерная катаракта – центральное зрение нарушается рано, характеризуется появлением или увеличением степени близорукости. При исследовании рефракции центр хрусталика преломляет значительно сильнее, чем периферия (катаракта с двойным фокусом). При фокальном освещении: хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. В проходящем свете: сохраняется розовый рефлекс, на фоне которого видны тонко-зернистые помутнении, при повороте офтальмоскопа улавливается колцевидная тень. При биомикроскопии: зеленоватый или слегка буроватый оттенок четко контурирующегося ядра, затем насыщенность окраски ядра нарастает до коричнево-красного и коричнево-черного тона. Не происходит набухания и оводнения хрусталика, ядро хрусталика крупное, кора тонкая, хрусталик выглядит уплотненным.

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аксенова Светлана Владимировна, Малькина Марина Валериевна, Седойкина Анастасия Владимировна

Введение. Герпетические кератиты занимают важное место в инфекционной патологии глаз и остаются одной из актуальных проблем офтальмологии, поражая несколько млн чел. в год. Отсутствие надежных способов борьбы с офтальмогер-песом диктует необходимость поиска оптимальных способов лечения больных, что побудило нас к проведению настоящего исследования. Цель исследования оценить влияние стандартной схемы лечения герпетического кератита на параметры иммунологического статуса пациента. Материалы и методы. В ходе исследования были обследованы и пролечены 15 пациентов (15 глаз) с герпетическим кератоувеитом. Контрольную группу составили 20 здоровых человек сходного возраста (20 глаз). Сравнительная оценка клинического и иммунологического статуса пациентов проводилась до и после проведенной стандартной терапии. Результаты исследования. При изучении иммунологических показателей обследованных было выявлено повышение количества лейкоцитов, лимфоцитов, поглотительной способности нейтрофилов, НСТ-активных нейтрофилов, ЦИК у больных герпетическим кератитом при обострении заболевания, однако также было отмечено снижение количества ТФРи ТФЧ-клеток с хелперной и супрессор-ной активностью. В процессе лечения иммунологические показатели несколько нормализовались, но были выше контрольного значения. Обсуждение и заключения. Исследование показало, что базовая терапия не обеспечивает нормализации клеточных показателей иммунного статуса даже при клиническом выздоровлении, в результате чего сохраняется способность клеток поддерживать местный воспалительный очаг, затруднять процессы регенерации, способствовать хронизации и рецидивированию герпетического кератита. Эти обстоятельства приводят к необходимости изменения программы лечения больных с данной патологией и введению в рекомендуемый комплекс препаратов антиок-сидантного и иммуномодулирующего типа действия.

Herpetic keratitis outcomes depending on immune status of patients

Introduction. Herpetic keratitis with the formation frequency of several million patients a year occupy an important place in infectious pathology of the eye and remain one of actual problems of ophthalmology. The lack of reliable ways of dealing with ophthalmic herpes dictates the necessity of finding optimal ways to treat patients, what prompted us to conduct this research. Purpose of the study. To evaluate the effect of the standard treatment regimen herpetic kera-titis on the parameters of the immune status of the patient. Materials and Methods. We examined and treated 15 patients (15 eyes) with herpetic kera-touveitis. The control group consisted of 20 healthy people of similar age (20 eyes). Comparative evaluation of clinical and immunological status of patients conducted before and after standard therapy. Results. In the study of these immunological parameters of examinees were detected increase in the number leucocytes, lymphocytes, neutrophils absorbency, HCT-activity of neutro-phils, the CIC in patients with herpetic keratitis during exacerbation of the disease, however, a decrease amount of TFR and TFS cells with helper and suppressor activity. During treatment immunological parameters have normalized somewhat, but were higher than the reference value. Discussion and Conclusions. The research showed that the base therapy does not provide normalization of cellular immune status even when clinical recovery, with the result that retained the ability of cells to maintain local inflammatory focus, complicate the regeneration process, promote chronicity and recurrence of the herpetic keratitis. These facts make it necessary to change the program of treatment of patients with this pathology and introduce the recommended range of products such as antioxidant and immunomodulatory activities.

ВЕСТНИК МОРДОВСКОГО УНИВЕРСИТЕТА_Том 26, № 2. 2016

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / MEDICAL SCIENCES

УДК 616.523:612.841.1:612.017 DOI: 10.15507/0236-2910.026.201602.160-167

ИСХОДЫ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ

С. В. Аксенова, М. В. Малькина, А. В. Седойкина

Цель исследования - оценить влияние стандартной схемы лечения герпетического кератита на параметры иммунологического статуса пациента. Материалы и методы. В ходе исследования были обследованы и пролечены 15 пациентов (15 глаз) с герпетическим кератоувеитом. Контрольную группу составили 20 здоровых человек сходного возраста (20 глаз). Сравнительная оценка клинического и иммунологического статуса пациентов проводилась до и после проведенной стандартной терапии.

Результаты исследования. При изучении иммунологических показателей обследованных было выявлено повышение количества лейкоцитов, лимфоцитов, поглотительной способности нейтрофилов, НСТ-активных нейтрофилов, ЦИК у больных герпетическим кератитом при обострении заболевания, однако также было отмечено снижение количества ТФР- и ТФЧ-клеток с хелперной и супрессор-ной активностью. В процессе лечения иммунологические показатели несколько нормализовались, но были выше контрольного значения.

Обсуждение и заключения. Исследование показало, что базовая терапия не обеспечивает нормализации клеточных показателей иммунного статуса даже при клиническом выздоровлении, в результате чего сохраняется способность клеток поддерживать местный воспалительный очаг, затруднять процессы регенерации, способствовать хронизации и рецидивированию герпетического кератита. Эти обстоятельства приводят к необходимости изменения программы лечения больных с данной патологией и введению в рекомендуемый комплекс препаратов антиок-сидантного и иммуномодулирующего типа действия.

Ключевые слова: офтальмогерпес, кератоувеит, вирус простого герпеса, местный иммунитет, клеточный иммунитет, помутнение роговицы, базовая терапия

Для цитирования: Аксенова С. В., Малькина М. В., Седойкина А. В. Исходы герпетических кератитов в зависимости от иммунного статуса пациентов // Вестник Мордовского университета. 2016. Т. 26, № 2. С. 160-167. DOI: 10.15507/02362910.026.201602.160-167

Vol. 26, no. 2. 2016

HERPETIC KERATITIS OUTCOMES DEPENDING ON IMMUNE STATUS OF PATIENTS

S. V. Aksenova, M. V. Malkina, A. V. Sedoykina

National Research Ogarev Mordovia State University (Saransk, Russia)

Purpose of the study. To evaluate the effect of the standard treatment regimen herpetic keratitis on the parameters of the immune status of the patient.

Materials and Methods. We examined and treated 15 patients (15 eyes) with herpetic kera-touveitis. The control group consisted of 20 healthy people of similar age (20 eyes). Comparative evaluation of clinical and immunological status of patients conducted before and after standard therapy.

Results. In the study of these immunological parameters of examinees were detected increase in the number leucocytes, lymphocytes, neutrophils absorbency, HCT-activity of neutro-phils, the CIC in patients with herpetic keratitis during exacerbation of the disease, however, a decrease amount of TFR and TFS cells with helper and suppressor activity. During treatment immunological parameters have normalized somewhat, but were higher than the reference value.

Discussion and Conclusions. The research showed that the base therapy does not provide normalization of cellular immune status even when clinical recovery, with the result that retained the ability of cells to maintain local inflammatory focus, complicate the regeneration process, promote chronicity and recurrence of the herpetic keratitis. These facts make it necessary to change the program of treatment of patients with this pathology and introduce the recommended range of products such as antioxidant and immunomodulatory activities.

Keywords: ophthalmoherpes, keratouveit, herpes simplex herpes, local immunity, cellular immunity, corneal opacity, basic therapy

For citation: Aksenova SV, Malkina MV, Sedoykina AV Herpetic keratitis outcomes depending on immune status of patients. Vestnik Mordovskogo universiteta = Mordovia University Bulletin. 2016; 2(26):160-167. DOI: 10.15507/0236-2910.026.201602.160-167

Многочисленные исследования герпетических заболеваний и их влияния на иммунитет широко представлены в литературе. Однако несмотря на достигнутые успехи в изучении офтальмогерпеса, одной из самых обсуждаемых проблем является поиск рациональных подходов к его лечению. В России ежегодно обращаются к офтальмологам от 100 000 до 300 000 больных с различными формами оф-тальмогерпеса 1. Герпетический кератит - заболевание, ставшее в странах умеренного пояса одной из ведущих причин инвалидизирующих по-Medical sciences

мутнений роговицы и роговичной слепоты [3]. С вирусом простого герпеса связано 66,6 % всех случаев патологии роговицы, 55,1 % - ее язвенных поражений и > 60 % - роговичной слепоты [4]. В настоящее время герпетические кератиты широко распространены из-за склонности к рецидивам (в 50-80 % случаев), трудностей в лечении и нередко - тяжелых последствий [5]. Заболеваемость герпетической инфекцией увеличивается с возрастом, и анти-Н^У антитела обнаруживаются у 88 % лиц в возрасте 40 лет [4; 6]. В патогенезе рецидивирующей инфекции вируса простого герпеса (ВПГ)

ведущую роль играют нарушения в системе иммунитета, которые при ВПГ носят неоднородный характер и требуют дифференциального подхода к их коррекции [1; 7-8]. Значительные успехи были достигнуты в выявлении ключевых иммунных медиаторов, которые контролируют глазные герпетические инфекции и потенциально вирусную реактивацию [6; 9-10]. Так, например, исследования показали значимость CD4 Т-клеток и их цитокинов ТЫ в возникновении герпетического кератита. Было отмечено, что при рецидивирующем течении кератита важную роль играют лимфоциты CD8, ЦИК [3; 11-13]. Иммунные нарушения и дисфункции в системе цитокинов оказывают серьезное влияние на возникновение хронизации и рецидивирования герпетического кератита. Однако эти вопросы еще далеки от полного и окончательного решения.

Цель исследования - оценить влияние стандартной схемы лечения герпетического кератита на параметры иммунологического статуса пациента.

Материалы и методы

В ходе исследования были обследованы и пролечены 15 пациентов (15 глаз) с герпетическим кератоувеитом (ГК), из них 12 мужчин (80 %) и 3 женщины (20 %). Возраст больных -от 25 до 63 лет. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. У 12 больных (80 %) наблюдались рецидивы офтальмогер-песа, у 3 (20 %) заболевание возникло впервые. ГК у больных проявлялся в двух формах: поверхностной эпителиальной и глубокой, в виде стромаль-ного кератоувеита без изъязвления. Сравнительная оценка клинического и иммунологического статуса пациентов проводилась до и после проведенной стандартной противовирусной терапии (15 глаз). Контрольную группу составили 20 здоровых человек сходного возраста (20 глаз). При постановке диагноза пациентам оценивали прозрачность роговицы, наличие

и характеристику инфильтратов на ней, остроту зрения с коррекцией, периметрию. Иммунологическое обследование с оценкой иммунного статуса, определяющего состояние фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев, включало определение количества лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания нейтро-филов и лимфоцитов, абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфо-цитов, уровня ^ М, ^ G и ^ А, фагоцитарной активности нейтрофилов, количества активных нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте и Е-розет-кообразующих нейтрофилов, а также уровня циркулирующих иммунных комплексов и комплемента.

При клинической оценке эффективности лечения больных были выявлены следующие результаты. У 86,6 % больных была диагностирована поверхностная эпителиальная форма ГК, у 13,4 % наблюдалась глубокая форма в виде стромального кератита без изъязвления. Острота зрения у 40 % больных составляла 0,1-0,2; у 13,3 % - от 0,3 до 0,4; у 33,7 % - от 0,5 до 0,6. После проведенного лечения по стандартной схеме у пациентов отмечалось значительное повышение остроты зрения, и уже у 60 % больных она составляла 0,5-0,6. Также наблюдалось увеличение прозрачности роговицы и рассасывание воспалительных инфильтратов на ней, уменьшалась выраженность явлений кератоувеита.

При изучении среднестатистических данных иммунологических показателей обследованных было выявлено повышение количества лейкоцитов у больных ГК при обострении заболевания по сравнению со здоровыми лицами, что составило 8,3 ± 0,54 х 10с в 1 л (р 0,05). Уровень ^ М имел тенденцию к повышению в острый период заболевания. Следует отметить, что у 30 % пациентов данный показатель был выше контрольного значения, а у 20 %, наоборот, - ниже. У данных больных имело место сочетание обострения офтальмогерпеса с лабиальным и повышенной чувствительности к респираторным вирусным инфекциям. После проведенного комплексного лечения уровень ^ М сохранялся на верхней границе нормы и у 70 % больных наблюдалась нормализация данного показателя. У 20 % значения ^ М в 2-6 раз превышали контрольный уровень. Уровень ^ G у больных ГК до и после лечения существенно не отличался от нормальных значений. При этом у 40 % больных уровень ^ G соответствовал нижним границам нормы, а у 50 % - верхним. В процессе лечения уровень ^ G поднимался до средних значений нормы и только у одного больного был на нижней ее границе. Следует отметить, что у данного пациента уровни ^ G до и после лечения не отличались друг от друга. Этот больной страдал первичным ГК с длительным течением, и проводимое лечение не давало видимого положительного эффекта. Кроме этого, у него отмечалась неадекватная реакция В-системы иммунитета без повышения уровня ^ G, М и А, которое обычно имеет место в острой стадии воспалительного процесса.

Содержание ^ А у больных ГК до и после лечения также по средним значениям не отличалось от нормы: 205,5 ± 27,1 мг, 203,14 ± 28,8 мг и 203,0 ± 25,2 мг соответственно (р > 0,05). Изучение ин-

дивидуальных показателей у больных показало, что только у одного пациента имело место существенное повышение сывороточного иммуноглобулина А, что косвенно отражает активность местного воспалительного процесса. У 20 % больных отсутствовала реакция со стороны ^ А на воспалительный процесс в роговице. Следует отметить, что после лечения у двух пациентов отмечались низкие значения ^ А, что, очевидно, свидетельствует о наличии у них селективной недостаточности иммуноглобулинов данного класса.

У больных ГК в острую фазу заболевания отмечали повышение уровней ЦИК крупных, средних и мелких размеров (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила 19.12.2015; принята к публикации 18.01.2016; опубликована онлайн 20.06.2016

7. Rolinski J, Hus I. Immunological аspects of аcute and recurrent Herpes Simplex Keratitis. J. Immunol. Res. 2014. DOI: 10.1155/2014/513560.

8. Tullo A. Pathogenesis and management of herpes simplex virus keratitis. Eye. 2003; 17:919-922. D0I:10.1038/sj.eye.6700564

Submitted 19.12.2015; accepted for publication 18.01.2016; published online 20.06.2016

[youtube.player]

Читайте также: