Ликвидация кори в мире
Рудивакс
Вакцина для
профилактики
краснухи
Тримовакс
Вакцина для
профилактики
кори,
эпидемического паротита
и краснухи
№4 (22) Июль-август 2002 г.
|
Стратегия ВОЗ по глобальной ликвидации кори Т.А. Бектимиров Коревая инфекция является классическим примером болезни, при которой теоретическая обоснованность возможности ее ликвидации не вызывает сомнения. В основе этого положения лежит факт возникновения стойкого иммунитета после переболевания, единый во всем мире антигенный вариант вируса кори, типичная клиническая картина, отсутствие вирусоносительства и других резервуаров в природе кроме человека. С учетом всех этих особенностей коревой инфекции и наличия безопасной и эффективной вакцины Всемирная Ассамблея здравоохранения в 1989 г. и Совещание Глав Государств по детскому здравоохранению в 1990 г. поставили задачу снижения заболевания и смертности соответственно на 90% и 95%, по сравнению с довакцинальным периодом [2]. По данным ВОЗ, в довакцинальный период ежегодно в мире заболевало корью от 135 до 140 млн. и умирало от 5 до 7 млн. детей. Вакцинация ежегодно в мире предупреждает около 80 млн. случаев заболеваний и свыше 5 млн. случаев смерти. Вместе с тем, поскольку охват прививками не является высоким повсеместно, в настоящее время ежегодно регистрируется до 30 млн. случаев заболевания, и умирает от кори от 800 тыс. до 1 млн. детей (98% смертельных исходов регистрируются в развивающихся странах и более половины приходится на Африку). Поэтому Расширенная Программа Иммунизации ВОЗ поставила задачу по охвату прививками не менее 90% детей к одному году в каждой стране, области, населенном пункте и снижение смертности до 1%. Консультативная группа ВОЗ в 1996 г. пришла к заключению, что возможна не только элиминация кори в отдельно взятых странах и регионах, но и ее ликвидация. Ликвидация подразумевает глобальное прекращение циркуляции вируса кори, то есть ликвидацию его резервуара, которая повлечет за собой прекращение вакцинации. Элиминация - это прекращение циркуляции вируса на значительной географической территории, такой как целая страна или регион, охватывающий несколько стран. При этом при элиминации вакцинация продолжается, поскольку постоянно существует угроза заноса (импорта) инфекции. Элиминация не означает полного отсутствия заболеваний корью. В целом глобальная ликвидация кори будет представлять сумму результатов программ элиминации во всех странах [1,3]. В последнее десятилетие корь элиминирована во многих странах Америки, ряде Европейских (Скандинавские страны, Великобритания и др.) и Восточно-Средиземноморских стран. Вместе с тем страны Африки и Азии продолжают оставаться странами эпидемического распространения кори с высокой летальностью. Исходя из различий в эпидемиологии кори в развитых и развивающихся странах, ВОЗ рекомендовала вакцинировать против кори детей в возрасте 12-15 мес. в странах с высокой заболеваемостью. Ранее стратегия борьбы ВОЗ с корью включала проведение одной прививки при высоком охвате (не менее 90%). К настоящему времени определено, что одна прививка против кори недостаточна для достижения и поддержания элиминации и ликвидации кори. Необходимость ревакцинации обусловлена тем, что при прививках в 9-месячном возрасте уровень сероконверсий составляет всего 85%, оставляя значительную часть детей (15%) незащищенными от кори. Когда число восприимчивых лиц достигает критического уровня, возникают вспышки кори, главным образом среди детей старших возрастных групп. Вторая прививка предназначена для индукции иммунитета у тех детей, которые не развили невосприимчивости после первой и, естественно, тех детей, которые ранее не были привиты. К тому же установлено, что ревакцинация дает высокий уровень сероконверсий (>90%) у детей, которые не давали иммунного ответа на первую прививку. Очевидно, что в странах с хорошо развитой системой вакцинопрофилактики, обеспечивающей высокий уровень охвата прививками при плановой иммунизации, двухдозовая схема иммунизации (вакцинация и ревакцинация) позволяет обеспечить элиминацию кори на национальном уровне. Что касается необходимого уровня охвата прививками, то математическое моделирование показало, что, например, в США корь может быть элиминирована при условии, что 94% населения невосприимчиво к кори. Если учесть, что только 95% привитых приобретают защиту от кори, то охват прививками должен достигать 97-98% при однократной вакцинации (двукратная вакцинация облегчает задачу элиминации и ликвидации кори). ВОЗ считает, что элиминацию кори в развивающихся странах будет осуществить труднее, чем в развитых странах, прежде всего, в связи с высокой рождаемостью и слабо развитой системой здравоохранения. Поэтому для развивающихся стран ВОЗ рекомендует иную стратегию, которая оправдала себя в странах Латинской Америки. Хотя плановая иммунизация с высоким охватом прививками является основой эффективной профилактики кори, ВОЗ для ускорения элиминации кори в странах, неспособных обеспечить высокий охват в плановом порядке, особую роль отводит кампаниям массовой иммунизации, которые уже показали свою эффективность во многих странах. В частности, элиминация кори включает 3 этапа: 1) кампания поголовной иммунизации детей от 1 до 14 лет; 2) плановая иммунизация не менее 90% детей в возрасте 9-15 мес.; 3) последующие кампании массовой иммунизации всех детей в возрасте 1-4 лет, повторяющиеся каждые 3-5 лет для охвата детей, не привитых в календарные сроки и не давших иммунного ответа на плановую прививку. При этом ВОЗ для стран, поставивших также задачу вакцинации против краснухи, рекомендует использовать в кампаниях массовой иммунизации комбинированные ди- или тривакцины (корь-краснуха, корь-паротит-краснуха). Кампании массовой иммунизации должны включать большие популяции населения (всю страну или большой регион) и охватывать более 90% восприимчивых контингентов. Африканский опыт показал, что массовые прививки только городского населения не оказывают существенного влияния на распространение кори. Определение возрастных групп, подлежащих вакцинации во время массовых кампаний, зависит от восприимчивости контингентов, определяемых на основании ранее проведенных кампаний, возрастной заболеваемости и серологических исследований. Основываясь на такой стратегии эндогенная корь практически элиминирована на американском континенте. Как и следовало ожидать, в отдельных странах возникают эпидемические вспышки, связанные с заносом инфекции из других регионов. Однако эти вспышки имели весьма ограниченное распространение и затухали весьма быстро. После элиминации кори наблюдается два основных типа вспышек: вспышки среди дошкольников, при которых большой процент заболевших (обычно от 50 до 70%) отмечается среди детей младше 5 лет, большинство из которых не были привиты; вспышки среди школьников, которые регистрируются в популяциях с высоким охватом прививками. Во многих школьных вспышках более 95% случаев заболевания корью наблюдались у детей, в анамнезе которых вакцинация была в возрасте 1 года и вскоре после первого дня рождения. Поэтому была рекомендована ревакцинация перед поступлением в школу для предупреждения эпидемических вспышек в школах. Следует в связи с этим отметить, что увеличение возраста прививаемых с 9 до 12 мес. ведет к повышению эффективности вакцинации. Именно поэтому члены Панамериканской санитарной конференции в 1994 г. рекомендовали странам - членам Панамериканской Организации Здравоохранения (РАНО) проводить плановую иммунизацию не с 9 мес., а с 12 мес. При этом было принято во внимание, что риск заражения корью в возрасте 9 и 12 мес. после кампаний массовой иммунизации с охватом не менее 90% ничтожно мал [4, 5]. Важнейшим компонентом элиминации и ликвидации кори ВОЗ считает эпидемиологический надзор, который должен быть обеспечен уже на ранней стадии программы элиминации. Наиболее важной функцией эпиднадзора является оценка адекватности и эффективности принятой в стране стратегии элиминации и выявление циркуляции вируса кори в популяции. На последней стадии элиминации главной функцией эпиднадзора становится выявление каждого случая кори. ВОЗ установила следующие индикаторы эпиднадзора:
ВОЗ полагает, что при наличии специально обученных медицинских работников вполне достаточна пассивная система сбора информации о случаях кори. Система извещения должна исходить из следующей классификации случаев кори: а) подозрительный случай - острое заболевание, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори; б) вероятный случай - острое заболевание, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем кори; в) подтвержденным считают случай кори, классифицированный первоначально как подозрительный или вероятный, после лабораторной верификации диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая в связи с возможностью возникновения атипичных или стертых форм инфекции. При невозможности проведения лабораторного исследования вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный. Окончательный диагноз кори устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другим подтвержденным случаем кори. По мере снижения заболеваемости корью все большую роль в идентификации вирусных изолятов и определении, являются ли выявленные случаи кори эндогенными или импортированными, играет лабораторная диагностика. ВОЗ считает, что методы молекулярной эпидемиологии должны стать стандартным инструментом в слежении за циркуляцией вируса в глобальном масштабе. Эта информация будет весьма необходимой по мере того, как страны добьются прекращения циркуляции эндогенного вируса. Как показывает опыт генетического типирования вирусов кори, выделенных после 1993 г. в США и других странах Америки, они, как правило, имели европейское и азиатское происхождение, отличаясь от штаммов, ранее циркулировавших на американском континенте. Следует добавить, что до настоящего времени было идентифицировано 7 различных групп штаммов вирусов. Используемые в настоящее время вакцины эффективны против всех этих групп. Другой важной функцией лабораторий является оценка состояния иммунитета населения к кори. Хотя уровень охвата прививками может служить косвенным показателем иммунитета в коллективе, он не дает ответа на вопрос, имеются ли среди привитых лица, не ответившие на прививку развитием иммунитета. Серологическое обследование населения позволяет объективно оценить степень защищенности населения от кори. Обязательным условием элиминации кори является лабораторное подтверждение диагноза кори при всех спорадических случаях и, по меньшей мере, одного случая в эпидемической цепочке. В дополнение к пробам сыворотки крови и слюны, для лабораторного подтверждения также необходимо собрать от больного материал для выделения вируса. Вирус обычно выделяется, если материал собирают в первые 7 дней после появления сыпи. Для выделения вируса можно брать мочу, а также назофарингеальные мазки или кровь. После элиминации в стране эндогенной кори необходимо уделять особое внимание импортируемым случаям кори. При этом занос заболевания может происходить даже из тех стран, в которых корь элиминирована. Кроме того, не всегда удается установить источник инфицирования. Поэтому ВОЗ рекомендует в этих условиях классифицировать случаи кори следующим образом: эндогенный (источник неизвестен); импортированный (источник известен); импортированный (источник неизвестен). ВОЗ полагает, что проблема ликвидации кори является не технической проблемой, а политической и финансовой. Во многих странах, и особенно развитых, корь считается легким заболеванием. Этот подход может помешать ликвидации кори, поскольку в вышеупомянутых странах не будут прилагаться надлежащие усилия для элиминации кори. До настоящего времени дата всемирной ликвидации кори не установлена. Три региона ВОЗ - Американский, Европейский и Восточно-Средиземноморский поставили задачей элиминацию кори к 2000, 2007 и 2010 гг. соответственно. Американский регион свою задачу выполнил [5]. Вместе с тем в некоторых странах этого региона возникают заносные вспышки болезни, - в Венесуэле в 2001-2002 гг. возникали распространенные эпидемии в связи с ослаблением внимания к сохранению выского уровня охвата прививками [6]. Корь, еще недавно почти забытая детская болезнь, снова на слуху, и не где-то в отсталых странах, а в самой что ни на есть Европе. И это не какая-то новая, невиданная корь, а обычная, старая, давно известная врачам: инфекционное острое вирусное заболевание с контагиозностью (заразностью), приближающейся к 100%, что больше и чем у гриппа, и чем у оспы, грозящее больному целым букетом осложнений. Если коротко, то главная причина ее возвращения — беспрецедентный рост активности идейных противников вакцинации во всем мире. Заболевание вызывается вирусом семейства парамиксовирусов и характеризуется лихорадкой, высокой температурой (до 41°C), воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной сыпью на кожных покровах с общей интоксикацией организма. Обычно корью болеют невакцинированные дети в возрасте от двух до пяти лет; значительно реже — взрослые, не переболевшие корью в детском возрасте или невакцинированные. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет, повторное заболевание корью человека без патологии иммунной системы сомнительно, хотя и такие случаи описаны. В странах, проводящих тотальную вакцинацию против кори, заболевание встречается в виде единичных случаев или мини-вспышек (5–15 человек). Но в 2017 году из публикаций министерств здравоохранения европейских стран стало известно, что в Европе наблюдается эпидемический подъем заболеваемости корью. Случаи заболевания были выявлены в 14 европейских странах, а общее число пораженных составило более 40 тыс. человек. 20 августа 2018 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила о рекордной заболеваемости в Европейском регионе: инфицированных за первые шесть месяцев 2018 года — более 41 тыс. человек, 37 случаев с летальным исходом. Это самый высокий показатель заболеваемости с 2010 года. В Греции, Грузии, Италии, России, Сербии, Франции и на Украине было зафиксировано более 30 тыс. случаев инфекции. А за весь 2018 год в Европе, согласно данным ВОЗ, было зарегистрировано около 83 тыс. случаев кори. Из них более 54 тыс. случаев — на Украине, 16 со смертельным исходом. По сравнению с 2017 годом в 2018-м число случаев кори в Греции возросло в два раза, во Франции — в шесть раз. В России заболеваемость корью в 2018 году составила 1,7 случая на 100 тыс. человек, то есть всего немногим больше 2,5 тыс. случаев (для сравнения: в довакцинальную эру, до 1970 года, заболеваемость составляла более 130 человек на 100 тыс. населения, или до 300 тыс. случаев кори в год). В 2019 году ситуация в некоторых странах, к сожалению, только ухудшилась. На Украине с начала 2019 года до 5 марта уже зафиксировано 21 355 заболеваний корью, что приближается к половине общего числа случаев за 2018 год, восемь человек умерли. И это несмотря на начавшуюся массовую вакцинацию! Соседняя Белоруссия запросила противокоревую вакцину из России, получила 100 тыс. доз и уже начала так называемую догоняющую вакцинацию, для того чтобы привить ранее непривитых людей. Для обеспечения иммунитета и предотвращения вспышек болезни рекомендуются две дозы вакцины (в возрасте 1 года и 6 лет), так как примерно у 15% вакцинированных детей после первой дозы иммунитет вырабатывается слабовато. Эксперты ВОЗ отмечают, что причиной эпидемии кори стало резкое снижение уровня вакцинации, особенно в маргинальных группах населения Европы. Численность этих групп действительно заметно возросла в ЕС — с наплывом беженцев с Ближнего Востока, Африки и Азии, но существует еще одно важное обстоятельство, которое, к сожалению, набирает силу. Это предубеждение против вакцинации как таковой у вполне благополучных и даже образованных граждан стран, которые принято называть цивилизованными.
Такое предубеждение против вакцин родилось не на пустом месте и подпитывается как бюрократическим подходом органов здравоохранения к поголовной вакцинации населения (с использованием, по всей вероятности, просроченных или неправильно хранившихся вакцин), так и псевдонаучными трудами и лекциями антивакцинаторов. Так было и с корью. Вакцина против кори применяется самостоятельно или в комбинации с другими вакцинами, включая вакцины против паротита, краснухи и ветряной оспы: в составе комбинированных вакцин MMR и MMRV. Показано, что вакцина работает одинаково хорошо во всех лекарственных формах. Более десяти лет его сенсационные результаты проверяли сотни исследователей в десятках стран. Его результаты не смогла воспроизвести ни одна лаборатория. И 28 января 2010 года комиссия Главного британского медицинского совета подтвердила, что более 30 пунктов обвинения в его адрес, включая 4 обвинения в нечестности и 12 обвинений в том, что он использовал в своих целях умственно неполноценных детей, справедливы, а его выводы — неверны. В разных странах во второй половине XIX — начале XX века стали появляться данные санитарной статистики, и тут же врачи сделали вывод о четкой корреляции между заболеваемостью корью и плотностью населения. Наибольшая заболеваемость и смертность фиксировались в крупных городах с высокой плотностью населения, большим числом образовательных учреждений и детских приютов, наименьшая — в небольших городках и сельской местности. Но только этим дело противников вакцин не ограничилось. Причины аутизма начали искать в других компонентах вакцин. Ниже рассмотрены другие идеи антивакцинаторов. Мертиолят и аутизм Соединения солей ртути в микрограммовых количествах как исключительно эффективные антигрибковые и антибактериальные препараты столетиями применяются для дезинфекции и консервации биологически активных жидкостей. Добавляются они в очень малых количествах и в некоторые мультидозовые вакцины. Многочисленные научные публикации, в том числе последних лет, доказали, что в таких количествах соединения ртути безвредны и полностью выводятся из организма за три-четыре недели без всяких последствий. Никаких связей с применением этих вакцин и аутизмом, а также другими симптомами и заболеваниями не найдено. Соединения ртути не так уж редки и в обычной жизни. Во-первых, в некоторых реках России и других стран встречаются соли ртути. Для нее определена предельно допустимая концентрация, которая в части горных рек превышена из-за чисто природных причин. В небольших количествах (до 0,2 мг/кг) соли ртути содержатся в следующих продуктах: рыба (особенно в скумбрии, тунце и меч-рыбе), другие морепродукты, орехи, какао-бобы и даже шоколад. И ведь никто себе не отказывает в этих продуктах! В дозе вакцины содержится всего-то от 8 до 50 мкг мертиолята, или 0,05 мг соли ртути максимум, то есть столько же, сколько в 250 г рыбы. Вывод: все дело в количестве и в конкретном соединении ртути; некоторые из них действительно опасны, а другие в применяемых количествах безвредны. Главные пути передачи этой инфекции — воздушно-капельный и близкоконтактный. Больным человеком частицы вируса выделяются во внешнюю среду в большом количестве со слизью во время кашля, чихания, сорбируются на предметах обихода, и другие люди могут получить эту инфекцию путем касания этих предметов руками, а потом — касания теми же руками своих слизистых оболочек или путем вдыхания вируссодержащего воздуха.
Окись алюминия и аутизм Много подозрений было на возможную связь с разными болезнями вводимой с инактивированными вакцинными препаратами в качестве усилителя иммунитета окиси алюминия (Al2O3) или его малорастворимых солей. Поиски этих возможных вредных воздействий ведутся до сих пор. Кое-что нашли, но — у работников алюминиевых заводов: раздражение глаз или небольшие негативные последствия в случае нарушений техники безопасности на производстве (отсутствие респираторов или защитных очков). Также зафиксирована корреляция между частотой неврологических заболеваний в Папуа — Новой Гвинее и явным избытком солей алюминия в питьевой воде в этой стране, но речь там идет о весьма значительных концентрациях этих солей. Алюминий — самый распространенный металл и третий по распространенности химический элемент в земной коре после кислорода и кремния, а его соли — важный компонент глин и вообще почв. После дополнительных исследований токсичности соединений алюминия ни одна страна мира не отменила использование окиси или фосфата алюминия в вакцинах. Концентрации солей алюминия в водоемах России колеблются от 0,001 до 10 мг/л. В России норматив их содержания в воде хозяйственно-питьевого использования составляет 0,2 мг/л. А в одной дозе вакцины АКДС окиси алюминия содержится не более 50 мкг, или 0,05 мг. То есть в стакане питьевой воды его может быть столько же, сколько в дозе вакцины! По некоторым биологическим исследованиям, поступление алюминия в организм человека было сочтено фактором в развитии болезни Альцгеймера, но эти исследования были позже раскритикованы и вывод о связи одного с другим опровергнут. По результатам многолетнего применения известно, что вакцина безопасна, в том числе для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Побочные реакции обычно слабо выражены и быстро проходят. За мир без вакцин Это удивительно, но тенденция отказываться от прививок развивается везде: и в США (где к концу марта случаев кори стало больше, чем за весь прошлый год), и в европейских странах, и на Украине, и в России. Люди верят слухам, пересказам каких-то сумасбродных случаев, разоблаченному фальсификатору Эндрю Уэйкфилду, израильскому гомеопату Александру Котоку и не верят всемирно известным ученым. Просто какая-то вакханалия безграмотности и нежелания изучать возникающие вопросы во всей их полноте! Вот последняя новость из США: в номере журнала Science от 8 марта 2019 года опубликована заметка о заседании 27 февраля Комитета советников по практикам иммунизации США (ACIP USA), где приняли участие 15 экспертов и 165 интересующихся граждан, из которых впервые 80 мест забронировали противники вакцин. Их обилие, правда, не добавило аргументов в дискуссию, и процент вакцинированных в США по-прежнему один из самых высоких в мире. А рост сомнений граждан американские специалисты связывают с неуверенной позицией Дональда Трампа, президента США: он обещал создать специальную группу ученых по дополнительной проверке вакцин, но так ее и не создал. Между тем в тех же США стихийно идет формирование групп 15–18-летних подростков в социальных сетях, объединяющих их в стремлении вакцинироваться, несмотря на отрицательные позиции их родителей. Из-за резкого роста заболеваний в Италии принят жесткий закон, запрещающий принимать в детские государственные учреждения не привитых против основных заболеваний детей. В Германии принят аналогичный закон. По этому же пути идут еще несколько европейских стран. Разработка, проверка и внедрение вакцин в практику — величайшее достижение человечества. ВОЗ в ежегодных докладах оценивает вакцины как изобретение, которое в наибольшей степени увеличило продолжительность и качество жизни людей. Побочные реакции у вакцин есть, но они в тысячи и десятки тысяч раз меньше, чем у заболеваний, от которых они защищают. Они предотвращают десятки тысяч смертей и миллионы осложнений. Отказ от них — огромный риск, а принимать во внимание ничем не подтвержденные и по большей части выдуманные рассказы противников вакцинации — ошибка, которая может стоить жизни, в том числе детской. Сергей Нетёсов, член-корреспондент РАН, заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии Новосибирского государственного университета Коревая инфекция является классическим примером болезни, при которой теоретическая обоснованность возможности её ликвидации не вызывает сомнения. В основе этого положения лежит факт возникновения стойкого иммунитета после переболевания, единый во всем мире антигенный вариант вируса кори, типичная клиническая картина, отсутствие вирусоносительства и других резервуаров в природе кроме человека. С учетом всех этих особенностей коревой инфекции и наличия безопасной и эффективной вакцины Всемирная Ассамблея здравоохранения в 1989 г. и Совещание Глав Государств по детскому здравоохранению в 1990 г. поставили задачу снижения заболевания и смертности соответственно на 90% и 95%, по сравнению с довакцинальным периодом [2]. По данным ВОЗ, в довакцинальный период ежегодно в мире заболевало корью от 135 до 140 млн. и умирало от 5 до 7 млн. детей. Вакцинация ежегодно в мире предупреждает около 80 млн. случаев заболеваний и свыше 5 млн. случаев смерти. Вместе с тем, поскольку охват прививками не является высоким повсеместно, в настоящее время ежегодно регистрируется до 30 млн. случаев заболевания, и умирает от кори от 800 тыс. до 1 млн. детей (98% смертельных исходов регистрируются в развивающихся странах и более половины приходится на Африку). Поэтому Расширенная Программа Иммунизации ВОЗ поставила задачу по охвату прививками не менее 90% детей к одному году в каждой стране, области, населенном пункте и снижение смертности до 1%. Консультативная группа ВОЗ в 1996 г. пришла к заключению, что возможна не только элиминация кори в отдельно взятых странах и регионах, но и её ликвидация. Ликвидация подразумевает глобальное прекращение циркуляции вируса кори, то есть ликвидацию его резервуара, которая повлечет за собой прекращение вакцинации. Элиминация - это прекращение циркуляции вируса на значительной географической территории, такой как целая страна или регион, охватывающий несколько стран. При этом при элиминации вакцинация продолжается, поскольку постоянно существует угроза заноса (импорта) инфекции. Элиминация не означает полного отсутствия заболеваний корью. В целом глобальная ликвидация кори будет представлять сумму результатов программ элиминации во всех странах [1,3]. В последнее десятилетие корь элиминирована во многих странах Америки, ряде Европейских (Скандинавские страны, Великобритания и др.) и Восточно-Средиземноморских стран. Вместе с тем страны Африки и Азии продолжают оставаться странами эпидемического распространения кори с высокой летальностью. Исходя из различий в эпидемиологии кори в развитых и развивающихся странах, ВОЗ рекомендовала вакцинировать против кори детей в возрасте 12-15 мес. в странах с высокой заболеваемостью. Ранее стратегия борьбы ВОЗ с корью включала проведение одной прививки при высоком охвате (не менее 90%). К настоящему времени определено, что одна прививка против кори недостаточна для достижения и поддержания элиминации и ликвидации кори. Необходимость ревакцинации обусловлена тем, что при прививках в 9-месячном возрасте уровень сероконверсий составляет всего 85%, оставляя значительную часть детей (15%) незащищенными от кори. Когда число восприимчивых лиц достигает критического уровня, возникают вспышки кори, главным образом среди детей старших возрастных групп. Вторая прививка предназначена для индукции иммунитета у тех детей, которые не развили невосприимчивости после первой и, естественно, тех детей, которые ранее не были привиты. К тому же установлено, что ревакцинация дает высокий уровень сероконверсий (>90%) у детей, которые не давали иммунного ответа на первую прививку. Очевидно, что в странах с хорошо развитой системой вакцинопрофилактики, обеспечивающей высокий уровень охвата прививками при плановой иммунизации, двухдозовая схема иммунизации (вакцинация и ревакцинация) позволяет обеспечить элиминацию кори на национальном уровне. Что касается необходимого уровня охвата прививками, то математическое моделирование показало, что, например, в США корь может быть элиминирована при условии, что 94% населения невосприимчиво к кори. Если учесть, что только 95% привитых приобретают защиту от кори, то охват прививками должен достигать 97-98% при однократной вакцинации (двукратная вакцинация облегчает задачу элиминации и ликвидации кори). ВОЗ считает, что элиминацию кори в развивающихся странах будет осуществить труднее, чем в развитых странах, прежде всего, в связи с высокой рождаемостью и слабо развитой системой здравоохранения. Поэтому для развивающихся стран ВОЗ рекомендует иную стратегию, которая оправдала себя в странах Латинской Америки. Хотя плановая иммунизация с высоким охватом прививками является основой эффективной профилактики кори, ВОЗ для ускорения элиминации кори в странах, неспособных обеспечить высокий охват в плановом порядке, особую роль отводит кампаниям массовой иммунизации, которые уже показали свою эффективность во многих странах. В частности, элиминация кори включает 3 этапа: 1) кампания поголовной иммунизации детей от 1 до 14 лет; 2) плановая иммунизация не менее 90% детей в возрасте 9-15 мес.; 3) последующие кампании массовой иммунизации всех детей в возрасте 1-4 лет, повторяющиеся каждые 3-5 лет для охвата детей, не привитых в календарные сроки и не давших иммунного ответа на плановую прививку. При этом ВОЗ для стран, поставивших также задачу вакцинации против краснухи, рекомендует использовать в кампаниях массовой иммунизации комбинированные ди- или тривакцины (корь-краснуха, корь-паротит-краснуха). Кампании массовой иммунизации должны включать большие популяции населения (всю страну или большой регион) и охватывать более 90% восприимчивых контингентов. Африканский опыт показал, что массовые прививки только городского населения не оказывают существенного влияния на распространение кори. Определение возрастных групп, подлежащих вакцинации во время массовых кампаний, зависит от восприимчивости контингентов, определяемых на основании ранее проведенных кампаний, возрастной заболеваемости и серологических исследований. Основываясь на такой стратегии эндогенная корь практически элиминирована на американском континенте. Как и следовало ожидать, в отдельных странах возникают эпидемические вспышки, связанные с заносом инфекции из других регионов. Однако эти вспышки имели весьма ограниченное распространение и затухали весьма быстро. После элиминации кори наблюдается два основных типа вспышек: вспышки среди дошкольников, при которых большой процент заболевших (обычно от 50 до 70%) отмечается среди детей младше 5 лет, большинство из которых не были привиты; вспышки среди школьников, которые регистрируются в популяциях с высоким охватом прививками. Во многих школьных вспышках более 95% случаев заболевания корью наблюдались у детей, в анамнезе которых вакцинация была в возрасте 1 года и вскоре после первого дня рождения. Поэтому была рекомендована ревакцинация перед поступлением в школу для предупреждения эпидемических вспышек в школах. Следует в связи с этим отметить, что увеличение возраста прививаемых с 9 до 12 мес. ведет к повышению эффективности вакцинации. Именно поэтому члены Панамериканской санитарной конференции в 1994 г. рекомендовали странам - членам Панамериканской Организации Здравоохранения (РАНО) проводить плановую иммунизацию не с 9 мес., а с 12 мес. При этом было принято во внимание, что риск заражения корью в возрасте 9 и 12 мес. после кампаний массовой иммунизации с охватом не менее 90% ничтожно мал [4, 5]. Важнейшим компонентом элиминации и ликвидации кори ВОЗ считает эпидемиологический надзор, который должен быть обеспечен уже на ранней стадии программы элиминации. Наиболее важной функцией эпиднадзора является оценка адекватности и эффективности принятой в стране стратегии элиминации и выявление циркуляции вируса кори в популяции. На последней стадии элиминации главной функцией эпиднадзора становится выявление каждого случая кори. ВОЗ установила следующие индикаторы эпиднадзора:
ВОЗ полагает, что при наличии специально обученных медицинских работников вполне достаточна пассивная система сбора информации о случаях кори. Система извещения должна исходить из следующей классификации случаев кори: а) подозрительный случай - острое заболевание, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори; б) вероятный случай - острое заболевание, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем кори; в) подтвержденным считают случай кори, классифицированный первоначально как подозрительный или вероятный, после лабораторной верификации диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая в связи с возможностью возникновения атипичных или стертых форм инфекции. При невозможности проведения лабораторного исследования вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный. Окончательный диагноз кори устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другим подтвержденным случаем кори. По мере снижения заболеваемости корью всё большую роль в идентификации вирусных изолятов и определении, являются ли выявленные случаи кори эндогенными или импортированными, играет лабораторная диагностика. ВОЗ считает, что методы молекулярной эпидемиологии должны стать стандартным инструментом в слежении за циркуляцией вируса в глобальном масштабе. Эта информация будет весьма необходимой по мере того, как страны добьются прекращения циркуляции эндогенного вируса. Как показывает опыт генетического типирования вирусов кори, выделенных после 1993 г. в США и других странах Америки, они, как правило, имели европейское и азиатское происхождение, отличаясь от штаммов, ранее циркулировавших на американском континенте. Следует добавить, что до настоящего времени было идентифицировано 7 различных групп штаммов вирусов. Используемые в настоящее время вакцины эффективны против всех этих групп. Другой важной функцией лабораторий является оценка состояния иммунитета населения к кори. Хотя уровень охвата прививками может служить косвенным показателем иммунитета в коллективе, он не дает ответа на вопрос, имеются ли среди привитых лица, не ответившие на прививку развитием иммунитета. Серологическое обследование населения позволяет объективно оценить степень защищенности населения от кори. Обязательным условием элиминации кори является лабораторное подтверждение диагноза кори при всех спорадических случаях и, по меньшей мере, одного случая в эпидемической цепочке. В дополнение к пробам сыворотки крови и слюны, для лабораторного подтверждения также необходимо собрать от больного материал для выделения вируса. Вирус обычно выделяется, если материал собирают в первые 7 дней после появления сыпи. Для выделения вируса можно брать мочу, а также назофарингеальные мазки или кровь. После элиминации в стране эндогенной кори необходимо уделять особое внимание импортируемым случаям кори. При этом занос заболевания может происходить даже из тех стран, в которых корь элиминирована. Кроме того, не всегда удается установить источник инфицирования. Поэтому ВОЗ рекомендует в этих условиях классифицировать случаи кори следующим образом: эндогенный (источник неизвестен); импортированный (источник известен); импортированный (источник неизвестен). ВОЗ полагает, что проблема ликвидации кори является не технической проблемой, а политической и финансовой. Во многих странах, и особенно развитых, корь считается легким заболеванием. Этот подход может помешать ликвидации кори, поскольку в вышеупомянутых странах не будут прилагаться надлежащие усилия для элиминации кори. До настоящего времени дата всемирной ликвидации кори не установлена. Три региона ВОЗ - Американский, Европейский и Восточно-Средиземноморский поставили задачей элиминацию кори к 2000, 2007 и 2010 гг. соответственно. Американский регион свою задачу выполнил [5]. Вместе с тем в некоторых странах этого региона возникают заносные вспышки болезни, - в Венесуэле в 2001-2002 гг. возникали распространенные эпидемии в связи с ослаблением внимания к сохранению выского уровня охвата прививками [6]. Литература:
ГИСК им. Л.А. Тарасевича Читайте также:
|
