Папиллом из-за бактериального вагиноза

Обоснована этиопатогенетическая терапия больных женщин с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), ассоциированной с бактериальным вагинозом (БВ). Использование предложенной схемы лечения обеспечивает у большинства пациенток достижение стойкого клинического эффе

Etio-pathogenic therapy of women patients with papilloma viral infection (HPV) associated with bacterial vaginosis (BV) was grounded. Use of the proposed therapeutic scheme provides achievement of stable clinical effect in most of patients, as well as HPV elimination and prevention of HPV and BV recurrence.

Среди вирусных инфекций, поражающих аногенитальную область, наиболее распространена папилломавирусная инфекция (ПВИ), вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ). Частота встречаемости одного из проявлений ПВИ — аногенитальных бородавок (остроконечных кондилом) — составляет 19,1%, а инфицированность урогенитального тракта ВПЧ среди лиц молодого и среднего возраста в некоторых популяциях достигает 34,4–44,9% [10]. ВПЧ — ДНК-содержащий вирус, персистирующий только в эпителиальных тканях. Патологические состояния, ассоциированные с ВПЧ, можно условно разделить на две основные группы: клинические формы, характеризующиеся экзофитными разрастаниями кожи и слизистых оболочек (остроконечные кондиломы), и субклинические формы, которые повреждают эпителиальные ткани, не вызывая экзофитного роста, но являющиеся чрезвычайно трудными для диагностики (плоские, инвертирующие кондиломы, цервикальные интраэпителиальные неоплазии всех степеней тяжести). ПВИ часто свойственно длительное течение без выраженной клинической симптоматики, высокая вероятность рецидивирования после лечения, а также возможность обратного развития без лечения [8].

Cвоевременное выявление, лечение и профилактика данной инфекции продолжают оставаться чрезвычайно сложной задачей для практических врачей. Одной из причин этого является частое сочетание ПВИ с другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), требующими терапии, а также возможные нарушения вагинальной микрофлоры, которые снижают эффективность лечения вирусной инфекции, а поэтому требуют своевременного их выявления и коррекции [9].

ПВИ может манифестировать как моноинфекция, однако многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что в наиболее тяжелой форме она протекает у женщин, инфицированных другими возбудителями, ввиду еще большего повышения пролиферативной активности эпителия. Большинство случаев рецидивов ПВИ связывают с провоцированием их другими ИППП, и как микст-инфекция выявляется в 71% случаев. При этом с генитальным кандидозом ПВИ сочетается в 33,3%, генитальным герпесом и цитомегаловирусной инфекцией — в 37%, хламидийной и микоплазменной инфекцией — в 46,3% и наиболее часто с бактериальным вагинозом (БВ) — в 66,7% случаев [6, 9].

Бактериальный вагиноз остается одной из самых распространенных патологий в акушерско-гинекологической практике и занимает 30–50% от общей заболеваемости вульвовагинальными инфекциями. БВ сопровождается усиленным ростом преимущественно облигатно анаэробных бактерий и резким снижением концентрации лактобактерий. Основную роль в возникновении БВ отводят нарушениям биоценоза влагалища, и к одному из эндогенных факторов относят нарушения общего и местного иммунитета. При БВ имеются нарушения в системе местного иммунитета (уменьшение концентрации IgA, sIgA, IgG и увеличение концентрации IgM, дисфункция нейтрофилов вагинального содержимого). Нарушения в системе общего иммунитета заметны лишь при длительно текущем заболевании (более 5 лет) [5].

При влагалищном дисбиозе на эпителий шейки матки воздействуют нитрозамины, выделяющиеся в процессе жизнедеятельности анаэробных бактерий, вызывающие патологические изменения в тканях. Кроме того, влагалищный дисбиоз и ВПЧ ведут к снижению выработки sIgA, что также способствует персистенции ВПЧ, увеличению площади атипичного со сниженной концентрацией гликогена эпителия шейки. Это еще больше снижает секрецию sIgA и усугубляет влагалищный дисбиоз. При хроническом цервикальном воспалении происходит миграция натуральных киллеров и фагоцитов, которые высвобождают медиаторы воспаления, ассоциированные с дисплазией и раком шейки матки, а также происходит повышенная продукция антимикробных оксидантов, которые могут вызвать окислительные повреждения ДНК хозяина [4].

Развитию БВ способствуют изменения уровня гормонов, нарушение микробиоценоза кишечника и иммунного статуса, предшествующая терапия антибиотиками, перенесенные в прошлом другие инфекции мочеполового тракта, применение иммунодепрессантов или гормональных средств, частая смена половых партнеров. Схожие факторы обнаруживаются при анализе анамнеза пациенток с ПВИ [9].

Согласно существующим принципам ведения больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, лечение должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса, на стимуляцию противовирусного иммунного ответа, а также на сочетание этих подходов [2, 11].

С учетом вирусного характера заболевания основными иммунными препаратами, которые используют для терапии остроконечных кондилом, являются препараты интерферона (ИФН). Применение ИФН в очагах поражения снижает количество вирусной ДНК, что коррелирует с клиническим улучшением или исчезновением поражений [13, 14].

