Герпетический кератит научные статьи

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аксенова Светлана Владимировна, Малькина Марина Валериевна, Седойкина Анастасия Владимировна

Введение. Герпетические кератиты занимают важное место в инфекционной патологии глаз и остаются одной из актуальных проблем офтальмологии, поражая несколько млн чел. в год. Отсутствие надежных способов борьбы с офтальмогер-песом диктует необходимость поиска оптимальных способов лечения больных, что побудило нас к проведению настоящего исследования. Цель исследования оценить влияние стандартной схемы лечения герпетического кератита на параметры иммунологического статуса пациента. Материалы и методы. В ходе исследования были обследованы и пролечены 15 пациентов (15 глаз) с герпетическим кератоувеитом. Контрольную группу составили 20 здоровых человек сходного возраста (20 глаз). Сравнительная оценка клинического и иммунологического статуса пациентов проводилась до и после проведенной стандартной терапии. Результаты исследования. При изучении иммунологических показателей обследованных было выявлено повышение количества лейкоцитов, лимфоцитов, поглотительной способности нейтрофилов, НСТ-активных нейтрофилов, ЦИК у больных герпетическим кератитом при обострении заболевания, однако также было отмечено снижение количества ТФРи ТФЧ-клеток с хелперной и супрессор-ной активностью. В процессе лечения иммунологические показатели несколько нормализовались, но были выше контрольного значения. Обсуждение и заключения. Исследование показало, что базовая терапия не обеспечивает нормализации клеточных показателей иммунного статуса даже при клиническом выздоровлении, в результате чего сохраняется способность клеток поддерживать местный воспалительный очаг, затруднять процессы регенерации, способствовать хронизации и рецидивированию герпетического кератита. Эти обстоятельства приводят к необходимости изменения программы лечения больных с данной патологией и введению в рекомендуемый комплекс препаратов антиок-сидантного и иммуномодулирующего типа действия.

Herpetic keratitis outcomes depending on immune status of patients

Introduction. Herpetic keratitis with the formation frequency of several million patients a year occupy an important place in infectious pathology of the eye and remain one of actual problems of ophthalmology. The lack of reliable ways of dealing with ophthalmic herpes dictates the necessity of finding optimal ways to treat patients, what prompted us to conduct this research. Purpose of the study. To evaluate the effect of the standard treatment regimen herpetic kera-titis on the parameters of the immune status of the patient. Materials and Methods. We examined and treated 15 patients (15 eyes) with herpetic kera-touveitis. The control group consisted of 20 healthy people of similar age (20 eyes). Comparative evaluation of clinical and immunological status of patients conducted before and after standard therapy. Results. In the study of these immunological parameters of examinees were detected increase in the number leucocytes, lymphocytes, neutrophils absorbency, HCT-activity of neutro-phils, the CIC in patients with herpetic keratitis during exacerbation of the disease, however, a decrease amount of TFR and TFS cells with helper and suppressor activity. During treatment immunological parameters have normalized somewhat, but were higher than the reference value. Discussion and Conclusions. The research showed that the base therapy does not provide normalization of cellular immune status even when clinical recovery, with the result that retained the ability of cells to maintain local inflammatory focus, complicate the regeneration process, promote chronicity and recurrence of the herpetic keratitis. These facts make it necessary to change the program of treatment of patients with this pathology and introduce the recommended range of products such as antioxidant and immunomodulatory activities.

ВЕСТНИК МОРДОВСКОГО УНИВЕРСИТЕТА_Том 26, № 2. 2016

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / MEDICAL SCIENCES

УДК 616.523:612.841.1:612.017 DOI: 10.15507/0236-2910.026.201602.160-167

ИСХОДЫ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ

С. В. Аксенова, М. В. Малькина, А. В. Седойкина

Цель исследования - оценить влияние стандартной схемы лечения герпетического кератита на параметры иммунологического статуса пациента. Материалы и методы. В ходе исследования были обследованы и пролечены 15 пациентов (15 глаз) с герпетическим кератоувеитом. Контрольную группу составили 20 здоровых человек сходного возраста (20 глаз). Сравнительная оценка клинического и иммунологического статуса пациентов проводилась до и после проведенной стандартной терапии.

Результаты исследования. При изучении иммунологических показателей обследованных было выявлено повышение количества лейкоцитов, лимфоцитов, поглотительной способности нейтрофилов, НСТ-активных нейтрофилов, ЦИК у больных герпетическим кератитом при обострении заболевания, однако также было отмечено снижение количества ТФР- и ТФЧ-клеток с хелперной и супрессор-ной активностью. В процессе лечения иммунологические показатели несколько нормализовались, но были выше контрольного значения.

Обсуждение и заключения. Исследование показало, что базовая терапия не обеспечивает нормализации клеточных показателей иммунного статуса даже при клиническом выздоровлении, в результате чего сохраняется способность клеток поддерживать местный воспалительный очаг, затруднять процессы регенерации, способствовать хронизации и рецидивированию герпетического кератита. Эти обстоятельства приводят к необходимости изменения программы лечения больных с данной патологией и введению в рекомендуемый комплекс препаратов антиок-сидантного и иммуномодулирующего типа действия.

Ключевые слова: офтальмогерпес, кератоувеит, вирус простого герпеса, местный иммунитет, клеточный иммунитет, помутнение роговицы, базовая терапия

Для цитирования: Аксенова С. В., Малькина М. В., Седойкина А. В. Исходы герпетических кератитов в зависимости от иммунного статуса пациентов // Вестник Мордовского университета. 2016. Т. 26, № 2. С. 160-167. DOI: 10.15507/02362910.026.201602.160-167

Vol. 26, no. 2. 2016

HERPETIC KERATITIS OUTCOMES DEPENDING ON IMMUNE STATUS OF PATIENTS

S. V. Aksenova, M. V. Malkina, A. V. Sedoykina

National Research Ogarev Mordovia State University (Saransk, Russia)

Purpose of the study. To evaluate the effect of the standard treatment regimen herpetic keratitis on the parameters of the immune status of the patient.

Materials and Methods. We examined and treated 15 patients (15 eyes) with herpetic kera-touveitis. The control group consisted of 20 healthy people of similar age (20 eyes). Comparative evaluation of clinical and immunological status of patients conducted before and after standard therapy.

Results. In the study of these immunological parameters of examinees were detected increase in the number leucocytes, lymphocytes, neutrophils absorbency, HCT-activity of neutro-phils, the CIC in patients with herpetic keratitis during exacerbation of the disease, however, a decrease amount of TFR and TFS cells with helper and suppressor activity. During treatment immunological parameters have normalized somewhat, but were higher than the reference value.

Discussion and Conclusions. The research showed that the base therapy does not provide normalization of cellular immune status even when clinical recovery, with the result that retained the ability of cells to maintain local inflammatory focus, complicate the regeneration process, promote chronicity and recurrence of the herpetic keratitis. These facts make it necessary to change the program of treatment of patients with this pathology and introduce the recommended range of products such as antioxidant and immunomodulatory activities.

Keywords: ophthalmoherpes, keratouveit, herpes simplex herpes, local immunity, cellular immunity, corneal opacity, basic therapy

For citation: Aksenova SV, Malkina MV, Sedoykina AV Herpetic keratitis outcomes depending on immune status of patients. Vestnik Mordovskogo universiteta = Mordovia University Bulletin. 2016; 2(26):160-167. DOI: 10.15507/0236-2910.026.201602.160-167

Многочисленные исследования герпетических заболеваний и их влияния на иммунитет широко представлены в литературе. Однако несмотря на достигнутые успехи в изучении офтальмогерпеса, одной из самых обсуждаемых проблем является поиск рациональных подходов к его лечению. В России ежегодно обращаются к офтальмологам от 100 000 до 300 000 больных с различными формами оф-тальмогерпеса 1. Герпетический кератит - заболевание, ставшее в странах умеренного пояса одной из ведущих причин инвалидизирующих по-Medical sciences

мутнений роговицы и роговичной слепоты [3]. С вирусом простого герпеса связано 66,6 % всех случаев патологии роговицы, 55,1 % - ее язвенных поражений и > 60 % - роговичной слепоты [4]. В настоящее время герпетические кератиты широко распространены из-за склонности к рецидивам (в 50-80 % случаев), трудностей в лечении и нередко - тяжелых последствий [5]. Заболеваемость герпетической инфекцией увеличивается с возрастом, и анти-Н^У антитела обнаруживаются у 88 % лиц в возрасте 40 лет [4; 6]. В патогенезе рецидивирующей инфекции вируса простого герпеса (ВПГ)

ведущую роль играют нарушения в системе иммунитета, которые при ВПГ носят неоднородный характер и требуют дифференциального подхода к их коррекции [1; 7-8]. Значительные успехи были достигнуты в выявлении ключевых иммунных медиаторов, которые контролируют глазные герпетические инфекции и потенциально вирусную реактивацию [6; 9-10]. Так, например, исследования показали значимость CD4 Т-клеток и их цитокинов ТЫ в возникновении герпетического кератита. Было отмечено, что при рецидивирующем течении кератита важную роль играют лимфоциты CD8, ЦИК [3; 11-13]. Иммунные нарушения и дисфункции в системе цитокинов оказывают серьезное влияние на возникновение хронизации и рецидивирования герпетического кератита. Однако эти вопросы еще далеки от полного и окончательного решения.

Цель исследования - оценить влияние стандартной схемы лечения герпетического кератита на параметры иммунологического статуса пациента.

Материалы и методы

В ходе исследования были обследованы и пролечены 15 пациентов (15 глаз) с герпетическим кератоувеитом (ГК), из них 12 мужчин (80 %) и 3 женщины (20 %). Возраст больных -от 25 до 63 лет. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. У 12 больных (80 %) наблюдались рецидивы офтальмогер-песа, у 3 (20 %) заболевание возникло впервые. ГК у больных проявлялся в двух формах: поверхностной эпителиальной и глубокой, в виде стромаль-ного кератоувеита без изъязвления. Сравнительная оценка клинического и иммунологического статуса пациентов проводилась до и после проведенной стандартной противовирусной терапии (15 глаз). Контрольную группу составили 20 здоровых человек сходного возраста (20 глаз). При постановке диагноза пациентам оценивали прозрачность роговицы, наличие

и характеристику инфильтратов на ней, остроту зрения с коррекцией, периметрию. Иммунологическое обследование с оценкой иммунного статуса, определяющего состояние фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев, включало определение количества лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания нейтро-филов и лимфоцитов, абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфо-цитов, уровня ^ М, ^ G и ^ А, фагоцитарной активности нейтрофилов, количества активных нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте и Е-розет-кообразующих нейтрофилов, а также уровня циркулирующих иммунных комплексов и комплемента.

При клинической оценке эффективности лечения больных были выявлены следующие результаты. У 86,6 % больных была диагностирована поверхностная эпителиальная форма ГК, у 13,4 % наблюдалась глубокая форма в виде стромального кератита без изъязвления. Острота зрения у 40 % больных составляла 0,1-0,2; у 13,3 % - от 0,3 до 0,4; у 33,7 % - от 0,5 до 0,6. После проведенного лечения по стандартной схеме у пациентов отмечалось значительное повышение остроты зрения, и уже у 60 % больных она составляла 0,5-0,6. Также наблюдалось увеличение прозрачности роговицы и рассасывание воспалительных инфильтратов на ней, уменьшалась выраженность явлений кератоувеита.

При изучении среднестатистических данных иммунологических показателей обследованных было выявлено повышение количества лейкоцитов у больных ГК при обострении заболевания по сравнению со здоровыми лицами, что составило 8,3 ± 0,54 х 10с в 1 л (р 0,05). Уровень ^ М имел тенденцию к повышению в острый период заболевания. Следует отметить, что у 30 % пациентов данный показатель был выше контрольного значения, а у 20 %, наоборот, - ниже. У данных больных имело место сочетание обострения офтальмогерпеса с лабиальным и повышенной чувствительности к респираторным вирусным инфекциям. После проведенного комплексного лечения уровень ^ М сохранялся на верхней границе нормы и у 70 % больных наблюдалась нормализация данного показателя. У 20 % значения ^ М в 2-6 раз превышали контрольный уровень. Уровень ^ G у больных ГК до и после лечения существенно не отличался от нормальных значений. При этом у 40 % больных уровень ^ G соответствовал нижним границам нормы, а у 50 % - верхним. В процессе лечения уровень ^ G поднимался до средних значений нормы и только у одного больного был на нижней ее границе. Следует отметить, что у данного пациента уровни ^ G до и после лечения не отличались друг от друга. Этот больной страдал первичным ГК с длительным течением, и проводимое лечение не давало видимого положительного эффекта. Кроме этого, у него отмечалась неадекватная реакция В-системы иммунитета без повышения уровня ^ G, М и А, которое обычно имеет место в острой стадии воспалительного процесса.

Содержание ^ А у больных ГК до и после лечения также по средним значениям не отличалось от нормы: 205,5 ± 27,1 мг, 203,14 ± 28,8 мг и 203,0 ± 25,2 мг соответственно (р > 0,05). Изучение ин-

дивидуальных показателей у больных показало, что только у одного пациента имело место существенное повышение сывороточного иммуноглобулина А, что косвенно отражает активность местного воспалительного процесса. У 20 % больных отсутствовала реакция со стороны ^ А на воспалительный процесс в роговице. Следует отметить, что после лечения у двух пациентов отмечались низкие значения ^ А, что, очевидно, свидетельствует о наличии у них селективной недостаточности иммуноглобулинов данного класса.

У больных ГК в острую фазу заболевания отмечали повышение уровней ЦИК крупных, средних и мелких размеров (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила 19.12.2015; принята к публикации 18.01.2016; опубликована онлайн 20.06.2016

7. Rolinski J, Hus I. Immunological аspects of аcute and recurrent Herpes Simplex Keratitis. J. Immunol. Res. 2014. DOI: 10.1155/2014/513560.

8. Tullo A. Pathogenesis and management of herpes simplex virus keratitis. Eye. 2003; 17:919-922. D0I:10.1038/sj.eye.6700564

Submitted 19.12.2015; accepted for publication 18.01.2016; published online 20.06.2016

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В странах умеренного пояса вирусные кератиты доминируют среди различных проявлений патологии роговицы. Наиболее часто это заболевание роговицы вызывает вирус простого герпеса. Герпес-вирусный кератит (ГК) прочно занимает первое место среди причин корнеальной слепоты. Клиническая тяжесть заболевания, высокая функциональная ценность глаза и социальные последствия во многом объясняют тот факт, что ГК человека, как правило, был первой мишенью для испытания новейших противовирусных средств, включая ИДУ (5-йод-2-дезоксиуридин), человеческий интерферон, и вирусный индуктор интерферона интерфероноген [1–3]. За прошедшие 30 лет сформировались три основных направления противовирусной терапии ГК:

1) химиотерапия;
2) неспецифическая (индукторы интерферона, иммуномодуляторы, интерфероны);
3) специфическая (герпетическая вакцина, противогерпетический иммуно- глобулин).
Исследования, проводившиеся в ряде научных центров нашей страны (Клиника глазных болезней ММА им.
И.М. Сеченова, НИИ глазных болезней, НИИ вирусологии им.Д.И. Ивановского, НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов, МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Минздрава РФ), впервые привели к разработке и внедрению в клиническую практику трех новых эффективных направлений в лечении ГК [4–10].
1. Метод неспецифической противовирусной терапии, высокоэффективный в лечении различных проявлений офтальмогерпеса, основан на местном и системном введении индукторов интерферона интерфероногенов, обладающих широким спектром противовирусного иммуномодулирующего действия. Налажен производственный выпуск первого отечественного высокоактивного интерфероногена полудана (комплекс поли А: поли У). В настоящее время полудан выпускается в виде ампул и флаконов-капельниц.
2. В основу не существовавшей ранее эффективной методики противорецидивной терапии положен принцип специфической иммунокоррекции посредством системного курсового введения герпетической вакцины в сочетании с кратковременными инстилляциями интерферонoгeнов. Организован производственный выпуск вакцины в Одессе и Санкт-Петербурге. Предложена очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной, впервые открывшая возможность неинвазивной этиологической диагностики внутриглазного герпеса. На Международной конференции по глазным инфекциям (Иерусалим, 1995 г.) [5] указанные методики получили название “Русский метод иммунодиагностики и иммунотерапии” (J. Gordon).
3. Система щадящих микрохирургических методик, адаптированных к лечению активного ГК и его исходов (аргонлазеркоагуляция, микродиатермокоагуляция, внутриглазная инфузия полудана, бесшовный метод кератопластики, эксцентричная неперфорирующая миникератопластика, полная стромэктомия + кератопластика, тройная процедура и др.). Разработаны рациональные методы послеоперационной терапии, микродиатермокоагулятор для лечения язв роговицы и набор инструментария для лечебной кератопластики (совместно с Казанским медико-инструментальным заводом).
Учитывая характер данного офтальмологического издания, представляется целесообразным сделать акцент на практических аспектах лечения ГК. Лечение типичной формы ГК – эпителиального древовидного кератита – мы начинаем с частых инстилляций (6–8 раз в день) одного или двух из нижеследующих противовирусных средств: полудана, пирогенала в концентрации 20 мг в 1 мл дистиллированной воды, рекомбинантного интерферона реаферона либо 3–5 разовых аппликаций 3% мази ацикловира.
Рандомизированные исследования, проведенные в группах больных древовидным кератитом (общая численность 700 человек), показали, что большая часть приведенных противовирусных препаратов, включая 0,25–0,5% мази флореналь и теброфен, обладает примерно одинаковым терапевтическим потенциалом с Офтан ИДУ (0,1% 5-йод-2-дезоксиуридин). Первое противовирусное средство Офтан ИДУ приводит к выздоровлению 2/3 больных древовидным кератитом, и при использовании его в сроки до 3 нед дает меньше побочных реакций, чем мази флореналь, теброфен и бонафтон. Определенными преимуществами перед Офтаном ИДУ обладают полудан и ацикловир. Они заключаются в лучшей переносимости, возможности более длительного применения, а также использования других путей введения (периокулярные инъекции для полудана и пероральное применение для ацикловира), что особенно показано в случаях сочетанного поражения эпителия, стромы и наличия сопутствующего иридоциклита у больных древовидным кератитом.
Целесообразно комбинированное применение интерферона или интерфероногенов с химиотерапевтическими препаратами (Офтан ИДУ, ацикловир), обеспечивающее синергидный эффект. При этом число местных аппликаций каждого из препаратов снижают вдвое (см. таблицу).
Согласно данным Центра по офтальмогерпесу, работающему на базе НИИ глазных болезней РАМН, наилучшим образом отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению активных проявлений герпетической болезни глаз, два химиотерапевтических противовирусных препарата: полудан и ацикловир. Характерно, что оба препарата наряду с выраженным ингибирующим воздействием на вирус простого герпеса обладают минимальным побочным действием (токсико-аллергические реакции). Это позволяет применять их достаточно длительно не только местно в виде инстилляций и аппликаций, но и системно, что является основной предпосылкой для успешной терапии тяжелых проявлений офтальмогерпеса.
Полудан – биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс, обеспечивающий при субконъюнктивальном введении выработку интерферона не только в тканях глаза, но и в крови (рис. 1, 2). Ацикловир – ациклический аналог дезоксигуанозина. В эксперименте на модели экспериментального герпетического кератита кроликов, а также в клинике установлено возрастание терапевтического эффекта при комбинированном применении этих двух базовых препаратов, обладающих различным механизмом ингибирующего воздействия на внутриклеточный вирус. Это выразилось в достоверном сокращении сроков лечения и увеличении числа вылеченных больных при снижении дозы каждого из препаратов. Сравнительные контрольные исследования показали, что совместное применение этих двух базовых препаратов представляется наиболее эффективным.
Третий базовый препарат – это герпетическая вакцина, ставшая основой впервые разработанной противорецидивной терапии офтальмогерпеса. Препарат создан в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, а новые его возможности раскрыты в НИИ глазных болезней РАМН.
Препарат используют у больных, страдающих частыми обострениями офтальмогерпеса, применяя в межрецидивный период в виде повторяющихся каждые полгода курсов внутрикожных инъекций. Противорецидивный эффект вакцинации, заключающийся в активации клеточного иммунитета, усиливается при сочетании с местным применением индуктора интерферона полудана и системным использованием средств неспецифической иммунотерапии (тималин, тактивин и др.).
При отсутствии четких признаков ремиссии процесса при лечении противовирусными медикаментами в течение первых 3–5 дней, а нередко и в первый день обращения мы прибегаем к микродиатермокоагуляции – соскобу. Комбинированное лечение способствует существенному сокращению среднего срока лечения. Процедуру проводят с использованием специально созданного для роговицы электрохирургического высокочастотного аппарата АХВЧ-5-1-O (НПО “Экран”), обладающего плавной регулировкой, звуковой и световой сигнализацией, набором микроэлектродов. Данная методика эффективна в лечении вирусных и гнойных язв роговицы, обладает рядом преимуществ перед другими микрохирургическими приемами (механический соскоб, криопексия, лазеркоагуляция и др.), учитывая доступность прибора по цене, а также возможность использования в глазном кабинете поликлиники. Использование эксимерного лазера не решает проблему излечения активных стромальных кератитов, однако является весьма успешным в устранении поверхностных помутнений в центральной зоне роговицы после вирусных кератитов.
Лечение стромального ГК требует не только местного (инстилляции, аппликации), но и системного введения противовирусных средств. К ним в первую очередь могут быть отнесены обладающие противовирусной и иммуномодулирующей активностью полудан и реаферон, а из химиотерапевтических средств – ацикловир и его производное вальтрекс в таблетках. Следует отметить широту противовирусного спектра полудана, реаферона, оказавшихся эффективными в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов [9, 11].
Полудан в течение последних 10 лет зарекомендовал себя как эффективное и нетоксичное противовирусное средство. Препарат, применяемый для лечения герпетических кератоиридоциклитов в виде повторных периокулярных и внутриглазных инъекций, позволяет получить выраженный терапевтический эффект у 50–60% больных. По своей эффективности полудан не уступает ацикловиру, при этом стоимость курсовой дозы полудана (20 ампул по 10 ед.) в 2–3 раза ниже таковой при использовании ацикловира перорально (40–50 таблеток по 200 мг). Комбинированное применение обоих препаратов позволяет добиться успеха у 70% больных с признаками герпетического кератоиридоциклита (увеакератита). Исследования, проведенные НИИ глазных болезней РАМН совместно с кафедрой иммунологии РГМУ (Л.В. Ковальчук, А.С. Павлюк, Т.Ю. Ульянова), показали, что введение полудана приводило к значительному усилению активности естественных киллеров, исходно сниженной у больных офтальмогерпесом. Исследования влияния полудана на иммунологические показатели в системе in vitro показывают, что препарат стимулирует не только естественную цитотоксичность (рис. 3), но и функционирование других иммунокомпетентных клеток, в регуляции активности которых существенную роль играет интерферон [7, 9]. Впервые установлено антиапоптозное влияние полудана на культуру лимфоцитов [12]. На основе соединения полудана с аутокровью больного разработана (совместно с Е.А. Каспаровой) экспресс-аутоцитокинотерапия, позволившая повысить эффективность лечебных мероприятий при тяжелых формах герпес-вирусного кератоиридоциклита [8] (рис. 4).
Методика применения реаферона сходна с таковой при использовании полудана, терапевтическая эффективность ее несколько ниже, однако побочные аллергические реакции встречаются чаще.
В комплексном лечении стромальных форм ГК с определенным успехом используют иммуномодуляторы – тималин, тактивин, левамизол, ликопид, нуклеинат натрия и др.
В процессе изучения находятся следующие отечественные интерфероногены и иммуномодуляторы: ридостин, циклоферон, амиксин, ларифан, xeлeпин, актимол и дp. [5]. Клинические испытания первого отечественного химиопрепарата для перорального применения бонафтона не подтвердили его терапевтическую эффективность, но свидетельствовали о токсичности препарата [7].
Наш опыт подтверждает необходимость использования при лечении ГК минимума лекарственных средств помимо противовирусных препаратов: инстилляций мидриатиков, растворов антибиотиков или антисептиков при наличии патогенной микрофлоры в мазке с конъюнктивы или профилактически при обширных язвенных дефектах. Опыт показывает, что медикаментозная аллергия развивается как вследствие индивидуальной непереносимости противовирусных средств, так и при перегруженности лечения антибиотиками, витаминными препаратами и т.д. В этих случаях необходимо определить минимум хорошо переносимых противовирусных средств (растворы пирогенала или полудана), внутрь назначить антигистаминные препараты, местно – примочки с раствором борной кислоты и инстилляции кромогликата натрия (лекролина). Применение кортикостероидов противопоказано при язвенных формах ГК. В то же время, учитывая, что герпес-вирусная инфекция роговицы сопровождается целым рядом местных иммунных реакций, применение кортикостероидов показано в качестве патогенетической терапии при стромальных формах, протекающих без изъязвления. Мы предпочитаем в таких случаях применять инстилляции 0,01% дексаметазона “под зонтиком” противовирусной терапии через 1–2 нед после ее начала. Использование больших доз кортикостероидов (субконъюнктивальные инъекции) без должного противовирусного прикрытия способно привести к тяжелейшим последствиям вплоть до гибели глаза (перфорация роговицы, вторичная глаукома, гнойный иридоциклит, эндофтальмит).
При всех успехах противовирусной терапии у 30–35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем. В этих случаях лечение необходимо дополнять микрохирургическими методами. Наш опыт, включающий свыше 1000 операций при активном ГК и его исходах, свидетельствует о высокой эффективности ранней послойной лечебной кератопластики. Успех операции во многом определяется использованием щадящих методик операции, радикальным иссечением зоны воспаления с помощью усовершенствованного инструментария и рациональной послеоперационной терапией (интерфероногены, ацикловир, противогерпетическая вакцинация). Купирование процесса удается у 92% больных, повышение остроты зрения в пределах 0,2–1,0 с переносимой коррекцией – у 60% больных (рис. 5).
Основой противорецидивного лечения является противогерпетическая вакцинация, показанная двум группам риска: 1) больным с наличием частых обострении ГС (1 раз и более в год); 2) больным, перенесшим лечебную кератопластику. Для вакцинации используют культуральную инактивированную герпетическую вакцину, выпускаемую Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток. Схемы вакцинации подробно описаны в нашей монографии “Офтальмогерпес”. В сочетании с вакциной местно и системно применяют интерфероногены и иммуномодуляторы. Комплексное противорецидивное лечение проводится в течение 3–5 лет, способствует прекращению (60%) рецидивов или их урежению (26% больных). Лишь у 10–11% больных частота рецидивов не изменялась.
В последние годы с целью профилактики рецидивов генитального герпеса и офтальмогерпеса предпринимаются попытки длительного лечения (свыше 1 года) ацикловиром перорально. Применение такого рода лечения при ГК нам представляется весьма проблематичным как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
В заключение хотелось отметить, что дифференцированное и своевременное использование представленных методов и средств лечения ГК во многом решеют проблему успешного контроля и управляемости герпес-вирусной инфекции роговицы.

Вирус герпеса вызывает воспалительные процессы в роговице. Как результат – возникновение заболевания глаз, которое называется герпетический кератит. Оно появляется из-за низкого иммунитета и носит рецидивный характер.

Причины герпетического кератита

Вирус герпеса – это та причина, которая порождает герпетический кератит. Встречается он редко, так как герпес – это половое заболевание и к глазам оно применимо только в случае попадания вируса из половых путей на роговицу. Группой риска при этом являются новорожденные дети, получающие инфекцию в процессе рождения. Герпетический кератит в этом случае проявляется как наличие вируса герпеса 2-ого типа. Заболевание протекает тяжело из-за поражения более глубоких слоёв глаза.

Вирус герпеса 1-ого типа поражает верхнюю половину тела и лицо, в том числе и зрительные органы взрослого человека. У большинства людей выработаны антитела против этого вируса. Они могли переносить связанные с ним заболевания в различных формах проявления, заразившись воздушно-капельным путём.

Герпес внедряется в организм и его невозможно окончательно вывести. Можно только ослабить симптомы его проявления. Заболевания, связанные с ним, появляются снова и снова. В случае герпетического кератита, герпес активируется из-за снижения иммунитета. Он проявляется после простуды, стресса, микроскопического травмирования роговицы.

Виды и особенности протекания герпетического кератита

Герпетический кератит классифицируют в соответствии с возрастом, ставшим отправной точкой для развития заболевания. Так первичный кератит – детское заболевание. Обнаруживается у ребёнка в возрасте с 1 года и 6 месяцев до 5 лет. В эти возрастные промежутки организм ещё не способен вырабатывать антитела, устойчивые к вирусу.

Клиническая картина такова, что помутнение роговицы сопутствуется высыпаниями на теле в виде пузырьков, заполненных водой, и увеличением лимфатических узлов. Болезнь протекает легко, но бесследно не уходит. Переболевший ребёнок становится носителем скрытного вируса. В 15% случаев наблюдается тяжёлое течение первичного кератита. На теле периодически образуются язвочки. Постепенно развивается помутнение роговицы.

Что касается вторичного кератита, то он разделяется на такие виды:

Поверхностный кератит везикулёзной формы. Проявляется в виде пузырьков с серой жидкостью внутри. После их вскрытия образуются язвочки, рубцы от которых оставляют помутнения на роговице.
Поверхностный кератит древовидной формы. Название получил от того, что расположение уплотнений направлено по схеме сосудов, напоминающих форму дерева. Болезнь протекает вяло. Постепенно затрагивает радужку и цилиарное тело.
Метагерпетический кератит. Промежуточная стадия заболевания, по признакам схожая с амёбным кератитом. Инфекция проникает в глубокие слои глаза, отчего роговица мутнеет и на ней появляются эрозии. Образуются рубцы, приводящие к помутнениям и снижению зрения. Воспаление затрагивает сосуды в переднем отделе глаза.
Дисковидный кератит. Имеет причинно-следственную или самостоятельную природу. Проявляется в виде дисковидных уплотнений (инфильтратов) с отёчностью и травмированием мягких тканей. Инфильтраты без образования язв переходят в стадию рубцевания. Результатом дисковидного кератита могут стать ползучая язва или глаукома.

В редких случаях любой тип вторичного кератита может привести к хрупкости роговичного эпителия. При этом снижается чувствительность роговицы и зрение постепенно ухудшается.

Симптомы герпетического кератита

Разобраться с проявлением симптомов различных видов герпетического кератита поможет таблица.

Вид герпетического кератита	Симптомы
Везикулёзный	Появление сероватых пузырьков на роговице
	Образование язвочек
	Роговица помутнена. Её чувствительность снижена.
Древовидный	На эпителии обнаруживаются трещины
	Радужка и ресничная область воспалены
	Помутнение роговицы, приводящее к ухудшению зрения
Метогерпетический	Боязнь света, спазмы зрительного нерва, плохое зрение
	Образование уплотнений, имеющих воспалительную природу
	Вся роговица покрыта большими по размеру эрозиями
	Сетчатка отекает, а сосуды воспаляются

Каждый из этих видов имеет симптоматику, которая их объединяет. Проявляется она таким образом:

Лихорадка и высыпания на лице.
Увеличение лимфоузлов, расположенных за ушами.
Глаз краснеет.
Усиление боли как результат яркого освещения.
Спазматические проявления.
Обильная выработка слёзных желез.

Часто герпетический кератит сопровождается появлением дополнительной инфекции. В результате этого диагностика и лечение становятся более сложными.

Диагностика заболевания

Диагностика основывается на выявлении симптомов, жалоб пациента и наличии у больного отметок в медкарте о перенесённых инфекциях герпеса. Постановка диагноза происходит в несколько этапов:

Внешний осмотр и комплексное исследование изменений в зрительных органах с помощью специальной техники.
Сбор анализов крови, мочи. При этом кровь исследуется на показания антител к герпесу.
Определение поражённой области. Для этого применяется раствор флуоресцина. Его закапывают в глаза и наблюдают за появлением окрашенных участков роговицы.
Если подозреваются осложнения, назначают дополнительные исследования, среди которых измерение внутриглазного давления.

Диагностику герпетического кератита проводят наряду с выявлением инфекций роговицы, если причинами её развития послужили туберкулёз или сифилис. В зависимости от результатов исследований врач назначает лечение.

Герпетический кератит код по МКБ-10

H19.1* Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кератоконъюнктивит (B00.5+)
Древовидный, дисковидный и картообразный кератит

Лечение герпетического кератита

Курс лечения кератита этого типа длительный и сложный. При его начальных стадиях применяют медикаментозную схему борьбы с болезнью. В запущенных случаях не исключена операция. В целях выздоровления пациента, врач может прибегнуть к комплексу таких мероприятий:

Назначение глазных капель и мазей. Они предназначены для уничтожения вируса герпеса, снятия воспаления, раздражения и боли. Такие препараты содержат ацикловир, лидокаин и сульфаниламиды.
Повышение способности зрительных органов бороться с вирусами (местный иммунитет). Применяются интерфероновые капли.
Обогащение роговицы витаминами.
Применение антибиотиков на основе тетрациклина или эритромицина для того, чтобы побороть сопутствующие инфекции или предотвратить появление гнойных воспалений.
Борьба с появлением дефектов роговицы с помощью десонида или дексаметазона.
Остановка распространения дефектов роговицы в виде язв и уплотнений с помощью лазерной коагуляции.
Восстановление прозрачности роговицы с помощью препаратов и физиотерапии. В первом случае это алоэ, хлорид кальция и другие медикаменты. Во втором – электрофорез или ионофорез с использованием лекарственных растворов.
Проведение кератопластических операций если язва продолжает распространяться и лекарственные средства не дают выраженного эффекта.
Трансплантация роговицы от донора в замен утратившей функциональность. Это крайняя мера, к которой прибегают в случае невозможности восстановить зрение иным путём

Рассмотрим лечение для некоторых видов герпетического кератита отдельно. Для древовидного типа заболевания это удаление тканей, которые были заражены герпесом и медикаментозное лечение. Назначаются мидриатики (капли для глаз, которые расширяют зрачок) и противовирусные препараты. Дисковидный кератит лечится всё теми же мидриатиками и антивирусными каплями. К ним добавляются кортикостероиды и средства противовоспалительного действия.

Лечение предполагает нетрудоспособность пациента сроком до 5 недель. Однако сам курс оздоровления в пределах больницы не превышает 10 дней, а в домашних условиях 3 недель. Лучше проходить лечение в стационаре. Там оно займёт меньше времени и будет более качественным. После окончания всех процедур воспаление должно остановиться, роговица зарубцеваться, а зрение улучшиться. Пройдя курс лечения, необходимо проводить периодическую вакцинацию. Это поможет свести риск повторного возникновения выраженных признаков заболевания к минимуму. Вот одна из возможных схем лечения:

Этот комментарий показывает, что пройденный курс лечения не может стать основанием для того, чтобы заболевание не вернулось снова.

Профилактические меры

В целях сведения риска возникновения герпетического кератита или рецидива после перенесённого заболевания нужно следовать таким правилам:

Избегайте переохлаждения и стрессов.
В период активности вирусных инфекций не появляйтесь там, где много народа и принимайте препараты, которые способны оградить вас от появления инфекции.
Заметив первые признаки, предшествующие развитию заболевания, обратитесь к врачу.

Вакцинация против вирусов герпеса в количестве 5 инъекций считается самым эффективным методом профилактики инфицирования. Но препараты, которые блокируют активность вируса, достаточно дорогие. Вот результат их использования:

Отсюда видно, что вакцина действительно помогает лучше, чем какой-либо другой способ профилактики рецидива заболевания.

Вирус герпеса может достаточно долго находиться в организме, никак себя не проявляя. Поэтому необходимо периодически проходить медосмотр и записываться на приём к офтальмологу. Это поможет вовремя установить наличие возможного заболевания и справиться с ним на ранних стадиях без последствий.

Читайте также: