Можно ли лечить опоясывающий герпес преднизолоном

Противовирусные препараты в острой стадии опоясывающего герпеса

В острой стадии назначают противовирусные препараты, в частности идоксуридин. Обычно его применяют местно, в тяжелых случаях дополнительно назначают системную терапию ацикловиром или одним из новых противовирусных препаратов, например фамцикловиром, валацикловиром или бривудином®. Однако пока нет данных, свидетельствующих об уменьшении частоты возникновения постгерпетической невралгии при назначении ацикловира в острой стадии заболевания.

Симпатическая блокада в острой стадии опоясывающего герпеса

При появлении жгучей боли рекомендуется незамедлительно выполнить симпатическую блокаду (см. далее). Успех лечения зависит отчасти от длительности болевого синдрома. Если выполнить симпатическую блокаду пораженного сегмента в течение первых 2 мес после начала заболевания, то более чем в 80% случаев боль удается купировать, при этом вероятность развития постгерпетической невралгии и интенсивность боли существенно уменьшаются (Winnie et al., 1993). Если же симпатическую блокаду выполнить спустя более чем 2 мес после начала заболевания, то она уже не влияет на частоту и интенсивность постгерпетической невралгии (Winnie et al., 1993). По данным другого исследования, хорошие результаты были получены во всех случаях, когда симпатическая блокада была выполнена в течение первого месяца заболевания. Однако при длительности болевого анамнеза более 6 мес симпатические блокады оказались эффективными лишь у ‘/3 пациентов (Wulfetal., 1991).
Однако и при длительности болевого анамнеза, достигающей 1 года, по данным других исследователей, симпатические блокады оказались эффективнее, чем медикаментозная терапия или ЧЭНС. По данным Milligan et al. (1985), многократные симпатические блокады, выполненные в течение 1 года после начала заболевания, принесли облегчение 75% пациентов, а у 40% дали стойкий обезболивающий эффект. Поэтому, несмотря на меньшую эффективность поздних симпатических блокад, отказываться от них не следует.
Симпатическую блокаду следует выполнять ежедневно или через день в течение 5—10 дней. Блокаду звездчатого узла можно осуществить введением как раствора местного анестетика, так и опиоидного анальгетика бупренорфина. Обезболивающий эффект после симпатической блокады раствором бупивакаина проявляется спустя 15 мин и длится около 12 ч. При последующих блокадах обезболивающий эффект длится дольше и превосходит по времени длительность действия препарата. При опоясывающем герпесе в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва выполняют блокаду верхнего шейного узла, при поражении III ветви тройничного нерва или опоясывающем герпесе области шеи, грудной клетки или руки — блокаду звездчатого узла (см. с. 172), при поражении нижней части грудной клетки и области живота — паравертебральную (см. с. 158) или межреберную (см. с. 156) блокаду, но можно применить также перидуральную анестезию (см. с. 165).
Несмотря на многочисленные сообщения об эффективности симпатических блокад в профилактике постгерпетической невралгии, этот факт нельзя считать доказанным, так как исследования были выполнены не на строгой научной основе (Wulf et al., 1997). Результаты других методов профилактики постгерпетической невралгии, по данным этого автора (Wulf et al., 1997), также недостаточно обоснованы с научной точки зрения.

Анальгетикив острой стадии опоясывающего герпеса

Для обезболивания при опоясывающем герпесе часто назначают антипиретические анальгетики, например ибупрофен по 800 мг 2 раза в день, напроксен по 500 мг 2 раза в день, метамизол натрия по 1 г 4 раза в день, ацетилсалициловую кислоту по 1 г 4 раза в день.
Иногда назначают также опиоидные анальгетики, в частности трамадол и морфин (см. с. 42), однако эти препараты менее эффективны.
Благоприятный эффект дает и смазывание пораженного участка 10% лидокаиновым гелем (Rowbotham, 1989 с) или 5% кремом EMLA (eutectic mixture of local anesthetics; Stow, 1988) фирмы Астра. Эффективно также орошение пораженного участка раствором лидокаина (Rowbotham, 1989 b) или бупивакаина с преднизолоном (например, 30 мл 0,25% раствора бупивакаина и 30 мг преднизолона). Преднизолон можно назначить также внутрь на 10—20 дней, причем в первую неделю — в суточной дозе 40—60 мг. Глюкокортикоиды следует назначать лишь в комбинации с ацикловиром.
Иногда применяют смесь, состоящую из ацетилсалициловой кислоты и хлороформа или диэтилового эфира (3—4 раза в день), которую наносят на пораженные участки кожи (King, 1988; Benedittis et al., 1996). Для этого таблетку ацетилсалициловой кислоты измельчают в ступе и растворяют в хлороформе или диэтиловом эфире (700—1500 мг ацетилсалициловой кислоты на 15—30 мл хлороформа или 20—30 мл диэтилового эфира). Хороший результат достигается в 80% случаев (Benedittis et al., 1996).

[youtube.player]

Матушевская Е.В., Негматов Б.И.
Российский государственный медицинский университет

Вирус герпеса третьего типа varicella zoster (VZV) вызывает два клинически обособленных заболевания - ветряную оспу и опоясывающий герпес (Баринский И.Ф. и др., 1986; Haanpaa M., 2001). Оба заболевания, прежде всего, характеризуются везикулярной сыпью. Первичная инфекция манифестирует в форме ветряной оспы (ветрянки), а реактивация латентного VZV обусловливает появление локализованных высыпаний - опоясывающего лишая (Хахалин Н.Н., 2002). Мысль о связи между ветрянкой оспой и опоясывающим лишаем впервые была высказана в 1888 венским врачом Яношом Бокеем (von Bokay J., 1909).

Эпизод ветряной оспы в детстве способствует формированию специфической клеточной и гуморальной иммунной защиты. Считается, что рецидив инфекции у таких пациентов может развиться только на фоне недостаточности иммунной защиты, вследствие снижения активности специфических натуральных киллеров, Т-киллеров и системы интерферонов (Fleming D.M. et al., 2004). После первичной инфекции излюбленным местом персистенции VZV являются ганглий тройничного нерва и спинномозговые ганглии чувствительных корешков грудного отдела спинного мозга, где VZV находится в латентном состоянии. В течение этого времени вирус не размножается и не проявляет патогенных свойств. По-видимому, время латентного состояния вируса определяется уровнем специфических антител к VZV. Снижение их количества ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется в виде опоясывающего лишая (Arvin A., 2005). Данный вывод подтверждается высокой корреляцией между вероятностью возникновения опоясывающего лишая у людей пожилого возраста и возрастным ослаблением активности клеточного звена иммунитета (Gilden et al., 2000)., На это также указывают данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости опоясывающим герпесом среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Gilson I.H. et al., 1989), однако точные механизмы, лежащие в основе перехода вируса из латентного состояния в активное неизвестны.

В случае реактивации VZV ганглии чувствительных нервов становятся местами репликации вируса, именно в них обнаруживаются наиболее выраженные дегенеративные повреждения нейронов (Zerboni L. et al., 2005; Reichelt M. et al., 2008). В результате развивается ганглионит, сопровождаемый распространением инфекции вниз по нервным аксонам к коже. Каким образом происходит транспортировка вируса в поврежденных аксонах неизвестно. Инфекция также может распространяться центрально, приводя к воспалению оболочек в области передних и задних рогов спинного мозга (Gray F. et al. 1994). Отдельные патолого-анатомические наблюдения также свидетельствуют о наличии воспалительных изменений и в контралатеральных спинномозговых ганглиях (Miller S. E. et al., 1997), отмечается снижение количества нейронов и наличие воспалительных инфильтратов в ганглиях, периферических нервах, и спинномозговых корешках (Gowrishankar K. et al., 2007). В некоторых случаях отмечается выраженные некротические изменения в спинномозговых ганглиях. Большинство изменений в периферическом нерве протекает по типу Валлериановской дегенерации, имеющей место, как в толстых, так и в тонких волокнах. (Denny-Brown et al., 1944).

Острая VZV инфекция клинически характеризуется стадией продрома и стадией везикулярных высыпаний (Arvin A., 2005).

В стадию продрома боль при опоясывающем лишае появляется на 48-72 ч. раньше специфических высыпаний на коже и постепенно усиливается в острую фазу инфекционного процесса (Ali N.M.K., 2000). Везикулы обычно формируются в течение первых 5-7 дней. Пустулы образуются в последующие 4-6 дней, когда везикулы прорываются и выпускают гной. Затем пустулы покрываются твердой коркой, после чего происходит заживление кожи, обычно в течение 2-4 недель после начала заболевания. Гистологические изменения в коже аналогичны таковым при ветряной оспе - выявляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями (Johnson R.W., 2003).

Сыпь обычно локализуется в одном или нескольких смежных дерматомах и сопровождается развитием острой невропатической боли. У 50% больных сыпь встречается на туловище, у 20% - на голове, у 15% - на руках, и у 15% - на ногах (Arani R.B. et al., 2001).

Клинический диагноз опоясывающего лишая в типичных случаях достаточно прост. Однако иногда требуется проведение лабораторной диагностики с целью идентификации вируса. Наиболее быстрым и высокочувствительным методом является полимеразная цепная реакция.

В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих различные системы организма. Наиболее серьезными считаются неврологические осложнения. В структуре неврологических расстройств ведущее место занимает поражение периферической нервной системы. При данном заболевании воспалительный процесс затрагивает региональные, чувствительные ганглии с развитием ганглиолитов. Наличие у больных корешковых болей, парастезий, сегментарных нарушений чувствительности отмечается практически у каждого больного (Stankus S. et al., 2000; Thyregod H. G. et al., 2007). Болевой синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В головном мозге при опоясывающем герпесе могут быть обнаружены явления отека, выраженная диффузная инфильтрация подпаутинного пространства, геморрагии в белом веществе, базальных ганглиях (Sissoko D. et al., 1998). Следует заметить, что осложнения со стороны головного и спинного мозга в настоящее время встречаются редко. В случаях развития VZV-инфекции в области тройничного нерва часто наблюдаются осложнения со стороны глаз - кератит, ирит, ретинит, офтальмит. Ранее, при отсутствии специфической противогерпетической терапии, к частым осложнениям VZV-инфекции относились пневмонии, энцефалиты или гепатиты, иногда приводившие к летальному исходу.

Вместе с тем, из всех перечисленных осложнений VZV инфекции самым распространенным считается постгерпетическая невралгия (Dworkin R.H., Portenoy R.K., 1996).

Различают острую герпетическую невралгию (в течение 30 дней после начала заболевания) и постгерпетическую невралгию (Choo P. et al.,1997). К ПГН относят упорные боли в областях, затронутых герпесной инфекцией после заживления кожи (Dworkin R. et al. 2003). Наиболее хорошо установленными факторами риска для ПГН являются пожилой возраст, большая распространенность высыпаний на коже и выраженная боль перед везикулярной сыпью (Desmond R.A. et al., 2002; Fleming D.M. et al., 2004). Все эти факторы находятся во взаимосвязи, поэтому пациенты 50 лет и старше в большинстве случаев испытывают тяжелую, нестерпимую боль и значительные кожные высыпания, что гораздо чаще приводит к развитию ПГН. У пациентов со всеми этими факторами риск развития ПГН превышает 50-75 % (Gnann J., Whitley R. 2002; Jung B.F., 2004). Постгерпетическая невралгия может развиться в любом возрасте, однако для нее характерна прямая корреляция частоты встречаемости и длительности ПГН с возрастом. Более 50% всех пациентов с ПГН - старше 60 лет, 75% больных с указанной патологией приходится на возрастную группу старше 75 лет (Nurmikko T.J., 2001). Половина всех пациентов с ПГН старше 60 лет испытывает постоянную боль более 6 месяцев, в то время как в возрастной группе 30-50 лет ПГН более 6 месяцевь наблюдается у 10% больных (Whitley R. et al. 1996). В США ежегодно регистрируется 100-200 тыс. новых случаев ПГН (Nurmikko T.J., 2001). Однако, истинная распространенность ПГН не известна, не только потому, что эпидемиологические данные недостаточны, но также из-за отсутствия конценсусса по определению ПГН. Некоторые авторы относят к ПГН боли, возникающие в любой период герпесной инфекции, другие считают, что ПГН - это боль, сохраняющаяся спустя 3 месяца после заживления кожи. В первом случае определения ПГН ее распространенность составляет 8%, во втором - 4,5% (Choo P. et al. 1997). Постоянную боль в течение 1 мес после сыпи испытывают до 15% пациентов и около 4% пациентов от общего количества перенесших опоясывающий лишай отмечают сохранение боли в течение года (Lancaster T. et al. 1995).

Классическое проспективное исследование, проведенное Hope-Simpson (1975), продемонстрировало, что из 321 пациента с опоясывающим лишаем 10 % имеют выраженную боль спустя 3 месяца после острой герпетической инфекции, а 4 % - и через 12 месяцев. Подобные результаты были получены и в других проспективных исследованиях (Helgason S. et al. 1996; 2000; Scott F.T. et al., 2006), в которых также было показано, что наибольший риск пролонгации болевого синдрома после перенесенного опоясывающего лишая имеют пациенты в возрасте около 60 лет.

Постгерпетическая невралгия занимает третье место по частоте встречаемости среди различных типов невропатической боли и уступает только болям в нижней части спины и диабетической невропатии (Montero H.J. et al., 2005; Breivik H. et al, 2006; Torrance N. et al., 2006).

Локализация болевого синдрома практически всегда соответствует зоне кожных высыпаний. Интенсивность болевого синдрома как правило высокая. Кроме глубоких ноющих и стреляющих болей очень характерны поверхностные жгучие боли и наличие стимулозависимых болей - динамической гипералгезии и аллодинии (Baron R., 2004).

При клиническом осмотре в зоне болей выявляются нарушения поверхностной чувствительности. Качество боли в острый период опоясывающего лишая и при ПГН различно. Вместе с тем, несмотря на разный выбор дескрипторов из МакГилловского болевого вопросника, пациенты с опоясывающим лишаем и ПГН для описания своих болевых ощущений выбирают похожие по смыслу слова, например, горячая и жгучая боль или пронзающая и простреливающая боль (Bennett M., 2001).

Схожие проявления наблюдаются и при описании вызванной боли пациентами с опоясывающим лишаем и ПГН. И те, и другие отмечают наличие схожих типов гипералгезии и аллодинии (Haanpaa M. et al., 2000; Berry J.D., Rowbotham M.C., 2004).

У большинства пациентов боль, связанная с ПГН, уменьшается в течение первого года. Однако у части больных она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, причиняя немалые страдания (Cunningham A.L., Dworkin R.H., 2000). Затяжной, тяжелый характер заболевания с длительным, выраженным болевым синдромом способствует формированию расстройств психики (Dworkin R.H., et al., 1992). У таких пациентов выявляются тревожно-депрессивные расстройства, когнитивные нарушения - снижение активного внимания, памяти, затруднения осмысления происходящего, отмечается некритичность, нетерпеливость, неряшливость, страх боли, неуверенность в завтрашнем дне, отмечается снижение социальной активности (Haythornthwaite J.A. et al., 2003). ПГН оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов особенно пожилого возраста (Lydick E. et al., 1995). У пациентов с ПГН отмечается хроническая усталость, снижение массы тела, физической активности, нарушения сна (Morin C.M., Gibson D., Wade J., 1998).

В основе боли, связанной с ПГН, лежат воспалительные изменения или повреждения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах тела. Такие боли относят к невропатическим болям, их выделяют в отдельную самостоятельную группу и определяют как боли, возникающие вследствие первичного повреждения соматосенсорной нервной системы (Treede R.D. et al., 2008).

Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов являются нарушения генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Baron R. 2000).

Лечебная тактика при опоясывающем лишае включает два основных направления: противовирусная терапия и купирование невропатической боли, как в острый период заболевания, так и в стадии постгерпетической невралгии. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что раннее начало лечения простого герпеса может предотвратить развитие постгерпетической невралгии или способствовать ее скорейшему разрешению (Исаков В.А. и др., 2004; Helgason S. et al., 1996; Jackson J.L. et al., 1997 ; Volmink J. et al., 1996).

Наиболее широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами, блокируют вирусную репликацию (Романцев М.Г., 1996; Beutner K. et al., 1995; Bruxelle J., 1995). Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если назначено в течение 72 ч от начала герпетических высыпаний (Johnson R., 2001; Johnson R., Dworkin R.H., 2003). В ряде исследований доказана высокая эффективность ацикловира в уменьшении тяжести, продолжительности острой герпесной инфекции и профилактике ПГН, особенно при его раннем назначении. Оценка эффективности фамцикловира также продемонстрировала уменьшение времени до разрешения сыпи (Dworkin R.H. et al., 1998). В сравнительном исследовании ацикловира и валацикловира показана эквивалентная эффективность в сокращении продолжительности невропатической ПГН (Beutner K. et al. 1995). В другом клиническом испытании установлена терапевтическая эквивалентность фамцикловира и валацикловира для неосложненного герпеса (Tyring S. et al. 2000). Возможно также сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокортикостероидов (Whitley R. et al. 1999). Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир+преднизолон значительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, то есть она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН и в этом смысле его действие сравнимо с влиянием плацебо, то есть данная комбинация может быть спокойно использована в старших возрастных группах. Для некупируемых тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона (Kost R., Straus S., 1996).

В настоящее время в США делается акцент на профилактику герпетической инфекции. С 1995 г. в США проводится всеобщая вакцинация от ветряной оспы, особенно пожилых лиц, и с 1999 г. отмечается резкое снижение заболеваемости (Hambleton S., Gershon A., 2005; Oxman M.N. et al., 2005).

При постгерпетической невралгии препаратами с доказанной эффективностью (класс А - терапия первой линии) являются: пластины с 5% лидокаином, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, трамадол (Attal et al., 2006).

На сегодняшний день эффективность применения пластин с 5% лидокаином (Версатис, Grunenthal Gmbh) убедительно доказана при лечении ПГН. Так, в нескольких рандомизированных клинических исследованиях установлено, что применение пластин с 5% лидокаином статистически достоверно более значимо облегчает проявления болевого синдрома у пациентов с постгерпетической невралгией по сравнению с плацебо (Rowbotham M.C., 1996; Galer B.S., 1999, 2002). На основании полученных данных FDA одобрило применение данного препарата в качестве стартовой терапии у пациентов с постгерпетической невралгией. (Richard L. et al., 2004)

Версатис - это топический анальгетик, который действует непосредственно там, где болит. Он выпускается в виде мягких пластин размером 10х14 см, которые наклеиваются на неповрежденную кожу без признаков воспаления. Медленно высвобождающийся из пластины лидокаин создает более или менее значительную концентрацию лишь в поверхностных слоях кожи, где проходят тонкие волокна, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность (Gammaitoni AR, Davis MW. 2002.). Лидокаин лишь в незначительной степени проникает в более глубокие слои кожи, где проходят кровеносные сосуды, поэтому его попадание в системный кровоток сведено к минимуму. У пациентов, использовавших пластины Версатис, не наблюдалось никаких известных системных эффектов лидокаина (влияние на деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы). Таким образом, важнейшим преимуществом пластин Версатис служит отсутствие системного действия, что гарантирует безопасность лечения. Практически полное отсутствие системного эффекта позволяет назначать Версатис совместно с любыми другими препаратами для лечения нейропатической боли.

Механизм лечебного эффекта препарата Версатис не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение имеет также то, что пластина выполняет роль механического барьера, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью (аллодиния), а также оказывает не него легкое охлаждающее действие (Galer BS, Gammaitoni AR, Oleka N et al., 2004)

Пластины Версатис рекомендуется прикреплять на 12 ч в течение суток, затем следует 12-часовой перерыв. Обезболивающий эффект часто начинается в течение 30 мин после прикрепления пластины, но может проявляться и позже, нарастает в течение 4 ч и затем поддерживается в течение длительного времени, пока пластина прикреплена к коже. Более того, он может сохраняться и после ее удаления.

Для объективной оценки эффективности каждого из препаратов при лечении ПГН используется показатель NNT (number needed to treat - количество больных, которых нужно пролечить, чтобы получить у одного 50% снижение боли). Чем ниже NNT, тем более эффективен препарат при данной патологии. NNT для пластин с 5% лидокаином при лечении пациентов с ПГН составляет 2,0; для амитриптилина - 2,6; габапентина - 4,4; прегабалина - 4,6 (Wu C.L., Raja S.N., 2008); для трамадола - 3,9 (Kalso E., 2006).

Кроме того, в клинической практике очень важен показатель NNH (number needed to harm - число пациентов, которых необходимо пролечить данным препаратом, чтобы получить развитие 1 случая неблагоприятной побочной реакции, приводящей к отмене препарата). Он показывает, насколько безопасен данный препарат при его использовании. Величина NNH для трамадола, рассчитанная по результатам нескольких клинических исследований, составила 9.0, для ТЦА 14.7, для габапентина 26.1. Рассчитать показатель NNH для пластин с 5% лидокаином не представляется возможным в связи благоприятным профилем безопасности препарата, сравнимым с плацебо.

Таким образом, оценка препарата Версатис с позиций доказательной медицины делает его препаратом выбора при лечении постгерпетической невралгии, что подтверждено в соответствующих рекомендациях.

[youtube.player]

Профилактика постгерпетической невралгии имеет большое значение, особенно для пожилых пациентов. Хотя ацикловир не оказывает значительного эффекта на заболеваемость постгерпетической невралгией, новые противовирусные препараты, такие как фамцикловир и валацикловир, могут снижать длительность постгерпетической невралгии. Предположение о том, что постгерпетическая невралгия вызывается воспалением, некрозом и последующим рубцеванием невральных структур, привело к применению системных кортикостероидов в острой фазе опоясывающего лишая. Результаты такого применения противоречивы, и показания к применению системных кортикостероидов остаются предметом дискуссий. Большие исследования без групп контроля показали благоприятное воздействие системных стероидов на заболеваемость постгерпетической невралгией. Однако более крупные двойные слепые исследования с группами контроля не обнаружили значительного воздействия кортикостероидов на профилактику постгерпетической невралгии.

Следует отметить, что системные стероиды не влияют отрицательно на течение заболевания и не усиливают риск его диссеминации. Более того, они ослабляют локальную боль и отек в острой фазе. Начальная доза обычно составляет 40-60 мг преднизолона в течение 3-4 нед., затем ее постепенно снижают. Удобная схема - 40 мг преднизолона в течение 5 дней, затем дозу уменьшают до 20 мг преднизолона и принимают еще 5 дней и, наконец, на последующие 5 дней дозу снижают до 10 мг. В другом исследовании назначение местного анестетика в форме эпидуральной анестезии оказалось значительно более эффективным в профилактике постгерпетической невралгии в течение 12 мес. по сравнению с внутривенным введением ацикловира в комбинации с преднизолоном.

Однажды возникнув, постгерпетическая невралгия устойчива к лечению. Оценку состояния пациентов и их лечение лучше проводить в условиях клиники, которая специализируется на облегчении боли. Эмоциональная поддержка специалистов имеет решающее значение.

Фармакологический подход можно подразделить на три группы:

1. лекарства, которые действуют местно на пораженном участке кожи;
2. лекарства, которые действуют на возбудимость нерва и проводимость в сенсорных аксонах;
3. лекарства, которые действуют на невральное повреждение, связанное с синоптическими изменениями.

В настоящее время имеется ряд терапевтических модальностей.

• Следует попробовать традиционные анальгетики, но они чаще всего оказываются неэффективными. Полусинтетические наркотические анальгетики, например оксилодон, могут оказаться полезными. Наркотические препараты, даже при оптимальной дозе, могут быть неэффективными для длительного контроля над болью при постгерпетической невралгии, они ассоциируются с неприемлемыми побочными эффектами у пожилых людей, такими как летаргия, спутанное сознание, неустойчивость при ходьбе, запоры и головная боль.
• Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин в дозе 50-100 мг в день перорально, приводили к облегчению боли у 2/3 пациентов с постгерпетической невралгией. Недавно было показано, что нортриптилин обеспечивает эквивалентный анальгетический результат по сравнению с амитриптилином, но лучше переносится. На основании этих результатов нортриптилин сейчас считается предпочтительным антидепрессантом для лечения постгерпетической невралгии. Десипрамин может быть полезен, если седативный эффект от нортриптилина неприемлем для пациента.
• Сообщалось также, что транквилизаторы, такие как алоперидин, левопромазин, клоназепам, приносили облечение боли.
• Карбамазепин - противоэпилептический препарат, частично эффективен при стреляющей боли. Габапентин (300 мг 3 раза в день) - новое противосудорожное средство - считается системным препаратом первого выбора при ПГН, исходя из эффективности и безопасности, которые были подтверждены в недавно завершившемся двойном слепом исследовании. Вдобавок к положительному воздействию на постгерпетическую невралгию, значительно улучшались также сон, настроение и общее качество жизни.
• Хлоропротиксен можно назначать в дозе 25-50 мг перорально каждые 6 часов в течение 4-10 дней. В случае тяжелой боли рекомендуется начальная инъекция 50-100 мг.
• Внутриочаговое введение кортикостероидов, например триамцинолона ацетонида 10 мг/мл. На сеанс можно назначать до 60 мг. Необходимо много инъекций в течение нескольких месяцев.
• Эпидуральная инъекция местных анестетиков или кортикостероидов.
• Местные анестезирующие препараты: крем EMLA на 24-часовой период; местно гель лидокаина с окклюзией или без нее. Двойное слепое исследование с контролем показало, что пациенты часто испытывают облегчение боли от местных лидокаиновых пластырей.
• Крем с капсаицином 3-5 раз в день в течение многих недель. Капсаицин очищает окончания периферических нервов от содержащегося в них вещества Р и препятствует его повторному синтезу. Вещество Р является нейропептидом, который действует как медиатор центростремительных ноцицептивных стимулов.
• Комбинация трициклического антидепрессанта и замещенного фенотиазина назначается в течение нескольких месяцев.
• Комбинация карбамазепина (600-800 мг ежедневно) или фенитоина натрия (300- 400 мг ежедневно) с нортриптилином (50- 100 мг) или кломипрамином (75 мг ежедневно).
• Новый, но все же спорный подход включает назначение (в условиях стационара, где имеется возможность сердечно-сосудистой реанимации) метилпреднизолона и лидокаина для внутрисиновиального введения (3 мл 3% лидокаина с 60 мг метилпреднизолона ацетата) для лечения стойкого воспаления. Однако такой способ ассоциируется с повышенной нейротоксичностью и гемодинамическими и респираторными побочными действиями (из-за лидокаина).
• Чрескожная электростимуляция нерва, во время которой электрический ток подается на пораженный дерматом.
• Частое растирание сухим полотенцем в течение нескольких недель.
• Многократная криотерапия ограниченных участков для ослабления чувствительности триггерных точек.
• Радиохирургия гамма-скальпелем в качестве неинвазивного, относительно успешного и безопасного метода для пациентов, даже находящихся в плохом состоянии.
• Нейрохирургическое вмешательство (ризотомия или хирургическое разделение болевых волокон) рекомендуется пациентам с невыносимой болью.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

[youtube.player]

При опоясывающем лишае картина следующая:

1. пациент испытывает жжение, боль в местах герпетических высыпаний;
2. повышается температура;
3. присутствуют головная боль и другие симптомы интоксикации.

Лечить опоясывающий герпес необходимо, поскольку он вызывает осложнения. Среди них:

• воспаление тройничного нерва, тяжелые невралгии;
• стафилококковые и стрептококковые инфекции;
• миокардиты, периокардиты.

Конкретную схему лечения разрабатывает врач с учетом возраста, состояния иммунной системы, тяжести процесса.

Противовирусные препараты

Лекарство принимают дважды в сутки по схеме: 200 мг за прием. Можно пить его независимо от употребления пищи. Лечение продолжают неделю (минимальный срок).

Побочные действия по частоте встречаемости распределяются так:

1. Проблемы с желудочно-кишечным трактом.
2. Головные боли.
3. Проблемы с печенью.

Эти явления редки, но у больных, имеющих в анамнезе хронические заболевания, повышен риск появления побочных действий. Причина: ослабленный иммунитет.

При малых размерах очагов поражения и крепком иммунитете врачи иногда ограничиваются назначением наружного противовирусного средства.

Не исключена непереносимость лекарства, выражающаяся в:

• тошноте;
• рвоте;
• повышении уровня билирубина;
• кожном зуде.

Ярко выраженные или усиливающиеся побочные эффекты требуют замены препарата.

Разовая доза для взрослых – 250 мг. В день требуется принимать по 250 мг лекарства трижды.

Если начинают развиваться инфекционные поражения внутренних органов, дозировку лекарства увеличивают до 500 мг трижды в день. Это необходимо для недопущения проникновения инфекции вглубь. Таблетки принимают 10 дней.

Наружные противовирусные средства

Принимая решение, чем лечить опоясывающий герпес, врач учтет необходимость скорейшего купирования боли и уменьшения внешних проявлений. С этой целью прописывают мази и гели:

Мази становятся одним из главных компонентов лечения у беременных и кормящих женщин, которым не все препараты, требующие перорального приема, разрешены. При наружном использовании какое-либо влияние на плод и на ребенка исключено, так как нет проникновения в матку или в грудное молоко.

Иммуномодуляторы

Опоясывающий лишай беспокоит по большей части пациентов старшего возраста, перешагнувших порог 50-летия. У пожилых людей силы собственного иммунитета снижаются. Это провоцирует активизацию вируса. Появление герпетических высыпаний пациенты отмечают после:

• переохлаждения;
• сильного стресса;
• недосыпания;
• недавно перенесенного вирусного или инфекционного заболевания.

Отсюда вывод: пациенту следует принимать препараты, восстанавливающие нормальную работоспособность иммунной системы. Это лекарства на основе интерферона:

Они стимулируют выработку макрофагов и лейкоцитов (иммунных клеток). Лекарства снижают вероятность обострения хронических болезней, которая может провоцироваться вирусом. Они борются с интоксикацией, слабостью.

Внимание тех, кто страдает аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, гломерулонефрит)! Назначение иммуномодуляторов нецелесообразно, так как может усилить проявления основного заболевания. Клетки-защитники увеличат активность, выступая против собственного организма.

Обезболивающие средства

Терпеть боль нельзя. Ее усиление может утяжелить течение болезни, вплоть до судорог и обмороков. Особенно опасна боль для беременных, так как реакцией организма может стать самопроизвольный аборт.

Купируют болевые ощущения препаратами:

При необходимости назначают антидепрессанты.

Помните: употребление обезболивающих препаратов требует строгого контроля! Как только боль перейдет в разряд терпимой, нужно по возможности отказаться от них, чтобы не вызвать появление гастрита или язвы желудка. Такой побочный эффект не исключен: обезболивающие раздражают стенки желудка.

Антибиотики

Вопрос целесообразности применения антибактериальных средств возникает в случаях, когда опоясывающий герпес вызвал осложнения. Врач решит добавить к схеме антибиотики, если появятся признаки:

• миокардита (воспаления сердечной мышцы);
• тонзиллита (воспаления миндалин);
• пиелонефрита (воспаления почек).

Тяжелейшим осложнением является менингит (воспалительный процесс, протекающий в оболочках головного мозга). Его лечение начинают немедленно, пациента госпитализируют, поскольку вероятность летального исхода высока.

Вирус активизирует деятельность бактерий, в норме присутствующих в организме человека в минимальных количествах. Справиться с ними только противовирусными и иммуномодулирующими средствами нельзя.

Антибиотики используют следующие:

Выбор препарата обусловлен характером и выраженностью заболевания, наличием или отсутствием у пациента восприимчивости к данному лекарству. Перед назначением важно выяснить, нет ли у пациента аллергических реакций и узнать, какие лекарства он принимает постоянно. Не все они сочетаются с антибиотиками. Так, если женщина пьет КОК (противозачаточные таблетки), антибактериальные препараты снизят их эффективность.

Гомеопатия

К гомеопатическим препаратам врачи-аллопаты порой относятся с предубеждением. Однако их эффективность доказана многолетним применением. Принцип действия гомеопатического лекарства отличен от традиционного аллопатического: суть лечения заключается не в уничтожении возбудителей болезни, вызвавших заболевание какого-либо одного органа, а в восстановлении способности организма к самоисцелению.

Гомеопатия при опоясывающем лишае – это:

Препараты назначает только врач, прошедший специальную подготовку! Лечение гомеопатией сочетают с использованием традиционных препаратов, признанных официальной медициной.

Опоясывающий лишай длится до 3 недель. Иногда процесс выздоровления затягивается. Многое зависит от состояния иммунитета, от способности организма адекватно реагировать на лечение. Важно не допустить осложнений, предотвратить появление постгерпетических невралгий, с которыми трудно бороться.

После снятия острых проявлений назначают физиотерапию: фонофорез, ультразвук. Полезно закаливание, которое начинают с обливаний теплой и горячей водой попеременно, постепенно увеличивая контраст температур. Профилактика:

1. контроль хронических заболеваний;
2. предотвращение рецидивов.

Разработана вакцина, защищающая человека на 100% от Varicella Zoster. Но прививают тех, кто не перенес ветряную оспу, а значит, не имеет в крови вируса – возбудителя опоясывающего лишая. Задача остальных – повышение иммунитета. Такова основная мера профилактики герпетического лишая. При появлении признаков болезни приступают к лечению немедленно, что повышает шансы на легкое течение приступа.

[youtube.player]