Внутриочаговое применение препаратов ИФН-α и ИФН-β приводит к исчезновению 35–63% бородавок, причем как уже леченных, так и не леченных ранее [16].

На российском рынке представлен широкий выбор препаратов ИФН отечественных и зарубежных производителей. В связи с большей, по сравнению с человеческими ИФН, стойкостью рекомбинантных ИФН (рекомбинантный ИФН-α-2b, рекомбинантный ИФН-α-2а, очищенный ИФН-α-n1), им отдается предпочтение в практическом применении [10].

Терапия БВ также остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности препаратов.

Сочетание ПВИ с БВ и, как следствие, нарушение вагинальной микрофлоры, снижающее эффективность лечения ПВИ, требуют своевременной терапии и коррекции. Своевременная коррекция микробиоценоза влагалища при ПВИ с дополнительным применением препаратов иммуномодулирующего действия положительно влияет на течение папилломавирусной инфекции у женщин.

Для лечения БВ применяются методы местной и системной терапии. Основными препаратами для лечения БВ являются метронидазол, клиндамицин и тинидазол, которые применяют как в таблетированной форме для приема внутрь, так и в виде местных форм. Метронидазол назначают в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней или однократно в дозе 2 г [12].

Учитывая наличие местного иммунодефицита у больных ПВИ, ассоциированной с БВ, перспективно системное лечение с использованием иммуномодуляторов для интравагинального применения. Существенное увеличение уровня ИФН-α — важный элемент снижения вероятности рецидивов и восстановления противовирусного иммунитета [3].

Учитывая важность иммунитета как фактора риска возникновения БВ и персистенции ПВИ, целью настоящего исследования служила оптимизация терапии ПВИ, ассоциированной с БВ, за счет местной иммуномодулирующей терапии в комплексе с системной коррекцией влагалищного микробиоценоза.

Под наблюдением находились 44 пациентки с остроконечными и плоскими кондиломами влагалищной стенки и шейки матки, из которых 30 (68,2%) являлись носителями высокоонкогенных ВПЧ 16-го, 18-го типов, включая 12 (27,3%) женщин с их сочетанием. У 14 (31,8%) пациенток были выявлены низкоонкогенные типы 6 и 11. У всех женщин был выявлен БВ.

Всем пациенткам было назначено лечение: интравагинальное введение суппозиториев Генферон® по 1 млн МЕ 2 раза в день в течение 10 дней (для лечения ПВИ) и метронидазол по 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней (для лечения БВ). Деструктивные методы лечения ПВИ не применялись.

Эффективность лечения оценивали по результатам исследования влагалищного микробиоценоза до лечения, через 2 недели, 6 и 12 месяцев после окончания лечения и дополнительно — по результатам РАР-мазков (тест Папаниколау) и ВПЧ-тестирования (полимеразная цепная реакция) (через 6 и 12 месяцев). Кроме того, определяли концентрацию ИЛ-10 и ФНО-α в вагинально-цервикальном смыве через 6 месяцев после лечения.

Результаты обрабатывали статистически с использованием непараметрических критериев: U-критерия Манна–Уитни. Различия принимались достоверными при р

Н. В. Шперлинг, доктор медицинских наук, профессор

[youtube.player]

О нас
- О компании
- Администрация
- Наши представительства
  - Воронеж
    - пр-т Московский, 11
    - пр-т Революции, 1/1
    - пр-т Ленинский, 72
    - ул. Кольцовская, 68
    - пр-т Ленинский, 104/1
    - ул. Комиссаржевской, 5
    - пр-т Московский, 117 Б
    - ул. Минская, 43
    - ул. Писателя Маршака, 4
    - ул. Ростовская, 58/20
  - Борисоглебск
    - ул. Свободы,184
    - ул. Первомайская 88А
  - Бобров
    - ул. К-Маркса, 39
    - ул Парижской Коммуны, 64
  - Лиски
    - ул. Коммунистическая, 62
  - Таловая
    - ул Советская, 169
  - Бутурлиновка
    - ул. Блинова, 52
  - Россошь
    - пр-т Труда, 1Г
  - Липецк
    - ул.Вавилова, 12
    - ул.Ленина, 35
    - пр-т Победы, 106 А
  - Елец
    - ул. Гагарина, 5
  - Данков
    - ул. Строителей, 1
  - Грязи
    - ООО "ДентаВита"
  - Лебедянь
    - ул, Лермонтова 2а
  - Старый Оскол
    - б-р Дружбы, 4
  - Губкин
    - ул.Космонавтов, 10
    - ул.Дзержинского, 17
  - Ростов-на-Дону
    - пер. Днепровский, 122/1
    - ул. Мечникова, 144
    - ул. Миронова, 8
    - ул. 2-я Краснодарская, 147/3
  - Курск
    - ул. Ленина, 84
    - ул. Димитрова, 71
    - пр-т Дружбы, 13
    - ул. Кулакова, 7
    - ул. Ленина, 90/2
    - пр-т Победы, 26
  - Курчатов
    - ул. Энергетиков, 13а
  - Щигры
    - ул.Красная, д. 52
  - Рыльск
    - ул. Розы Люксембург, 76
  - Железногорск
    - ул. Ленина, 28/2
    - Алексеевский проезд, 1
  - Орёл
    - наб. Дубровинского, 96
    - ул. Комсомольская, 126
    - Бульвар Победы, 3
  - Белгород
    - ул. Преображенская, 89
    - ул. Садовая, 92
  - Ливны
    - ул. Дзержинского, 100
    - ул. М.Горького, д.44
  - Ефремов
    - ул. Мира, 2а
  - Таганрог
    - ул. Греческая, 106
  - Новомосковск
    - ул.Шахтеров, 26
  - Владимир
    - ул. Мира, 9
    - ул Диктора Левитана, 3
    - ул. Добросельская, 124
    - ул. Горького д.117
  - Ковров
    - пр-кт Ленина, д. 33
  - Каменск-Шахтинский
    - ул. Степинь, 2 А
  - Суджа
    - ул. Карла Маркса, 1
  - Льгов
    - ул. Красноармейская д.20
  - Шахты
    - улица Шевченко 153 ж
  - пгт Подгоренский
    - ул. Вокзальная, 49
  - Жердевка
    - ул. Первомайская, 148
- Лаборатория
  - Фотогалерея
  - Сертификаты качества
- Лицензии
  - ООО Медицинский центр "НМТ"
  - ООО МК "Медлайн"
  - ООО Компания "НМТ"
  - ООО ЛДЦ "Эскулап"
  - ООО "Стиль Медика"
  - ООО Хирургический центр "НМТ"
  - ООО ЛДЦ "НМТ"
  - ООО "ЭкспрессАнализ"
  - ООО "АПЕКСМЕД"
  - ООО "Центр Здоровья"
  - ООО "Медлайн"
- Вакансии
Пациентам
- Новости
- Статьи
- Список исследований
- Дисконтная программа
- FAQ
- Врачебный прием
  - Акушер-гинеколог
  - Аллерголог
  - Гастроэнтеролог (диетолог)
  - Гинеколог
  - Гинеколог-маммолог
  - Гинеколог-репродуктолог
  - Гинеколог-эндокринолог
  - Дерматовенеролог
  - Детский гинеколог
  - Иммунолог
  - Кардиолог
  - Косметолог
  - Массаж
  - Невролог
  - Оториноларинголог (ЛОР)
  - Офтальмолог
  - Терапевт
  - Педиатрия
  - Психотерапия
  - Ревматолог
  - УЗИ-специалисты
  - Уролог
  - Эндокринолог
  - Эффективное лечение боли
  - Физиотерапия
  - Центр правильного веса
  - Проктолог
- Уголок потребителя
  - Специалисты
  - Обязательное уведомление
  - Закон о защите прав
  - Политика обработки ПДн
  - Договор
  - Налоговый вычет за лечение
  - Полис ОМС
  - Федеральная ПГГ
  - Акции
- Covid-19
  - БЕСКОНТАКТНЫЙ заказ
  - Правила самостоятельного забора биологического материала
Врачам
- Врачам
- Статьи
- Новости медицины
Контакты

Бактериальный вагиноз у женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий

С.И.Роговская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Полагают, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) среди других инфекций генитального тракта, передаваемых половым путем (ИППП), занимает по распространенности одно из первых мест в мире. Известно, что возбудителем ее является ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ), персистирующий только в эпителиальных тканях [1].
Патологические состояния, ассоциированные с ВПЧ, можно условно разделить на 2 основные группы: клинические формы, характеризующиеся экзофитными разрастаниями кожи и слизистых оболочек (остроконечные кондиломы) и субклинические формы, которые повреждают эпителиальные ткани, не вызывая экзофитного роста, являющиеся чрезвычайно трудными для диагностики (плоские, инвертирующие кондиломы, цервикальные интраэпителиальные неоплазии всех степеней тяжести). Рак шейки матки, одно из наиболее опасных следствий инфицирования высокоонкогенными типами ВПЧ, находится на 2-м месте в структуре онкологической патологии у женщин. Исследования последних лет показали, что ВПЧ часто свойственно длительное течение без выраженной клинической симптоматики, высокая вероятность рецидивирования после лечения и в то же время возможность обратного развития без лечения.
Поэтому, несмотря на значительные успехи медицины в области понимания генеза рака шейки матки, своевременное выявление, лечение и профилактика ПВИ продолжают оставаться чрезвычайно трудной задачей для практических врачей [2]. Одной из причин таких трудностей является частое сочетание ПВИ с другими ИППП, а также возможные нарушения вагинальной микрофлоры, которые снижают эффективность лечения ПВИ и, следовательно, требуют своевременной терапии и коррекции. Предпринимаются попытки их терапии с помощью самых различных препаратов, однако их недостаточный эффект и высокая частота рецидивирования заставляют искать новые средства, которые могли бы быть более эффективными, не нарушать микроэкологию, а, наоборот, восстанавливать ее, тем самым помогая иммунной системе женщины справиться с вирусной инфекций. Поэтому лечение сопутствующих инфекций и коррекция микробиоценоза влагалища сегодня рассматривают как один из необходимых этапов лечения ПВИ гениталий и профилактики ее рецидивов.
В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН накоплен определенный опыт ведения пациенток с ПВИ генитального тракта. С целью выяснения частоты сочетания ПВИ с другими ИППП, а также определения влияния бактериального вагиноза (БВ) на течение данной инфекции и эффективность ее лечения нами был проведен анализ наблюдений за 84 женщинами-носителями ВПЧ с различными проявлениями ПВИ.
Для диагностики ПВИ и других инфекций были использованы современные методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), цитологический и гистологический методы, бактериоскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, бактериологический метод с посевами на специальные среды. Терапию заболеваний, обусловленных ВПЧ, подбирали индивидуально после проведения лечения сопутствующих ИППП и коррекции вагинальной микрофлоры.
С помощью метода ПЦР, бактериоскопии вагинальных мазков и некоторых других специальных тестов были выявлены: микоплазмы – у 19 (22,6 %) женщин, уреаплазмы – у 16 (19%), хламидии – у 11 (13,1%), цитомегаловирус – у 11 (13,1%), вирус герпеса – у 12 (14%), кандидоз – у 21 (25%) женщины, БВ – у 26 (30,9%) из 93 обследованных пациенток. Учитывая наличие ассоциаций инфекционных агентов друг с другом, общее число женщин с наличием тех или иных сопутствующих возбудителей на фоне ПВИ составило 56 (66,7%) из 84 обследованных.
Таким образом, еще раз было подтверждено, что ПВИ гениталий чаще встречается в виде полиинфекции, которая, как правило, требует соответствующей диагностики и терапии.
Более детальное изучение состояния вагинальной микроэкологии у 50 пациенток с ПВИ выявило у 44 % женщин нарушения микроценоза влагалища, в большинстве случаев связанные с пролиферацией условно-патогенной микрофлоры (УПМ) факультативно и облигатно анаэробного происхождения на фоне элиминации или резкого снижения содержания лактобактерий. Полученные данные представлены в табл. 1
Таблица 1. Состояния вагинального микроценоза у пациенток с ПВИ

Число пациенток (n=50)
abc %

Состояние микроэкологии влагалища
Нормоценоз	28	56
БВ	10	20
Вагинальный кандидоз	5	10
Неспецифический вагинит	2	4
Дисбиоз иного происхождения	5	10
Всего.	50	100

При этом только у 28 % женщин с нормоценозом микроэкология полностью соответствовала критериям нормы репродуктивного возраста: у остальных имелись те или иные отклонения, связанные либо с выраженной лейкоцитарной реакцией, либо с недостаточным титром лактобацилл, либо с нарастанием титра факультативно анаэробных УПМ на фоне высокого содержания лактобактерий. Наиболее часто, по данным бактериоскопии, при ПВИ был диагностирован БВ.
Известно, что нормальная вагинальная микроэкосистема характеризуется доминированием лактобацилл, вагинальным эпителием, поверхностные слои которого насыщены гликогеном, отсутствием лейкоцитарной воспалительной реакции. При БВ нарушается установившееся равновесие, снижается концентрация лактобацилл, повышается количество анаэробной и грамотрицательной флоры, в частности Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Hominis, Mobiluncus spp и др. [3].
Поскольку микроорганизмы, ассоциированные с БВ, не изменяют структуру влагалища настолько, чтобы вызвать ответную лейкоцитарную реакцию, данный синдром большинство авторов расценивают не как инфекционный, а как экологический дисбаланс. Крупные эпидемиологические исследования последних лет показали, что у женщин с нарушенной экосистемой влагалища чаще развиваются осложнения беременности и родов, повышается риск развития СПИДа и других инфекций, включая также ПВИ гениталий. Так, было показано, что нарушение в локальной иммунной системе, характеризующееся изменениями в выработке цитокинов, в частности, 1-бета-интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора и др., выявляется как при БВ, так и при ПВИ [4].
Колонизирующие слизистую оболочку влагалища лактобациллы активно участвуют в обеспечении экологического барьера прежде всего за счет кислотообразования и продукции перекиси водорода, формируя и поддерживая кислую реакцию влагалища (pH 3,8–4,5). При этом молочная кислота метаболизируется лактобактериями в процессе деструкции гликогена, содержащегося в эпителиальных клетках. БВ характеризуется снижением количества пероксидпродуцирующих молочно-кислых бактерий и повышением количества других видов микроорганизмов. При этом процесс выработки молочной кислоты нарушается, формируется щелочная среда, происходит диссеминирование анаэробной флоры.
В настоящее время признано, что диагностика БВ должна основываться на 4 ведущих критериях: наличие жидких сероватых белей, повышение pH более 4,5–4,7, положительный аминный тест (появление или усиление запаха "гнилой рыбы" при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия – КОН), появление в мазках характерных "ключевых клеток", которые представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами. Считается, что для правомочности постановки диагноза достаточно 3 из перечисленных признаков [5].
Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельстуют о том, что основными препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, которые обладают антианаэробными свойствами [6].
Метранидазол, который представляет собой антибактериальный препарат, содержащий имидазольное кольцо, широко применяется в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 5–7-дневных курсах лечения. Однако пероральные формы препарата способны вызвать иногда побочные реакции, ограничивающие его использование.
Среди местных форм лечения широкое применение при БВ нашел клиндамицин – антибиотик группы линкозамидов. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 50S-субъединицами рибосом. Клиндамицин оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. He активен в отношении Trichomonas vaginalis и Candida albicans.
Клиндамицин применяют как перорально, так и местно внутривлагалищно в виде кремов и овулей, причем для лечения БВ местное лечение является предпочтительным, поскольку за счет минимальной системной абсорбции (только 4% препарата резорбируется в системный кровоток) практически не вызывает побочных реакций. Среди неблагоприятных эффектов описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов, поэтому некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению клиндамицином добавлять антимикотики.
Несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований позволили установить высокую эффективность как 7-, так и 3-дневного курса лечения вагинальным кремом клиндамицина [6, 7].
Для лечения бактериального вагиноза у женщин с ПВИ мы применяли 2% далацин Ц – вагинальный крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата, по стандартной 3-дневной схеме. Критерии наличия БВ устанавливали с помощью стандартных тестов (как минимум 3 признака из 4 указанных выше).
Под наблюдением находилось 22 пациентки с остроконечными и плоскими кондиломами влагалищной стенки и шейки матки, из которых 15 (68,2%) являлись носителями высокоонкогенных ВПЧ типов 16, 18, включая 6 (27,3%) женщин с сочетанием различных типов. У 7 (31,8%) пациенток были выявлены низкоонкогенные типы 6 и 11. У всех 22 женщин был обнаружен БВ, по поводу которого был рекомендован далацин Ц ежедневно однократно внутривлагалищно. В течение первой недели после окончания курса лечения пациентки подвергались контрольному осмотру. Было отмечено, что полная санация на основании перечисленных признаков наблюдалась у 17 (77,3%) женщин, у 4 (18,2%) – имелся частичный эффект, у 1 (4,5%) –эффект отсутствовал. При этом было отмечено, что после применения далацина у 4 (18,2%) пациенток развился кандидоз, по поводу чего было назначено соответствующее лечение антимикотическими препаратами. Тем пациенткам, у которых лечение было неэффективным, были рекомендованы другие средства. При частичном эффекте рекомендовали повторный курс терапии далацином. Затем для восстановления нормальной микрофлоры всем женщинам был назначен эубиотик ацилакт внутривлагалищно по 1 свече в течение 10 дней после получения отрицательных результатов исследования на грибы. Лечение заболеваний гениталий, обусловленных папилломавирусом, проводилось по индивидуальным схемам после полного курса лечения БВ.
Для коагуляции остроконечных кондилом влагалища применяли преимущественно солкодерм по 1 аппликации 1 раз в неделю, для лечения патологии шейки матки – лазервапоризацию. Эффективность лечения ПВИ в данной группе женщин сравнивали с эффективностью аналогичной терапии у 14 пациенток с ПВИ и БВ без предварительной терапии БВ и коррекции микробиоценоза, которые составили контрольную группу. Было отмечено, что эпителизация шейки матки после лазервапоризации происходила более быстрыми темпами у женщин после лечения далацином, при этом через 1 мес после процедуры участки аномального эпителия на шейке матки были обнаружены у 1 (4,5%) пациентки этой группы и у 3 (21%) пациенток контрольной группы, что свидетельствует о необходимости лечения БВ перед деструкцией очагов ПВИ, так как правильная подготовка больных к этим процедурам способствует более качественной и быстрой эпителизации тканей.
Таким образом, накопленный опыт показывает, что у большинства пациенток ПВИ сочетается с другими инфекциями нижних отделов гениталий. Патология влагалища может быть обусловлена БВ, вагинальным кандидозом, неспецифическим вагинитом и другими проявлениями вагинального дисбиоза, среди которых БВ занимает ведущее место. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения микробиологического обследования пациенток с ПВИ влагалища и шейки матки, что позволяет в случае необходимости провести соответствующее лечение перед назначением терапии ПВИ гениталий, избежать возможных инфекционных осложнений и повысить эффективность лечения ПВИ. Препарат "Далацин Ц" является эффективным для лечения БВ у женщин с ПВИ гениталий.

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Прилепская Вера Николаевна, Назарова Нисо Мирзоевна

Анализ результатов ряда исследований показал взаимосвязь между инфицированностью вирусом папилломы человека (ВПЧ) и бактериальным вагинозом , более частой персистенцией ВПЧ и его рецидивированием вплоть до возникновения ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Предрасположенность к тропности ВПЧ и локальный иммунитет для элиминации инфекции могут быть изменены под воздействием ряда неблагоприятных факторов. Одним из них является бактериальный вагиноз , который нарушает сбалансированную экосистему влагалища и ее защитные механизмы против других инфекций и болезней.

Human papilloma virus and bacterial vaginosis: is there a connection?

Analysis of the results of several studies has shown a correlation between human papillomavirus (HPV) infection and bacterial vaginosis (BV), and a more frequent persistence of HPV and its recurrence until the occurrence of HPV-associated diseases. Susceptibility to HPV tropism and local immunity's ability to eliminate the infection can be changed under the influence of a number of adverse factors. One of these factors is bacterial vaginosis (BV), which gives a balanced ecosystem of the vagina and its defense mechanisms against other infections and diseases.

Папилломавирусная инфекция и бактериальный вагиноз: есть ли взаимосвязь?

В.Н.Прилепская, Н.М.Назарова ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Анализ результатов ряда исследований показал взаимосвязь между инфицированностью вирусом папилломы человека (ВПЧ) и бактериальным вагинозом, более частой персистенцией ВПЧ и его рецидивированием вплоть до возникновения ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Предрасположенность к тропности ВПЧ и локальный иммунитет для элиминации инфекции могут быть изменены под воздействием ряда неблагоприятных факторов. Одним из них является бактериальный вагиноз, который нарушает сбалансированную экосистему влагалища и ее защитные механизмы против других инфекций и болезней. Ключевые слова: вирус папилломы человека, бактериальный вагиноз.

Human papilloma virus and bacterial vaginosis: is there a connection?

Сведения об авторах

Прилепская Вера Николаевна - д-р мед. наук, проф., зам. дир. по науч. работе, рук. научно-поликлинического отд-ния ФГБУНЦАГиП им. акад. ВИКулакова

Назарова Нисо Мирзоевна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. научно-поликлинического отд-ния ФГБУ НЦАГиП им. акад. ВИКулакова

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), среди женщин репродуктивного возраста. Высокоонкогенные типы ВПЧ и их персистенция играют большую роль в развитии цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки [1—3]. Согласно данным литературы 4 распространенность ВПЧ в группе пациенток от 14 до 59 лет составляет 26,8%, при этом частота выявления ВПЧ у женщин разного возраста различается и в 14-19 лет составляет 24,5%, 20-24 года - 33,8%, 25-29 лет - 27,4%, 30-39 лет - 27,5%, 40-49 лет - 25,2%, 50-59 лет - 19,6%. В половине случаев ВПЧ элиминируется самостоятельно в течение 6-18 мес, в 80-90% случаев - в течение 2-5 лет. Персистенция ВПЧ вы-сокоонкогенного риска наблюдалась у 20% женщин в возрасте 14-25 лет и у 50% женщин старше 55 лет [6, 7].

Предрасположенность к тропности ВПЧ и локальный иммунитет для элиминации инфекции могут быть изменены под воздействием ряда неблагоприятных факторов. В первую очередь это ИППП и бактериальный вагиноз (БВ), которые нарушают сбалансированную экосистему влагалища и его врожденные защитные механизмы против других инфекций и болезней. Согласно данным С.Юод и соавт. [7] у женщин с БВ скорость элиминации ВПЧ была значительно ниже по сравнению с контрольной группой.

Проведенный метаанализ, в первую очередь перекрестных исследований, также показал увеличение риска перси-стенции ВПЧ у пациенток с БВ [2].

Оценена связь между часто встречающимися вагинальными инфекциями (БВ, вагинальный кандидоз, трихомо-ниаз) с элиминацией и персистенцией ВПЧ-инфекции у 1136 женщин. Многофакторный анализ результатов исследования показал, что БВ задерживает естественную элиминацию ВПЧ (ЛНИ=0,84, доверительный интервал - ДИ 95% 0,72, 0,97) и способствует его персистенции (отношение шансов с поправкой 1,14, ДИ 95% 1,04, 1,26) в 24% случаев. В то же время вагинальный кандидоз и трихомониаз не были связаны со скоростью элиминации ВПЧ, независимо от сроков заболевания [7].

Результаты большого проспективного исследования показали, что наличие БВ является одним из факторов риска развития ВПЧ-инфекции и задержки его элиминации, что подчеркивает важность профилактики и успешного лечения БВ [2, 7].

Как известно, слизистые оболочки генитального тракта создают механический и функциональный барьер для вторжения патогенных микроорганизмов путем выделения гликокаликса, который увлажняет слизистую и препятствует адгезии бактерий на эпителиальных клетках. Тем не менее при присоединении бактерий и вирусов к эпителию происходит элиминация пораженных клеток [8, 12]. Одновременно слизистые оболочки являются иммунологическим фильтром, в котором можно выделить клеточное (макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты) и гуморальное звено [иммуноглобулины - Ig, эйкозаноиды (простаглан-дины и лейкотриены) лактоферрин, лизоцим, пропердин, комплемент, цитокины и др.].

Слизистая оболочка нижних отделов женских половых путей заселена синантропными бактериями, которые являются важным защитным фактором. Нормальная влагалищная флора состоит в основном из Lactobacillus crispatus, L. iners, L. jensenii, также могут присутствовать и облигатно-анаэробные виды микроорганизмов, но в существенно более низких концентрациях. Гликоген из отслоившихся эпителиальных клеток сначала метаболизируется до глюкозы, которая затем используется флорой влагалища для выработки молочной кислоты, поддерживающей рН среды влагалища на низком (3,8-4,5) уровне [10, 13]. Кроме того, некоторые Lactobacillus spp. (например, L. crispatus) вырабатывают H2O2 в концентрации, смертельной для патогенных микроорганизмов. Комменсалы могут конкурировать с нерезидентными бактериями за доступность питательных веществ, а некоторые бактерии производят широкий спектр антимикробных пептидов (бактериоцинов), лизоцим и аминокислоты. Все эти факторы подавляют рост чужеродных бактерий и оказывают совместно селективное антимикробное действие, способствующее сохранению нормальной микрофлоры влагалища [8, 9, 13, 14].

Другим важным компонентом локального иммунитета системы женских половых органов является цервиковагиналь-ная жидкость, которая состоит из выделений сальных, потовых, бартолиновых желез и желез Скене, транссудата плазмы, отслоившихся эпителиальных клеток, бактериальных продуктов, шеечной слизи, жидкости эндометрия и маточных труб [16]. Цервиковагинальная жидкость состоит в основном из воды и содержит много различных веществ: холестерин, липиды, муцин, углеводы, аминокислоты, белки, неорганические ионы и др. Она увлажняет слизистую оболочку нижних отделов женских половых органов, создает физический барьер для микробной инвазии. Адаптационные механизмы локального иммунитета нижнего отдела половых путей в настоящее время известны. Так, дендритные клетки (клетки ЛангерГанса), которые расположены в слизистых оболочках половых путей, способны представлять антигены Т-лимфо-цитам и таким образом могут вызывать реакции адаптивного иммунного ответа [10, 15]. Кроме того, плазматические клетки, локализованные в соединительной ткани слизистой оболочки, выделяют и секреторные в цервиковаги-нальную жидкость. Эти ^ способствуют активации других клеток иммунной системы, препятствуя адгезии бактерий, вирусов и опсонизации патогенов [9].

Согласно данным ряда исследований роль БВ в патогенезе ВПЧ-инфекции связана с нарушением выделения [17, 19].

В литературе встречаются данные о наличии взаимосвязи БВ с риском неопластических процессов шейки матки. Так, БВ связан с высоким уровнем облигатных анаэробов и их побочных продуктов (нитрозамины), которые могут привести к ухудшению состава цервикальной слизи, изменению выделения повреждению эпителия, перси-стенции ВПЧ высокоонкогенного риска и развитию неопластических процессов шейки матки [19].

Результаты протеомных исследований демонстрируют, что образцы цервиковагинальной жидкости женщин с БВ имеют дефицит антимикробной активности в связи с низкими уровнями экспрессии нескольких антимикробных пептидов, таких как 8ЬР1, дефензины, лизоцим и лактофер-рин [18, 22]. Кроме того, обнаружены различия в уровнях экспрессии некоторых провоспалительных цитокинов, коррелирующих с БВ. Эти исследования предполагают, что БВ приводит к нарушению нормального врожденного и адаптивного иммунного ответа и индуцирует воспалительные изменения в нижних отделах половых путей, что может привести к повышенной восприимчивости к ИППП, ВПЧ в частности и других воспалительных заболеваний органов малого таза [17, 20, 21].

Таким образом, в тактике ведения больных с БВ огромное значение приобретает выбор эффективного метода терапии. Выбор лекарственного средства индивидуален и определяется клиническим течением заболевания, результатами клинико-лабораторных исследований, особенностями действия препарата, показаниями и противопоказаниями к его применению, возможностью приобретения препарата и др. [24].

В настоящее время в арсенале врачей имеется широкий спектр разных препаратов для лечения БВ, обладающих антианаэробным действием. Многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов при лечении БВ, который не уступает по эффективности пероральной терапии.

В состав препарата входит активное вещество - клинда-мицина фосфат в пересчете на клиндамицин - 100 мг, он выпускается в лекарственной форме: вагинальные свечи. Препарат эффективен в отношении облигатных анаэробов.

По данным разных исследований, эффективность препарата составляет 91-95% при БВ [25]. При анализе видового состава бактериальной флоры отмечено достоверное снижение грамотрицательной микробной флоры и ассоциаций разных микроорганизмов, в том числе Atopobium vaginae.

Проведенное многоцентровое исследование (2505 женщин) по комбинированному применению Трихопола в дозе 250 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней и Клинда-цина для внутривлагалищного введения с 1 по 3-й день показало высокую эффективность (92,6-97,4%) и хорошую переносимость предложенной схемы при лечении БВ у женщин вне беременности [26]. Доказано, что препарат Клиндацин, независимо от лекарственной формы (вагинальный крем, вагинальные свечи), обладает выраженной антимикробной активностью по отношению к анаэробной флоре, факультативно-анаэробной и аэробной микрофлоре влагалища [24, 26].

Таким образом, результаты ряда исследований показали взаимосвязь между инфицированностью ВПЧ и БВ, более частой персистенцией ВПЧ и его рецидивированием с возникновением ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Это подчеркивает важность своевременной диагностики, лечения БВ и его профилактики не только как самостоятельного заболевания, но и как заболевания, способствующего прогрессированию папилломавирусной инфекции.

1. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. J Am Med Assoc 2007; 297 (8): 813-9.

2. Gillet E, MeysJF, Verstraelen H et al. Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection: a meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2011; 11, article 10.

3. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S et al. Risks for incident human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in youngfemales. J Am Med Assoc 2001; 285 (23): 2995-3002.

4. Rahkola P, Mikkola TS, Ylikorkala O, Vaisanen-Tommiska M. jAssociation between high risk papillomavirus DNA and nitric oxide release in the human uterine cervix. Gynecol Oncol2009; 114 (2): 323-6.

5. Verteramo R, Pierangeli A, ManciniE et al. Human Papillomaviruses and genital co-infections in gynaecological outpatients. BMC ¡nfect Dis 2009; 9, article 16.

6. KahnJA Lan D, Kahn RS. Sociodemographic factors associated with high-risk human papillomavirus infection. Obstet Gynecol 2007; 110 (1): 87-95.

7. King CC, Jemieson DJ, Wiener J et al. Bacterial vaginosis and the natural history of human papillomavirus. ¡nfect Dis Obstet Gynecol 2011; 319460 (10): 11558. Quayle AJ. The innate and early immune response to pathogen challenge in the female genital tract and the pivotal role of epithelial cells. J Reprod Immunol2002;57: 61-799. Cole AM. ¡nnate host defense of human vaginal and cervical mucosae. Curr Top Microbiol Immunol 2006; 306:199-230.

10. ¡ijima N, Thompson JM, ¡wasaki A Dendritic cells and macrophages in the genitourinary tract. Mucosal Immunol 2008; 1:451-9.

11. Ochiel DO, FaheyJV, Ghosh M et al. Innate Immunity in the Female Reproductive Tract: Role of Sex Hormones in Regulating Uterine Epithelial Cell Protection Against Pathogens. Curr Womens Health Rev 2008; 4: 102-17.

12. Eschenbach DA, Thwin SS, Patton DL et al. ¡nfluence of the normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge, and microflora. Clin ¡nfect Dis 2000; 30:901-713. Valore EV, Park CH, ¡greti SL, Ganz T. Antimicrobial components of vaginal fluid. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:561-8.

14. Rohan LC, Sassi AB. Vaginal drug delivery systems for HIV prevention. AAPS J2009; 11: 78-87.

15. Wira CR, Grant-Tschudy KS, Crane-Godreau MA Epithelial cells in the female reproductive tract: a central role as sentinels of immune protection. Am J Reprod ¡mmunol 2005; 53:65-76.

16. Klein LL,Jonscher KR, Heerwagen MJ et al. Shotgun proteomic analysis of vaginal fluid from women in late pregnancy. Reprod Sci 2008; 15: 263-73.

17. St John E, Mares D, Spear GT. Bacterial vaginosis and host immunity. CurrHV/MDSRep 2007;4:22-8.

18. Balu RB, Savitz DA, Ananth CV et al. Bacterial vaginosis, vaginal fluid neutrophil defensins, and preterm birth. Obstet Gynecol 2003; 101:862-8.

19. Novak RM, Donoval BA Graham PJ et al. Cervicovaginal levels of lacto-ferrin, secretory leukocyte protease inhibitor, and RANTES and the effects of coexisting vaginoses in human immunodeficiency virus (HW)-seronega-tive women with a high risk of heterosexual acquisition of HJV infection. Clin Vaccine ¡mmunol 2007; 14:1102-7.

20. Valore EV, Wiley DJ, Ganz T. Reversible deficiency of antimicrobial polypeptides in bacterial vaginosis. ¡nfect¡mmun 2006; 74:5693-702.

21. Wiesenfeld HC, Heine RP, Krohn MA et al. Association between elevated neutrophil defensin levels and endometritis. J ¡nfect Dis 2002; 186: 792-7.

22. Xu J, Holzman CB, Arvidson CG et al. Midpregnancy vaginal fluid de-fensins, bacterial vaginosis, and risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 2008; 112:524-3123. Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Бурменская ОВ. и др. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе. Акуш. и гинекол. 2011; 7/2:33-8.

24. Прилепская В.Н. Вагинальные инфекции и локальные препараты комплексного действия. В чем причина успеха? Гинекология. 2011; 13 (6).

25. Лаврова ЛВ, Левочкина ЛН., Копейкина ЕА, Шеманаева ТВ. Бактериальный вагиноз: сравнительная оценка эффективности локальной антибактериальной терапии. Гинекология. 2011; 13 (3): 41-3.

26. Уварова ЕВ, Анкирская АС, Григоренко ЮП., Кумыкова ЗХ Эффективность терапии бактериального вагиноза у женщин вне беременности (результаты многоцентрового исследования). Акуш. и

[youtube.player]

Читайте также: