Клинический разбор случая герпеса

Вирусом герпеса заражено практически все население нашей планеты. Существует несколько видов герпеса, и если одни не особенно опасны, то другие могут создать серьезные проблемы со здоровьем, а в определенных ситуациях, например при беременности, последствия деятельности вируса могут стать фатальными.

Масштабы проблемы и роль диагностики герпеса

Герпес можно назвать самым распространенным вирусным заболеванием в мире. Заразиться им очень просто — он может передаваться при любых контактах (поцелуях, половом акте), во время родов от матери к ребенку, бытовым путем, иногда — воздушно-капельным. К моменту достижения взрослого возраста герпесом заражен практически каждый.

Попадая в кровь, вирус может жить в организме годами, никак не проявляя себя. Но рано или поздно он дожидается момента, когда наша иммунная система слабеет. Спусковым крючком может стать серьезная болезнь, стресс, переутомление и хроническая нехватка сна, переохлаждение, гормональная перестройка, словом, практически любая встряска для организма.

Проявления герпеса зависят от типа вируса.

Существует 8 типов герпеса:

• Герпес 1-го типа. Самый распространенный тип. Именно он вызывает появление зудящих пузырьков, наполненных жидкостью, на губах, языке, слизистых оболочках рта. Иногда за несколько часов перед появлением пузырьков человек чувствует повышение температуры и слабость, хотя очень часто вирус атакует без предупреждения.

Многие считают, что избавиться от герпеса невозможно. И в этом утверждении есть доля истины — но лишь доля. Да, на сегодняшний день нельзя полностью уничтожить вирус в организме. Но можно подавить его деятельность настолько, что проявления не будут вас беспокоить. Лечение обычно комбинированное, используются противовирусные препараты, средства, укрепляющие иммунитет, используются также физиотерапевтические методы (озонотерапия и другие), а при обострении — местные обезболивающие и противовирусные средства.

Диагностировать и лечить герпес необходимо, и это особенно важно для тех, кто готовится стать родителями. Взрослым вирус герпеса причиняет дискомфорт, но для новорожденных детей он может быть смертельно опасным.

Диагностика герпеса разделяется на два этапа — врачебный осмотр и лабораторные исследования, цель которых — найти и идентифицировать вирус герпеса в крови и других биоматериалах.

Зачастую уже при осмотре доктор в состоянии определить, с каким именно типом герпеса он имеет дело. Однако визуальные признаки могут ввести в заблуждение, например, генитальный герпес может походить на сифилис, а для некоторых типов герпеса внешние проявления вообще не характерны. Поэтому врач обязательно направит вас на анализы на герпес.

Лабораторные методы — основа диагностики герпеса. Они позволяют определить наличие вируса даже с том случае, если он неактивен, а также установить тип возбудителя и его концентрацию.

Анализы на герпес следует сдавать регулярно, даже если никаких проявлений болезни нет, — это нормальная мера контроля состояния здоровья. Но в некоторых случаях анализы на герпес обязательны.

• во время планирования и ведения беременности;
• перед подготовкой к трансплантации органов;
• при появлении на коже пузырьков и высыпаний, причину которых сложно определить во время осмотра.

Лабораторная диагностика герпеса включает в себя несколько видов анализов. Какой анализ на герпес необходим в каждом конкретном случае, решает лечащий врач. Иногда для полной уверенности потребуется пройти несколько разных исследований.

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) . Доступный и чрезвычайно простой метод, который позволяет быстро выявить вирус даже в том случае, если его концентрация в крови крайне мала. Методом ПЦР можно исследовать практически любой биоматериал. В основе ПЦР лежит метод многократного копирования части ДНК возбудителя болезни и последующей идентификации вируса и его типа.
• Иммуноферментный анализ (ИФА) . При помощи этого метода можно выявить наличие антител IgM и IgG (качественный ИФА) и подсчитать их концентрацию (количественный ИФА). При обострении высоко содержание IgM, а в хронической стадии — IgG. Таким образом, этот способ дает возможность установить фазу болезни.
• Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) . При этом методе биоматериал обрабатывается особым веществом, под воздействием которого антигены начинают светиться и их можно быстро обнаружить при микроскопическом исследовании. Этот способ хорошо работает в том случае, если концентрация возбудителя в крови высока.

• Культуральный метод . Точный и надежный метод, единственным существенным минусом которого является долгое ожидание результатов. При исследовании культуральным методом биоматериал переносится на питательную среду. Вирус начинает активно захватывать здоровые клетки и исследователь, наблюдая за их изменениями, получает возможность идентифицировать вирус. Ложноположительный или ложноотрицательный результат при использовании культурального метода почти исключен, но результата приходится ждать 1–2 недели.
• Серологический метод . Самый распространенный и доступный метод диагностики герпеса, определяющий антитела класса G. Часто назначают при подозрении на герпес 2-го типа (генитальный герпес). Биоматериалом для этого исследования является кровь из вены.
• Иммунограмма . Это не столько анализ на герпес или какой-либо другой вирус, сколько проверка работы иммунной системы. Специалист исследует кровь из вены и определяет общее количество иммунных клеток, а также их соотношение. Этот анализ позволяет определить, каких иммуноглобулинов не хватает. Иммунограмму назначают для подбора правильной терапии для стимуляции защитной системы организма.
• Дот-гибридизация . Метод, во многом похожий на ПЦР — он также направлен на выявление ДНК возбудителя. Способ диагностики можно использовать даже тогда, когда внешних проявлений болезни еще нет.
• Вульвокольпоцервикоскопия . Этот метод относится к качественным и применяется для диагностики генитального герпеса у женщин. Врач осматривает слизистые оболочки влагалища и шейки матки при помощи специального микроскопа — он дает не очень большое увеличение, однако этого достаточно для того, чтобы увидеть характерные для герпеса высыпания.

Стоимость анализов на герпес значительно различается в разных частных лабораториях Москвы, поэтому мы приводим средние расценки.

ПЦР-анализ обойдется примерно в 900–1500 рублей, если анализ проводится на все типы герпеса, и в 300–500 рублей, если анализ проводится на какой-то один тип. ИФА стоит в среднем 750–900 рублей, РИФ — 450–700 рублей.

К стоимости самого анализа нужно добавить и стоимость забора биоматериала — в среднем 200–300 рублей за забор крови и 300–400 рублей за забор мазка.

Традиционный список анализов при герпесе включает в себя ПЦР, ИФА и РИФ. Дополнительные исследования назначаются в том случае, если даже эти три метода в совокупности дали неоднозначный результат, что бывает достаточно редко.

Что­бы ре­зуль­та­ты ана­ли­зов бы­ли точ­ны­ми, об­ра­щай­тесь в круп­ные ла­бо­ра­то­рии, где стро­го кон­тро­ли­ру­ет­ся весь про­цесс — от за­бо­ра био­ма­те­ри­а­ла до про­ве­де­ния ис­сле­до­ва­ния. Кро­ме то­го, са­мим па­ци­ен­там важ­но со­блю­дать пра­ви­ла под­го­тов­ки к ана­ли­зам. Они до­ста­точ­но про­с­ты — за 8 ча­сов до за­бо­ра био­ма­те­ри­а­ла не­льзя есть и пить (ис­клю­че­ние — обыч­ная во­да), упо­треб­лять ал­ко­голь, за­ни­мать­ся спор­том, же­ла­тель­но огра­дить се­бя от стрес­со­вых си­ту­а­ций.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

К врачу–дерматовенерологу обратилась пациентка Ж., 24 лет.

Выбор стратегии в борьбе с ВПГ–инфекцией
1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции;
2. Профилактика ее рецидивов.

Врач объяснил супругам, что, согласно современным представлениям, окончательное решение о том, как контролировать ВПГ–инфекцию, должно быть принято совместно пациентом и врачом после разъяснения пациенту смысла каждого из таких подходов.

1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции генитального герпеса (ГГ) получило название эпизодическая терапия.
Под ней понимают прием внутрь противовирусных препаратов в момент обострения инфекции. Такую тактику рекомендуют пациентам с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Как правило, такую терапию рекомендуют лицам, у которых не более 6 обострений ГГ в год.
Согласно Европейским рекомендациям по ведению взрослых иммунокомпетентных (с нормальным иммунным статусом) пациентов с генитальным герпесом, рекомендациям Международного форума по лечению герпеса, а также клиническим рекомендациям по терапии генитального герпеса РОДВ [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, при первичной инфекции или рецидиве ранее нелеченной герпетической инфекции следует назначать следующие схемы лечения этиотропными (противогерпетическими) препаратами: в среднем
• Ацикловир 200 мг х 5 раз/сут. 5 дней
400 мг х 3 раз/сут. 5 дней
• Валацикловир 500 мг х 2 раз/сут. 5 дней
• Фамцикловир 250 мг х 3 раз/сут. 5 дней
При всех последующих рецидивах хронической герпетической инфекции у взрослых иммунокомпетентных пациентов ацикловир и валацикловир рекомендуются назначать в тех же дозировках, а фамцикловир – 125 мг х 2 раз/сут. Лечение следует начинать уже в продромальном периоде или сразу после появления симптомов заболевания. Длительность лечения рецидива составляет 3–5 дней.
2. Профилактика рецидивов ВПГ–инфекции или супрессивная (превентивная) терапия ГГ.
Такой подход подразумевает ежедневный прием этиотропных противовирусных препаратов в непрерывном режиме в течение длительного времени (4–12 мес.).
Показаниями для супрессивной терапии являются:
1. тяжелое течение с частыми обострениями;
2. отсутствие продромы;
3. особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
4. во время приема иммуносупрессивной терапии;
5. при психосексуальных расстройствах;
6. во избежание риска передачи инфекции.
Согласно вышеуказанным международным и российским клиническим рекомендациям [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, для супрессивной терапии ГГ назначают следующие схемы длительно (4–12 мес.) с периодической оценкой течения заболевания:
• Ацикловир 400 мг х 2 раз/сут.
• Валацикловир 500 мг х 1 раз/сут.
• Фамцикловир 250 мг х 2 раз/сут.
Как следует из описания показаний и принципов эпизодической и супрессивной терапии, пациентке Ж. можно было рекомендовать эпизодическую терапию, ведь число рецидивов заболевания, по данным анамнеза, у нее не превышало 6 в год. Тем не менее среди показаний к супрессивной терапии были и те, что имели к ней отношение. Так, рецидивы у Ж. всегда возникали при отсутствии продромы, часто случались при смене климата во время отпуска и сопровождались психо­сексуальными расстройствами.
Врач объяснил, что выбор тактики противогерпетической терапии может меняться в зависимости от обстоятельств, и предложил Ж. самой решить, какой она предпочитает вариант терапии в настоящее время.
Получив столько новой информации, Ж. решила все обдумать в спокойной обстановке и еще раз посетить врача для принятия окончательного решения в отношении выбора того или иного подхода к контролю герпетической инфекции.
Явившись на следующий прием, пациентка сообщила, что, взвесив различные обстоятельства, она склоняеться к тому, что в ее ситуации предпочтительной является супрессивная терапия, поскольку она поможет ей не только справиться с возникновениями обострений, но еще и обрести покой после перенесенного стресса и наладить супружеские отношения.
После обсуждения имеющихся терапевтических возможностей с врачом было принято решение о супрессивной терапии валацикловиром (Валтрексом) ежедневно по 1 таблетке 500 мг. Совместно принятое решение в пользу Валтрекса основывалось как на существующих рекомендациях по терапии ГГ, так и на том, что поскольку пациентке предстоит длительный прием препарата, то для нее предпочтительнее был прием лекарства не более 1 раза в сутки, а также Валтрекс показался ей наиболее приемлемым по стоимости.
Ж. был выписан Валтрекс и предложено явиться на консультацию к врачу через 3 месяца после его применения по схеме супрессивной терапии: 1 таблетка (500 мг) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи и жидкости.
Заключительная консультация. Планирование беременности
Ж. явилась на прием через 3 мес. За это время на фоне приема Валтрекса по 1 таблетке (500 мг) 1 раз/сут. у нее не было ни одного рецидива. Настроение пациентки было хорошее. Отношения с мужем окончательно наладились. Они вместе отдохнули в Итальянских Альпах, катаясь на лыжах. Несмотря на переохлаждение, обострений герпетической инфекции на фоне супрессивной терапии Валтрексом не возникло. Пациентка приняла решение продолжить терапию и поинтересовалась, может ли она планировать беременность.
Врач объяснил Ж., что согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с генитальным герпесом [5], при наступлении беременности следует информировать акушера–гинеколога о наличии ВПГ–инфекции.
Что касается продолжения супрессивной терапии, то при планировании беременности ее следует прекратить. Если обострение герпетической инфекции возникнет во время беременности, то следует посетить врача для решения вопроса о необходимости назначения лечения.
Хотя существует риск передачи ВПГ–инфекции от матери плоду во время беременности, в случае Ж. этот риск минимален, потому что у нее уже есть антитела к этому вирусу и серьезная опасность для плода может быть только при обострении ВПГ–инфекции к моменту родов. В этот момент и следует назначать лечение. С учетом наличия ВПГ у супруга ситуация при беременности Ж. была бы намного более тяжелой, поскольку для плода возникла бы серьезная угроза при инфицировании во время беременности серонегативной матери.
Ж. была вполне удовлетворена консультацией и благодарна за то, что с помощью врача наконец полностью научилась контролировать свое заболевание и обрела душевный покой.

Простой герпес (ПГ) у взрослых

• Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)

Оглавление

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПГ-1– вирус простого герпеса первого типа

ВПГ- 2– вирус простого герпеса второго типа

Д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

К.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПВТ – противовирусная терапия

ПГ – простой герпес

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РАН – Российская академия наук

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РФ – Российская Федерация

ФЗ – федеральный закон

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

IgА – иммуноглобулины класса А

IgМ – иммуноглобулины класса М

IgG – иммуноглобулины класса G

Термины и определения

Афта – небольшое изъязвление (единичное или множественное) слизистой оболочки в виде эрозии, круглой или овальной формы, имеющее серый, белый, иногда красноватый оттенок.

Везикула (пузырек) – элемент сыпи, представляющий собой полушаровидное слегка возвышающееся над уровнем кожи, полостное образование величиной от мелкой булавочной головки (микровезикула) до небольшой горошины, располагающееся внутри эпидермиса. Полость содержит прозрачный или мутноватый серозный экссудат, изредка – серозно-геморрагический.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Супрессивная терапия – длительный, иногда многолетний, постоянный прием низких доз противовирусных препаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов вне рецидива заболевания.

Эпизодическая терапия – прием противовирусных препаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов в момент рецидива в терапевтических дозах при соблюдении кратности и длительности лечения.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Простой герпес (ПГ) – заболевание, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 или 2 антигенных типов, характеризующееся появлением одиночных или сгруппированных везикулярных высыпаний величиной 1 – 4 мм на коже и/или слизистых оболочках на отечно-эритематозном основании, протекающие с возможным поражением внутренних органов, полиморфизмом клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию.

1.2 Этиология и патогенез

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus;) – вирус семейства Herpesviridae подсемейства Alphaherpesvirinae, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). ВПГ первого (ВПГ-1) и второго (ВПГ-2) типа имеют общее свойство – постоянное персистирование в организме после инфицирования [1, 2, 3, 4, 5].

Вирион состоит из следующих основных компонентов: 1) нуклеоида, располагающегося в центральной части; 2) капсида, покрывающего нуклеоид и составленного из капсомеров, 3) суперкапсидной оболочки, 4) оболочки вириона, заключающей эти структуры. Нуклеоид включает вирусный геном, состоящий из линейной двуспиральной ДНК [1, 4, 5].

При комнатной температуре и нормальной влажности ВПГ сохраняется в течение суток, при температуре 50 – 52?С инактивируется через 30 мин., а при низких температурах (-70?С) вирус способен сохранять жизнеспособность в течение 5 суток. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) вирус выживает в течение 2 часов, на влажной стерильной медицинской вате и марле – в течение всего времени их высыхания (до 6 часов) [1, 4].

ВПГ неустойчив к действию физических и химических факторов, разрушается органическими растворителями, детергентами, протеолитическими ферментами [1, 4].

Уникальными биологическими свойствами ВПГ является тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека [1, 4, 5].

Персистенция представляет собой способность вируса непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса [1, 2, 3, 4, 5].

Основными звеньями патогенеза герпетической инфекции являются [1, 4, 6]:

тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции;

инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы;

пожизненная персистенция ВПГ.

Первый этап патогенеза приобретенной герпетической инфекции – абсорбция и размножение вируса в месте инокуляции (у входных ворот инфекции): на слизистых оболочках полости рта, красной кайме губ, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, половых органов, где появляются типичные пузырьковые высыпания. С током лимфы и крови ВПГ заносится в лимфатические узлы, различные внутренние органы [4, 6].

Второй этап – проникновение ВПГ неврогенным путем в сенсорные (симпатические) регионарные нервные ганглии, где он пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Инфицирование сенсорных ганглиев – один из важных этапов патогенеза герпетической инфекции. Скорость распространения ВПГ по ходу нервных волокон достаточно высокая: через 3 часа после заражения вирус проникает в ближайшие нервные ганглии. Локализация ВПГ-1 и ВПГ-2 в ганглиях тех или иных нервов зависит от места (уровня) внедрения вируса в организм человека. ВПГ-1, вызывающий, как правило, поражение слизистой ротовой полости, носоглотки, губ, сохраняется в чувствительных ганглиях тройничного нерва (в Гассеровом узле) и других черепно-мозговых нервов. ВПГ-2, вызывающий преимущественно поражение гениталий, промежности, анальной области, нижних конечностей, ягодиц, персистирует в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическое постоянство очагов поражения при рецидивах герпеса [1, 4, 6].

Распространение ВПГ-1 возможно также по зрительному нерву при офтальмогерпесе и обонятельному нерву при поражении носоглотки с последующим проникновением в центральную нервную систему (ЦНС), реже гематогенным путем [1, 4].

Диссеминация ВПГ-2 идет преимущественно гематогенным путем и в меньшей степени по ходу нервных волокон. Гематогенное распространение вируса и его занос в отдаленные нервные ганглии, в частности, крестцовых и поясничных нервов, обуславливают возможность развития герпетических поражений гениталий при неполовом заражении через слизистую ротовой полости. Именно этой особенностью патогенеза герпетической инфекции обусловлена возможность развития генитального герпеса у взрослых, не живущих половой жизнью [1, 4].

Возможно персистирование ВПГ в эпидермоцитах кожи, эпителии слизистых оболочек. Размножение герпеса в клетках эпителия кожи и слизистых оболочек приводит к развитию дистрофии и гибели клеток [1, 4].

Размножение вируса в региональных лимфатических узлах приводит к развитию лимфаденита, развивается внутриклеточная и внеклеточная вирусемия и последующая гематогенная диссеминация вируса во внутренние органы, мозг, отдаленные лимфоузлы и нервные ганглии [1, 4, 7].

Регистрируют адсорбцию вируса как на лейкоцитах, так и на эритроцитах. Особенность биологической аффинности (цитотропизма) вируса проявляется в инфицировании клеток мононуклеарно-макрофагальной системы, полиморфноядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Репликация ВПГ в нейтрофилах и лимфоцитах сопровождается деструкцией последних. Что касается макрофагов, то эти клетки рассматриваются как микромодель резистентности или чувствительности макроорганизма к герпетической инфекции. Пермиссивность макрофагов для ВПГ и активная репродукция вируса в этих клетках, являются одним из патогенетических механизмом, детерминирующих чувствительность макроорганизма к герпетической инфекции и развитию клинических проявлений. Непермисивность макрофагов и развитие абортивной герпетической инфекции не способствует клинической реализации герпеса. У таких индивидуумов возможно развитие субклинических форм инфекции [10].

