Дипломная работа корь у детей

Актуальность нерешенной проблемы кори

Вакцинопрофилактика кори практикуется с 1968 года в СССР и по сей день не только в России, но и практически по всему миру. По предварительным глобальным данным, предоставленным ВОЗ, заболеваемость в первые три месяца 2019 года возросла на 300 процентов по сравнению с аналогичным временным промежутком 2018 года, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых противоэпидемичческих мероприятий. Во многих странах были зафиксированы вспышки кори и стремительный рост заболеваемости этой инфекцией. Так, например, в Демократической Республике Конго, Эфиопии, Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Мадагаскаре, Мьянме, Судане, Таиланде и на Украине уровень заболеваемости корью в несколько раз превышал показатели предыдущих лет.

Однако, согласно современным данным, неуклонный рост заболеваемости корью наблюдается и в странах с широким охватом населения вакцинопрофилактикой. Например, такая эпидемиологическая ситуация наблюдается в Соединённых Штатах Америки, Тунисе, Израиле. Вероятно, что распространение инфекции на территории этих стран происходит преимущественно за счет невакцинированной прослойки населения.

По сей день корь является одной из самых заразных болезней человечества, способных вызвать тяжелые последствия для здоровья человека, вплоть до летальных исходов. Поражая большие группы населения, имея тяжелое течение, которое сопряжено с высоким процентом госпитализации больных лиц и большим количеством койко-дней, заболеваемость корью наносит значительный экономический и финансовый ущерб государству. Именно поэтому проблеме иммунизации населения против кори в последние годы уделяется столь пристальное внимание.

Согласно данным эпидемиологического мониторинга, по состоянию на 2019 год Россия входит в пятёрку стран с высоким уровнем заболеваемости корью.

Статистика заболеваемости в Европейском регионе ВОЗ на сентябрь 2018г.—август 2019.г.:

В связи особенностями территориального расположения указанных стран и наличием соседствующими государств с высоким уровнем заболеваемости корью, можно предположить, что штаммы вируса могут завозиться мигрирующими людьми из одной страны в другую.

Российские ученые из НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского, изучающие разновидности генотипов штаммов вируса кори, обнаружили, что на территории России наиболее распространены три из них: В3(64%),D8(32%) и Н1(4%).

В 2017 году в Москве и Красноярском крае были выделены штаммы вируса с генотипом Н1 линии китайского происхождения «MVs/Shandong.CHN/13.15/18”, которые ранее были детектированы в Монголии и Китае, а затем и в Таджикистане. Многочисленные миграции жителей Таджикистана после вспышки кори в мае 2016 г могли спровоцировать рост заболеваемости населения на территории России, в частности, в городе Москва.

Зафиксированная вспышка кори в декабре 2016 на территории Чеченской республики и Республики Дагестан была вызвана штаммами вируса генетической линии D8”MVs/Frankfurt Main.DEU/17.11”. Далее этот штамм имел эпидемиологическое значение при росте заболеваемости в г. Москве, Московской области, ХМАО и др.

Кроме того, в 2017 году в России был обнаружен штамм вируса генетической линии В3 «MVs/Dublin.IRL/8.16”, который особенно беспокоил ЕР ВОЗ из-за многочисленных вспышек кори в Италии и Румынии.

На сегодняшний день основным способом борьбы с распространением вируса кори является вакцинопрофилактика.

Однако, несмотря на вступившую в действие программу, в январе 2019 года на территории Владимирской области была выявлена вспышка кори в цыганском таборе, охватившая 25 человек, 20 из которых дети. Впоследствии, 21 января ДЗ области были проведены медико-санитарные мероприятия, в том числе и вакцинация всех желающих. Это позволило локализовать и купировать данную вспышку инфекции и частично предотвратить последующие.

Согласно данным статистики, не только на территории России наблюдаются массовые вспышки коревой инфекции. Некоторое время назад США были отнесены к странам, элиминировавшим корь, но в последнее время их положение изменилось. На период с 1 января по 1 октября 2019 года в США было зарегистрировано в общей сложности 1249 случаев кори и 22 эпидемические вспышки кори. Это составляет большую часть зарегистрированных случаев заболевания корью в США, за один год с 1992 года, и второе по величине число зарегистрированных вспышек в год, поскольку в 2000 году было объявлено о полной ликвидации кори на территории США.

Среди 1249 случаев заболевания корью, зарегистрированных в 2019 году, 1163 (93%) были связаны с 22 вспышками, 1107 (89%) были у пациентов, которые не были вакцинированы или имели неизвестный статус вакцинации, а 119 (10%) пациентов с корью были госпитализированы в стационары. Тесно связанные вспышки в г.Нью-Йорк и штате Нью-Йорк, с продолжающейся передачей и циркуляции инфекции на протяжении года в больших и сплоченных ортодоксальных еврейских общинах, составили 934 (75%) случаев в течение 2019 года и угрожали статусу элиминации кори в США. Сотрудничество между органами здравоохранения и общинами, подвергшимися недостаточной вакцинации, имеет важное значение для предотвращения вспышек и ограничения передачи инфекции.

Анализируя причины низкой эффективности проводимой вакцинопрофилактики кори, были выявлены два важных аспекта: возникновение случаев заболевания среди непривитого населения отдельных религиозных или этнических групп и необоснованные и долгосрочные медицинские отводы от проведения противокоревой иммунизации.

По статистике за 2018 год в Москве медицинские отводы (7%) являются одной и основных причин неудач вакцинопрофилактики после отказов от вакцинации (32%). Из-за бесконтрольных принятий решений о медицинских отводах возрос процент непривитых детей старше 1 года. В связи с этим наблюдается рост заболеваемость в данной возрастной группе. Для ликвидации этой ситуации в Москве были учреждены иммунологические комиссии по пересмотру медицинских отводов (362 за 2018 год, 316 за 2019 год), проведено более 5000 заседаний и пересмотрены все медицинские отводы, в результате чего было принято решение о проведении вакцинации 77,2% людей данных групп.

Как было сказано выше, одной из основных причин неэффективности проводимой программы вакцинопрофилактики являются отказы от вакцинации.

Снижение величины иммунизированной прослойки населения неизбежно привело к возникновению вспышками кори в крупных городах России, таких как Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск и Владимир.

2 февраля 2019 года в Москве Управлением Роспотребнадзора был зафиксирован случай заражения корью постояльцем хостела. Было установлено, что заболевший не был привит и за медицинской помощью не обращался. Впоследствии он был госпитализирован, а на следующий день обнаружился ещё один постоялец хостела с аналогичным диагнозом. В ходе медосмотра в хостеле было выявлено ещё 23 человека с температурой и катаральными явлениями без сыпи.

В Санкт-Петербурге за прошлый год заболеваемость увеличилась в 17 раз - до 54-х случаев за год. С января 2019 года корью заболели восемь человек, четверо из них - дети. Никто из заболевших не был вакцинирован от кори ранее.

Последствия отказов от вакцинации против кори могут иметь гораздо более серьёзные последствия, чем осложнения после введения вакцины, а также могут угрожать здоровью населения страны в целом.

Я.М. Еремушкина, Т.К. Кускова, Е.Т. Вдовина, А.В. Савина, М.В. Богданова, С.И. Котив. Особенности диагностики и профилактики кори на современном этапе // Лечащий врач. 2019. №11. С. 32-35

М. П. Костинов, А.Д. Шмитько, И.Л. Соловьева, А.А. Сависько, А.П. Черданцев. Защищены ли от кори дети с аллергическими заболеваниями и часто болеющие после ревакцинации? // Педиатрия. 2017. №96 (4). С.140-145.

Patel M., Lee A.D., Clemmons N.S., et al.. National Update on Measles Cases and Outbreaks – United States, January 1 – October 1, 2019. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019. vol. 68. P.893-896.

Luojun Yang, Bryan T. Grenfell, Michael J. Mina. Measles vaccine immune escape: Should we be concerned? European Journal of Epidemiology. 2019. vol. 34. no. 10. P.893-896.

В.Н. Тимченко, С.А. Хмилевская. Болезни цивилизации (корь, ВЭБ-мононуклеоз) в практике педиатра. Руководство для врачей. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2017.

Л.В. Феклисова, Н.В. Россошанская. Корь: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика. Учебное пособие. Москва: Моники, 2017.

И.В. Фридман, С.М. Харит, Н.В. Скрипченко, О.В. Иозефович. Случай развития ветряной оспы, осложнённой энцефалитом в поствакцинальном периоде у ребёнка, ревакцинированного против кори, краснухи и паротита – как правильно оценить? // Педиатрия. 2019. №98 (1). С.136-139.

Онищенко Г.Г. Корь в России: проблемы ликвидации. Москва, 2017.

Корь — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся цикличностью течения, синдромом интоксикации, катаральным синдромом и поражением слизистых оболочек полости рта, наличием пятнисто-папулезной сыпи.

Классификация
Корь делят по типу:
- типичная;
- атипичная (абортивная, митигированная, стертая, бессимптомная).

По степени тяжести корь подразделяют на:
- легкую;
- среднетяжелую;
- тяжелую.

По особенностями течения выделяют корь:
- с гладким течением;
- с осложнениями.

Этиология
Возбудитель кори относится к семейству парамиксовирусов (Paramyxoviridae), роду коревых вирусов (Morbillivirus). Вирус кори РНК содержащий, сферической формы с диаметром вириона 120-250 нм, имеет сложную антигенную структуру и обладает инфекционными, комплементсвязывающими, гемагглютинирующими и гемолизирующими свойствами. Изучение штаммов вируса кори, выделенных в различных странах мира, показало их полную идентичность в антигенном отношении.
Вирус кори неустойчив во внешней среде, чувствителен к ультрафиолетовым лучам и видимому свету (погибает в течение 8—11 мин), при температуре 37°С сохраняется и капельках слюны до 2 ч, при температуре 36°С погибает через 30 мин, при высыхании — сразу же. Он хорошо переносит низкие температуры, устойчив к антибиотикам. Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи, цереброспинальной жидкости, отделяемого конъюнктивы.

Патогенез
Входными воротами для вируса кори являются верхние дыхательные пути и конъюнктива глаз, где происходят фиксация вируса и дальнейшее проникновение в подслизистый слой и регионарные лимфатические узлы. В лимфатических узлах имеет место репродукция вируса и с 3-х суток инкубационного периода отмечается вирусемия. Концентрация вируса в крови в этот период еще невелика, и он может быть нейтрализован введением гаммаглобулина, на чем основана пассивная иммунизация, осуществляемая при контакте с больным корью. К концу инкубации имеется высокая концентрация вируса в клетках РЭС: в миндалинах, лимфоузлах, селезенке, печени, в лимфоидных узелках и фолликулах различных органов и тканей, миелоидной ткани костного мозга, где происходит его дальнейшее размножение с образованием многоядерных гигантских клеток. Имеются данные о проникновении вируса в лейкоциты крови и перенесении его в различные органы и системы.
В катаральный период кори отмечается более значительная вирусемия. Наблюдается катаральное воспаление слизистых оболочек полости рта, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, ЖКТ, что сопровождается полнокровием слизистых оболочек, поверхностным некрозом клеток эпителии с последующим ороговением и слущиванием, и появлением патогномоничного дли кори симптома — пятен Бельского-Филатова-Коплика. Характерным свойством воспалительного процесса при кори является проникновение в глубину тканей, поражение не только слизистой оболочки, но и подлежащих тканей. В патологический процесс вовлекается ретикуло-эндотелиальная система всех органов, центральная нервная система. Вирус кори может персистировать в ткани мозга человека, формируя клинику ПСПЭ.
Поражение кожи характеризуется очагами периваскулярного воспаления, состоящими из гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Пусковым механизмом возникновении сыпи является реакция между клетками мальпигиева слоя кожи — носителями антигена и иммунокомпетентными лимфоцитами. В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиевый и зернистый слои кожи возникают очаги деструкции эпидермиса, что обусловливает дальнейшее отрубевидное шелушение кожи. Своего максимума патоморфологические изменения достигают в период высыпа-ния. Клинически это сопровождается высокой температурной реакцией, интоксикацией, выраженным конъюнктивитом с сопутствующим блефароспазмом, респираторным синдромом. Нередко наблюдается диарея. В легочной ткани происходят нарушение крово- и лимфообращения, клеточная инфильтрация межуточной ткани. Системное поражение слизистых респираторного тракта и ЖКТ может приводить к присоединению вторичной бактериальной флоры и возникновению осложнений.
Во время и после перенесенной кори возникает состояние коревой анергии, т.е. повышенной восприимчивости к вторичным бактериальным и вирусным инфекциям. Снижению иммунитета способствует:
• поражение нервно-трофической функции кожи и слизистых.
• вирус способен инфицировать моноциты. Инфицированные моноциты угнетают презентацию Т-клетками других антигенов, кроме антигенов кори и организмом слабо распознает возбудителей вторичных инфекций.
• вирусом подавляется функция макрофагов и Т-хелперов.
• возбудитель заболевания вызывает деструкцию иммунокомпетентных клеток, приводя к резкому снижению в крови Т лимфоцитов, уровень которых восстанавливается только через 3-4 мес.

Это приводит к возникновению осложнений - пневмоний, отитов, ларинготрахеитов, стоматитов, колитов, менингитов другой этиологии (бактериальной). Коревая анергия сохраняется 3-4 недели и более.

Клиника типичной кори.
В течение кори выделяют 4 периода:
• инкубационный;
• катаральный (продромальный);
• высыпания;
• пигментации.

Инкубационный период продолжается от 8 до 17 суток, а у получивших гаммагмобулинопрофилактику — до 21 суток. В этот период клинические симптомы отсутствуют.

Катаральный период характеризуется следующими признаками:
• длительность 3—4 суток;
• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей;
• конъюнктивит, сопровождающийся светобоязнью;
• одутловатость лицa;
• гиперемия и разрыхлениость слизистых щек;
• энантема на мягком небе;
• пятна Бельского-Филатова-Коплика за 1—2 суток до высыпаний;
• нарастающие симптомы интоксикации (слабость, вялость, головная боль, потеря аппетита);
• перед началом высыпания характерно резкое падение температуры до нормального уровня.

Период высыпания имеет следующие признаки:
• длительность 3—4 суток;
• максимальная выраженность симптомов интоксикации, повышение температуры до фебрильных цифр;
• максимальная выраженность катаральных явлений;
• конъюнктивит, светобоязнь;
• одутловатость лица;
• гиперемия и разрыхленность слизистых щек в течение 1—2 суток высыпания; • энантема на мягком небе;
• пятна Бельского-Филатова-Коплика могут сохраняться в течение первых суток высыпания;
• сыпь крупная (1см) пятнисто-папулезного характера на неизмененном фоне кожи, имеющая тенденцию к слиянию. Может иметь место геморрагическое пропитывание элементов сыпи вне зависимости от тяжести заболевания;
• этапность высыпания: в 1-е сутки сыпь за ушами, на лице, шее; во 2-е сутки она спускается на туловище; в 3-й сутки — на нижние конечности.

Период пигментации характеризуется следующими признаками:
• сыпь пигментируется в том же порядке, в каком высыпала;
• пигментация появляется на 3 сутки от начала высыпания;
• исчезают симптомы интоксикации;
• катаральные явления уменьшаются и полностью ликвидируются.

При гладком течении заболевания полное клиническое выздоровление наступает к 10—12-м суткам.
Атипичные формы кори наблюдаются редко (5-7% больных).
Абортивная форма начинается типично, а затем как бы обрывается на 1—2-е сутки высыпания. Сыпь мелкая, необильная, появляется только на лице и туловище, пигментация бледная, кратковременная.
Mитигированная корь развивается у детей, подвергнутых гаммаглобулимопрофилактике в связи с контактом с коревым больным. Инкубационный период удлиняется до 21 суток, катаральные явления выражены слабо или отсутствуют, могут отсутствовать пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь мелкая, чаще пятнистого характера, высыпает одномоментно, не сливается. Проявления интоксикации выражены минимально. Атипично корь может протекать также у больных, получавших по поводу интеркуррентного заболевания ЛС крови, преднизолон или другие ГКС. Корь может протекать более легко, но есть риск развития бактериальных осложнений. Корь у активно вакцинированных живой коревой вакциной в анамнезе по клинике может напоминать легкую форму без развития осложнений.

Осложнения
В зависимости от этиологического фактора различают осложнения первичные, связанные с действием вируса кори, а также вторичные, вызванные наслоением бактериальной инфекции.
Специфические вирусные осложнения (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, диарея и др.) возникают в период разгара заболевания. Исключение составляют специфические осложнения со стороны ЦНС (энцефалиты, менингоэнцефалиты), возникающиеся на 3—5-е сутки после появления сыпи, которые протекают тяжело, с высокой летальностью.
Вторичные осложнения у больных корью могут развиваться в любом периоде заболевания, т.е. могут быть ранними и поздними. Наиболее частыми осложнениями являются: ларингиты; бронхиты; пневмонии; отиты; ангины. В этиологии вторичных осложнении наибольшее значение имеют стафилококк, стрептококк, пневмококк, грамотрицательная флора. Пневмонии имеют тенденцию к абсцедированию, вовлечению в процесс плевры и развитию пневмоторакса. Вторичные гнойные менингиты при кори могут развиваться в результате генерализации инфекции при гнойных отитах, антритах, синуситах и др.

В соответствии с поражаемыми органами и системами различают осложнения:
• со стороны дыхательной системы (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты);
• пищеварительной (стоматиты, энтериты, колиты);
• нервной (энцефалиты, менингоэнцефалиты, менингиты, психозы);
• органов зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты);
• кожи (пиодермии, флегмоны);
• выделительной системы (циститы, пиелиты, пиелонефриты).

Корь у новорожденных и детей первых месяцев жизни нередко протекает по типу митигированной с сокращением продолжительности периодов болезни и стертостью клинических проявлений. Катаральные проявления обычно выражены слабо, температура субфебрильная, сыпь пятнистая, мелкая, необильная, с укороченной этапностью и бледной кратковременной пигментацией. Несмотря на нерезко выраженные симптомы, корь протекает тяжело в результате раннего присоединения осложнений.

ПОДОСТРЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ- медленная всегда смертельная инфекция, которая характеризуется прогрессивным поражением ЦНС с неуклонным снижением интеллекта и двигательными расстройствами. Заболевание развивается, главным образом, у иммунологически неблагополучных детей, заразившихся вирусом кори в раннем возрасте (до 2 лет) или внутриутробно. Предполагается, что ПСПЭ вызывает дефектный по гемагглютинину (мутантный) вирус кори.
Интервал между перенесенной корью и развитием ПСПЭ составляет в среднем 4-8 лет (латентный период). Формирование ПСПЭ объясняется иммунологической толерантностью к вирусу кори в периоде становления иммунной системы и пожизненной персистенцией вируса в ЦНС. Элиминации вируса не происходит. Персистенция вируса сопровождается постоянной антигенной стимуляцией, гиперпродукцией сенсибилизированных лимфоцитов и антител, что приводит к хроническому воспалению в ЦНС с прогрессирующей деструкцией нейронов. Выделяют 4 стадии заболевания.
Заболевание начинается исподволь с выраженных астенических проявлений и головной боли. Общая продолжительность заболевания - около 3 лет.
В первой стадии изменяется поведение. Ребенок становится раздражительным, забывчивым, быстро утомляемым. Вскоре присоединяются нарушения психики -дурашливость, эйфория. Постепенно утрачивается способность к обучению. Длительность стадии - 1-12 мес.
Во второй стадии к этим симптомам присоединяются двигательные расстройства в виде пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Появляется афазия (расстройство речи), аграфия (нарушение письма), диплопия, атаксия (дискоординация движения), нарушается походка. Длительность стадии - 6-12 мес.
В третьей стадии нарастают мозговые расстройства вплоть до спастических парезов и гиперкинезов, агнозии, слепоты, недержания мочи, хореоатетоза. Длительность - несколько месяцев.
В четвертой стадии развивается кахексия и мозговая кома. Медленная инфекция является формой персистенции. Для нее характерно постепенное (в течении многих лет) прогрессирование болезни с тяжелыми органными поражениями и весьма частым неблагоприятным исходом. По типу медленных инфекций протекают врожденная краснуха, подострый склерозирующий панэнцефалит, куру, хронический гепатит С.

Лабораторные методы исследования
Клинический анализ крови. Для неосложненной формы кори характерны лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз и нормальная СОЭ. При присоединении бактериальных осложнений в периферической крови можно выявить лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.

Вирусологический метод: выделение вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи методом РИФ.

Серологические методы исследования: ИФА позволяет определять ранние (IgM) и поздние (IgG) AT к вирусу кори; РН, РСК, РТГА, РНГА. Исследование проводится в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10—14 суток. Диагностическим является нарастание титров антител в 4 и более раз.

При подозрении на развитие осложнений со стороны дыхательных путей показаны:
• рентгенография органов грудной клетки;
• прямая ларингоскопия;
• посев мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам.

При энцефалите, менингоэнцефалите: люмбальная пункция (с лечебной и дагностической целью). Преобладание в СМЖ нейтрофильного цитоза свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, в связи с чем показан посев ликвора на флору и определение чувствительности к антибактериальным ЛС.

Дифференциальный диагноз
В катаральном периоде следует проводить дифференциальную диагностику с:
- аденовирусной инфекцией;
- парагриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями.

В периоде высыпания дифференциальную диагностику проводят с:
- краснухой;
- аллергической сыпью;
- энтеровирусной инфекцией;
- менингококкцемией;
- синдромом Стивенса—Джонсона.

Лечение
Корь, протекающая без осложнений, заканчивается благоприятно, поэтому особое значение приобретает создание условий, предупреждающих присоединение вторичной инфекции. Лечение больных корью лучше всего проводить в домашних условиях.

Показаниями для госпитализации больных в стационар являются:
- тяжелые формы;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- осложнения инфекции;
- возраст детей — первых 2 лет жизни;
- неблагоприятные социально-бытовые условия;
- нахождение детей в закрытых детских коллективах.

Важно строго следить за гигиеническим содержанием помещения, в котором находится больной: необходимы частое проветривание, влажная уборка. Постельный режим устанавливается на весь лихорадочный период. Больного следует положить головой к окну, чтобы прямой дневной свет не падал на лицо ребенка, т.к. имеет место светобоязнь.

Гигиеническое содержание больного включает:
• ежедневную смену нательного и постельного белья;
• ежедневное регулярное умывание и мытье рук;
• промывание глаз 1—2 раза в сутки кипяченой водой или слабым раствором перманганата калия;
• ежедневную чистку зубов;
• полоскание полости рта после приема пищи,
• детям младшего возраста рекомендуется питье кипяченой воды после приема пищи.

Питание ребенка зависит от возраста, тяжести и периода заболевания. При выраженной интоксикации показаны обильное питье (чай с лимоном, кипяченая вода, минеральная вода без газа), молочно-растительная механически щадящая диета (фруктовые и овощные пюре, каши, протертые супы, кефир, творог, соки) с большим содержанием витаминов. После снижения температуры диета расширяется, в нее включаются отварные или приготовленные на пару мясо и рыба.
В качестве этиотропной терапии можно применять рекомбинантные интерфероны (виферон, гриппферон, реаферон).
При неосложненных формах кори показана симптоматическая терапия: жаропонижающая терапия; терапия кашля – муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). Конъюнктивит: сулъфацетамид, 20% р-р, 2 кап. в каждый глаз 2—3 р/сут. По показаниям проводят адесенсибилизирующую терапию (тавегил, лоратадин). В течение всего острого периода рекомендована витаминотерапия (особенно витамин С). При тяжелых формах кори, детям раннего возраста, ослабленным показан нормальный человеческий иммуноглобулин.
Антибактериальные ЛС назначают при тяжелой форме заболевания, при возникновении бактериальных осложнений, детям раннего возраста, детям с неблагоприятным преморбидным фоном, хроническими очагами инфекции.
Коревой энцефалит: противосудорожная терапия (диазепам в/в медленно 0,2—0,5 мг/кг (детям 2—5 лет); 1 мг/кг (детям старше 5 лет), хлорпромазин внутрь 0,1 мг/кг или 2,5% р-р, в/м или в/в 0,1 мл/год жизни).
Дегидратационная терапия (магния сульфат, 20% р-р, в/м 0,1 — 0,2 мл/кг 1 р/сут, маннитол, 15% р-р, в/в медленно струйно или капелъно 1 — 1,5 г/кг, фуросемид, 1% р-р, в/м 1 — 3 мг/кг/сут).
Терапия ГКС (преднизолон внутрь 1,5—2 мг/кг/сут, 5—7 сут). Диспансерное наблюдение детей, перенесших коревой энцефалит, наблюдают 2 года (невролог, педиатр-инфекционист).

Профилактика.
Больного корью изолируют до 5 суток от начала высыпания (при развитии пневмонии – до 10 сут.). Дезинфекцию не проводят, т.к. вирус неустойчив во внешней среде. Помещение проветривают. На контактных, не привитых, не болевших корью детей накладывают карантин с 8 по 17 день с момента контакта. Срок карантина удлиняется до 21 сут. дл ядетей, которым в инкубационнм периоде вводили иммуноглобулин, плазму, кровь. Школьники старше 2-го класса карантину не подлежат.

Клиника. Лечение. Профилактика. Сестринский процесс при кори. Возможные проблемы пациента. Возможные проблемы родителей. Экспертная карта сестринского процесса при кори.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	26.08.2004
Размер файла	11,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

АРЗАМАССКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Студентки гр. С-301

Ежова Ю., Дядина К., Миронова Н., Куренкова Ю., Рязанцева Л.

Проверила: Сигал Н.А..

1.4 Сестринский процесс при кори……………………………………8

Возбудителем кори является фильтрующий вирус, который крайне чувствителен к действию физических факторов внешней среды. Вне человеческого организма вирус быстро погибает. В связи с этим, кроме проветривания, никакие меры заключи-тельной дезинфекции не применяются.

Максимум заболеваний приходится на возраст от 1 года до 5 лет. Дети до 1 года и школьного возраста заболевают корью сравнительно реже.

Источником инфекции при кори является только больной че-ловек, который заразен с первого дня продромального периода и в течение 4 дней после появления сыпи. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Через третье лицо корь, как правило, не передается. Иммунитет развивается в результате перенесенно-го заболевания и сохраняется на всю жизнь. Случаи повторного заболевания редки.

Клиника. Инкубационный период кори продолжается в большинстве случаев. 9--10 дней, иногда он может удлиняться до 17 дней (при сочетании с другими заболеваниями -- скарлати-ной, туберкулезным менингитом и др.). У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период может удлиняться до 21 дня. Подобное удлинение может наблюдаться у детей, которые лечились переливанием крови или плазмы.

Продромальный период длится 3--4 дня, в это время отмеча-ется повышение температуры, нарушение общего состояния, по-явление катаров слизистых оболочек носа (ринит серозный, гной-ный), гортани (ларингит вплоть до ложного крупа), глаз (конъюнктивит, светобоязнь, иногда блефароспазм).

Характерен для кори симптом Вельского-Филатова--на слизистой оболочке щек против вторых нижних резцов появля-ются нежные мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком. Это самый ранний и бесспорный симптом, появляется он за 2--3 дня до появления сыпи и исчезает на 1--2-й день вы-сыпания. Второй важный симптом -- энантема -- красные пят-нышки на бледной слизистой оболочке мягкого и твердого неба.

Помимо этих симптомов, у детей раннего возраста отмечают-ся учащённый жидкий стул, нарушение сна, аппетита, раздражи-тельность, капризы. У детей старшего возраста в конце продро-мального периода появляются головная боль, разбитость, неред-ко рвота, носовые кровотечения, разлитые боли в животе.

Период высыпания начинается на 4--5-й день болезни с ново-го подъема температуры (до 39--40°С), усиления интоксикации и катаров слизистых оболочек. Сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, распространяется сверху вниз, оставляет после себя пигментацию (держится 5--8 дней). В первый день сыпь покры-вает лицо, голову, шею, на второй день --туловище, на третий -- конечности. Кожа при этом влажная, потоотделение и секре-ция сальных желез усилены. Затем температура критически или критически падает, улучшается общее состояние, ослабевают катары.

Для легкой формы кори характерны укорочение продромаль-ного периода до 1--2 дней, отсутствие или малая выраженность интоксикации, катаров, субфебрильная температура. Симптома Вельского--Филатова может не быть; сыпь чаще бывает скудной, пигментация быстро исчезает. Течение гладкое, осложнения ред-ки, чаще встречается у детей 4--5 мес.

Тяжелая форма кори чаще наблюдается у детей старше 4-- 5 лет, сопровождается ярко выраженной общей интоксикацией, иногда энцефалитическим или менингоэнцефалитическим син-дромом, упорными носовыми кровотечениями.

Митигированная форма кори встречается у детей, своевремен-но получивших противокоревую прививку. Для нее характерно удлинение инкубационного периода (до 21 дня), отсутствие или укорочение (1--2 дня) продромального периода, нормальная или субфебрильная температура, слабая степень катаров слизистых оболочек, хорошее самочувствие, гладкое течение. Симптом Вельского--Филатова часто отсутствует, сыпь скудная, пигмен-тация держится от нескольких часов до 1--2 сут. Со стороны крови в конце инкубации наблюдается лейкоци-тоз, нейтрофилёз; и продромальном периоде и во время высыпа-ния -- лейкопения, лимфоцитов; СОЭ увеличена.

При кори наиболее частыми осложнениями являются ларингит, пневмония, стоматиты, ото-антриты, энцефалиты, кератиты, ретиниты. Частота этих осложнении в последние годы значительно снизилась, и они являются единственной причиной летально-сти при кори.

При типичных формах диагноз кори не представляет затруд-нений. В тех случаях, когда часть характерных симптомов отсут-ствует (легкая, митигированная форма), диагноз затруднен, и прежде всего проходится дифференцировать с краснухой.

В связи с широким применением антибиотиков нередко у де-тей наблюдается кореподобная медикаментозная токсико-аллергическая сыпь. Температура тела при этом нормальная, сыпь полиморфна, появляется сразу на всем теле, высыпание беспоря-дочное, лимфатические узлы могут быть увеличенными, катары слизистых оболочек слабо выражены. Явления быстро исчезают после отмены антибиотиков.

Лечение. Необходимо организовать правильный режим, куда входит: широкое пользование свежим воздухом (частое проветривание помещения), регулярные (в одни и те же часы) приемы пищи соответственно возрасту. Пища должна быть легко-усвояемой, обогащенной витаминами А, В₁ С. Для детей первого года жизни -- грудное вскармливание, фруктовые и овощные соки.

В остром периоде корн необходим тщательный уход за глаза-ми и полостью рта.

В глаза следует закапывать по 1--2 капли стерильного рыбьего жира или вазелинового масла 2--4 раза в сутки; утром и вечером производить туалет глаз (промывание 2% раствором борной кислоты). Рекомендуется после каждого приема пищи полоскать рот или давать пить воду. Протирание рта и носа противопоказано. В нос лучше закапывать остуженное расти-тельное или вазелиновое масло, а при обильных выделениях -- 2% раствор эфедрина.

В течение всего заболевания необходимо давать витамины: витамин С в виде аскорбиновой кислоты по 0,1--0,2 г 2--3 раза в день; витамин B1 по 0,005 г 2 раза в день внутрь; витамин А по 1--2--3 капли в сутки.

Очень важен уход за кожей (гигиенические ванны, обтирания, умывания).

При мучительном кашле назначают кодеин (0,001г на год жизни на прием), при беспокойстве -- фенобарбитал (0,01 0,03 г на прием детям до 3 лет) или бромурал (0,05--0,1 г на прием). Отхаркивающие средства давать не рекомендуется. Де-тям моложе 2 лет, особенно при отягощенном анамнезе и наличии изменений в легких, показано раннее применение антибиотиков.

Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний проводит-ся соответственно их характеру.

Профилактика. К общим мероприятиям относятся все противоэпидемические правила, способствующие локализации ин-фекции и преграждающие путь к ее распространению (экстрен-ное извещение, взаимная сигнализация, разобщение, оказание на дому лечебной помощи всем остро заболевшим, правильная ор-ганизация приема детей во все лечебно-профилактические учреж-дения и т. д.). К специальным мероприятиям относится серопро-филактика кори, которая осуществляется применением гамма-глобулина всем детям в возрасте от 3 мес до 4 лет, не болевшим корью и имевшим контакт с коревым больным в течение зарази-тельного периода. Прививки обязательны для больных детей и ре-конвалесцентов независимо от возраста. Гамма-глобулин в дозе 3 -- 6 мл вводится внутримышечно в боковую поверхность бедра или в задне-верхний квадрант ягодицы. Длительность действия препарата 3 -- 4 нед; противопоказаний для его введения не име-ется. При появлении заболевания корью через 3--4 нед неболев-шим детям дополнительно вводят 2 мл гамма-глобулина.

В настоящее время проводится активная иммунизация живой ослабленной коревой вакциной детей, достигших 10-месячного возраста и не болевших корью. Прививку проводят однократно путем подкожного введения в область плеча или под лопатку 0,5 мл вакцины, разведенной растворителем. У некоторых детей может быть вакцинальная реакция в виде повышения температу-ры тела, необильной кореподобной сыпи, катара носоглотки, конъюнктивита.

Дети, получившие профилактическую прививку против одной инфекции, в том числе и против кори, могут быть привиты против другого заболевания не ранее чем через 2 мес.

Дети старше 2 лет, не болевшие и не привитые ранее, бывшие в контакте с больным корью, подлежат в срочном порядке при-вивкам коревой вакциной при отсутствии противопоказаний.

После введения гамма-глобулина с лечебной пли профилакти-ческой целью введение коревой вакцины допускается не ранее чем через 6 нед. После введения живой коревой вакцины приме-нение гамма-глобулина допускается не ранее чем через 2 нед.

Сестринский процесс при кори.

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

* нарушение питания из-за снижения аппетита;

* сухой, грубый, навязчивый кашель;

* снижение интереса, познавательной активности;

* дефицит жидкости в организме;

* снижение двигательной активности;

* нарушение физиологических отправлений (жидкий стул);

* беспокойство по поводу внешнего вида из-за одутловатости лица и появления экзантемы;

* неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания, дефицит самоухода;

* дефицит общения со сверстниками;

* страх перед госпитализацией, манипуляциями и др.

Возможные проблемы родителей:

* страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;

* дефицит знаний о заболевании и уходе;

* изменение стереотипа жизни семьи;

* психоэмоциональное напряжение в семье;

* неадекватная оценка состояния ребенка;

* угроза инфицирования членов семьи.

Информировать родителей и ребенка (если позволяет его возраст) о причине развития кори, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, мерах профилактики, прогнозе.

Обеспечить изоляцию пациента на 5 дней с момента высыпания сыпи, а при присоединении осложнений срок изоляции удлинить до 10 дней. Организовать пациенту постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Особое внимание необходимо уделить чистоте воздуха и постоянному проветриванию помещения. Следить за тем, чтобы ребенка не раздражал яркий свет, не попадали прямые солнечные лучи (в отношении к кори существуют вредные предрассудки среди населения - ребенка боятся умывать и купать, занавешивают окна темными или красными шторами, необходимо убедить родителей не делать этого).

Осуществлять мониторинг за жизненно важными функциями, особенно, при тяжелом течении кори (температурой, пульсом, ЧДД, состоянием кожи, слизистых, физиологическими отправлениями).

Научить родителей уходу за больным ребенком. Тяжелобольным и маленьким детям 2-4 раза в день необходимо проводить туалет полости рта, носа, глаз: очищать десны, губы и язык влажной салфеткой, смоченной кипяченой водой или стерильным физиологическим раствором, орошать полость рта настоями из трав; губы смазывать стерильным растительным маслом; носовые ходы прочищать ватными жгутиками, закапывать в лаза индифферентные капли; глаза промывать кипяченой водой, физиологическим раствором, закапывать в глаза 20% раствор натрия сульфацила и раствор витамина А для предохранения склер от высыхания. Старшие дети (если позволяет их состояние) должны сами чистить зубы и полоскать рот несколько раз в течение дня настоями из трав.

Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответствии с его возрастными потребностями, за исключением периода интоксикации, когда аппетит резко нарушен и угнетена ферментативная функция пищеварительных желез. В этот период нужно уменьшить разовый объем пищи и увеличить число кормлений. Пища должна быть витаминизированной, полужидкой, термически, химически и механически щадящей (без грубых комочков, которые могут быть аспири-рованы во время кашля). Перед началом каждого кормления необходимо проводить санацию дыхательных путей (отсасывать слизь, закапывать физиологический раствор). Обеспечить адекватный питьевой режим за счет дополнительного введения жидкости (отвара шиповника, чая с лимоном, разбавленных некислых соков, морсов, дегазированной щелочной минеральной воды и пр.).

Объяснить необходимость психологической поддержки ребенка во время болезни членами семьи, обеспечить его досуг спокойными играми, прослушиванием музыки, чтением книг и пр.

Убедить родителей в периоде реконвалесценции продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом - педиатром в течение 1 месяца.

Экспертная карта сестринского процесса при кори.

Нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы ребенка и его родителей

Краткосрочные и долгосрочные цели сестринского процесса

Планирование и мотивация сестринских вмешательств

Противоэпидемические мероприятия в очаге