Лечение герпеса при ревматоидном артрите

Оглавление диссертации Сафина, Айгуль Зиннуровна :: 2004 :: Уфа

Глава 1. Литературный обзор 7

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 31

2.1. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

2.2. Характеристика методов исследования

Глава 3. Результаты исследований 39

3.1. Характеристика герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции у больных ревтамотидным артритом с применением метода иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции

3.2. Зависимость активности ревматоидного артрита от выявления герпесвирусов, микоплазм и хламидий

3.3. Взаимосвязь герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции с наличием ревматоидного фактора при ревматоидном артрите

3.4. Особенности герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции у больных ревматоидным артритом с синдромом кортикостероидной зависимости

Глава 4. Применение экзогенного индуктора интерферона 57

4.1. Сравнительная характеристика больных ревматоидным артритом, получавших и не получавших циклоферон

4.2. Оценка частоты элиминации герпетической, микоплазменной, хламидийной инфекции у больных ревматоидным артритом, получавших циклоферон

Глава 5. Обсуждение результатов 68

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Сафина, Айгуль Зиннуровна, автореферат

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, которым поражено, по разным данным, от 0,5% до 3,8% женщин и от 0,16% до 1,3% мужчин. По данным ВОЗ, больные РА составляют 2% населения планеты. Заболевание характеризуются длительностью и тяжестью течения и часто приводит к пожизненной инвалидизации людей трудоспособного возраста^ 1]

Этиология и некоторые механизмы патогенеза РА остаются до сих пор неясными, что заставляет ученных проводить постоянный поиск причин развития болезни (Барнес К.Дж.,1990, Давлетшин Р.А.,1995). Поиски инфекционного агента при РА не дали однозначных результатов. Не исключено, что фактором, учавствующим в развитии РА, являются микроорганизмы, обладающими такими свойствами, как тропизм к суставным тканям, способность длительно в них персистировать и вызывать характерный иммунологический ответ. Антигенные компоненты микробных клеток, включенные в иммунные комплексы, могут, вероятно длительно сохраняться в макрофагах, хондроци-тах, слабоваскуляризированных участках сустава, стимулируя, особенно в генетически предрасположенном организме, ответные воспалительные реакции и обусловливая хроническое течение процесса (Агабабова Э.Р., Алекбе-рова 3.с.,1983)

Вирусная теория оказалась заманчивой, так как именно вирусы тесно контактируют с клеткой, вмешиваются в ее метаболизм и, разрушая ее, могут вызвать аутоиммунный ответ. Эти свойства присущи и микоплазмам и хла-мидиям; с этих позиций может быть рассмотрена патогенетическая роль микоплазм и хламидий в развитии ревматоидного воспаления.[3,4]

Многочисленные данные о возможной роли вирусно-бактериальной инфекции в этиопатогенезе ревматических болезней, а также сведения об иммунотропном действии интерферонов создали предпосылки для изучения системы интерферона при этих заболеваниях.

Цель работы. Представить роль вирусов герпеса, микоплазм и хламидий в ревматоидном воспалении и определить эффективность циклоферона. Задачи исследования:

1. Изучить уровень специфических иммуноглобулинов к антигенам герпеса, микоплазмам и хламидиям в период активности ревматоидного артрита.

2. Выявить наличие вирусов герпеса, микоплазм и хламидий в сыворотке крови больных ревматоидным артритом

3. Определить эффективность комбинации циклоферона с базисной терапией у больных при ревматоидном артрите.

Научная новизна. Представлено, что патогенетическая роль герпесвирусов, микоплазм, хламидий определяется в формировании активности ревматоидного воспаления и рефрактерности к базисным препаратам. Выработка антител IgM и IgG к герпесвирусам, микоплазмам и хламидиям не сопровождается снижением активности ревматоидного воспаления.

Практическая значимость. При ревматоидном артрите умеренная и высокая активность воспаления характеризуется присутствием специфического ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, Mycoplasma hominis и Chlamydia trachomatis, что вероятно определяет высокую потребность в базисных препаратах. При этом показано комбинированное лечение базисными препаратами и циклофероном. При синдроме кортикостероидной зависимости целесообразно лечение с циклофероном, что снижает потребность в глюкокор-тикоидных гормонах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ревматоидном артрите герпетические, микоплазменные инфекции способствует прогрессированию аутоиммунного воспаления и выявлению, преимущественно, у больных с висцеральными проявлениями ревматоидного артрита, а также выраженными костно-хрящевыми деструкциями и не зависит от серореакции по ревматоидному фактору.

2. Иммуноглобулины к вирусам герпеса, микоплазм, хламидиям определяются в составе иммуноглобулинов класса G и М; сочетание их с ан-тигенемией вызывает высокую активность и хронизацшо ревматоидного воспаления. Высокий риск инфицирования вирусами герпеса, микоплазмами и хламидиями присутствует при синдроме кортикостероидной зависимости.

3. Комбинирование базисной терапии с циклофероном при ревматоидном артрите способствует уменьшению случаев выявления специфических ДНК вирусов герпеса, микоплазм.

Внедрения: Результаты настоящего исследования внедрены в работу терапевтических отделений ГКБ№18, №22 города Уфы.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 106 листах машинописного текста, включает 5 рисунков и 11 таблиц, состоит из введения, 5 глав, выводов и списка литературы, содержащего 250 источников (100 отечественных и 150 зарубежных авторов).

[youtube.player]

Ревматоидный артрит при герпесе

Часто ревматоидный артрит, причиной которого является герпесвирус, проявляется суставным синдромом. Патологические проявления недуга становятся явными не сразу, а только через несколько дней после поражения организма вирусом. Первый признак заболевания — воспалительный процесс в суставах пальцев конечностей. Артрит, вызванный герпесом, характеризуется симметричным поражением конечностей. Лечение такого недуга заключается в ликвидации воспалительного процесса в суставах и инфекции одновременно.

Причины вирусного артрита

Основная причина болезни — влияние вирусного фактора на организм. Первопричиной развития заболевания является разлаженная работа защитной функции организма, что направлена на уничтожение собственных клеток. Часто герпесвирус попадает в суставы через кровь из другого пораженного инфекцией участка в результате травмы или хирургической операции. К причинам ревматоидного артрита, вызванного герпесом, относятся:

• нарушение работы иммунной системы;
• предрасположенность организма к герпесвирусу;
• инфекционные заболевания;
• сильное переохлаждение организма.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Ревматоидный артрит на начальной стадии поражает мелкие суставы, что сопровождается отечностью. Особенностью заболевания является зеркальное поражение суставных тканей. Пациент ощущает боль в утреннее время. Когда артрит, спровоцированный герпесом, обостряется болезненные ощущения могут продолжаться сутками. На пораженных участках появляется краснота и местное повышение температуры. При прогрессировании недуга патологические процессы охватывают суставы покрупнее — плечевые и коленные. На этом этапе значительно повышается температура тела, что сопровождается апатией и потерей аппетита.

На поздних стадиях болезни возможно нарушение зрения.

• потливость;
• воспаление слюнных желез;
• боль в глазах;
• чувство сдавленности в груди;
• онемение конечностей;
• астения;
• зависимость от погодных условий.

Последняя стадия опасна и может вызвать такие патологические отклонения:

• поражение больших мышц;
• ухудшение зрения;
• нарушение функций ЖКТ;
• появление язв на коже и под ногтями;
• возникновение кровотечения.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения

Ревматоидный артрит, спровоцированный герпесом, нельзя вылечить в домашних условиях. В основном лечение проходит в больничном отделении. Стандартная терапия заключается в борьбе с причиной и ликвидацией симптоматики. На ранних стадиях недуга с болевыми ощущениями справляются с помощью охлаждения поврежденных участков и постельного режима. Выбор метода лечения зависит от стадии, сложности и скорости развития артрита. При легких начальных проявлениях болезни эффективны полноценное питание и методы народной медицины.

Важно помнить самолечение не избавит от причины. Только методы профессионального врача приведут к положительному результату.

Для лечения заболевания применяются антивирусные и противовоспалительные препараты. ЛФК используется как вспомогательная местная терапия. Наиболее эффективным является прием препаратов в комплексе с лечебной зарядкой. Иногда используется криотерапия, способствующая быстрой регенерации поврежденных суставных тканей.

Вирусный артрит

Вирусный артрит – заболевание суставов, вызванное вирусной инфекцией. Чаще болезнь появляется из-за вирусов краснухи, гепатита С и В, герпеса, ВИЧ, паравируса В19. В суставах инфекция не находится, но причиной возникновения заболевания является. Болезнь имеет признаки артрита, сопровождается воспалительным процессом в суставах.

Вирусный артрит, вызванный инфекцией краснухи, не появляется у детей, чаще возникает у женщин. Поражаются мелкие суставы кистей рук и плюсневых суставов стоп. Инфекционный артрит, вызванный паравирусом В19, поражает симметрично коленные суставы и стопы. В зависимости от вируса, симптомы различаются, без диагностического обследования, распознать инфекционный характер заболевания сложно.

Часто боли в суставах не связывают с перенесённым вирусным заболеванием, обнаружив первые признаки артрита, редко обращаются к врачу. Из-за этого начинают неправильное лечение, не приносящее положительного эффекта. Поэтому приходят на приём к врачу позже, когда заболевание суставов прогрессирует. Инфекционный артрит требует определённое лечение, которое назначает врач после диагностики, так как ревматоидный артрит имеет схожие признаки, если причина появления вызвана инфекцией или вирусом. Лечение вирусного и ревматоидного артритов отличается.

Симптомы заболевания

Симптомы заболевания отличаются в зависимости от вируса, ставшего причиной болезни суставов. Признаки по-разному проявляются на пациентах разного возраста и пола. Дети острее переносят воспалительный процесс, не всегда могут объяснить своё состояние, что затрудняет постановку диагноза. В случаях появления инфекционного артрита у детей, от родителей зависит, насколько быстро будет оказана медицинская помощь. Важно не проигнорировать симптомы заболевания и вовремя обратиться к врачу.

Симптомы вирусного артрита при краснухе:

• Пятнисто-папулёзная сыпь.
• Поражению подвергаются мелкие суставы стоп.
• Боли во время движения, ходьбы, физической активности.
• Скованность движений.
• Отёк в околосуставной области.
• Покраснение кожного покрова вокруг суставов.
• Увеличение лимфатических узлов.

Симптомы артрита при гепатите С и В:

• Симптомы проявляются в период перед желтухой, в разгар болезни – пропадают.
• Поражение суставов симметричное, двустороннее.
• Скованность движений по утрам, после пробуждения.
• Боли в суставах во время движения и в состоянии покоя.
• Кожные покровы вокруг суставов краснеют, болезненны на ощупь.

Симптомы артрита при паравирусе В19:

• Папулёзная и эритематозная сыпь на лице, в основном на щеках, после на ногах и руках.
• Головная боль, насморк, сухой кашель, общая слабость.
• Поражаются симметрично коленные суставы и мелкие суставы стоп.
• Боль в суставах, сопровождающаяся отёком и покраснением кожного покрова около сустава.
• На слизистых оболочках появляются тёмно-красные пятна.

Симптомы артрита, вызванного ВИЧ-инфекцией:

• Острый воспалительный процесс в суставах ног: тазобедренном, коленном, голеностопных.
• Боли в ахилловом сухожилии.
• Скованность движений в ногах.

Дополнительные признаки вирусного артрита

Инфекционный артрит имеет дополнительные признаки, характеризующие болезнь:

• Дактилит стопы и поражение сухожилий, располагающихся возле суставов.
• Конъюнктивит, увеит, проявляющийся светочувствительностью, болезненностью глаз, слезотечением.
• Поражение слизистых оболочек органов мочеполовой системы.
• Эрозии в ротовой полости.
• Кожа на стопах ороговевает. Это не приносит болезненных ощущений, но площадь ороговевшей кожи разрастается.
• Разрушение и пожелтение ногтевых пластин на пальцах ног. Этот симптом на фоне инфекционного заболевания должен привести пациента на обследование.
• Синдром Рейтера – поражение мочеполовой сферы, глаз и суставов одновременно, на фоне инфекционного заболевания.
• При хроническом вирусном артрите появляются нарушения в работе внутренних органов: сердца, лёгких, почек.

Любой из описанных симптомов требует диагностики. Не запускайте болезнь. Чем раньше посетите врача, тем быстрее начнёте эффективное лечение и избежите осложнений.

Лечение заболевания

Включает медикаментозные и физиотерапевтические меры. Инфекционный артрит в кратчайшие сроки разрушает здоровый сустав, поэтому лечение необходимо начинать сразу после постановки диагноза.

• Антибиотики. Инфекционный и ревматоидный артрит, спровоцированный инфекцией, необходимо лечить антибиотиками. Их назначают для борьбы с инфекцией, вызвавшей заболевание. В начале лечение проводят инъекциями, после переводят пациента на таблетки. Если спустя два-три дня температура тела не снижается, симптомы не пропадают, то препарат заменяют на другой.
• Противовирусные препараты. Рекомендуется принимать их от десяти дней до нескольких месяцев.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. Лечение напоминает терапию при ревматоидном артрите. Необходимо снять очаг острого воспалительного процесса, сильно ухудшающий самочувствие пациента. Нужно снизить температуру тела, снять отёк в околосуставной области, купировать сильный болевой синдром, вернуть подвижность суставам ног.
• Хондропротекторы. Принимают для восстановления хрящевой ткани, после снятия острого воспаления и устранения инфекции. Препараты принимают длительное время, чтобы вернуть подвижность суставов, избежать в дальнейшем болей в тазобедренном, коленном или суставах стоп.

Лечение вирусного артрита народными средствами

Вирусный артрит нельзя лечить одними народными средствами. Это приведёт к тому, что инфекция распространится на другие органы, лечение болезни займёт больше времени. Как дополнительное средство к медикаментозной терапии, вполне допустимо. Не забудьте проконсультироваться с врачом по поводу противопоказаний и побочных эффектов.

• Очистить организм от инфекции поможет рисовая диета. 50 г. риса сварить в литре воды. Рекомендуется есть такой суп в течение двух-трёх дней.
• Вывести инфекцию из организма поможет отвар коры дуба. 40 г. коры прокипятить в литре воды. Принимать отвар по полстакана пять раз в день.
• Лимонное масло поможет избежать инфекционного заболевания и ускорит выздоровление, если вы уже больны. Один лимон измельчить вместе с кожурой, добавить растительное масло (полстакана) и оставить на неделю в прохладном тёмном месте. Смазывайте маслом слизистые носа и рта, растирайте им перед сном стопы.
• Избавиться от стрептококковой инфекции поможет шиповник, чёрная смородина, абрикос. Ягоды растирают в пюре и принимают по полстакана три раза в день. Из шиповника готовят настойки и отвары.

Статьи пациенту

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – это заболевание опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит иммунное воспаление, характеризующееся поражением не только суставов (суставы кистей, стоп, лучезапястные, голеностопные, коленные, локтевые суставы), но и внутренних органов (сердце, почки, центральная нервная система, лимфатические узлы).

Единой точки зрения относительно того, что именно вызывает ревматоидный артрит, в настоящее время не существует. Высказываются предположения, что ревматоидный артрит может развиваться в результате генетической предрасположенности, наличия различных инфекционных факторов, как-то вирусы (вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), бактерии (микоплазмы), врожденных дефектов костно-мышечной системы.

Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного артрита так и не установлена, все ученые мира придерживаются единой точки зрения, что первой системой организма, которая встает на пути факторов агрессии, является иммунная система организма. Именно нарушения ее работы способствуют развитию и прогрессированию ревматоидного артрита.

По современным представлениям неизвестный фактор, проникая в организм, вызывает воспаление в суставе, способствуя тем самым активному включению иммунной системы в виде активации Т-лимфоцитов, усиленного размножения В-лимфоцитов, чрезмерного образования плазматических клеток, которые продуцируют иммуноглобулины. При ревматоидном артрите фактор агрессии настолько влияет на плазматические клетки суставов, что они начинают производить видоизмененный иммуноглобулин. Именно к нему иммунная система вырабатывает специфические антитела, которые получили название ревматоидный фактор. В результате взаимодействия антеген – антитело образуются иммунные комплексы, которые, захватываясь специальными клетками – нейтрофилами и макрофагами, вызывают повреждение этих клеток, стимулируя тем самым продолжение воспалительного процесса, так как при повреждении макрофагов и нейтрофилов выделяются ферменты, различные факторы воспаления, приводящие к развитию патологических изменений в суставной системе. Кроме того, циркулирующие иммунные комплексы, оседая на стенках кровеносных сосудов, способствуют развитию микротромбов, а значит, происходит нарушение процессов кровоснабжения и микроциркуляции в тканях сустава. Вследствие иммунного процесса, довольно интенсивно развивается и растет гранулярная ткань, проникающая в хрящ и разрушающая его. Такой тканевой рост приводит к деформациям суставов, подвывихам, нарушению процессов движения.

Отдельное место в развитии ревматоидного артрита отводится системе интерферонов. Согласно последней классификации выделяют 3 вида интерферонов – лейкоцитарный, фибробластный и иммунный. Считается, что первые 2 типа интерферонов обладают противовирусной активностью, тогда как 3 тип интерферонов оказывает иммунорегуляторное и антипролиферативное (снижается интенсивность роста патологических клеток) действия. Уже доказано, что при ревматоидном артрите происходит значительное снижение именно иммунного интерферона.

Ведущим клиническим проявлением ревматоидного артрита является суставной синдром, проявляющийся болями в суставах, утренней скованностью разной продолжительности, ограничением движений в пораженных суставах. В дальнейшем могут развиваться подвывихи и вывихи, формирующие деформации суставов и приводящие к снижению трудоспособности, неспособности к собственному обслуживанию, а значит к инвалидности.

Конечно же, при ревматоидном артрите давно разработаны соответствующие схемы лечения с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин, мовалис), глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон, метипред), цитостатиков (метотрексат, циклофосфан), эффективность которых доказана, но параллельно с этим должно уделяться внимание и терапии, направленной на улучшение работы иммунной системы. Поэтому в последнее время активно разрабатываются вопросы относительно применения иммунокоррегирующей терапии при ревматоидном артрите.

[youtube.player]

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4

Сравнительная эффективность Панавира и Ацикловира в комплексной терапии ревматоидного артрита, осложненного герпетической инфекцией.

, Е. Г Сажина, Е. Л Насонов, .*

Ключевые слова: ревматоидный артрит, семейство Herpesviridae, панавир, ацикловир.

В литературе имеются публикации об активации вируса Эпштейна – Барр ( ВЭБ) и цитомегаловируса ( ЦМВ) у больных РА, леченных метотрексатом [1,4,5]. Авторы полагают, что иммунодефицитное состояние (ИДС) может играть важную роль в развитии герпесвирусной инфекции ассоциированной с лимфопролиферативными нарушениями при ревматических и онкологических заболеваниях, у ВИЧ - инфицированных больных и тд. [ 1,4-9]. При использовании ПЦР реакции для выявления ЦМВ, ВЭБ, герпесвируса 6 типа (ВПГ 6) в мононуклеарах и сыворотке больных РА, обнаруживают ЦМВ и ВЭБ в 56%, ВПГ 6 в 10 % случаев против 33% и 0% у здоровых лиц соответственно. Эти данные свидетельствуют о предрасположенности больных РА к инфекции Herpesviridae и ее реактивации [5, 10,11] .

Диагноз герпесвирусной инфекции подтверждается с помощью классического вирусовыделения на чувствительных клеточных культурах, иммунофлюоресцентным и серологическим методами, проведением вульвокольпоцервикоскопии, использованием современных молекулярно-биологических методов ( ПЦР, ЛЦР, дот-гибридизация).Многие исследователи подчеркивают важную роль одновременного использования нескольких методов диагностики. Однако отношение разных авторов к конкретным методам и диагностическим алгоритмам неоднозначно [6, 9,12,13].

В настоящее время разработанный иммуноферментный (ИФА) метод является наиболее доступным для практикующих врачей, с высокой чувствительностью (85%), специфичностью (90%) и невысокой стоимостью, позволяющий определить стадию заболевания по наличию противовирусных антител. Диагностическое значение имеет выявление IgM и/или трехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках крови. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG , свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM является признаком первичного инфицирования или обострения латентно протекающей инфекции [ 9,13,14 ] .

При герпетической инфекции, как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, развивается ИДС, обусловленное недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в течение всей жизни вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению, но не предупреждают развитие рецидивов [9,12].

Спектр клинических проявлений Herpesviridae зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Клинические симптомы инфекции ( протекавшей ранее латентно ) могут быть тяжелыми на фоне ИДС, с генерализацией и развитием осложнений, которые нередко определяют течение и исход основного заболевания, создают угрозу для жизни и здоровья пациента [9,12,15].

Лечение больных с герпесвирусной инфекцией направлено на снижение тяжести текущих эпизодов обострения, удлинение межрецидивного периода, предотвращение новых рецидивов заболевания, прекращение вирусовыделения и распространение инфекции. По мнению ряда авторов, большую роль играет в лечении герпесвирусной инфекции патогенетическая терапия, назначенная по результатам выявленных изменений в иммунном статусе больного и направленная на коррекцию дефектов иммунного ответа, так как эпизодическое применение одного виростатика не защищает от развития последующих рецидивов [ 15,16] . Для получения оптимального терапевтического противовирусного эффекта необходима высокая чувствительность вирусов к используемым виростатикам, так как вирусы могут находиться в организме человека в трех основных формах: внеклеточной, внутриклеточной и в составе иммунных комплексов. Указанные состояния будут во многом определять чувствительность вирусов к различным противовирусным препаратам [ 9,12,14].

Изложенные выше общие принципы противовирусной терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению Herpesviridae, причем в случае хронического рецидивирующего характера инфекции необходимым условием борьбы с этим заболеванием является проведение комплексной противовирусной терапии. Длительность, интенсивность и объем терапевтических вмешательств определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом больного, наличием осложнений и сопутствующей патологии [ 9,17] .

В настоящее время для лечения вирусной инфекции используют :

· химиопрепараты (этиотропные средства), действующие непосредственно на вирусы ;

· иммуномодуляторы, корригирующие нарушения иммунитета, возникающие вследствие вирусных инфекций;

· симптоматические средства, воздействующие на общие симптомы вирусных заболеваний;

· патогенетические средства, используемые при интоксикации, обезвоживании, аллергических реакциях [ 9, 17,20 ] .

Одним из таких препаратов, претендующих на комбинированное подавление репродукции вирусов, синтез нуклеиновых кислот и на стадию выхода вирионов, является панавир

Панавир относится к фармакологической группе противовирусных препаратов, активной субстанцией препарата является растительный биологически активный полисахарид, состоящий из глюкозы ( 38,5%),галактозы ( 14,5 %), рамнозы ( 9,0%), маннозы (2,5 %), ксилозы (1,5%), уроновых кислот

(3,5%).Препарат широко используется в комплексной терапии вирусных инфекций [20] .

Высокоэффективным препаратом среди виростатиков является ацикловир, в основе противовирусного действия которого лежит способность блокировать синтез вирусной ДНК и защищать неинфицированные клетки, который широко применяется в практике инфекционистов, дерматологов, гинекологов, урологов и других специалистов [ 9,12,15-17,20] .

Р евматические заболевания (РЗ) часто осложняются развитием или обострением хронической вирусной инфекции и вопрос о включении противовирусной терапии в комплексное лечение находится в стадии обсуждения [ 14,18,19] .

Так же остается малоизученным эффект антивирусных препаратов на течение РА с коморбидной вирусной инфекцией.

В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель : изучить эффективность и переносимость виростатиков панавира и ацикловира в комплексной терапии больных РА с сопутствующей герпетической инфекцией.

Исследование одобрено Ученым Советом и Этическим комитетом ГУ ИР РАМН.

Материал и методы исследования.

В исследование были включены 90 больных с достоверным РА, у которых в анамнезе были частые ОРЗ-подобные заболевания или при поступлении имелись клинические признаки герпесвирусной инфекции. Все пациенты обследованы на наличие специфических антивирусных антител семейства Herpesviridae .Рандомизации подвергались лишь те, у которых уровень титров антител IgG превышал норму в 3 раза, а также с выявленными антителами Ig М.

Все пациенты за 6 мес. до включения и во время исследования принимали per os диклофенак в дозе 100-150 мг/с, метотрексат в дозе 7,5мг еженедельно, а ¾ больных - метипред (по 5-10мг/с).Введение глюкокортикоидных гормонов внутрисуставно, внутримышечно или в виде пульс-терапии исключалось.

Критериями включения пациентов в исследование служили:

• Достоверность диагноза РА

• Больные в возрастелет

• Титры антител IgG (превышающие норму в 3 раза) и Ig М представителей семейства Herpesviridae ,что свидетельствует о напряженности антивирусного иммунитета.

• Письменное согласие больного на участие в исследовании.

Метод случайного распределения позволил сформировать 3 группы ( I, II, III ) по 30 пациентов:

I группа - получила 2 курса панавира: внутривенно по 5,0мл -0,004% № 5 с повторным введением препарата через 2мес. Данная схема введения использована на основании рекомендаций по применению панавира [ 20] .

II группа - ацикловир 1,0 гр/сут per os по 7 дней ежемесячно.

III группа ( сравнения ) - только БПВП – метотрексат (МТ) 7,5мг/нед в течение 6 месяцев.

В случаях присоединения коморбидной вирусно-бактериальной инфекции МТ временно отменяли, с последующим возобновлением терапии после купирования клинических проявлений.

Лечение виростатиками проводилось в течение 6 месяцев с последующим 6 месячным динамическим наблюдением.

Обследование пациентов проводилось : до лечения, через 1 мес., 4 мес. и 6 мес. наблюдения, которое включало:

1 . клинико - иммунологическое исследование согласно алгоритму диагноза РА (клинический анализ крови, острофазовые белки, белковые фракции, креатинин, ревматоидный фактор (зав. лабор. клин. иммун.,проф. д.м. н. ,зав. клиническ. биохим. лаб.,к. м.н. , ГУ ИР РАМН);
2.серологическое обследование (определение методом ИФА титра специфических анти-вирусных антител IgM и IgG ) и

Клиническую эффективность терапии оценивали по :

1.влиянию на течение РА: длительности утренней скованности, числу воспаленных и болезненных суставов, активности по DAS ,ПВА;

2. частоте рецидивов вирусной инфекции в течение года наблюдения.

3. динамике уровня антивирусных антител к представителям семейства Herpesviridae .

4. частоте и характеру нежелательных явлений, связанных с виростатиками [ 21]

5. частоте развития ремиссий по DAS ,ПВА.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики, при сравнении групп непараметрические методы : U -критерий Манна-Уитни, точный метод Фишера ( двусторонний вариант); при сравнении повторных изменений использовался критерий Вилкоксона. Взаимосвязь признаков оценивалась методом ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считались результаты при уровне значимости p

По данным анамнеза у 58,8 % пациентов, принявших участие в исследовании, приходилось временно отменять иммунодепрессанты и/или снижать дозу кортикостероидов из-за частых рецидивов ОРЗ-подобных, герпетических и других коморбидных инфекций.

По основным показателям группы были сопоставимы. Большую часть составили лица женского пола в возрасте от 31 до 69 лет с длительностью болезни от 1 года до 5 лет с умеренной активностью ( II ст.),серопозитивные по ревматоидному фактору с внесуставными проявлениями болезни ( таблица 1).

Всем пациентам проводилось серологическое обследование, которое выявило антивирусные антитела ( IgM и/или IgG ) в 60 % случаев к цитомегаловирусу и в 49 % - к вирусу Эпштейна-Барр . У 42,2 % больных выявлена комбинация антител к ЦМВ и ВЭБ ( таблица 2). Исследование уровня антител к вирусам в зависимости от проводимой терапии выявило повышение титров антител к ЦМВ и ВЭБ у больных как на фоне терапии иммунодепрессантами (ИД) (57,7%), так и кортикостероидами (КТ) (40,3%) и существенно ниже - НПВП (27,1%) .

Параллельно c клинико-лабораторным и серологическим исследованиями был проведен анализ показателей интерферонового статуса у данной группы пациентов. У,0%) больных диагностирован синдром интерферонодефицита: резкое снижение индуцированной продукции лейкоцитами α- и γ- ИФН ( у 69 и 72 больных, соответственно) на фоне умеренного повышения сывороточного ИФН.

Обследование пациентов через месяц лечения показало позитивное влияние на клинические проявления РА в основном лишь в І и ІІ группе (таблица 3),что проявилось достоверным снижением выраженности боли (р

Второй курс панавира (І гр.) и 4 курса ацикловира (ІІ гр.) способствовали дальнейшему улучшению симптоматики ( табл. 4) : выраженности боли (р

Представляет интерес динамика титров РФ, который до лечения в разных группах был выявлен у всех больных (1/320-51,1/160-23 и 1/80-16). После терапии панавиром: у 7 пациентов РФ не определялся, у 16 отмечено снижение уровней титров (1/160-7 и 1/80-9) и только у 7 больных этот показатель остался без изменения (1/320-2,1/160-5). На фоне ацикловира РФ не определялся у 10 пациентов, снижен -/320- 10,1/60-5) и без изменений - 5. Динамика титров РФ на фоне метотрексата была позитивна у 12 пациентов.

Содержание гемоглобина, число тромбоцитов колебались в пределах нормальных величин. Это касается и уровня печеночных трансаминаз, что свидетельствует об отсутствии токсического эффекта панавира и ацикловира на функцию печени и кроветворных органов.

Результаты, полученные через 6 мес. свидетельствуют о стабильном эффекте после второго курса терапии панавиром.

Таким образом, в целом динамика клинической симптоматики на фоне комплексного лечения с включением виростатиков - панавиром и ацикловиром показали схожую клиническую эффективность у больных РА, которая проявилась уменьшением выраженности суставного статуса. Однако следует отметить более яркий позитивный результат по числу воспаленных и болезненных суставов, индексу Ричи в группе больных, получавших ацикловир. Вовлечение новых суставов в воспалительный процесс в I и II группах - не отмечено, тогда как в III группе суставной статус мало отличался от исходных значений.

Как указывалось в табл. 2, методом ИФА выявлен высокий уровень титров антител IgM и в большей степени IgG к ЦМВ, ВЭБ и к ВПГ 1-2типа.

Через месяц лечения виростатиками у 48,3% больных было зафиксировано исчезновение ( 16,6%) или снижение ( 31,6%) выработки антител IgM и/или IgG к герпесвирусам.

У больных, получающих панавир, выявлено отсутствие выработки IgM у 15 ( 50,0 %) пациентов и/или IgG у 4 ( 26,6%) и снижение у 11

( 73,3 %) больных ( рис. 2). Через 4 мес препарат способствовал снижению уровней титров антител Herpesviridae у,6 % ) и не отмечено выработки антивирусных антител у 7 ( 23,3 %) больных.

На фоне приема ацикловира уровень антивирусных антител к ВЭБ и ЦМВ снизился через месяц лечения у,3 %) больных, причем у 5 (38,4 %) из них не выявлена выработка IgM и/или IgG . К 4 мес. терапии у,3 %) пациентов отмечена положительная серологическая динамика к ЦМВ, ВЭБ и ВПГ 1 : отсутствие выработки антивирусных антител –,0 %) и снижение уровня титров –,0%) больных.

В III группе, на фоне месячного приема метотрексата, существенных изменений при серологическом обследовании не выявлено ( рис. 4). К 4 месяцу наблюдения у,6%) пациентов зафиксировано увеличение уровней титров антител IgM и IgG к Herpesviridae , и у 6 пациентов ( 20 %) впервые выявлены антитела IgG к ВПГ и к ЦМВ (1), а так же IgM к ВПГ 2 (1).

Таким образом, у 88,3% больных на фоне виростатической терапии снизились или исчезли антивирусные антитела ( IgG , Ig М), что свидетельствует о переходе инфекции в латентное состояние.

Большое значение в противовирусной защите организма придается системе интерферона, которая определяет динамику вирусно-бактериальных инфекций (репликацию, рецидив и тд.).

Анализ показателей ИФН статуса до лечения у данной группы больных выявил: резкое снижение индуцированной продукции лейкоцитами α- (p= 0,01) и γ- ИФН (p= 0,02) на фоне умеренного повышения сывороточного ИФН. Аналогичные результаты были получены и другими авторами [9,11-15] . В проведенных исследованиях снижение продукции ИФН ассоциировалось с вирусной инфекцией, что было отмечено и у наших больных. По нашему мнению, у данной группы пациентов течение РА осложнялось рецидивами хронической инфекции, что явилось основанием для проведения этиотропной и противовирусной в сочетании с патогенетической терапии.

У больных, получающих виростатики, произошло снижение уровня сывороточного ИФН уже после первого курса лечения, позитивная тенденция сохранялась после второго курса терапии, как панавиром, так и ацикловиром. В третьей группе, получавшей метотрексат, позитивных тенденций не отмечено. Повышение индукции α - и γ- ИФН также отмечено нами только у пациентов I и II групп.

Положительная динамика ИФН статуса коррелировала со снижением уровня титров противовирусных антител.

Таким образом, показатели системы ИФН подтвердили регресс вирусной инфекции на фоне виростатиков у больных РА.

Переносимость виростатиков была хорошей, нежелательных побочных реакций не отмечено, за исключением 5 (17%) пациентов, у которых после двух/трех первых инъекций панавира развился herpes labialis , но прошел к завершению первого курса терапии, что было подтверждено клиническими проявлениями и выявлением специфических анти-вирусных антител HSV 1.

Во время второго курса терапии панавиром у трех пациентов развилось обострение герпетической инфекции, в том числе у одной – herpes zoster .

Рецидив вирусной инфекции констатирован у,6 %) пациентов III группы по клиническим показателям (мигрирующая эритематозная сыпь, пузырьковая сыпь, лимфаденопатия, миалгии, миокардит, головные боли, ринит, субфебрильная температура и т. д.) , увеличению уровня антивирусных антител ( ВЭБ - у 3, ЦМВ-4, ВПГ , ОРВи - 4 больных ) и отрицательной динамике показателей ИФН -статуса, что потребовало временной отмены или снижения дозы метотрексата у 11 больных.

На фоне приема ацикловира побочных реакций не было.

К концу исследования под наблюдением оставался 71 пациент, у 29 из которых достигнута медикаментозная клиническая ремиссия : 9 (30 %) I группы,%) во II и 5 ( 16,6 % ) в III. 19 пациентов выбыло из динамического наблюдения по различным обстоятельствам.

За 6 мес. период наблюдения после завершения виростатической терапии, рецидивы вирусной инфекции возникли у 31 больного ( 43,6 %), причем чаще всего у получавших только метотрексат (15), реже у больных после 2 курсов панавира (10) и значительно реже после курсовой терапии ацикловиром ( 6 ).

Эффективность терапии у больных РА с сопутствующей герпетической инфекцией характеризовался как хороший у 70 % больных I группы, 86,6 % - II и только – 20 % - III группы. Умеренный эффект отметили 26,6 % - I группы, 13,3 % - II и 50 % - III. Отсутствие эффекта было у 3,3% в I группе ( 1 больной) и у 9 больных ( 30 %) III группы. Во II группе отрицательной оценки терапии не получено.

Несмотря на фундаментальные открытия и достижения современной медицины и микробиологии, с каждым годом статистика вирусных заболеваний неуклонно ухудшается. Рост вирусных заболеваний – индикатор глобального ухудшения иммунного статуса населения [9].

Первичное инфицирование вирусом является пусковым механизмом начала формирования противогерпетического иммунитета. Его развитие связано как с продукцией В-лимфоцитами антител ( IgM , IgG ) , так и с взаимодействием Т- лимфоцитов с пораженными клетками [22].Важную роль играет и состояние интерферонового статуса. Интерферон подавляет внутриклеточную репликацию вирусов, при этом α- ИФН усиленно продуцируется при первичном инфицировании, тогда как γ-ИФН – при повторных рецидивах [ 9,12, 23].

[youtube.player]