Му эпидемиологический надзор за корью краснухой и эпидемическим паротитом

3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом

Дата введения 2001-03-01

1. РАЗРАБОТАНЫ: ГУ Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского МЗ РФ (Н.Т.Тихонова, Г.В.Игнатьева, А.Г.Герасимова, Т.Н.Москалева, Д.К.Садыкова, О.В.Цвиркун), Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии МЗ РФ (Т.С.Селезнева, Н.С.Титова, А.И.Заргарьянц, И.В.Михеева), Научно-исследовательским институтом вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН (Р.Г.Десятскова, Н.В.Юминова), Департаментом госсанэпиднадзора (Г.Ф.Лазикова), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, Е.А.Котова), Центром госсанэпиднадзора в г.Москве (Н.Н.Филатов, И.Н.Лыткина, В.Ф.Миронова)

2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России (протокол N 14 от 12 сентября 2002 г.).

3. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 21 ноября 2002 г.

1. Область применения

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов учреждений здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

1.2. Настоящие указания излагают основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом с целью оптимизации стратегии и тактики в профилактике данных инфекций.

2. Введение

Многолетний опыт эпидемиологического надзора за коревой инфекцией подтверждает высокую эффективность применяемой тактики вакцинопрофилактики кори. Массовая вакцинация детей живой коревой вакциной (ЖКВ), их ревакцинация перед поступлением в школу, а также проведение дополнительных прививочных кампаний на территориях "риска" и в группах "риска" способствовали неуклонному снижению уровня заболеваемости корью в России. В результате в 90-е годы в целом по России регистрируются небывало низкие показатели заболеваемости корью - 3,0-5,0 на 100 тыс. населения. На ряде территорий отмечается длительное прерывание эпидемического процесса кори, практически ликвидированы смертность и летальность от этой инфекции.

В этих условиях реальной становится постановка вопроса о повсеместном достижении спорадического уровня заболеваемости корью к 2005 г. и полной ликвидация коревой инфекции на территории Российской Федерации к 2010 г.

Для решения этих задач необходимо дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора, которая должна быть гибкой, мобильной и отвечать требованиям, предъявляемым органами практического здравоохранения. Более того, в целях повышения уровня эпидемиологической и клинической диагностики кори надзор за этой инфекцией должен быть тесно увязан с внедрением в практику работы ЛПУ сероэпидемиологического мониторинга краснухи - инфекции, имеющей с корью ряд сходных черт в развитии и поддержании эпидемического процесса (этиологических, эпидемиологических, клинических). Наблюдаемое при кори и краснухе совпадение периодических и сезонных подъемов заболеваемости, а также преимущественная поражаемость детских возрастных групп населения позволяет использовать единые схемы сбора и анализа информации по состоянию заболеваемости, привитости, уровню и напряженности специфического иммунитета, о котором судят по результатам выборочного серологического обследования, проведенного в единых индикаторных группах населения.

В то же время, при определении тактики проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпидемиологического надзора за корью и краснухой необходимо предусмотреть все особенности этих инфекций, обусловленные разной степенью их управляемости.

Так, в условиях спорадической заболеваемости корью на большинстве территорий России появилась реальная возможность получения полной и своевременной информации о каждом вновь возникшем случае заболевания корью с выяснением всех необходимых сведений, касающихся прививочного анамнеза больного, характеристики источника заражения (местный, завозной), путях и факторах передачи инфекции. При этом важным элементом надзора становится получение исчерпывающей информации о состоянии защищенности от кори лиц, находящихся в окружении больного (в семье, доме, коллективе, отдельном населенном пункте и т.д.) с установлением не только безусловных, но и возможных контактов с больным. В результате анализа информации о больном и его окружении принимаются экстренные управленческие решения по недопущению последующего распространения коревой инфекции на данном врачебном участке, в данном населенном пункте.

Быстрая локализация и резкое сокращение очагов коревой инфекции в городе, районе, области свидетельствует об эффективном эпидемиологическом надзоре на данной административной территории.

До настоящего времени в России при краснухе метод специфической профилактики имеет ограниченное применение, и эпидемический процесс подчиняется законам естественного развития, тактика проведения сероэпидемиологического мониторинга иная и определяется решением ВОЗ по ликвидации случаев врожденной краснухи. При решении данной проблемы в нашей стране первоочередной задачей эпидемиологического надзора является установление истинных размеров заболеваемости краснухой, в том числе врожденной. Следует подчеркнуть, что высокий уровень регистрируемой заболеваемости краснухой (в среднем 400,0 на 100 тыс. населения) еще не отражает истинных размеров заболеваемости в виду широкого распространения легких, трудно диагностируемых форм краснушной инфекции. Учитывая эти особенности, в системе сероэпидемиологического мониторинга определенное значение приобретает анализ различных форм и тяжести течения заболевания краснухой.

Не менее важным направлением надзора за краснушной инфекцией является предупреждение заболевания краснухой беременных женщин, которые из-за терратогенного действия вируса краснухи отнесены к группе "риска".

Тактика мероприятий в отношении беременных женщин сводится к определению иммунного статуса к вирусу краснухи при первом ее обращении в женскую консультацию. Отсутствие этих сведений у беременной женщины служит основанием для обязательного серологического обследования на наличие специфических антител к краснухе в случае ее контакта с больным в очаге инфекции. Результаты серологического исследования используются при решении вопроса об исходе беременности.

Единственной эффективной мерой борьбы с эпидемическим паротитом является вакцинопрофилактика.

Осуществляемая с 1987 г. плановая вакцинопрофилактика эпидемического паротита с помощью живой паротитной вакцины из штамма Л-3 оказала существенное влияние на эпидемический процесс этой инфекции. Резко снизилась заболеваемость: на протяжении 10 лет (1988-1997 гг.) ее показатель не превышал значения 100,0 на 100 тыс. населения, а самый низкий (23,3 на 100000) был зарегистрирован в 1992 г.

С 3-4 до 10 лет увеличился межэпидемический период; последний выраженный подъем заболеваемости (98,9 на 100 тыс. населения) наблюдался в 1998 г.

В условиях вакцинопрофилактики основным регулятором эпидемического процесса данной инфекции является уровень охвата прививками детского населения. Однако даже в последние годы этот показатель не превышал 90,0%, значительно варьируя на отдельных территориях. Только с введением повторной иммунизации в 6-летнем возрасте привитость приблизилась к 90,0%. Более того, уровень охвата прививками не коррелирует с фактической защищенностью населения, что связано с качеством самой вакцины, нарушением правил ее транспортирования, хранения и применения.

Одним из четких критериев эффективности вакцинопрофилактики является динамика возрастной заболеваемости, которая позволяет выявить группы повышенного риска заболеваемости эпидемическим паротитом.

Довольно высокие показатели наблюдаются в возрастной группе 1-2 лет, что связано с недостаточным охватом прививками в декретированном возрасте.

В условиях вакцинопрофилактики произошло смещение максимума заболеваемости на группу детей 7-14 лет, а также подростков и взрослых.

Проведение массовой иммунизации оказало влияние на частоту и интенсивность эпидемических вспышек паротитной инфекции. При сокращении общего числа очагов возросло количество последних с 1-2 случаями заболевания, особенно в детских дошкольных учреждениях. Доля групповой заболеваемости сократилась до 10,0%, а продолжительность существования очагов до 24-39 дней.

В период подъема заболеваемости очаговость эпидемического паротита менялась: вновь возрастал ее индекс, длительность существования очагов увеличивалась до 5-7 месяцев. Крупные вспышки инфекции имели место в школьных коллективах, наиболее полно охваченных иммунизацией, регистрировали тяжелые формы заболевания, определяющие социально-экономическую значимость эпидемического паротита. Эта ситуация потребовала совершенствования вакцинопрофилактики, а также профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении паротитной инфекции, и в 1997 г. была введена ревакцинация детей в возрасте 6 лет (перед поступлением в школу).

Контроль эпидемического процесса с помощью профилактических и противоэпидемических мероприятий позволяет приблизиться к задаче, поставленной ВОЗ - число заболевших не должно превышать в год более 5 на 100 тыс. населения.

Современная живая паротитная вакцина из штамма "Ленинград-3" обеспечивает формирование иммунитета у более чем 80% вакцинированных.

Для достижения целей, поставленных в соответствии с требованиями ВОЗ в Федеральной программе "Вакцинопрофилактика", необходимо решить ряд научно-практических задач.

- Полное выявление и учет больных эпидемическим паротитом с использованием серологической диагностики для выявления стертых и бессимптомных форм.

- Анализ особенностей эпидемического процесса паротитной инфекции в зависимости от охвата прививками декретированных групп населения на территории различных субъектов Российской Федерации (регистрируемая и фактическая заболеваемость, регистрируемая и фактическая иммунная прослойка).

- Проведение планового и экстренного серологического контроля детского и взрослого населения на основе использования единого метода (ИФА).

- Исчерпывающий учет привитых, анализ привитости, выявление и учет серонегативных, совершенствование прививочной работы (в том числе передача данных об инфекционном и прививочном анамнезах из детской поликлиники во взрослую с их регистрацией в амбулаторной карте).

- Контроль за стандартностью вакцин и выполнением правил "холодовой цепи" при передвижении препаратов от производителя к реципиенту.

В целом система эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом сохраняет свое прежнее содержание и включает:

- динамическое слежение за заболеваемостью (текущий и ретроспективный эпидемиологический анализ);

- динамическое слежение за иммунологической структурой населения (анализ состояния привитости, а также результатов выборочного серологического обследования отдельных возрастных групп населения);

- слежение за клиническим проявлением инфекций (учет различных форм и тяжести течения заболевания, частоты возникновения и характера осложнений, лабораторное подтверждение диагноза);

- оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- оперативная разработка управленческих решений по улучшению эпидемиологической ситуации.

Принимая во внимание, что эпидемиологические закономерности и клиническое проявление кори, краснухи и эпидемического паротита имеют сходные черты, сбор основной надзорной информации осуществляется по единым общепринятым формам, а серологическое обследование проводится в единых индикаторных группах. Сбор дополнительной информации по заболеваемости, состоянию привитости, специфического иммунитета и клинического течения касается лишь отдельных возрастных групп и контингентов риска (беременные женщины, новорожденные дети, частота и характер возникающих аномалий развития и ряд других), для чего предлагаются соответствующие формы учета и регистрации.

Для эффективного проведения эпидемиологического надзора необходимо четкое взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с центрами госсанэпиднадзора, т.е. объединение специалистов разного профиля - эпидемиологов, инфекционистов, педиатров, иммунологов и вирусологов.

3. Диагностика и регистрация случаев заболевания

В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение за больным в динамике и его серологическое обследование.

В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. Важен тщательный первичный осмотр больного и дальнейшее динамическое наблюдение за развитием совокупности клинических симптомов. Особенно важным представляется наблюдение за сыпью и состоянием слизистой оболочки полости рта.

В катаральном периоде при установлении правильного диагноза следует ориентироваться на наличие нарастающих катаральных явлений, конъюнктивита, частого сухого кашля, явлений интоксикации. Выявление энантемы и пятен Коплика-Филатова на слизистой рта позволяет врачу поставить диагноз кори без сомнения уже в этом периоде болезни.

В период высыпания следует обратить внимание на этапность появления сливной пятнисто-папулезной сыпи, а в дальнейшем - ее переход в пигментацию.

В последние годы более половины заболевших составляют подростки и взрослые, регистрируется заболеваемость привитых, у части которых отмечается более легкое течение болезни и появление атипичных форм кори. В этих условиях важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори и других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи.

Клинический диагноз краснухи может быть установлен на основании совокупности симптомов, а именно неяркой розовой мономорфной мелкой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на фоне нормальной или субфебрильной температуры, а также увеличения затылочных и заднешейных узлов. Катаральные явления у больных краснухой отсутствуют или выражены слабо в виде легкой гиперемии ротоглотки и ринита. Изменения слизистой полости рта выявляются крайне редко и проявляются энантемой мягкого неба (табл.1).

Основные дифференциально-диагностические признаки легкой формы кори, краснухи

[youtube.player]

3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 3.1.2.1177-02

Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и
эпидемическим паротитом

Дата введения 2001-03-01

1. РАЗРАБОТАНЫ: ГУ Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ (Н.Т. Тихонова, Г.В. Игнатьева, А.Г. Герасимова, Т.Н. Москалева, Д.К. Садыкова, О.В. Цвиркун), Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии МЗ РФ (Т.С. Селезнева, Н.С. Титова, А.И. Заргарьянц, И.В. Михеева), Научно-исследовательским институтом вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН (Р.Г. Десятскова, Н.В. Юминова), Департаментом госсанэпиднадзора (Г.Ф. Лазикова), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А. Ясинский, В.Н. Садовникова, Е.А. Котова), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве (Н.Н. Филатов, И.Н. Лыткина, В.Ф. Миронова)

2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России (протокол № 14 от 12 сентября 2002 г.).

3. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 21 ноября 2002 г.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов учреждений здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

1.2. Настоящие указания излагают основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом с целью оптимизации стратегии и тактики в профилактике данных инфекций.

2. Введение

2.1. Корь и краснуха

Многолетний опыт эпидемиологического надзора за коревой инфекцией подтверждает высокую эффективность применяемой тактики вакцинопрофилактики кори. Массовая вакцинация детей живой коревой вакциной (ЖКВ), их ревакцинация перед поступлением в школу, а также проведение дополнительных прививочных кампаний на территориях "риска" и в группах "риска" способствовали неуклонному снижению уровня заболеваемости корью в России. В результате в 90-е годы в целом по России регистрируются небывало низкие показатели заболеваемости корью - 3,0 - 5,0 на 100 тыс. населения. На ряде территорий отмечается длительное прерывание эпидемического процесса кори, практически ликвидированы смертность и летальность от этой инфекции.

В этих условиях реальной становится постановка вопроса о повсеместном достижении спорадического уровня заболеваемости корью к 2005 г. и полной ликвидация коревой инфекции на территории Российской Федерации к 2010 г.

Для решения этих задач необходимо дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора, которая должна быть гибкой, мобильной и отвечать требованиям, предъявляемым органами практического здравоохранения. Более того, в целях повышения уровня эпидемиологической и клинической диагностики кори надзор за этой инфекцией должен быть тесно увязан с внедрением в практику работы ЛПУ сероэпидемиологического мониторинга краснухи - инфекции, имеющей с корью ряд сходных черт в развитии и поддержании эпидемического процесса (этиологических, эпидемиологических, клинических). Наблюдаемое при кори и краснухе совпадение периодических и сезонных подъемов заболеваемости, а также преимущественная поражаемость детских возрастных групп населения позволяет использовать единые схемы сбора и анализа информации по состоянию заболеваемости, привитости, уровню и напряженности специфического иммунитета, о котором судят по результатам выборочного серологического обследования, проведенного в единых индикаторных группах населения.

В то же время, при определении тактики проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпидемиологического надзора за корью и краснухой необходимо предусмотреть все особенности этих инфекций, обусловленные разной степенью их управляемости.

Так, в условиях спорадической заболеваемости корью на большинстве территорий России появилась реальная возможность получения полной и своевременной информации о каждом вновь возникшем случае заболевания корью с выяснением всех необходимых сведений, касающихся прививочного анамнеза больного, характеристики источника заражения (местный, завозной), путях и факторах передачи инфекции. При этом важным элементом надзора становится получение исчерпывающей информации о состоянии защищенности от кори лиц, находящихся в окружении больного (в семье, доме, коллективе, отдельном населенном пункте и т.д.) с установлением не только безусловных, но и возможных контактов с больным. В результате анализа информации о больном и его окружении принимаются экстренные управленческие решения по недопущению последующего распространения коревой инфекции на данном врачебном участке, в данном населенном пункте.

Быстрая локализация и резкое сокращение очагов коревой инфекции в городе, районе, области свидетельствует об эффективном эпидемиологическом надзоре на данной административной территории.

До настоящего времени в России при краснухе метод специфической профилактики имеет ограниченное применение, и эпидемический процесс подчиняется законам естественного развития, тактика проведения сероэпидемиологического мониторинга иная и определяется решением ВОЗ по ликвидации случаев врожденной краснухи. При решении данной проблемы в нашей стране первоочередной задачей эпидемиологического надзора является установление истинных размеров заболеваемости краснухой, в том числе врожденной. Следует подчеркнуть, что высокий уровень регистрируемой заболеваемости краснухой (в среднем 400,0 на 100 тыс. населения) еще не отражает истинных размеров заболеваемости в виду широкого распространения легких, трудно диагностируемых форм краснушной инфекции. Учитывая эти особенности, в системе сероэпидемиологического мониторинга определенное значение приобретает анализ различных форм и тяжести течения заболевания краснухой.

Не менее важным направлением надзора за краснушной инфекцией является предупреждение заболевания краснухой беременных женщин, которые из-за терратогенного действия вируса краснухи отнесены к группе "риска".

Тактика мероприятий в отношении беременных женщин сводится к определению иммунного статуса к вирусу краснухи при первом ее обращении в женскую консультацию. Отсутствие этих сведений у беременной женщины служит основанием для обязательного серологического обследования на наличие специфических антител к краснухе в случае ее контакта с больным в очаге инфекции. Результаты серологического исследования используются при решении вопроса об исходе беременности.

2.2. Эпидемический паротит

Единственной эффективной мерой борьбы с эпидемическим паротитом является вакцинопрофилактика.

Осуществляемая с 1987 г. плановая вакцинопрофилактика эпидемического паротита с помощью живой паротитной вакцины из штамма Л-3 оказала существенное влияние на эпидемический процесс этой инфекции. Резко снизилась заболеваемость: на протяжении 10 лет (1988 - 1997 гг.) ее показатель не превышал значения 100,0 на 100 тыс. населения, а самый низкий (23,3 на 100000) был зарегистрирован в 1992 г.

С 3 - 4 до 10 лет увеличился межэпидемический период; последний выраженный подъем заболеваемости (98,9 на 100 тыс. населения) наблюдался в 1998 г.

В условиях вакцинопрофилактики основным регулятором эпидемического процесса данной инфекции является уровень охвата прививками детского населения. Однако даже в последние годы этот показатель не превышал 90,0 %, значительно варьируя на отдельных территориях. Только с введением повторной иммунизации в 6-летнем возрасте привитость приблизилась к 90,0 %. Более того, уровень охвата прививками не коррелирует с фактической защищенностью населения, что связано с качеством самой вакцины, нарушением правил ее транспортирования, хранения и применения.

Одним из четких критериев эффективности вакцинопрофилактики является динамика возрастной заболеваемости, которая позволяет выявить группы повышенного риска заболеваемости эпидемическим паротитом.

Довольно высокие показатели наблюдаются в возрастной группе 1 - 2 лет, что связано с недостаточным охватом прививками в декретированном возрасте.

В условиях вакцинопрофилактики произошло смещение максимума заболеваемости на группу детей 7 - 14 лет, а также подростков и взрослых.

Проведение массовой иммунизации оказало влияние на частоту и интенсивность эпидемических вспышек паротитной инфекции. При сокращении общего числа очагов возросло количество последних с 1 - 2 случаями заболевания, особенно в детских дошкольных учреждениях. Доля групповой заболеваемости сократилась до 10,0 %, а продолжительность существования очагов до 24 - 39 дней.

В период подъема заболеваемости очаговость эпидемического паротита менялась: вновь возрастал ее индекс, длительность существования очагов увеличивалась до 5 - 7 месяцев. Крупные вспышки инфекции имели место в школьных коллективах, наиболее полно охваченных иммунизацией, регистрировали тяжелые формы заболевания, определяющие социально-экономическую значимость эпидемического паротита. Эта ситуация потребовала совершенствования вакцинопрофилактики, а также профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении паротитной инфекции, и в 1997 г. была введена ревакцинация детей в возрасте 6 лет (перед поступлением в школу).

Контроль эпидемического процесса с помощью профилактических и противоэпидемических мероприятий позволяет приблизиться к задаче, поставленной ВОЗ - число заболевших не должно превышать в год более 5 на 100 тыс. населения.

Современная живая паротитная вакцина из штамма "Ленинград-3" обеспечивает формирование иммунитета у более чем 80 % вакцинированных.

Для достижения целей, поставленных в соответствии с требованиями ВОЗ в Федеральной программе "Вакцинопрофилактика", необходимо решить ряд научно-практических задач.

- Полное выявление и учет больных эпидемическим паротитом с использованием серологической диагностики для выявления стертых и бессимптомных форм.

- Анализ особенностей эпидемического процесса паротитной инфекции в зависимости от охвата прививками декретированных групп населения на территории различных субъектов Российской Федерации (регистрируемая и фактическая заболеваемость, регистрируемая и фактическая иммунная прослойка).

- Проведение планового и экстренного серологического контроля детского и взрослого населения на основе использования единого метода (ИФА).

- Исчерпывающий учет привитых, анализ привитости, выявление и учет серонегативных, совершенствование прививочной работы (в том числе передача данных об инфекционном и прививочном анамнезах из детской поликлиники во взрослую с их регистрацией в амбулаторной карте).

- Контроль за стандартностью вакцин и выполнением правил "холодовой цепи" при передвижении препаратов от производителя к реципиенту.

2.3. Основные направления эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом

В целом система эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом сохраняет свое прежнее содержание и включает:

- динамическое слежение за заболеваемостью (текущий и ретроспективный эпидемиологический анализ);

- динамическое слежение за иммунологической структурой населения (анализ состояния привитости, а также результатов выборочного серологического обследования отдельных возрастных групп населения);

- слежение за клиническим проявлением инфекций (учет различных форм и тяжести течения заболевания, частоты возникновения и характера осложнений, лабораторное подтверждение диагноза);

- оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- оперативная разработка управленческих решений по улучшению эпидемиологической ситуации.

Принимая во внимание, что эпидемиологические закономерности и клиническое проявление кори, краснухи и эпидемического паротита имеют сходные черты, сбор основной надзорной информации осуществляется по единым общепринятым формам, а серологическое обследование проводится в единых индикаторных группах. Сбор дополнительной информации по заболеваемости, состоянию привитости, специфического иммунитета и клинического течения касается лишь отдельных возрастных групп и контингентов риска (беременные женщины, новорожденные дети, частота и характер возникающих аномалий развития и ряд других), для чего предлагаются соответствующие формы учета и регистрации.

Для эффективного проведения эпидемиологического надзора необходимо четкое взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с центрами госсанэпиднадзора, т.е. объединение специалистов разного профиля - эпидемиологов, инфекционистов, педиатров, иммунологов и вирусологов.

3. Диагностика и регистрация случаев заболевания

3.1. Клиническая и лабораторная диагностика кори и краснухи

В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение за больным в динамике и его серологическое обследование.

В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. Важен тщательный первичный осмотр больного и дальнейшее динамическое наблюдение за развитием совокупности клинических симптомов. Особенно важным представляется наблюдение за сыпью и состоянием слизистой оболочки полости рта.

В катаральном периоде при установлении правильного диагноза следует ориентироваться на наличие нарастающих катаральных явлений, конъюнктивита, частого сухого кашля, явлений интоксикации. Выявление энантемы и пятен Коплика-Филатова на слизистой рта позволяет врачу поставить диагноз кори без сомнения уже в этом периоде болезни.

В период высыпания следует обратить внимание на этапность появления сливной пятнисто-папулезной сыпи, а в дальнейшем - ее переход в пигментацию.

В последние годы более половины заболевших составляют подростки и взрослые, регистрируется заболеваемость привитых, у части которых отмечается более легкое течение болезни и появление атипичных форм кори. В этих условиях важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори и других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи.

Клинический диагноз краснухи может быть установлен на основании совокупности симптомов, а именно неяркой розовой мономорфной мелкой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на фоне нормальной или субфебрильной температуры, а также увеличения затылочных и заднешейных узлов. Катаральные явления у больных краснухой отсутствуют или выражены слабо в виде легкой гиперемии ротоглотки и ринита. Изменения слизистой полости рта выявляются крайне редко и проявляются энантемой мягкого неба (табл. 1).

Основные дифференциально-диагностические признаки легкой формы кори, краснухи

[youtube.player]

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов учреждений здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

1.2. Настоящие указания излагают основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом с целью оптимизации стратегии и тактики в профилактике данных инфекций.

2.1. Корь и краснуха

Многолетний опыт эпидемиологического надзора за коревой инфекцией подтверждает высокую эффективность применяемой тактики вакцинопрофилактики кори. Массовая вакцинация детей живой коревой вакциной (ЖКВ), их ревакцинация перед поступлением в школу, а также проведение дополнительных прививочных кампаний на территориях "риска" и в группах "риска" способствовали неуклонному снижению уровня заболеваемости корью в России. В результате в 90-е годы в целом по России регистрируются небывало низкие показатели заболеваемости корью - 3,0 - 5,0 на 100 тыс. населения. На ряде территорий отмечается длительное прерывание эпидемического процесса кори, практически ликвидированы смертность и летальность от этой инфекции.

В этих условиях реальной становится постановка вопроса о повсеместном достижении спорадического уровня заболеваемости корью к 2005 г. и полной ликвидация коревой инфекции на территории Российской Федерации к 2010 г.

Для решения этих задач необходимо дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора, которая должна быть гибкой, мобильной и отвечать требованиям, предъявляемым органами практического здравоохранения. Более того, в целях повышения уровня эпидемиологической и клинической диагностики кори надзор за этой инфекцией должен быть тесно увязан с внедрением в практику работы ЛПУ сероэпидемиологического мониторинга краснухи - инфекции, имеющей с корью ряд сходных черт в развитии и поддержании эпидемического процесса (этиологических, эпидемиологических, клинических). Наблюдаемое при кори и краснухе совпадение периодических и сезонных подъемов заболеваемости, а также преимущественная поражаемость детских возрастных групп населения позволяет использовать единые схемы сбора и анализа информации по состоянию заболеваемости, привитости, уровню и напряженности специфического иммунитета, о котором судят по результатам выборочного серологического обследования, проведенного в единых индикаторных группах населения.

В то же время, при определении тактики проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпидемиологического надзора за корью и краснухой необходимо предусмотреть все особенности этих инфекций, обусловленные разной степенью их управляемости.

Так, в условиях спорадической заболеваемости корью на большинстве территорий России появилась реальная возможность получения полной и своевременной информации о каждом вновь возникшем случае заболевания корью с выяснением всех необходимых сведений, касающихся прививочного анамнеза больного, характеристики источника заражения (местный, завозной), путях и факторах передачи инфекции. При этом важным элементом надзора становится получение исчерпывающей информации о состоянии защищенности от кори лиц, находящихся в окружении больного (в семье, доме, коллективе, отдельном населенном пункте и т.д.) с установлением не только безусловных, но и возможных контактов с больным. В результате анализа информации о больном и его окружении принимаются экстренные управленческие решения по недопущению последующего распространения коревой инфекции на данном врачебном участке, в данном населенном пункте.

Быстрая локализация и резкое сокращение очагов коревой инфекции в городе, районе, области свидетельствует об эффективном эпидемиологическом надзоре на данной административной территории.

До настоящего времени в России при краснухе метод специфической профилактики имеет ограниченное применение, и эпидемический процесс подчиняется законам естественного развития, тактика проведения сероэпидемиологического мониторинга иная и определяется решением ВОЗ по ликвидации случаев врожденной краснухи. При решении данной проблемы в нашей стране первоочередной задачей эпидемиологического надзора является установление истинных размеров заболеваемости краснухой, в том числе врожденной. Следует подчеркнуть, что высокий уровень регистрируемой заболеваемости краснухой (в среднем 400,0 на 100 тыс. населения) еще не отражает истинных размеров заболеваемости в виду широкого распространения легких, трудно диагностируемых форм краснушной инфекции. Учитывая эти особенности, в системе сероэпидемиологического мониторинга определенное значение приобретает анализ различных форм и тяжести течения заболевания краснухой.

Не менее важным направлением надзора за краснушной инфекцией является предупреждение заболевания краснухой беременных женщин, которые из-за терратогенного действия вируса краснухи отнесены к группе "риска".

Тактика мероприятий в отношении беременных женщин сводится к определению иммунного статуса к вирусу краснухи при первом ее обращении в женскую консультацию. Отсутствие этих сведений у беременной женщины служит основанием для обязательного серологического обследования на наличие специфических антител к краснухе в случае ее контакта с больным в очаге инфекции. Результаты серологического исследования используются при решении вопроса об исходе беременности.

2.2. Эпидемический паротит

Единственной эффективной мерой борьбы с эпидемическим паротитом является вакцинопрофилактика.

Осуществляемая с 1987 г. плановая вакцинопрофилактика эпидемического паротита с помощью живой паротитной вакцины из штамма Л-3 оказала существенное влияние на эпидемический процесс этой инфекции. Резко снизилась заболеваемость: на протяжении 10 лет (1988 - 1997 гг.) ее показатель не превышал значения 100,0 на 100 тыс. населения, а самый низкий (23,3 на 100000) был зарегистрирован в 1992 г.

С 3 - 4 до 10 лет увеличился межэпидемический период; последний выраженный подъем заболеваемости (98,9 на 100 тыс. населения) наблюдался в 1998 г.

В условиях вакцинопрофилактики основным регулятором эпидемического процесса данной инфекции является уровень охвата прививками детского населения. Однако даже в последние годы этот показатель не превышал 90,0 %, значительно варьируя на отдельных территориях. Только с введением повторной иммунизации в 6-летнем возрасте привитость приблизилась к 90,0 %. Более того, уровень охвата прививками не коррелирует с фактической защищенностью населения, что связано с качеством самой вакцины, нарушением правил ее транспортирования, хранения и применения.

Одним из четких критериев эффективности вакцинопрофилактики является динамика возрастной заболеваемости, которая позволяет выявить группы повышенного риска заболеваемости эпидемическим паротитом.

Довольно высокие показатели наблюдаются в возрастной группе 1 - 2 лет, что связано с недостаточным охватом прививками в декретированном возрасте.

В условиях вакцинопрофилактики произошло смещение максимума заболеваемости на группу детей 7 - 14 лет, а также подростков и взрослых.

Проведение массовой иммунизации оказало влияние на частоту и интенсивность эпидемических вспышек паротитной инфекции. При сокращении общего числа очагов возросло количество последних с 1 - 2 случаями заболевания, особенно в детских дошкольных учреждениях. Доля групповой заболеваемости сократилась до 10,0 %, а продолжительность существования очагов до 24 - 39 дней.

В период подъема заболеваемости очаговость эпидемического паротита менялась: вновь возрастал ее индекс, длительность существования очагов увеличивалась до 5 - 7 месяцев. Крупные вспышки инфекции имели место в школьных коллективах, наиболее полно охваченных иммунизацией, регистрировали тяжелые формы заболевания, определяющие социально-экономическую значимость эпидемического паротита. Эта ситуация потребовала совершенствования вакцинопрофилактики, а также профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении паротитной инфекции, и в 1997 г. была введена ревакцинация детей в возрасте 6 лет (перед поступлением в школу).

Контроль эпидемического процесса с помощью профилактических и противоэпидемических мероприятий позволяет приблизиться к задаче, поставленной ВОЗ - число заболевших не должно превышать в год более 5 на 100 тыс. населения.

Современная живая паротитная вакцина из штамма "Ленинград-3" обеспечивает формирование иммунитета у более чем 80 % вакцинированных.

Для достижения целей, поставленных в соответствии с требованиями ВОЗ в Федеральной программе "Вакцинопрофилактика", необходимо решить ряд научно-практических задач.

- Полное выявление и учет больных эпидемическим паротитом с использованием серологической диагностики для выявления стертых и бессимптомных форм.

- Анализ особенностей эпидемического процесса паротитной инфекции в зависимости от охвата прививками декретированных групп населения на территории различных субъектов Российской Федерации (регистрируемая и фактическая заболеваемость, регистрируемая и фактическая иммунная прослойка).

- Проведение планового и экстренного серологического контроля детского и взрослого населения на основе использования единого метода (ИФА).

- Исчерпывающий учет привитых, анализ привитости, выявление и учет серонегативных, совершенствование прививочной работы (в том числе передача данных об инфекционном и прививочном анамнезах из детской поликлиники во взрослую с их регистрацией в амбулаторной карте).

- Контроль за стандартностью вакцин и выполнением правил "холодовой цепи" при передвижении препаратов от производителя к реципиенту.

2.3. Основные направления эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом

В целом система эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом сохраняет свое прежнее содержание и включает:

- динамическое слежение за заболеваемостью (текущий и ретроспективный эпидемиологический анализ);

- динамическое слежение за иммунологической структурой населения (анализ состояния привитости, а также результатов выборочного серологического обследования отдельных возрастных групп населения);

- слежение за клиническим проявлением инфекций (учет различных форм и тяжести течения заболевания, частоты возникновения и характера осложнений, лабораторное подтверждение диагноза);

- оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- оперативная разработка управленческих решений по улучшению эпидемиологической ситуации.

Принимая во внимание, что эпидемиологические закономерности и клиническое проявление кори, краснухи и эпидемического паротита имеют сходные черты, сбор основной надзорной информации осуществляется по единым общепринятым формам, а серологическое обследование проводится в единых индикаторных группах. Сбор дополнительной информации по заболеваемости, состоянию привитости, специфического иммунитета и клинического течения касается лишь отдельных возрастных групп и контингентов риска (беременные женщины, новорожденные дети, частота и характер возникающих аномалий развития и ряд других), для чего предлагаются соответствующие формы учета и регистрации.

Для эффективного проведения эпидемиологического надзора необходимо четкое взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с центрами госсанэпиднадзора, т.е. объединение специалистов разного профиля - эпидемиологов, инфекционистов, педиатров, иммунологов и вирусологов.

3.1. Клиническая и лабораторная диагностика кори и краснухи

В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение за больным в динамике и его серологическое обследование.

В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. Важен тщательный первичный осмотр больного и дальнейшее динамическое наблюдение за развитием совокупности клинических симптомов. Особенно важным представляется наблюдение за сыпью и состоянием слизистой оболочки полости рта.

В катаральном периоде при установлении правильного диагноза следует ориентироваться на наличие нарастающих катаральных явлений, конъюнктивита, частого сухого кашля, явлений интоксикации. Выявление энантемы и пятен Коплика-Филатова на слизистой рта позволяет врачу поставить диагноз кори без сомнения уже в этом периоде болезни.

В период высыпания следует обратить внимание на этапность появления сливной пятнисто-папулезной сыпи, а в дальнейшем - ее переход в пигментацию.

В последние годы более половины заболевших составляют подростки и взрослые, регистрируется заболеваемость привитых, у части которых отмечается более легкое течение болезни и появление атипичных форм кори. В этих условиях важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори и других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи.

Клинический диагноз краснухи может быть установлен на основании совокупности симптомов, а именно неяркой розовой мономорфной мелкой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на фоне нормальной или субфебрильной температуры, а также увеличения затылочных и заднешейных узлов. Катаральные явления у больных краснухой отсутствуют или выражены слабо в виде легкой гиперемии ротоглотки и ринита. Изменения слизистой полости рта выявляются крайне редко и проявляются энантемой мягкого неба (табл. 1).

Основные дифференциально-диагностические признаки легкой формы кори, краснухи

[youtube.player]