Папиллома или рак in situ

Рак шейки матки — это злокачественное новообразование, причиной которого являются вирусы папилломы человека серотипов 16, 18, 33 и 35. В Российской Федерации новые случаи заболевания выявляют в 16,2 случаев на 100 тысяч населения в год. Смертность от этого вида опухоли составляет 10,1 на 100 000 человек в год. Организация цитологического скрининга позволила онкологам Юсуповской больницы существенно снизить заболеваемость и смертность от рака in situ шейки матки.

В клинике онкологии созданы все условия для лечения пациенток, у которых выявлен рак и карцинома ин ситу шейки матки:

• Палаты европейского уровня комфорта;
• Использование новейших диагностических процедур, которые выполняются с использованием аппаратуры ведущих мировых производителей;
• Соблюдение российских рекомендаций и протоколов ASCO, NCCN;
• Индивидуальный подход к выбору метода терапии каждой пациентки в зависимости от возраста, наличия сопутствующей патологии и чувствительности опухоли к методам лечения.

Тяжёлые случаи рака шейки матки обсуждают на заседании Экспертного Совета, в работе которого принимают участие профессора и врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области онкологии женской репродуктивной системы коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

Причины

Среди онкологических заболеваний у молодых женщин рак шейки матки имеет самые высокие показатели смертности. Данное заболевание вылечивается полностью при выявлении на ранних стадиях. Скрининг карциномы шейки матки in situ включает в себя проведение Пап-теста (анализ Папаниколау), который показывает изменения в шейке матки и позволяет исключить наличие папиллома вируса человека.

Чаще всего раку шейки матки подвержены женщины в возрасте 40 – 55 лет. На развитие рака шейки ин ситу матки могут влиять следующие факторы:

• Ранее начало половой жизни;
• Курение;
• Инфекции, передающиеся половым путём;
• Ослабленная иммунная система;
• Несоблюдение интимной гигиены;
• Хронические воспалительные процессы шейки матки;
• Наличие дисплазии и эрозии шейки матки, лейкоплакии.

Выявление и устранение факторов риска развития шейки матки способствует профилактике заболевания. Ученые выделяют несколько особенностей развития рака ин ситу шейки матки. Рак in situ не имеет сосудов, что ограничивает рост новообразования. Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают. По этой причине размеры опухоли не увеличиваются. Рак in situ поражает многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.

Симптомы

Карцинома ин ситу шейки матки протекает бессимптомно. Раковые клетки выявляют во время цитологического исследования соскоба с шейки матки, который выполняют при профилактическом осмотре. В дальнейшем могут возникнуть следующие симптомы:

• Бели и кровянистые выделения вне менструации, маточные кровотечения;
• Боли в нижней части живота, пояснице, крестце или при мочеиспускании;
• Ощущение тяжести в области таза;
• Дискомфорт во время полового акта, кровотечение после коитуса.

При прогрессировании заболевания появляются отёки нижних конечностей, наружных половых органов, нарушение работы мочевого пузыря и кишечника, задержка мочи. При поражении лимфоузлов может развиться отёк нижней конечности с одной стороны. Развиваются общие признаки опухолевого процесса в организме: потеря веса, головокружение, общая слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела.

Диагностика

Методом ранней диагностики карциномы шейки матки ин ситу является Пап-тест. Если исследование показывает минимальные изменения CIN1, женщину наблюдают гинекологи. Чаще всего это состояние проходит без лечения. Если же показатель Пап-теста CIN2 или CIN3. Проводится дальнейшая диагностика.

Также рак in situ шейки матки может быть выявлен при гинекологическом осмотре. Если гинеколог замечает специфические изменения в шейке матки, у пациентки берут биопсию и проводят гистологическое исследование. При подтверждении гистологами наличия раковых клеток, пациентке проводят дальнейшую диагностику. Для начала врачи клиники онкологии определяют степень распространения рака, для чего проводят ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию тазовой области. При наличии подозрения на метастазирование заболевания, по коллегиальному решению онкологов пациентке проводится компьютерная томография всего тела, либо ПЭТ-КТ. В Юсуповской больнице данные исследования выполняются с помощью аппаратуры последнего поколения.

Для того чтобы своевременно установить диагноз карцинома ин ситу шейки матки, провести своевременное лечение, улучшающее прогноз, онкологи-гинекологи применяют следующий диагностический алгоритм:

• Стандартизованный забор клеточного материала с шейки матки;
• Применение жидкостной цитологии;
• Иммуноцитохимическое исследование онкомаркера Р16INK4α.

При отсутствии видимой патологии с шейки матки обязательно берут соскоб для цитологического исследования. Забор материала производится со всей поверхности шейки матки и из шеечного канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала, по периметру маточного зева, соскоб для забора материала обязательно включает эту область и эпителий шеечного канала. Принципиальное значение при этом имеет использование врачами Юсуповской больницы специального инструмента, который гарантирует взятие материала со всех указанных зон и обеспечивает информативность препарата. Врачи клиники онкологи не используют приспособленные инструменты и средства, поскольку это приводит к снижению эффективности скрининга, вплоть до нулевых результатов.

Морфологи Юсуповской больницы используют новую технологию приготовления цитологических препаратов, так называемую жидкостную цитологию. Важной технологической особенностью метода, которая улучшает качество исследования, является то, что забор исследуемого материала производят в специальный стабилизирующий раствор. Он обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом клеточный материал сохраняет свои иммуноцитохимические и морфологические свойства.

Иммуноцитохимическое определение экспрессии р16 на мазках, приготовленных при помощи жидкостной цитологии, позволяет достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения, уточнять заключения цитолога, во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии.

Лечение

Карцинома шейки матки in situ считается самой ранней формой рака, но врачи иногда рассматривают данную опухоль в качестве предракового состояния. Это связано с тем, что атипичные клетки при раке ин ситу обнаруживаются только в поверхностном слое шейки матки и не распространяются на глубокие ткани.

Предопухолевые изменения могут возникать вновь во влагалище или шейке матки, поэтому так важно врачебное наблюдение. Оно включает в себя регулярный влагалищный осмотр с взятием мазков на онкоцитологию и, в некоторых случаях, кольпоскопию. Выбор тактики лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей организма женщины и от результатов диагностики.

Если у женщины выявлен рак ин ситу шейки матки, прогноз хороший при адекватном своевременном лечении. По этой причине женщинам следует регулярно посещать гинеколога и проходить комплексное обследование всего организма. При наличии факторов риска необходимо их устранить. Не менее важен и образ жизни. Риск развития карциномы шейки матки снижен у женщин, которые имеют отношения с постоянным половым партнёром, применяют барьерные методы контрацепции, занимаются спортом и не имеют вредных привычек. Для того чтобы записаться на приём к онкологу-гинекологу, звоните по телефону контакт центра Юсуповской больницы в любое удобное вам время.

Злокачественная опухоль – это плохо и страшно, но обнаруженный рак in situ – большая удача: если выявить опасное заболевание на уровне первичных раковых изменений в клетках, то можно вовремя и гарантированно вылечить болезнь, предотвратив неумолимый опухолевый рост.

Раковые изменения в клетках лежат в основе прединвазивной опухоли

Рак in situ – что это

Раковые клетки никогда не появляются неожиданно: перед возникновением злокачественной опухоли всегда имеется этап предраковых изменений в клеточных структурах органа или ткани. Рак in situ – это стадия онкологического процесса, при которой нет опухоли, но на клеточном уровне появились канцерогенные изменения (в организме человека возникло динамическое равновесие между раковым процессом и иммунной защитой). По классификации TNM прединвазивное новообразование относится к нулевой стадии (T_is). Для каждой локализации характерны свои особенности, но суть одна – канцерогенный процесс запущен, рано или поздно клеточные изменения станут классическим инвазивным раком. Поймать этот момент, своевременно выявить рак in situ является большой удачей для врача-онколога – при правильном подходе к терапии можно со 100% гарантией вылечить пациента.

Альтернативные названия

Нет анатомических изменений в виде роста новообразования, но возникли первичные морфологические дефекты на фоне злокачественного перерождения в клетках – рак in situ неумолим и опасен. У заболевания могут быть следующие названия:

• карцинома in situ;
• рак на месте;
• внутриэпителиальная опухоль;
• прединвазивный рак;
• интраэпителиальная неоплазия;
• компенсированный рак.

Вне зависимости от названия важно понимать – канцерогенез начался, без лечения прогрессирующая злокачественная опухоль обязательно перейдет в следующую стадию.

Особенности опухоли

Для каждой локализации рак in situ проявляется разными симптомами и признаками, но для всех форм неоплазии характерны следующие особенности:

• временной промежуток от 0 к 1 стадии может быть от нескольких месяцев до нескольких лет;
• часть патологии врач выявит при обычном осмотре, но в большинстве случаев диагностика сложна и трудоемка;
• вероятность появления инвазивной формы рака гарантирована, но когда онкология начнет прогрессировать – непредсказуемо;
• удаление очага прединвазивной опухоли прекращает онкологический процесс, но не гарантирует возникновение новообразования в другом месте.

Рак in situ не следует рассматривать, как доброкачественный процесс – даже при получении положительного эффекта от консервативного лечения, не следует расслабляться и надеяться на благоприятный исход болезни.

Пути обратно нет: рак in situ – последняя ступень перед злокачественной опухолью

Возможности лечения

Чаще всего предопухолевые изменения можно выявить при патологии следующих органов:

• цервикальный канал и шейка матки;
• эндометрий;
• молочная железа;
• легочная ткань;
• гортань и полость рта;
• мочевой пузырь;
• кожа.

В любых доступных для визуального (обычного или эндоскопического) осмотра органах врач сможет выявить карциному in situ, но только при своевременном обращении к доктору. Подтвердив диагноз цитологическим или гистологическим исследованием, онколог назначит следующие виды терапии:

1. Гормонотерапия (при патологии эндометрия);
2. Органосохраняющая операция (конизация шейки матки, секторальная резекция);
3. Удаление пораженного органа.

Выбор метода лечения всегда индивидуален и подбирается для каждого пациента с учетом онконастороженности, наличия факторов риска и вероятности быстрого опухолевого роста.

Прогноз для здоровья и жизни

Обнаружив рак in situ, врач в максимально короткие сроки проведет комплексное обследование и выполнит необходимую для выздоровления операцию. Шансы на излечение максимальны – выживаемость при прединвазивной опухоли 100%.

Мысли об онкологии: просто о сложном на Дзен.Канале Onkos

Карцинома in situ (ин ситу) — рак в самой начальной стадии, когда есть только пласт злокачественных клеток, не выходящий за пределы слизистой оболочки и не проникающий в глубину стенки органа. Считается, что в этот период отдаленных метастазов не может быть, но иногда находят скопления раковых клеток в ближайших лимфатических узлах.

Диагностика

Начало процесса можно определить при наблюдении за течением предракового процесса, каковой установлен далеко не для всех органов. Официально признаны предраковые состояния кишечника — полипы, матки — дисплазия, пищевода Баррета, болезнь Боуэна для кожи, поэтому их адекватное лечение исключает вероятность озлокачествления.

Фиброзно-кистозная мастопатия и другая доброкачественная патология молочной железы не относится к предраковому состоянию, потому что у этих патологий с карциномой общее только пролиферация — способность клеток к усиленному воспроизводству.

Официально не установлено облигатных предраковых процессов в желудке и поджелудочной, легком и многих других органах, поэтому ИС в них находят случайно.

Чем опасна внутриэпителиальная карцинома

Без лечения группа злокачественных клеток неуклонно увеличивается, при внутриэпителиальном росте деление и гибель клеток долгое время находятся в равновесии, но через какой-то срок любое равновесие нарушается. Обычно от состояния in situ до инвазивного рака проходит несколько лет, к примеру, при карциноме поджелудочной железы — почти 20 лет, при поражении шейки матки — около 12 лет.

Некоторые виды внутриэпителиального злокачественного процесса, как и обычный рак, имеют несколько градаций агрессивности — от высокодифференцированной до низкой степени дифференцировки, соответственно и скорость перехода от 0 стадии до 1-2 стадии сильно различается.

Предполагается, что у некоторых больных раком молочной железы 0 стадии болезнь никогда не сможет дорасти до клинически определяемой опухоли, поэтому лечить их — только портить женщине жизнь, но абсолютно неизвестно кого какая судьба ожидает, поэтому лечат всех.

Карцинома in situ шейки матки

Наиболее изученная патология, которую выявляют на этапе дисплазии — предрака и лечат. К развитию опухоли и дисплазии приводит деятельность определенных типов вируса папилломы человека, современное обследование легко их обнаруживает внутри клеток. Сегодня у каждой четвёртой пациентки заболевание выявляется на этапе 0 стадии, а можно микроскопический рак обнаруживать у всех 100%.

Дисплазия тяжелой степени часто неотличима от in situ даже при микроскопии, вместе они входят в группу цервикальной интраэпителиальной неоплазии или CIN 3, лечение обеих состояний очень серьезное — операция.

У клеток внутриэпителиальной опухоли уже имеются черты будущей морфологической принадлежности — плоскоклеточного рака или аденокарциномы in situ.

К сожалению, пока не найдено специфического противовирусного лекарства, которое могло бы пресечь прогрессию дисплазии, но у большинства женщин со временем вирус исчезает вместе с приютившей его клеткой слизистой оболочки, умирающей от старости. Только у 20% легкая дисплазия переходит в более тяжелую, если избегать лечения, то ещё у 20% средняя степень перейдет в тяжелую CIN.

У молодых женщин выполняют органосохранную электроконизацию шейки, позволяющую в дальнейшем выносить плод, у вышедших из репродуктивного возраста женщин предпочтительно удаление матки вместе с шейкой.

Карцинома in situ молочной железы

Тотальное маммографическое обследование женщин, начиная с 40-45 лет, позволяет обнаружить 0 степень заболевания, которая проявляется дуктальной (протоковой) или лобулярной (дольковой) неинвазивной карциномой. К сожалению, из двух сотен больных только у 3 процесс выявляют на 0 стадии.

Оперативное лечение обязательно и лучше выполнить мастэктомию, в некоторых ситуациях целесообразно удаление обеих желез или при наличии гормональной зависимости клеток — проведение гормонотерапии тамоксифеном для профилактики рака во второй груди.

Протоковый рак in situ или DCIS может манифестировать выделениями из соска, в том числе с обильной примесью крови. Возможно наличие опухолевого образования и даже нескольких очагов у каждой третьей женщины. Выделен агрессивный гистологический вариант — низкодифференцированный DCIS, с высокой вероятностью с течением времени прогрессирующий в инвазивный рак. Лечение процесса хирургическое — от резекции до мастэктомии, частота рецидива после органосохранной операции доходит до 30%.

Карцинома in situ пищевода

Предраковым процессом в пищеводе считается осложнение хронического заброса желудочного сока — гастроэзофагеальной болезни, так называемый пищевод Баррета, сопровождающийся частичной заменой клеток пищеводной слизистой на желудочные —метаплазией. По наблюдениям, у пациентов с метаплазией слизистой нижнего отдела пищевода чаще возникает аденокарцинома.

Обычно онкологи считают внутриэпительные скопления злокачественных клеток ранним раком пищевода, для лечения которого достаточно эндоскопической резекции в пределах слизистой или подслизистого слоя.

Карцинома желудка in situ

Внутриэпителиальную карциному в желудке обычно считают ранним раком, и разработаны детальные клинические рекомендации по его хирургическому лечению.

Как правило, для полного излечения достаточно эндоскопической резекции участка пораженной слизистой, без вскрытия остальных слоев желудочной стенки.

Рак in situ толстого кишечника

Рак легкого in situ

Морфологическая классификация опухолей легкого предусматривает группу преинвазивных новообразований, в том числе немуцинозную или муцинозную аденокарциному и плоскоклеточную карциному in situ.

В клинической практике выявления процесса на этой стадии — большая редкость, поскольку он не проявляется какими-либо симптомами, а для гистологического анализа необходимо выполнить бронхоскопию с биопсией.

Наиболее вероятно начальный злокачественный процесс выявить при регулярном наблюдении злостных курильщиков с хроническими заболеваниями бронхиального дерева, осложнившиеся развитием метаплазии многослойного плоского эпителия. Микроскопические очаги рака на этой стадии легко обнаруживает флюоресцентная эндоскопия.

В реальной жизни из десяти впервые выявленных больных раком легкого удается прооперировать только одного-двух, потому что основная часть имеет неоперабельный процесс.

Рак кожи in situ

Размеры поражения могут быть внушительными. Образования могут напоминать пигментный невус, воспаленную бородавку и даже меланому. Вероятность их перерождения в плоскоклеточный рак очень высока, поэтому необходимо удаление в пределах здоровых тканей: хирургическое иссечение, сжигание жидким азотом или электрическим током, хорошие результаты дает фотодинамическая терапия и лазерная деструкция.

Не вызывает сомнений, что выраженность дисплазии тесно коррелирует с риском возникновения карциномы, а тяжелая дисплазия эпителия является стадией, непосредственно предшествующей развитию рака.

При этом в результате дальнейших изменений возникает трансформированная клетка, которая формирует скопление себе подобных, питающихся за счет диффузии веществ из окружающей тканевой жидкости.

На этой стадии в опухоли еще отсутствуют достаточные генные перестройки и поэтому ей несвойственны инвазивный рост и метастазирование.

Стадия неинвазивной опухоли

И все же в последние годы большинство онкологов признает, что carcinoma in situ является пограничным этапом малигнизации и представляет собой рак со всеми атрибутами цитологической злокачественности, за исключением сформированного опухолевого узла, инвазивного роста в подлежащие ткани и метастазирования.

Морфологически эпителиальный пласт, пораженный карциномой in situ, представлен анаплазированными опухолевыми клетками и имеет все черты полиморфизма, характерные для рака (нарушение вертикальной направленности расположения клеток в пласте, полиморфизм ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение в пользу ядра, повышенная митотическая активность, патологические митозы) (рис. 7.2. и 7.3).

Рис. 7.2. Морфологическая характеристика дисплазии различной степени развития и карциномы in situ. БМ — базальная мембрана. [Ганцев Ш.Х., Хуснутдинов Ш.М., 2003]

Рис. 7.3. Морфологический континуум. Схематически показаны изменения от нормального эпителия до инвазивного и метастатического рака.

Хотя инвазивный рост еще отсутствует, но процесс уже сопровождается лимфогистиоцитарной инфильтрацией в подлежащей субэпителиальной основе.

Carcinoma in situ чаще диагностируется в матке, мочевом пузыре, легких, молочной железе и в слизистой оболочке ротовой полости, но, вероятно, может существовать во всех органах и тканях.

Однако, в клинической онкологии прочно утвердилось положение, что carcinoma in situ, в отличие от предопухолевых заболеваний, — это необратимый канцерогенный процесс, который неминуемо рано или поздно превращается в классический рак.

В этот период рак еще не имеет признаков инвазивного роста, но прорыв базальной мембраны и метастазирование могут наступить в любой момент. Гарантии доброкачественности поражения нет. Поэтому при сложившихся стандартах лечения трактовка подобных изменений как предрака (а не рака) может привести к печальным последствиям.

Прединвазивный рак

Прединвазивный рак может быть выявлен клиническими методами исследования (осмотр, пальпация при наружных локализациях) и различными методами визуализации. Но окончательное подтверждение диагноза можно получить только при гистологическом исследовании пораженной ткани, нередко с использованием серийных срезов.

Диагностика этой стадии рака — трудная и ответственная задача и требует высокой квалификации патологоанатома. Это связано с необходимостью проведения радикального лечения, нередко с неоправданной потерей органа в случае гипердиагностики или нерадикапьности воздействия при нераспознанном микроинвазивном раке.

Современный подход к ранней онкологической патологии требует широких контактов и консультаций морфологов с клиницистами и эндоскопистами.

Практический врач должен четко представлять себе различие между инвазивным и неинвазивным раком. Подход к лечению должен быть дифференцированным с учетом локализации.

Так, у некоторой части больных рак in situ может быть излечен консервативно (прогестинами при поражении эндометрия), могут применяться органосохраняющие методы печения (при неинвазивном раке шейки матки, молочной железы) или радикальные операции. Результаты лечения carcinoma in situ учитываются отдельно. Как правило, 5-летняя выживаемость составляет 100%.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Термином "in situ" обозначают самые ранние стадии злокачественного процесса, когда группа аномальных клеток находится там, где она возникла, и не распространяется на другие участки. При микроскопическом исследовании видны раковые клетки, но нет прорастания опухоли в другие ткани.

Причины возникновения

Точно сказать, отчего возникает патология, до сих пор невозможно. Считают, что изменения отдельных генов (мутации) вызывают нарушение функции клеток. Иногда мутации возникают естественным способов, когда ДНК реплицируется во время деления клеток. Есть факторы окружающей среды, которые могут повреждать ДНК и повышать вероятность рака in situ:

• вещества, которые содержатся в табачном дыме
• ионизирующая радиация
• ультрафиолетовые лучи.

Также есть химические вещества, которые считают канцерогенами, провоцирующими развитие опухолей. Не обязательно, что после контакта с веществом возникнет рак, это зависит от времени воздействия и индивидуальных особенностей человека. Опасными считают, например:

• мышьяк
• асбест
• бензол
• бензидин
• бериллий
• каменноугольную смолу и сажу
• кристаллический кремнезем
• оксид этилена
• формальдегид.

Что происходит?

Если рак in situ возникает в клетках плоского эпителия, то это состояние называют карциномой in situ (CIS) или внутриэпителиальным раком. В некоторых руководствах эту патологию считают нулевой стадией рака.

Ученые выделяют несколько особенностей этого процесса:

• Рак in situ не имеет сосудов. Возможно, именно это ограничивает рост образования.
• Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают, т.е. размеры опухоли не увеличиваются.
• Поражение затрагивает определенные типы клеток, например, переходный эпителий мочевыводящих путей, эпителий молочных желез, многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.

Коды по МКБ

Заболевание относят к рубрикам D00-D09 - “новообразования in situ”. В зависимости от локализации выделяют следующие возникшие in situ карциномы:

• полости рта, пищевода и желудка - D00
• других и неуточненных органов пищеварения - D01
• среднего уха и органов дыхания - D02
• кожи - D04
• молочной железы - D05. Подразделы: дольковая карцинома in situ - D05.0, внутрипротоковая карцинома in situ - D05.1, другая карцинома in situ молочной железы - D05.7, карцинома молочной железы неуточненная - D05.9
• шейки матки - D06
• половых органов - D07
• других и неуточненных локализаций - D09, в том числе карцинома in situ неуточненной локализации - D09.9
• меланома - D03. Патология имеет множество подразделов in situ: меланома губы - D03.0, века - D03.1, уха и наружного слухового прохода - D03.2, других и неуточненных частей лица - D03.3, волосистой части головы и шеи - D03.4, туловища - D03.5, верхней конечности - D03.6, нижней конечности - D03.7, других локализаций - D03.8, неуточненной локализации - D03.9.

Симптомы и признаки

Невооруженным глазом опухоль не видно. Из-за малых размеров она никак себя не проявляет, и пациент не чувствует никаких изменений в своем состоянии.

Диагностика рака in situ

Состояние можно “поймать” только исследуя ткани под микроскопом. Иногда для полной диагностики изучают срезы образца ткани в разных проекциях. Это позволяет убедиться в отсутствии прорастания опухоли.

Обычно диагностика патологии на этой стадии происходит случайно, например, во время обследования у гинеколога.

Лечение

Обычно применяют органосохраняющие хирургические методы. Как правило, удаляют пораженный участок эпителия с небольшим количеством здоровой ткани вокруг. Например, при раке in situ в области шейки матки возможны несколько вариантов лечения: криодеструкция, удаление лазером или электрохирургическим способом, удаление скальпелем.

Если же область поражения большая или имеется несколько очагов с измененными клетками, то выполняют более обширное хирургическое вмешательство. Так, при протоковой карциноме молочной железы с множественными участками рака in situ проводят мастэктомию, т.е. удаление молочной железы.

Опасен ли рак in situ?

Так как это самое начало опухолевого процесса, то большой опасности нет. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 100%. Тем не менее, без лечения процесс с большой долей вероятности перейдет в первую или более тяжелые стадии рака.

Профилактика

Существуют доказанные способы, уменьшающие вероятность заболеть раковой патологией. Для этого стоит употреблять достаточное количество фруктов и овощей (не менее двух порций в день), уменьшить пребывание под прямыми солнечными лучами, постараться не курить, увеличить физическую активность, избегать потенциального вредного воздействия химических веществ-канцерогенов.

Раком in situ (cancer,carcinoma, cr, ca in situ) называют начальную стадию развития злокачественной опухоли (карциномы), при которой патологический процесс ограничен поверхностным эпителием и не проникает вглубь тканей через целостную базальную мембрану.

Карциному in situ считают интраэпителиальным раком, когда явления атипии происходят только в эпителиальном пласте, то есть не происходит инвазии (врастания) в подлежащую строму. Интраэпителиальная карцинома растет крайне медленно. Считается, что это происходит потому, что клетки размножаются и гибнут в таком очаге с примерно одинаковой скоростью, что не позволяет опухоли набрать клеточную массу за короткий промежуток времени.

Карцинома in situ не имеет клинических проявлений. Будучи ограниченной поверхностным слоем ткани, она не вызывает боли или дискомфорта, а отсутствие сосудов предопределяет невозможность гематогенного или лимфогенного метастазирования.

Интраэпителиальный рак может находиться в таком латентном состоянии много лет и часто выявляется случайно, при профосмотре или обследовании в связи с другой патологией. Единственным способом достоверно определить его наличие считается биопсия, хотя и гистологическое исследование даже большого числа срезов в некоторых случаях не позволяет полностью исключить возможность начавшейся инвазии карциномы in situ.

Понятие рака in situ чаще применяется для неопластических очагов, расположенных в многослойном покровном эпителии, половых, мочевыводящих путях, предстательной и молочной железе. Для железистых органов, таких как желудок или эндометрий, используются другие термины — ранний рак, атипическая гиперплазия.

Карциному in situ можно считать одним из самых благоприятных вариантов злокачественного роста. Такая стадия заболевания способна самостоятельно или под действием лечения регрессировать, и выживаемость будет 100%.

Причины рака in situ

Точную причину возникновения рака in situ указать невозможно хотя бы потому, что такая опухоль растет не в строго определенном органе или ткани, а случайное обнаружение и бессимптомное течение затрудняют оценку конкретных патогенных факторов.

Как и любой другой рак, интраэпителиальная карцинома провоцируется экзогенными и эндогенными причинами. Среди экзогенных — канцерогены бытовые, пищевые и производственные, курение, вирусные инфекции, ионизирующее излучение. Такой механизм реализуется в покровном эпителии, выстилке ротовой полости, слизистой шейки матки. Так, вирус папилломы человека в короткий срок может вызвать тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному в покровном эпителии шейки матки, курение — лейкоплакию и рак in situ в ротовой полости и на губах.

К эндогенным факторам можно отнести спонтанные мутации, которые происходят в любом организме, нарушения гормонального фона, наследственную предрасположенность. Если мутировавшая клетка своевременно не удаляется, а начинает размножаться, то вполне закономерно появление клона атипичных элементов.

Разновидности рака in situ

Рак шейки матки in situ называют преинвазивной стадией опухоли, которая чаще всего развивается в месте соприкосновения многослойного плоского и призматического эндоцервикального эпителия в области наружного маточного зева. Такая особенность локализации вызвана повышенной пролиферативной активностью клеток этой области, которые интенсивно делятся, а делящиеся клетки очень чувствительны к любым неблагоприятным воздействиям, в том числе — канцерогенным.

Среди пациенток с неинвазивным раком шейки матки преобладают женщины молодого возраста, которые в среднем младше больных инвазивными формами на 8-10 лет. Эта стадия может остаться незамеченной, если женщина не проходит ежегодные осмотры у гинеколога, но при неблагоприятном стечении обстоятельств через определенное количество лет все же будет диагностирован рак шейки матки.

Опухоль in situ в переходной зоне шейки матки может представлять собой несколько очагов, распространяясь и на наружную, влагалищную, часть, и на эндоцервикальный эпителий. Вокруг таких участков отмечается дисплазия разной степени выраженности и протяженности, поэтому при диагностике важно взять биопсию из обоих отделов шейки матки.

В зависимости от гистологического строения и источника развития выделяют несколько разновидностей преинвазивного рака шейки матки:

• Плоскоклеточный рак in situ;
• Резервно-клеточный;
• Аденокарцинома in situ.

Источником плоскоклеточного интраэпителиального рака является покровный слой влагалищной части шейки матки, который и представлен собственно многослойным плоским эпителием. Рак in situ этой локализации практически не отличается от тяжелой дисплазии, обладая теми же диагностическими критериями:

1. Нарушение стратификации эпителия, каждый слой которого должен состоять из определенного вида клеток;
2. Нарушение вертикальной анизоморфности, при которой цитологически резервный слой отличается от поверхностных клеток;
3. Выраженная цитологическая и ядерная атипия, полиморфность или однообразие строения клеток (признак снижения дифференцировки ткани);
4. Множество митозов (ядерных и клеточных делений), в том числе — патологических;
5. Поражение всей толщи эпителия.

Плоскоклеточный рак in situ может иметь разную способность к выработке рогового вещества, что позволяет говорить о раке с тенденцией к ороговению, неороговевающей и недифференцированной формах. Решающим моментом при диагностике интраэпителиальной карциномы считается распространение явлений атипии на всю толщину эпителия, от базального слоя до покровного, и отсутствие проникновения рака сквозь базальную мембрану.

Тяжелая дисплазия в ряде случаев отождествляется с неинвазивной карциномой, поскольку дифференциальный диагноз представляет множество трудностей. Дело не только в общих цитологических критериях, но и в отсутствии обоснованного четкого алгоритма, который позволяет разграничить эти понятия.

В случае диагностики тяжелой дисплазии шейки матки женщина должна быть готова к тому, что консультация другого врача-гинеколога или онколога может изменить диагноз на преинвазивную карциному, но паниковать при этом не нужно, ведь оба состояния при своевременном обнаружении имеют благоприятный прогноз.

Резервно-клеточный рак берет свое начало из резервных клеток эндоцервикального железистого эпителия или таких же клеток в очагах псевдоэрозии влагалищной части шейки матки. Если резервные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия, то морфологически такой рак in situ будет сходен с плоскоклеточной карциномой. В других случаях он может состоять из мелких веретеновидных клеток, которые иногда приобретают способность к слизеобразованию.

Аденокарцинома in situ встречается крайне редко, образуясь из эндоцервикального поверхностного эпителия, желез шеечного канала, полипов или очагов аденоматоза. Клетки его активно делятся, округлой или вытянутой формы, имеют большие темные ядра с признаками атипии, встречаются митозы, слизеобразование. Базальная мембрана целостная и обязательно сохранена во всех исследованных срезах, иначе диагноз неинвазивного рака будет неправомочным.

При карциноме in situ в шейке матки происходят изменения в подлежащем слое — воспалительная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, плазмоцитами и тучными клетками, дистрофические изменения соединительнотканной стромы, отек, что отражает состояние хронического цервицита.

Наличие в биопсийном материале отделившихся пластов эпителия с признаками тяжелой дисплазии, которые окружены тонкой базальной мембраной, в большой степени свидетельствует о карциноме, так как сопутствующий отек и воспаление в подлежащей строме провоцируют отделение дисплазированного эпителия. Такая картина даже при отсутствии подлежащей соединительнотканной стромы в биопсии может быть основанием для диагноза рака in situ, а не тяжелой дисплазии.

Опухоль in situ встречается в молочной железе, причем, по некоторым данным, на ее долю приходится до 40% выявленных карцином этой локализации. В зависимости от расположения внутри железы карцинома бывает дольковой и протоковой. Неинвазивный рак растет из эпителия млечных протоков.

Протоковый рак молочной железы in situ ограничен протоком и не покидает его пределов. Он не контактирует со здоровой железистой паренхимой и не угрожает жизни, однако создает предпосылки для роста инвазивной опухоли. По статистике, более половины протоковых раков перерастают в инвазивную форму в ближайшее десятилетие после их обнаружения.

В последнее время число протоковых карцином in situ возросло не только из-за увеличившейся средней продолжительности жизни, но и во многом благодаря широкому внедрению в диагностические алгоритмы маммографии, которая используется в качестве скринингового метода у женщин зрелого и пожилого возраста. Маммография достаточно чувствительна для выявления рака in situ.

Риск протокового рака молочной железы in situ увеличивается с возрастом женщины, при наличии неблагоприятного семейного анамнеза, когда близкие кровные родственницы страдали карциномами молочной железы, а также в случае диспластических и гиперпластических изменений в груди. Существенную роль играют генетические мутации в генах BRCA, длительная гормонотерапия, поздняя первая беременность и отсутствие лактации.

Еще одной возможной разновидностью интраэпителиального рака некоторые исследователи считают меланому, хотя сама по себе опухоль не является эпителиальной и раком называется, при всей ее злокачественности, лишь условно.

В прогнозе меланомы большое значение имеет выделение фаз опухоли, одной из которых является интраэпителиальная карцинома. Это первая стадия роста неоплазии, которая включает собственно меланому in situ и микроинвазивную опухоль.

Меланома in situ образуется за счет клеток, которые проникли в два самых нижних слоя многослойного плоского эпителия и распространяются там горизонтально. Клинически такая опухоль выражается в медленном радиальном росте, очаг несимметричен, имеет неровные очертания или состоит из нескольких небольших очажков.

Меланома в стадии интраэпителиального роста может иметь окраску от светло-коричневой до бежевой или почти черной. При присоединении воспаления в подлежащей ткани кожа начинает шелушиться, краснеет. Обычно размеры опухоли превышают 5-6 мм, достигая 1 см и более.

Значительные трудности представляет собой разграничение меланомы in situ и микроинвазивной стадии. Косвенным признаком начавшейся инвазии в дерму может стать возвышение опухоли над уровнем кожи. Не глядя на наличие инвазии, считается, что микроинвазивная и неинвазивная формы меланомы не дают метастазов и рецидивов при своевременном и радикальном иссечении.

Интраэпителиальная меланома гистологически ограничена эпидермисом, не выходит за пределы его базальной мембраны и не прорастает в сосуды, а клетки опухоли расположены в базальном и шиповатом слоях кожи. В подлежащей ткани нередко обнаруживается обильный лимфоидно-клеточный инфильтрат, который говорит в пользу начавшейся микроинвазии.

Интраэпителиальная меланома может протекать бессимптомно, регрессировать самостоятельно без лечения или же активизироваться и превращаться в инвазивную опухоль. Единственным достоверным способом диагностики формы роста меланомы считается биопсия с исследованием многих срезов ткани.

Неинвазивная карцинома in situ — самая благоприятная стадия рака любой локализации, так как она не сопровождается внедрением опухоли вглубь тканей, метастазированием и всеми последствиями рака в широком понимании слова. Вместе с тем, диагностировать ее не так-то просто из-за бессимптомности и малых размеров. В этой ситуации помогают скрининговые программы, целенаправленное обследование пациентов групп риска и применение современных лабораторных методов — иммуногистохимия, молекулярная генетика, гибридизация in situ.