Герпетическая инфекция сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета. Особенности противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [8, 9, 11, 12, 13, 14].

Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур – ДНК-белкового комплекса. О неэффективности гуморального иммунитета свидетельствуют рецидивы герпеса на фоне высоких титров противогерпетических антител. Противовирусные антитела не защищают от заражения тем же вирусом в другое место (аутоинокуляция), либо серологически родственным штаммом вируса в то же место (суперинфекция). После рецидива герпеса регистрируют недостоверное повышение титров антител к ВПГ, у меньшей части больных титры антител не меняются. В тоже время, высокий уровень гуморальных антител может обеспечить защиту плода от внутриутробного инфицирования [8, 9, 11].

Клеточный иммунитет, опосредованный Т-киллерами, естественными киллерами, макрофагами играет важную роль в предупреждении рецидива герпеса [13].

Важную роль играет местный иммунитет (мукозальный) при рецидивирующем герпесе. Обострение герпеса регистрируют на фоне снижения местного иммунитета при травмах, хирургических вмешательствах, половом контакте с травматизацией слизистых оболочек, местном применении кортикостероидов, обработке лица жидким азотом для омоложения кожи и др. [1, 4, 8].

Репродукция вируса в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах-макрофагах лежит в основе иммунодефицита по Т-клеточному типу, который выявляется при герпетической инфекции. Механизмы иммунодепрессивного действия обусловлены подавлением хемотаксиса и снижением активности процесса фагоцитоза, угнетением функции естественных киллеров, реакции бласттрансформации лимфоцитов, возможной прямой стимуляции Т-супрессоров. Кроме того, регистрируют 50% снижение уровней иммуноглобулинов класса IgG2, авидности иммуноглобулинов класса IgМ. Регистрируют образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), их имуннопатологическое действие [9, 10, 13].

Существенную роль в патогенезе герпеса играет интерферонодефицит. Регистрируют подавление интерфероновой реакции лейкоцитов, их способности синтезировать in vitro альфа-интерферон при обработке (стимуляции) индукторами интерферона – интерфероногенами. Снижена способность лимфоцитов синтезировать гамма-интерферон, фибробластов – бета-интерферон. Уровни альфа-, бета- и гамма-интерферонов у больных рецидивирующей герпетической инфекцией снижены в 10 – 20 раз по сравнению с контрольной группой. Регистрируют также местное подавление образования интерферона в очагах герпетических поражений [8, 9, 11, 12, 14].

Важным патогенетическим компонентов герпетической болезни является сенсибилизация макроорганизма антигеном ВПГ. Развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа с инфильтрацией клеточных элементов на месте образующихся высыпаний, которые клинически регистрируются в виде покраснения, отечности, зуда в очаге герпетического поражения. С другой стороны наблюдают более тяжелое клиническое течение герпеса у аллергиков [1, 4].

1.3 Эпидемиология

Источник инфекции – больные люди и вирусоносители [1, 2, 3, 4, 6].

Пути и механизмы заражения ВПГ многочисленны и разнообразны, определяют особенности патогенеза герпетической инфекции.

ВПГ может присутствовать в различных биологических жидкостях организма: в слюне, моче, сперме, секретах из шейки матки, уретры, влагалища, отделяемом из носоглотки, слезной жидкости, в крови, в ликворе, в везикулярной жидкости высыпаний и др. [1, 4, 15, 16, 17, 18].

Входными воротами для вируса являются слизистые губ, ротовой полости, носоглотки, гениталий, конъюнктивы глаз, а так же кожа. Уровень риска заражения герпесом повышается при травматизации слизистых, например, при заболеваниях урогенитального тракта, сопровождающихся нарушением интактности слизистых и развитием язв, эрозий и трещин [1, 4, 16].

Инфицирование происходит при попадании вируссодержащих биологических жидкостей на слизистые при интимных контактах: половым путем (генито-генитальные, генито-анальные, орогенитальные контакты), при поцелуях. Возможна аутоинокуляция – механический перенос вируса из герпетического очага в другие места, например, занос руками вируса из полости рта при герпетическом стоматите на конъюнктиву глаза, в области гениталий, на любые участки тела через микроповреждения кожи [1, 4, 19, 20].

Присутствие вируса в слюне обеспечивает возможность его передачи воздушно-капельным путем, хотя этот путь заражения к ведущим не относится [1, 4, 16].

К горизонтальным путям передачи следует отнести ятрогенные: гемотрансфузионный, трансплантционный (при пересадке органов и тканей) [1, 4].

Вертикальный механизм заражения включает внутриутробное инфицирование плода через материнскую кровь, а также восходящим путем (из инфицированной шейки матки в полость матки беременной). Высокий риск заражения регистрируется при преждевременном разрыве оболочек плодного яйца. Наиболее часто заражение плода ВПГ происходит во время родов при прохождении плода через инфицированный родовой канал. Риск инфицирования плода может достигнуть 50% при развитии первичного генитального герпеса у беременной до 6 недель перед родами, при рецидиве генитального герпеса риск инфицирования плода оценивается в 3 – 5% [21, 22].

По оценкам экспертов, во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения), а ВПГ-2 инфицировано около 417 млн. человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%) [23, 24].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает второе место после гриппа (35,8%) в общей структуре инфекционных заболеваний. [24, 25].

В России общее число пациентов с хроническими формами офтальмогерпеса, кожными и генитальными формами заболевания, герпетическими стоматитами в настоящее время приближается к 20 млн. человек [18, 26, 27].

По данным сероэпидемиологических исследований показатель выявления антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 составляет от 70 до 90% и более. Инфицированность населения зависит от социально-экономического уровня жизни, бытовых традиций различных этнических групп населения. При герпетической инфекции манифестные клинические формы заболевания развиваются в 10 – 15% случаев, малосимптомные формы – в 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – в 5%. Лица без эпизодов герпеса в анамнезе составляют 70% [16, 18, 25].

Генитальный герпес занимает второе место среди вирусных инфекций, передающихся половым путем (ИППП) после папилломавирусной инфекции. Всего пациентов с генитальным герпесом в России – около 8 млн. Около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2 [19].

Частота регистрации неонатального герпеса за последние 30 лет возросла в 4 раза. При первичном генитальном герпесе во время беременности 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60 000 [21, 26].

1.4 Кодирование по МКБ-10

1.4.1 Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex] (B00):

B00.0 Герпетическая экзема

B00.1 Герпетический везикулярный дерматит

В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит

В00.3+ Герпетический менингит (G02.0*)

В00.4+ Герпетический энцефалит (G05.1*)

В00.5+ Герпетическая болезнь глаз

В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь

В00.8 Другие формы герпетических инфекций

В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная

1.4.2 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60):

А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта

А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки

А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

1.5 Классификация

1.5.1 По механизму инфицирования:

1.5.2 По форме инфекционного процесса:

латентная (бессимптомное носительство);

локализованная (один очаг поражения);

распространенная (два и более очага поражения);

генерализованная (висцеральная, диссеменированная).

1.5.3 По длительности присутствия вируса в организме:

1.5.4 По клиническим проявлениям и локализации:

типичные формы:

поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.;

поражения глаз (офтальмогерпес): конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.;

поражения кожи: герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.;

поражения половых органов (генитальный герпес): поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.;

поражения нервной системы: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.;

поражение внутренних органов: трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)

генерализованный ПГ: висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.) и диссеминированная форма (сепсиса).

атипичные формы:

зостериформный простой герпес;

герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши);