Дифференциальная диагностика красного плоского лишая и лейкоплакия

Продолжительность занятия __ мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта кератозы встречаются у 13-18% пациентов. Изучение последних особенно актуально в связи с тем, что они относятся к предраковым заболеваниям и могут приводить к развитию злокачественных опухолей. Знакомство с ранними проявлениями этих поражений, их рациональной терапией и профилактическими мероприятиями будет способствовать предупреждению злокачественных новообразований полости рта.

Красный плоский лишай одно из наиболее распространенных заболеваний этой группы. Диагностика данного заболевания представляет определенные трудности. Практические врачи не всегда правильно устанавливают диагноз и больные длительное время подвергаются неэффективному лечению.

2. Цель занятия:

Изучить этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и лечения лейкоплакии. Научиться диагностировать, лечить и проводить профилактику кератозов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: проявления различных форм лейкоплакии и красного плоского лишая.

Уметь: провести диагностику и дифференциальную диагностику лейкоплакии и красного плоского лишая.

Владеть:методиками лечения лейкоплакии и красного плоского лишая.

3. Контрольные вопросы:

1. Симптоматика заболеваний, сопровождающихся усилением ороговения слизистой оболочки полости рта.

2. Этиология, патогенез лейкоплакии. Классификация лейкоплакии.

3. Клиника лейкоплакии.

4. Диагностика и диф.диагностика лейкоплакии.

5. Методы лечения лейкоплакии.

6. Диспансерное наблюдение больных с лейкоплакией.

7. Этиология и патогенез красного плоского лишая

8. Классификация заболевания

9. Клиника красного плоского лишая.

10. Диагностика и диф. диагностика красного плоского лишая.

11. Лечение красного плоского лишая.

12. Диспансеризация больных красным плоским лишаем.

4.Аннотация:

Клиника.

Лейкоплакия относится к наиболее распространенным кератозам. Это хроническое заболевание слизистых оболочек, характерными признаками которого являются повышенное ороговение эпителия и воспаление собственно слизистой оболочки. Заболевание имеет хроническое течение и возможность малигнизации. Лейкоплакия занимает первое место среди других предопухолевых заболеваний (на долю различных форм лейкоплакии приходится 48,4% - по А.Н.Машкиллейсон).

Лейкоплакия встречается главным образом у мужчин среднего и пожилого возраста, у молодых людей наблюдается редко.

Этиология

Ороговение слизистой оболочки полости рта может вызываться различными факторами. В возникновении лейкоплакии определенную роль играют механические и химические раздражители (курение, употребление алкоголя, раздражающая пища, явление гальванизма), хроническое воспаление слизистой. Лейкоплакия может сопутствовать общим заболеваниям-гиповитаминозам, заболеваниям ЖКТ, нервной системы и другим.

В клинике различают следующие формы лейкоплакии:

1. Лейкоплакию курильщиков Таппейнера;

2. Простую или плоскую;

3. Веррукозную (бородавчатая);

5. Мягкую (по Пашкову).

В развитии заболевания можно выделить три стадии: пятна. гиперкератозную и эрозивно-язвенную. В зависимости от формы лейкоплакии проявления ее различны. Клиническая картина заболевания зависит также от локализации участка ороговения.

Элементом поражения при лейкоплакии является вначале пятно, а затем бляшка. Они четко ограничены от окружающей слизистой, имеют белый цвет, гладкую поверхность, слегка возвышаются над поверхностью слизистой, плотные на ощупь.

Окружающие ткани, как правило, не изменены. Болевые ощущения отсутствуют. Больные жалуются на чувство шероховатости и стянутости в области участков поражения.

Процесс обычно локализуется в пределах переднего отдела полости рта: на красной кайме губ, углах рта, языке, твердом небе и редко на десне. Описанная форма поражения может существовать длительное время без каких либо изменений. Но если раздражающие факторы продолжают действовать то эта форма может превращаться в веррукозную или эрозивно-язвенную. При веррукозной форме на поверхности бляшек появляются бородавчатые разрастания, а при эрозивно-язвенной – эрозии, трещины и язвы, длительно не заживающие. Такие формы поражения расцениваются как предраковые, в 5-20% случаев они подвергаются малигнизации.

Мягкая лейкоплакия отличается доброкачественным течением, по своему происхождению и клинике она не имеет ничего общего с истинной лейкоплакией и относится к заболеваниям типа невуса.

Лечебная тактика при ней также отличается от проводимой больным лейкоплакией.

При лейкоплакии курильщиков Таппейнера определяется ороговение эпителия твердого и мягкого неба, которое чаще бывает изолированным. Для этой формы характерны помутнение слизистой оболочки твердого и мягкого неба на всем протяжении участка кератоза и постепенный переход к нормальному цвету слизистой оболочки без четких границ. Элементы не возвышаются над ее уровнем, консистенция их обычная. На этом фоне видны мягкие красноватые бугорки с точечными отверстиями выводных протоков слюнных желез.

Лейкоплакию дифференцируют с красной волчанкой, красным плоским лишаем, кандидозом, псориазом, папулезным сифилидом.

Лечение.

Лечение заболевания зависит от его стадии. Обязательно устранение раздражающих факторов, санация полости рта. При начальных формах лейкоплакии проводят общее и местное лечение.

Общее лечение заключается в назначении вит А, группы В, РР.

Из средств применяемых при местном лечении назначают аппликации на участки поражения винилина на 20 мин., масляного раствора витамина А. При наличии эрозий и язв применяют как в виде аппликаций, так и под элементы поражения хонсурид и луронит. Под элементы поражения вводят гидролитические ферменты или витамин РР с помощью инсулинового или туберкулинового шрица. Скос иглы при этой манипуляции располагается кнаружи. На одно введение – 0,1-0,2 мл р-ра и не более 3-4 полей. Применение прижигающих и раздражающих средств абсолютно противопоказано, т.к. возможна трансформация в рак. Стойко существующие очаги веррукозной лейкоплакии, а также длительно не заживающие трещины и эрозии подлежат иссечению в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Возможно проведение криодеструкции (в случае плоской формы - криообдувание) или электрокоагуляции с последующей биопсией.

При веррукозной и эрозивно-язвенной формах лейкоплакии срок консервативного лечения (без видимого улучшения) не должен превышать 1 месяц.

Все больные лейкоплакией подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью осмотров не реже 1 раза в 6 месяцев, а при веррукозной и эрозивно-язвенной формах – 1 раз в 3 месяца. Диспансерное наблюдение может быть прекращено не ранее, чем через 6 месяцев после полного консервативного излечения всех проявлений лейкоплакии, и не ранее 1 года после иссечения или криотерапии.

Красный плоский лишай хронический дерматоз, особенностью которого является возникновение зудящей узелковой сыпи, располагающейся симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голени, весьма часто поражаются слизистые оболочки, в том числе и полости рта. У 40% больных одновременно с кожей поражается слизистая оболочка полости рта. Довольно часты изолированные поражения слизистой оболочки. Это заболевание встречается в основном у женщин старше 30 лет.

Этиология заболевания полностью не раскрыта. Существует несколько концепций: наследственная, инфекционная, вирусная, нейрогенная, инфекционно-аллергическая, токсико-аллергическая, но ни одна из них не дает полного представления о первопричине дерматоза. Красный плоский лишай, как правило, сочетается с общими заболеваниями, ослабляющими защитные функции организма. Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая.

Красный плоский лишай-длительное хроническое заболевание, может тянуться десятки лет с периодами активизации и стабилизации процесса. Озлокачествление КПЛ в полости рта наблюдается в 1% случаев.

Клиника.

При красном плоском лишае элементы имеют мономорфный характер и представляют собой узелки (папулы).

На коже папулы имеют размер 6-8 мм, полигональной формы. Поверхность гладкая, блестящая, с характерной исчерченностью в виде сетки, звезд, точек (сетка Уикхема). Цвет зрелого элемента синюшно-красный или буровато-красный. Характерно расположение элементов на сгибательных поверхностях предплечий, в локтевых сгибах, голенях, тыле и боковых поверхностях стоп, на пояснице.

На слизистой оболочке рта папулы имеют размер 1-2мм, беловато-перламутровые, отчетливо выделяются на фоне розовой окраски слизистой и почти не возвышаются над ее поверхностью. Папулы обладают способностью к слиянию образуя при этом на слизистой рисунок кружев, листья папоротника. Красный плоский лишай локализуется в полости рта преимущественно на щеках в области маляров с захватом переходных складок и на боковых поверхностях языка с переходом на спинку. Губы, десна, небо поражаются реже.

Различают 5 клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ: типичную, эксудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую.

Типичная форма встречается наиболее часто. Папулы располагаются на видимо не измененной слизистой.

Эксудативно-гиперемическая форма наблюдается реже. Папулы располагаются на воспаленной слизистой оболочке.

Эрозивно-язвенная форма – тяжелейшая из всех форм, характеризуется наличием эрозий, реже язв. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая.

Буллезная форма встречается редко. Характеризуется появлением пузырей в очагах поражения. После их вскрытия образуются эрозии, по периферии которых располагаются папулы.

Гиперкератотическая форма встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой.

Наиболее благоприятной формой КПЛ является типичная форма – при которой, как правило, пациента ничего не беспокоит, а в связи с характерной локализацией (дистальные отделы полости рта) он не подозревает о существовании этой патологии. Деонтологический аспект такой ситуации заключается в следующем: информировать или нет пациента о наличии КПЛ, выявленного чаще всего при контрольном обследовании по поводу другого стоматологического состояния?

Очевидно, однозначного ответа при этой ситуации быть не может. Вместе с тем пациентам с лабильной психикой, склонностью к канцерофобиях, которые систематически обследуются у данного врача- стоматолога (всегда есть возможность проследить динамику состояния) имеет смысл не заострять внимание на обнаруженной патологии.

Для уточнения диагноза проводят дополнительные методы обследования: цитологический, гистологический, лучи Вуда.

Диф. диагностику КПЛ следует проводить с красной волчанкой, лейкоплакией, папулезным сифилидом, кандидозом.

Лечение.

Лечение комплексное. Общее обследование больного и лечение выявленной патологии проводится у соответствующих специалистов.

Лечение у стоматолога должно начинаться с устранения травмирующих факторов, явлений возможного гальванизма, проведения санации полости рта.

При всех формах заболевания назначается седативная терапия (препараты брома, валерианы, транквилизаторы, нейролептики), внутрь поливитамины особенно А, Е, В. Витамин А назначают по 8-10 капель 3 раза в день во время еды в течении 1,5 – 2 месяцев, циклами. Витамин В по 0,002 х 3 раза в день. Хороший эффект дает лечение никотиновой кислотой ее назначают или в виде инъекций 1% р-ра под элементы поражения или внутрь по 0,05-0,1 х 3 раза в день после еды.

В период обострения процесса широко применяют противоаллергические препараты – димедрол, фенкарол, диазолин, тавегил.

При отсутствии противопоказаний назначают антималярийные препараты – делагил, хлорохин. При буллезной и эрозивно-язвенной форме оправдано назначение кортикостероидных препаратов внутрь (преднизолон, дексаметазон, триамциналон) или сочетанное назначение кортикостероидов и антималярийных (пресацил). Не утратили своего значения мышьяковистые препараты (пилюли, растворы).

Местно проводится симптоматическое лечение: обезболивающие препараты, антисептики, кератопластики, масляный раствор витамина А, каротолин, каролин, облепиховое масло, солкосерил, хонсурид.

Физические методы лечения с успехом используются при лечении красного плоского лишая. Применяются лучи гелий-неонового лазера, ультрафонофорез. Рекомендуется курортное лечение – орошение полости рта сероводородной водой.

В случае возникновения опасности озлокачествления очагов поражения применяют криодеструкцию, хирургическое иссечение.

Профилактика.

Больные КПЛ подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью контрольных вызовов не реже 1 раза в 6 месяцев, а при эрозивно-язвенной и буллезной формах не реже 1 раза в 3 месяца.

5. Домашнее задание:

1. Заполните таблицу дифференциальной диагностики:

Заболевание Элементы Локализация

2. Составьте схему лечения больных лейкоплакией.

3. Выпишите рецепты для лечения лейкоплакии.

4. Заполните таблицу дифференциальной диагностики клинических форм КПЛ.

5. Заполните таблицу ориентировочного лечения КПЛ в зависимости от формы заболевания.

6. Составьте таблицу диф. диагностики КПЛ, лейкоплакии, красной волчанки.

6. Литература:

Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. -М.,1986.- С.175-178.

Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Н. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ.- М.,1981. - С.190-197.

Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология.-М., 1989.- С.383-389.

Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И. Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ. -Киев,1979. - С. 59-144.

Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ. – 1991.- С.86-111.

7. УЧЕБНЫЕ задачи:

1. Мужчина 42 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на необычные образования на боковой поверхности языка. По специальности рабочий резинового производства.

Об-но: на боковой поверхности языка определяется участок гиперкератоза белого цвета, слегка возвышающийся над уровнем окружающей слизистой, размером 1-1,5 см, неправильной формы, безболезненный при пальпации.

Ваша лечебная тактика.

2. На красной кайме нижней губы слева определяются участки гиперкератоза в виде бляшек с уплотненным основанием. На этом фоне видны отдельные эрозии болезненные и кровоточащие. Больной много курит.

Наметьте план лечения.

3. Больная Г., 32 года, обратилась с жалобами на стянутость, сухость, слабое жжение нижней губы.

Об-но: красная кайма насыщенно – красного цвета, умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими беловато-серого цвета чешуйками. По линии Клейна, участок помутнения слизистой в виде полоски беловатого цвета. По средней линии левой половины нижней губы отмечается участок нерезко выраженного западения.

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

4. Больная К., 42 лет обратилась к стоматологу с жалобами на жжение сухость в полости рта , боли во время приема горячей пищи. Эти ощущения впервые появились 2 года назад. Жжение и боль обычно усиливаются в период обострения гипертонической болезни (больная находится на диспансерном учете у терапевта по поводу заболевания ЖКТ). Месяц назад появился болезненный участок на щеке. У врача-стоматолога ранее не лечилась.

Об-но: слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов и в ретромалярном пространстве отечна, гиперемирована. На границе с неизмененной слизистой имеются сливающиеся папулы, лихеноидная исчерченность. В центре очага поражения – эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, легко кровоточит при дотрагивании.

Результаты гистологического исследования: явления акантоза, паракератоза, гиперкератоза, нарушение целостности слизистой оболочки.

Составьте план лечения.

5. Больной М., 35 лет, обратился к стоматологу для санации полости рта. Из анамнеза выяснилось, что больной иногда испытывает чувство стянутости, сухость в полости рта, страдает хроническим гепатитом.

Об-но: на фоне бледно-розовой слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, переходной складке имеются множественные папулы размером 2 мм беловато-сероватого цвета, слегка возвышающиеся над слизистой.

47, 46, 36, 37, 38 зубы покрыты металлическими коронками с покрытием нитрид- титаном. В лучах Вуда папулезные высыпания имеют беловатое свечение.

[youtube.player]

Клиника. Начинается с возникновения участков помутнения эпителия, сероватого цвета с элементами ороговения на поверхности. Очаг поражения возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки. Типичная локализация — слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов в переднем отделе, углы рта и красная кайма нижней губы без поражения кожи. Несколько реже поражаются спинка и боковые поверхности языка.

1.Плоская/простая встречается наиболее часто. Эта форма обычно не вызывает субъективных ощущений и обнаруживается случайно. Жалобы на чувство стянутости, жжения, необычный вид слизистой оболочки. Возможно снижение вкусовой чувствительности. Элемент поражения — гиперкератическое пятно (участок помутнения эпителия с четкими контурами). Выявляются очаги гиперкератоза различной формы и величины, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, но с четкими границами поражения. Поражения напоминают ожог слизистой оболочки, наклеенную тонкую папиросную бумагу, белый налет, который не снимается даже при интенсивном поскабливании. Ороговение бывает различной интенсивности, поэтому окраска участков поражения варьирует от бледно-сероватой до интенсивно белой. Поверхность участка слегка шероховатая и сухая. Уплотнения в основании очага поражения нет, так же как и нет видимой воспалительной реакции по его периферии.

2.Веррукозная лейкоплакия (предракоая форма). Возникновению способствуют местные раздражители: травма острыми краями зубов и протезов, прикусывание участков лейкоплакии, курение, употребление горячей и острой пищи, микротоки и др. Отличие от плоской: более выраженное ороговение, при котором обнаруживается значительное утолщение рогового слоя. Участок лейкоплакии значительно возвышается над уровнем слизистой оболочки и резко отличается по цвету. При пальпации может определяться поверхностное уплотнение. Больные обычно жалуются на чувство шероховатости и стянутости слизистой оболочки, жжение и болезненность во время приема пищи, особенно острой. Различают бляшечную и бородавчатую формы. Бляшечная форма лейкоплакии имеет вид ограниченных молочно-белых иногда соломенно-желтоватых бляшек, возвышающихся над окружающей слизистой оболочкой и имеющих четкие края. Бородавчатая разновидность веррукозной лейкоплакии характеризуется плотными бугристыми или бородавчатыми образованиями, резко выступающими над уровнем слизистой оболочки. Бородавчатая форма лейкоплакии обладает большей потенцией к озлокачествлению по сравнению с бляшечной. При пальпации элементы поражения плотные, безболезненные, не спаяны с подлежащими участками слизистой оболочки. При незначительном возвышении элементов участок поражения пальпаторно почти не определяется. При выраженной толщине он становится плотным на ощупь и не собирается в складку.

3.Эрозивная лейкоплакия (предраковая форма) (leucoplakia erosiva) фактически является осложнением простой или веррукозной лейкоплакии под действием травмы. При этой форме лейкоплакии у больных возникают жалобы на болезненность, усиливающуюся под влиянием всех видов раздражителей (прием пищи, разговор и др.). Обычно на фоне очагов простой или веррукозной лейкоплакии возникают эрозии, трещины, реже язвы (рис. 11.8). Эрозии трудно эпителизируются и часто рецидивируют. Особенно беспокоят больных эрозии на ороговевшем участке красной каймы губ. Под воздействием инсоляции и других раздражающих факторов они увеличиваются в размере, не проявляя тенденции к заживлению. Болевые ощущения при этом усиливаются.

4.Лейкоплакия курильщиков Таппейнера возникает узлостных курильщиков (особенно трубки). Поражается в основном слизистая оболочка твердого неба и примыкающего к нему отдела мягкого неба. Иногда вовлекается край десны. Слизистая оболочка в области поражения серовато-белого цвета, часто складчатая. На этом фоне, преимущественно в задней половине твердого неба, выделяются красные точки — зияющие устья выводных протоков кистообразно расширенных слюнных желез, имеющих вид мелких узелков. Они образуются за счет закупорки выводных протоков гиперкератическими массами. Поражение неба прилейкоплакии курильщика может сочетаться с расположением элементов на слизистой оболочки щек, углов рта, нижней губе и др. Эта форма лейкоплакии относится к легко обратимым процессам: прекращение курения (раздражающего фактора) приводит к исчезновению заболевания.

Диагностика. БиопсияàЦитологическое/ гистологическое исследование. При гистологии биопсийного материала выявляется ороговевающий эпителий, не имеющий поверхностного функционального слоя, так как верхние слои эпителия находятся в состоянии паракератоза или гиперкератоза. Может быть обнаружена различная степень атипии базальных клеток и базально-клеточная гиперактивность, свидетельствующие о возможности злокачественной трансформации образования. Выраженная атипия является показанием для консультации у онколога.
Диф.диагностика от красного плоского лишая; красной волчанки; вторичного сифилиса; хронического гиперпластического кандидоза; помутнения эпителия в процессе его регенерации; болезни Боуэна; мягкой лейкоплакии; ороговевающего плоскоклеточного рака.

Если спросят про отличия!

От красного плоского лишая лейкоплакия отличается характером элементов поражения: прилейкоплакии это гиперкератотическое пятно или бляшка; при красном плоском лишае — множественные папулы на слизистой оболочке рта, сливающиеся, как правило, в узорный рисунок, а в ряде случаев еще и множественные папулы на коже. При лейкоплакии кожные покровы никогда не поражаются. К признакам различия также относится отсутствие воспалительных явлений или их незначительная выраженность прилейкоплакии и наличие воспаления слизистой оболочки рта при красном плоском лишае (кроме типичной формы).

Лейкоплакия отличается от красной волчанки отсутствием яркой эритемы с типичными очертаниями, атрофии и характерных кожных поражений.

При дифференциальной диагностике лейкоплакии с сифилитическими папулами, имеющими с ней внешнее сходство, учитываются следующие различия: роговые массы при лейкоплакии не удаляются при поскабливании, в то время как серовато-белый налет, покрывающий сифилитические папулы, легко снимается, обнажая эрозию, на поверхности которой обнаруживается много бледных трепанем. В основании лейкоплакии нет характерного для сифилитической папулы инфильтрата. Реакция Вассермана и осадочные реакции при вторичном сифилисе, как правило, положительные.

В отличие отлейкоплакии белесоватый налет при хроническом гиперпластическом кандидозе при поскабливании снимается и в нем обнаруживается большое количество грибов рода Candida в виде спор или псевдомицелия.

В некоторых случаях залейкоплакию ошибочно принимают помутнение эпителия в процессе эпителизации эрозий или язв различной этиологии, которое спонтанно исчезает после завершения эпителизации.

При болезни Боуэна, в отличие отлейкоплакии, помимо серовато-белого налета, при снятии которого обнажается бархатистая застойно-красного цвета поверхность, имеется воспалительная реакция вокруг очага поражения. Кроме того, область поражения при болезни Боуэна располагается чаще всего на мягком небе, дужках, язычке, там где очаги лейкоплакии возникают крайне редко.

Лейкоплакию дифференцируют от мягкой лейкоплакии, имеющей вид беловато-серой, как бы шелушащейся поверхности. В отличие от истинной лейкоплакии, при мягкой лейкоплакии этот беловато-серый налет снимается при поскабливании, поскольку он является следствием паракератоза.

Ороговевающий плоскоклеточный рак в отличие отлейкоплакии имеет уплотнение в основании и характерную цитологическую и гистологическую картину — наличие атипичных клеток.

При локализации лейкоплакии на красной кайме губы проводят дифференциальную диагностику с ограниченным предраковым гиперкератозом. Отлейкоплакии его отличает наличие гиперкератических чешуек на поверхности, западение очага поражения и его малые размеры.

Лечение. Лечение зависит от формы течения, а также размером очага поражения и скоростью развития процесса. Плоская лейкоплакия после устранения раздражающих факторов, прекращения курения может регрессировать с полным исчезновением очагов гиперкератоза. Однако при возобновлении курения лейкоплакия вновь развивается. Лечение при плоской форме лейкоплакии: устранение местных раздражающих факторов; нормализации обменных процессов в эпителии с использованием поливитаминов и в первую очередь витамина А. Больным проводят тщательную санацию полости рта с сошлифовыванием острых краев зубов; рациональным протезированием; пломбы из амальгамы, при наличии показаний, меняют на пластмассовые или цементные. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ больные должны как можно меньше подвергаться инсоляции, при выходе на улицу губы необходимо смазывать губы гигиенической фотозащитной помадой. Очень важным является полное прекращение курения, приема горячих, острых блюд, спиртных напитков. Категорически противопоказано применение прижигающих и раздражающих средств из-за возможной малигнизации процесса. Наряду с устранением местных раздражающих факторов для повышения резистентности слизистой оболочки рта важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Внутрь назначают витамин А (3,4 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмита в масле) по 10 капель 2–3 раза в день в течение 1,5–2 мес. Местно проводят аппликации указанными масляными растворами витамина А 3–4 раза в день. Лечение продолжают 1,5–2 мес. Курс лечения повторяют 2–3 раза в год. Эти лечебные мероприятия обычно приводят к исчезновению лейкоплакии либо ее стабилизации.

Если при лейкоплакии выявляется кандидоз, то одновременно проводят лечение противогрибковыми средствами.

Лечение при веррукозной и эрозивной формах лейкоплакии вначале проводят так же, как и при плоской. В случае, если оно не приводит к положительной динамике (переход веррукозной формы в плоскую) в течение 1 мес, необходимо применять хирургические методы лечения: иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Удаление участков лейкоплакии может быть проведено с использованием электрокоагуляции или криодеструкции.

Особое внимание следует уделять лечению эрозий и язв на поверхности очагов лейкоплакии, чтобы не допустить озлокачествления процесса. Лечение эрозивной формы лейкоплакии, помимо указанного выше, включает местное применение средств, стимулирующих эпителизацию слизистой оболочки (аппликации масляных растворов витаминов А, Е, масла шиповника, облепихи и др.), а при наличии болевых ощущений — местные обезболивающие препараты (лидокаин, тримекаин, пиромекаин). Если эрозии или язвы под влиянием медикаментозного лечения не эпителизируются в течение 2 нед, то необходимо проводить иссечение очага со срочным гистологическим исследованием.

Больные лейкоплакией должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением стоматолога, являясь для контроля каждые 3–4 мес. При малейшем подозрении на возможность озлокачествления срочно нужно произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием, после чего решать вопрос о тактике дальнейшего лечения.

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 667 ;

[youtube.player]

Псориаз. Красный плоский лишай. Лейкоплакия

I. Цель занятия. Изучить клинику, течение, лечение псориаза, красного плоского лишая при локализации его на коже и слизистой оболочке рта, клинику, дифференциальную диагностику лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Особое внимание обратить на дифференцирование изучаемых дерматозов с проявлениями вторичного сифилиса.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Необходимо уяснить большой вклад советских ученых в изучение этиологии, патогенеза, лечения псориаза (А. М. Кричевский, А. Ф. Ухин, Г. Б. Беленький и др.), доступность в нашей стране курортной терапии - мощного фактора в лечении псориаза. Обратить внимание на то, что профилактическое направление советской медицины позволяет своевременно выявить больных с предраковыми заболеваниями и оказать им соответствующую помощь.

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. Наряду с разбором курируемых больных псориазом, при котором определяется стадия (табл. 3), тип псориаза, дополнительно разбираются также больные с другими разновидностями псориаза, находящиеся в стационаре. При необходимости демонстрируются слайды с различными проявлениями псориаза.

Таблица 3. Клинико-морфологическая характеристика стадий псориаза

Характеристика стадий	Прогрессивная	Стационарная	Регрессивная
ПОЯВЛЕНИЕ НОВЫХ ПАПУЛ	Наблюдается постоянно	Не бывает	Не появляются. Крупные бляшки распадаются на отдельные папулы
ВЕЛИЧИНА ПАПУЛ	Мелкие	Крупные	Различные
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РОСТ	Наблюдается	Не отмечается	Не отмечается
КРАЕВОЙ ВАЛИК (зона роста)	Имеется	Отсутствует	Отсутствует
ШЕЛУШЕНИЕ	В центральной части элементов	По всей поверхности, сплошное, выраженное	По всей поверхности
ЗОНА АНЕМИИ ВОКРУГ ПАПУЛ (симптом Ядассона)	Имеется	Отсутствует	Отсутствует
ПСЕВДОАТРОФИЧЕСКИЙ ОБОДОК ВОКРУГ ПАПУЛ (симптом Воронова)	Отсутствует	Отсутствуют	Отсутствуют
ЗУД	Часто	Редко	Редко
ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕР- И ДЕПИГМЕНТАЦИИ	Отсутствует	Отсутствует	Имеется
ИЗОМОРФНАЯ РЕАКЦИЯ (симптом Кебнера)	Наблюдается	Не бывает	Не вызывается
ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ТРИАДА	Получается легко, постоянно	Выражена нечетко	Выражена не на всех элементах

На больных студенты должны научиться определять характерную для псориаза триаду (стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение - "триада Ауспитца"), а также разбираться в патогистологических изменениях, лежащих в ее основе. При разборе больных необходимо провести дифференциальную диагностику с папулезным сифилидом и красным плоским лишаем (табл. 4).

Студенты должны уяснить принципы лечения псориаза с обязательным учетом его стадии. Уметь выписывать рецепты на препараты, обладающие кератопластическим и рассасывающим действием, применяемые для наружного лечения псориаза.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика псориаза, красного плоского лишая, папулезного сифилида

Признаки	Псориаз	Красный плоский лишай	Папулезный сифилид
ФОРМА ЭЛЕМЕНТОВ ЦВЕТ	Круглая	Полигональная	Круглая
ЦВЕТ	Ярко-красный	Ливидный	Медно - красный, ветчинно - красный
КОНСИСТЕНЦИЯ	Мягкая	Мягкая	Плотно - эластическая
СКЛОННОСТЬ К ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ РОСТУ	Имеется	Нет	Нет
ШЕЛУШЕНИЕ	В центре или сплошное	Отсутствуют	По периферии (воротничок Биета)
ИЗЛЮБЛЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ	Разгибательные поверхности, волосистая часть головы	Сгибательные поверхности, слизистая рта и гениталий	Любая
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВЫСЫПАНИЙ	Месяцы, годы	Месяцы	1,5-2 м-ца
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ	Триада Ауспитца, симптом Кебнера	Симптом Кебнера	Симптом Ядассона. Положительные серореакции на сифилис

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Псориаз".

Изучение красного плоского лишая также происходит на курируемых больных. При разборе необходимо обратить внимание на обязательность осмотра слизистых оболочек. Провоцирующими моментами в возникновении болезни на слизистой рта могут быть, коронки из различных металлов, образующие гальванический ток, плохо пригнанные протезы, травмирующие слизистую, раздражение кариозными зубами, альвеолярная пиорея, негигиеническое состояние полости рта.

Излюбленной локализацией является область щек по линии смыкания зубов, язык, затем красная кайма нижней губы.

Красный плоский лишай на слизистой оболочке рта чаще протекает в виде типичной формы (почти у половины больных), несколько реже наблюдаются экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы и наиболее редко - пузырная.

Типичная форма характеризуется мономорфной папулезной серовато-белого цвета сыпью, почти не возвышающейся над уровнем слизистой. При поскабливании поверхности папул шпателем налет не снимается. Папулы сливаются, образуя фигуры в виде кружева, дуг, сетки, колец. На спинке языка папулы могут образовывать гиперкератотические бляшки. На красной кайме губ папулы часто располагаются полосовидно. Субъективные ощущения в виде жжения, боли наблюдаются редко.

При экссудативно-гиперемической форме папулы располагаются на застойно-гиперемированной слизистой и сопровождаются ощущениями жжения, боли.

Эрозивно-язвенная форма является осложнением двух предыдущих форм вследствие продолжающегося внешнего раздражения. Эрозии и язвы возникают на поверхности папул и часто рецидивируют. Сопровождаются сильными болями.

Пузырная форма также возникает на фоне папулезных высыпаний.

С учетом трудности диагностики красного плоского лишая на слизистой оболочке рта приходится иногда прибегать к биопсии. Гистологическая картина заболевания очень типична: в эпителии имеется гранулез, ясно выражен акантоз, а в соединительнотканном слое - скопление клеток воспалительного инфильтрата, резко ограниченное областью папулы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с лейкоплакией, кандидозом, вульгарной пузырчаткой, красной волчанкой, сифилидами.

При разборе терапии обращается внимание на важность поливитаминотерапии, особенно витамина PP.

Следует учесть, что красный плоский лишай на слизистой полости рта относится к числу самых упорных, резистентных ко всякой терапии заболеваний. Это обусловливает важность санации полости рта как меры его профилактики.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Красный плоский лишай".

При разборе лейкоплакии студенты должны уяснить хронический характер воспаления, сопровождающегося ороговением.

Ведущими в патогенезе лейкоплакии являются травма, табачный дым, кариозные зубы и снижение резистентности слизистой оболочки, связанное прежде всего с состоянием желудочно-кишечного тракта.

Необходимо усвоить разновидности лейкоплакии:

простая или плоская

При простой лейкоплакии на слизистой возникает помутнение, не снимающееся при поскабливании, поверхность шероховатая, воспалительная реакция отсутствует. Наиболее часто локализуется в углах рта, спинке и боковых отделах языка, на щеках в области смыкания зубов, нёбе, центральной части красной каймы губ. веррукозная

При веррукозной форме встречаются две разновидности: а) бляшечная (язык, нижняя губа) и б) бородавчатая - с серовато-белыми бородавчатыми разрастаниями. эрозивная

Эрозивная форма является результатом эрозирования плоской или веррукозной формы.

Необходимо учитывать, что лейкоплакия представляет собою факультативный предрак (озлокачествление при плоской форме реже, при эрозивной и веррукозной - в 4 раза чаще).

Дифференциальная диагностика лейкоплакии затруднительна только с красным плоским лишаем и красной волчанкой. Некоторые формы красного плоского лишая и лейкоплакии невозможно различить без гистологического исследования.

Гистологически лейкоплакия представляет очаг хронического воспаления в толще слизистой оболочки с умеренным круглоклеточным инфильтратом, содержащим также плазматические и тучные клетки. Местами инфильтрат расположен периваскулярно. В эпителии очень утолщены и увеличены вновь образовавшиеся зернистый и особенно роговой слои. Местами в роговом слое наблюдается паракератоз. Ясно выражен акантоз, но без атипичного, характерного для рака, разрастания эпителиальных межсосочковых отростков.

Лечение и профилактика лейкоплакии должны состоять в санации полости рта и устранении всех раздражающих факторов, в первую очередь курения и потребления алкоголя. Не следует прижигать бляшку лейкоплакии различными раздражающими средствами.

При веррукозной и эрозивной формах необходимо немедленное иссечение очага в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Больные с лейкоплакией полости рта должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, а в случае сомнения и при осложнениях немедленно пересылаются к онкологу.

По теме "Красный плоский лишай"

1. "Новое в лечении красного плоского лишая на слизистой оболочке рта".

По теме "Лейкоплакия"

1. "Тактика врача-стоматолога при лейкоплакии"
2. "Роль стоматолога в выявлении предраковых состояний слизистой оболочки рта при профилактических осмотрах населения".

V. Контрольные вопросы

По теме: "Псориаз"

1. Признаки прогрессивной, стационарной и регрессивной стадии псориаза.
2. Патогистологическое обоснование триады Ауспитца.
3. Дифференциальная диагностика псориаза.
4. Принципы лечения псориаза.
5. Витаминотерапия при псориазе и ее обоснование.

По теме: "Красный плоский лишай"

1. Какими морфологическими элементами характеризуется красный плоский лишай и их особенности?
2. Чем обусловлено возникновение сетки Уикхема на поверхности папул?
3. Причины возникновения красного плоского лишая на коже и слизистой.
4. Клинические разновидности красного плоского лишая на слизистой оболочке рта.
5. Принципы лечения красного плоского лишая и средства общей терапии при нем.
6. Лечение красного плоского лишая при локализации его только на слизистой оболочке рта.

По теме: "Лейкоплакия"

1. Этиология лейкоплакии. Клинические разновидности лейкоплакии.
2. В чем состоит профилактика лейкоплакии?
3. Отличие в лечении простой и веррукозной лейкоплакии.
4. К какой форме предрака - облигатной или факультативной - относится лейкоплакия?

VI. Решите следующие задачи:

На разгибательной поверхности конечностей у больного рассеяны папулезные элементы ярко-красного цвета, не превышающие размер 1X1 см, поверхность их покрыта серебристыми чешуйками, захватывающими лишь центральную часть папул. Субъективно - значительный зуд. При поскабливании возникает усиление белезны бляшек, при дальнейшем поскабливании - гладкая блестящая поверхность, а затем - точечное кровотечение. Впервые заболел зимой. Болен 3 мес. Ваш диагноз и его обоснование. ( [показать] )

Псориаз, прогрессивная стадия, зимний тип.

Псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Пирогенал. Облучение УФЛ. Рассасывающие мази.

Красный плоский лишай. Необходимо исключить кандидоз и папулезные сифилиды.

Лейкоплакия. Красная волчанка. Красный плоский лишай. Необходим тщательный осмотр слизистой оболочки рта, кожного покрова для выявления возможных высыпаний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Машкиллейсон A. Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. М., 1970, с. 125-176.
2. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. М., 1975, с. 193-203.
3. Пашков Б. М., Стоянов Б. Р., Машкиллейсон A. JI. Поражения слизистой рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М.. 1970, с. 59-64 с. 89-96.
4. Рыбаков А. И., Платонов Е. Е. Терапевтическая стоматология. М. 1968 с. 340-346.
5. Учебное пособие по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д. Ставрополь, 1975, с. 110-111.
6. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М.. 1973 с 278- 283; 353-357.
7. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М., 1978, с. 167-179.
8. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 351-366.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дрематовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980

[youtube.player]