Папилломы опухоли челюстно лицевой области

Доброкачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области: классификация (морфологическая), клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение.

8. Атерома. Клиника

1. Папиллома — сосочковая опухоль

состоит из соединительнотканной основы и разрастающегося эпители­ального покровнбго эпителия. Обычно эти образования одиночны, но встречаются и множественные. Чаще папилломы имеют тонкую ножку, реже —широкое основание. Размеры папиллом различны — от 1-2 мм до 2 см в диаметре. Цвет папиллом различный, обычно он не отличается от цве­та окружающей слизистой оболочки, но при ороговении эпителия приобре­тает белесоватый оттенок, иногда буровато-белый или жемчужно-белый. Папилломы обычно безболезненны, часто обнаруживаются случайно; при локализации на кончике языка они могут причинять неудобство больному. При этом они часто повреждаются и кровоточат. В местах наибольшей травматизации цвет сосочков делается более красным, на поверхности ино­гда наблюдаются изъязвления.

Клинически папилломы иногда похожи на остроконечные кондиломы вирусной этиологии, но редко дают такие обширные разрастания. По консистенции различают мягкие и плотные папилломы. 2. Фиброма

Состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. Растут фибро­мы медленно, развиваются бессимптомно. Достигнув больших размеров, они могут обуславливать некоторые косметические или функциональные изме­нения. Фибромы ретромолярной области могут вызывать затрудненное от­крывание рта, фибромы на корне языка могут приводить к дисфагии. Фиб­ромы, развивающиеся в подслизистом слое, обычно имеют небольшие раз­мерь!, округлую форму, выступает над поверхностью, легко смещается по отношению к окружающим тканям. При травме опухоли имеется изъязвле­ние покровного эпителия с последующим увеличением новообразования за счет воспаления.

Глубоко расположенные в толще тканевых образований фибромы кон-турируются хуже, однако границы их определяются четко, поверхность достаточно ровная или слегка бугристая.

Обычно различают фибромы мягко-эластические и более плотные, иногда хрящевой консистенции. 3.. Ринофима

Основную массу опухоли составляют разросшаяся соединительная ткань и гипертрофированные сальные железы. Коха над опухолью синюш­ной окраски, отверстия выводных протоков сальных желез расширены. Располагается опухоль на носу, чаще в области кончика, в виде бугристого образования, имеющего широкое основание.

Опухоль состоит из обычной зрелой жировой ткани и прослоек волок­нистой соединительной ткани. При значительном разрастании соединитель­ной ткани говорят о фибролипоме. На лице липома встречается в области лба или в толще щеки, причем лежит то ближе к коже, то ближе к слизи­стой оболочке, по переднему краю жевательной мышцы. Растет медленно, протекает безболезненно. При пальпации определяется дольчатость опухо­ли. Консистенция липомы мягко-эластическая, в подавляющем большинстве случаев границы опухоли контурируются четко, при поверхностном распо­ложении она легко смещается,

Опухоль состоит из разрастания нервных волокон с большей или меньшей примесью фиброзной ткани, что делает опухоль то более плотной, то мягкой. Они обнаруживаются в мягких тканях лица. В одних случаях определяются одиночные, плотные опухоли, похожие на фиброму или ли­пому, в других — имеется ряд обособленных опухолей неодинаковых раз­меров.

Особый вид представляет ветвистая неврома, которая обладает тенден­цией к ползучему распространению по подкожной клетчатке и глубже, что приводит к обезображиванию лица. По внешнему виду удаленная ветвистая неврома напоминает вермишель. Невромы связаны с периферическими соматическими нервами. За редким исключением, они обычно чувствитель­ны или даже болезненны при пальпации, чем отличаются от других добро­качественных опухолей. Одним из почти постоянных симптомокомплексов нейрофиброматоза тканей лица являются кофейного цвета пятна на коже, главным образом шеи и спины.

Это наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль. Внешний вид и размеры этого новообразования зависят от вида гемангиомы. По типу строения сосудистого русла принять различать капиллярные, кавернозные, ветвистые и комбинированные гемангиомы С другими видами доброкачест­венных опухолей говорят о смешанной гемангиоме.

а) простая, или капиллярная (гипертрофическая) гемангиома.

Основу гемангиомы составляют разрастания новообразованных капил­ляров, наряду с которыми встречаются мелкие артериальные и венозные сосуды. Капиллярные гемангиомы развиваются в виде пятна на коже или слизистых покровах. При венозных капиллярах гемангиома имеет синюш­но-багровый цвет, мельчайшие артериальные сосуды образуют ярко-красные пятна. Размеры могут быть от ограниченных до значительных. При надавли­вании гемангиомы обычно бледнеют. Озлокачествление крайне редко (переходит в гемангиоэндотелиому).

б) кавернозная, или пещеристая, гемангиома.

в) ветвистая , или рацелюзная, гемангиома.

Состоит из сплетения расширенных сосудистых стволов, разбросанных среди тканей пораженного органа. Клинически определяется в виде узла мягкой консистенции, выбухающего над окружающими тканями. Локализу­ясь в каком-либо органе, дает его увеличение в размерах. Характерной особенностью является пульсация опухоли, соответствующая сокращениям сердца. Малейшая травма способна повлечь за собой кровотечение, угро­жающее жизни больного.

Сосудистая опухоль, источником которой является врожденная патоло­гия формирования лимфатических сосудов. Выделяют капиллярный, кавер­нозный и кистозный типы лимфангиомы. Нередки сочетания этих форм, а также лимфангиомы и гемангиомы.

Образуется в результате задержки секрета сальных желез. Располагает­ся на лице и волосистой части головы. Они бывают-единичными и множе­ственными. Опухоль округлой формы, мягко-эластической консистенции. Цвет кожи обычно не изменен, но при нагноении атеромы появляются ги­перемия кожи и отечность окружающих тканей.

Диагноз основывается на данных клиники и гистологического исследо­вания.

В ротовой полости возможна травма и изъязвление опухоли. Атерома может нагнаиваться.

Чаще всего — это удаление опухоли в пределах, здоровых тканей. При лечении папиллом возможно применение криодеструкции,

[youtube.player]

Все новообразования делятся на: истинные опухоли, опухолеподобные поражения, кисты.

Опухоль (определение МГКО) — это аномальная масса ткани с избыточным разрастанием, которое не скоординировано с ростом нормальной ткани и продолжается столь же чрезмерно после прекращения действия причин, его вызвавших.

Опухоли челюстно-лицевой области составляют до 15% всех стоматологических заболеваний. До 25% новообразований приходится на челюстно-лицевую область.

Особенности:

• Близость к жизненно важным органам.
• Наличие зубов.
• Вызывают значительные функциональные и эстетические дефекты.

Среди опухолей челюстно-лицевой области выделяют:

• доброкачественные;
• злокачественные опухоли;
• смешанные формы (некоторые опухоли слюнных желез).

Опухоли различают первичные и вторичные (метастазы); также подразделяются в зависимости от происхождения (из соединительной ткани, эпителия, мышечной, нервной и др.).

Фиброма — доброкачественная опухоль, встречается в различных местах челюстно-лицевой области: альвеолярный отросток, подслизистая оболочка щек, кожа лица.

Имеет широкую или узкую ножку. Чаще имеет плотную консистенцию, располагается в альвеолярном отростке. Фиброма мягкой консистенции чаще встречается под оболочкой щек.

Объективно: четкие границы, с окружающими тканями не спаяны, целостность слизистой оболочки над ней сохранена, растет медленно, болевых ощущений не вызывает.

Лечение: хирургическое, только по косметическим показаниям.

Папиллома состоит из соединительной ткани с сосудами с эпителиальным покровом. Встречается на слизистой оболочке.

Объективно: имеет вид сосочка различной величины. Иногда бывает округлой формы на тонкой ножке бахромы, имеет плотную или мягкую консистенцию. Безболезненны. Медленный рост.

Лечение: иссечение ее с окружающей ткани лазером, электроножом. Прижигание папилломы, частичное ее иссечение противопоказаны.

Ангиома — сосудистая опухоль, возникающая в результате порока развития сосудов. Чаще ангиома поражает мягкие ткани, до 65% располагаются на лице, чаще у женщин, чаще врожденные. В челюстно-лицевой области наиболее часты гемангиомы мягких тканей.

Объективно различают капиллярную, кавернозную и ветвистую формы опухолей. Опухоли располагаются как поверхностно, так и в глубине тканей. Характерна красная либо синюшная окраска, уменьшение при надавливании пальцами и восстановление прежнего объема опухоли после снятия давления.

Могут достигать больших размеров, случайная травма вызывает кровотечение.

Лечение: иссечение опухоли, множественные мелкие ангиомы лечат термокоагуляцией, иногда применяют перевязку наружной сонной артерии. Обширные ангиомы кожи лица иссекают, а образовавшийся дефект закрывают кожным аутотрансплантатом. Проводят склерозирующую терапию раствором хинин-уретана (вызывает асептическое воспаление и образование сгустков крови, способствует развитию соединительной ткани в полости опухоли).

Лимфангиома состоит из соединительной ткани и скопления расширенных лимфатических сосудов. Чаще встречаются на языке, реже — на губах. В отличие от гемангиомы при лимфангиоме отсутствует пигментация кожи или слизистой оболочки.

Лечение: клиновидное иссечение вместе с прилегающими здоровыми тканями, полное иссечение.

Остеома (костная опухоль) встречается в различных отделах лицевого скелета. Может располагаться снаружи кости (экзостоз) и внутри (эностоз). Растут очень медленно.

Жалобы: болевые ощущения вследствие сдавления нерва, асимметрия лица.

Объективно: ассиметрия лица; рентгенографически определяется участок кости повышенной плотности, с четкими границами, чаще округлой формы.

Лечение: хирургическое удаление опухоли. При множественном поражении костей лица хирургическое лечение не показано.

Остеобластокластома — опухоль остеогенного происхождения. Поражает челюстные кости, составляя около 65% всех опухолевых процессов челюстей.

Остеобластокластомы делят на центральные (развиваются внутри кости) и периферические (развиваются экстраоссально на альвеолярном отростке и напоминают эпулис). Чаще поражается нижняя челюсть. Растут медленно. Различают ячеистую и диффузно-остеокластическую формы. При ячеистой форме остеобластокластом на рентгенограмме обнаруживается большое количество мелких и крупных полостей, отграниченных друг от друга крестными перегородками. Для диффузно-остеокластической формы характерно наличие гомогенного овального просветления кости.

Лечение: хирургическое, лучевая терапия малоэффективна.

Липома — опухоль из жировой ткани с соединительнотканными прослойками. Чаще встречаются в области лба, в толщине щеки. Дольчатая опухоль с широким основанием, мягкой консистенции. Растут медленно.

Лечение: вылущивание после рассечения.

Пигментированное пятно — порок развития кожного покрова, состоит из клеток, содержащих пигмент. На лице в виде плоских и бугристых разрастаний темно-коричневого цвета. Постепенно растет. Со временем может подвергнуться злокачественному росту.

Ретенционная киста слизистой оболочки малой слюнной железы развивается в результате закупорки выводного протока, наблюдается на слизистой оболочке губ и щек.

Объективно: округлое образование на внутренней поверхности губы, щеки, безболезненное, границы четкие. При значительных размерах кист (до 0,5—1,0 см в диаметре) слизистая вокруг кисты истончается и приобретает желтоватый цвет, обычно округлой формы с четкими границами, может спадаться после опорожнения. Содержимое кисты — бесцветное или желтоватое.

Лечение: хирургическое — вылущивание кисты, удаление ее оболочки.

Дермоидная киста — опухоль, состоящая из соединительной ткани, остатков потовых и сальных желез, волосяных фолликулов. Возникает при патологии эмбриогенеза в местах замещения щели дермой.

Чаще встречаются в подбородочной области между подъязычной костью и внутренней поверхностью подбородочного изгиба челюсти. Растет медленно. Располагаясь на дне полости рта, киста может вызывать затруднения при разговоре и приеме пищи. При значительных размерах дермоидная киста может деформировать лицо. Пальпация дермоидной кисты безболезненна, ощупь тестоподобной консистенции. В сомнительных случаях производится пункция, которая выявляет характерное содержимое (эпидермальные клетки, жир, остатки волос).

Фолликулярная киста — развивается из фолликула зачатка зуба вследствие его аномалии.

Развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба, коронка зуба при этом вовлекается в полость кисты. Характеризуется медленным ростом, отсутствием болевых ощущений. Объективно: выбухание кортикальной пластинки челюсти, податливость ее при надавливании, пергаментный хруст, отсутствие воспалительных явлений. Рентгенографически округлой формы просветление кости челюсти с обязательным включением в него коронки зуба. Гистологический анализ пунктата определяет наличие холестерина.

Лечение: цистэктомия с обязательным удалением зуба, находящегося в кисте.

[youtube.player]

В нашей клинике за последние 15 лет нахо­дилось на лечении по поводу папиллом лица и полости рта 3.93% всех больных, госпитализи­рованных по поводу доброкачественных опухо­лей. Подавляющее большинство их страдало па-пилломатозом полости рта; некоторые из них были приняты на стационарное лечение в связи с тяжелым общим состоянием (сопутствующий диабет, нарушения деятельности сердечно­сосудистой системы, печени, почек и т. д.).

Папилломатозы делят на реактивные и не­опластические. К реактивным папилломатозам относят воспалительную папиллярную гипер­плазию твердого неба и альвеолярных отрост­ков, никотиновый папилломатоз неба, травма­тический папилломатоз слизистой оболочки щек, губ и языка, ромбовидный папилломатоз языка. Перечисленные заболевания представля­ют собой гиперплазию покровного эпителия вследствие хронического воздействия различных раздражителей (механических, термических, хи­мических или микробных).

Неопластические папилломатозы проявляют­ся множественными узслковыми возвышения­ми, расположенными изолированно или сли­вающимися друг с другом. Обычно они появля-

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

ются группами, преимущественно в молодом возрасте; иногда неопластическому папиллома-тозу сопутствуют бородавки на коже.

Клиника и дифференциальный диагноз

Папилломы (papillome) встречаются в полос­ти рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, ок­руглой или несколько вытянутой формы, на ножке, белесоватые, размером от 0.2 до 2 см. Локализуются на языке, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Слизистая обо­лочка над папилломой в цвете не изменена. Консистенция опухоли мягкая, она эластичная, однако иногда, особенно на лице, встречаются плотные папилломы, поверхность которых под­верглась гиперкератозным изменениям. В ряде случаев поверхность папилломы изъязвляется, уплотняется и начинает кровоточить при ма­лейшем прикосновении. В некоторых случаях наблюдается папилломатоз — несколько пло­ских папилломных разрастании на слизистой оболочке губы, щеки или неба.

Папилломы слизистой оболочки рта у детей отличаются от опухолей взрослых более выра­женной ветвистостью, мягкой консистенцией, незначительностью явления ороговения, редко изъязвляются.

Целесообразно разделить все папилломы сли­зистой оболочки рта на истинные и ложные. Под истинными понимают экзо- или эндофит-ные разрастания эпителия над соединительно-тканной стромой Все остальные сосочковые разрастания, лишь внешне похожие на папил-лому, а в гистологической основе своей пред­ставляющие другую опухольили порок разви­тия, следует относить к ложным папилломам. Окончательный диагноз папилломы ставят только после получения патогистологического исследования. Если в результате обнаружено примерно одинаковое по количеству разраста­ние эпителиальной и другой какой-то ткани, это должно отмечаться в диагнозе (например:

фиброэпителиома, гемангиоэпителиома, гем-лимфоэпителиома и т. п.).

Одиночные папилломы радикально иссекают скальпелем или электроножом. При реактивных папилломатозах необходимо устранить раздра­жающий фактор (сменить протез, прекратить курение, исправить нависающие пломбы и т. д.). Если этим не прекращается дальнейший рост новообразований, их радикально иссекают в один или несколько приемов. При неопласти­ческих папилломатозах одномоментно или этап-но иссекают все патологические разрастания.

Прогноз

Малигнизация папиллом отмечена у 1.25% больных. После своевременного удаления па­пиллом прогноз благоприятный.

ЛИМФАНГИОМЫ

Лимфангиома (lymphangioma) — новообразо­вание, исходящее из лимфатических сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбриональном периоде, а потому клинически проявляет себя уже, как правило, в самом ран­нем детском возрасте (у 70% детей диагностиру­ется при рождении либо вскоре после рожде­ния).

По данным нашей клиники, лимфангиомы встречаются у 2.73% больных, госпитализируе­мых по поводу доброкачественных опухолей че-люстно-лицевой области.

Согласно классификации ВОЗ (Женева, 1974), лимфомы делятся на капиллярные, ка­вернозные и кистозные; однако, считаем полез­ным различить еще гемангиолимфомы или, как выражается Н. Н. Бессчастная (1983), лимфан­гиомы, обладающие пролиферативным ростом.

Лимфангиомы характеризуются медленным, но прогрессивным ростом. Однако, на опреде­ленном этапе рост опухоли прекращается и мо­жет произойти обратное развитие за счет запус-тевания лимфатических сосудов, разрастания и склероза межуточной ткани. В результате не­большая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань. Крупные кавернозные опухоли обычно разрастаются еще больше.

Опухоль нередко сочетается с другими поро­ками развития: гемангиомой, неврофибромато­зом, атрофией мускулатуры, отсутствием или задержкой роста конечностей.

Излюбленной локализацией лимфангиом в челюстно-лицевой области являются: губы (рис. 76), щеки, околоушно-жевательные области, нос (рис. 77), язык (рис. 78). Лимфангиома челюст­но-лицевой области может распространиться на шею, грудь, в подмышечную ямку. Развившаяся опухоль возвышается над окружающей кожей в виде разрастании, имеющих диаметр 1-2 см и более. Кожа в цвете либо не изменена, либо со­держит плотные участки темно-красного цвета. Пальпация безболезненна. Гистологическое строение (см. ниже) определяет клиническую картину. Так, при наличии простой лимфан­гиомы языка или губы имеет место диффузное увеличение этих органов, приобретающих не­сколько тестоватую консистенцию. Локализуясь в толще кожи, она выглядит как поверхностная лимфэктаэия.

Кистозная форма лимфангиомы может дос­тигать больших размеров, распространяясь на

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевойобласти

Рис. 76. Лимфангиома верхней губы.

Рис. 77. Лимфангиома носа:

а — больная до операции; б — после операции.

слизистую оболочку рта, лицо, язык, щеки и шею. При этом кожа в зоне опухоли истончает­ся, через нее просвечивается жидкость, кажу­щаяся синеватой, хотя она в действительности имеет светло-молочный цвет лимфы.

Пальпация лимфангиомы безболезненна, оп­ределяется флюктуация, чего не бывает при пе­щеристых формах опухоли. Характерным сим­птомом кавернозных и кистозных лимфангиом является наличие плотных включений, соответ­ствующих соединительно-тканным перегород­кам между отдельными пещерами и кистами. Постепенно разрастаясь, Лимфангиома может распространиться на шею и вызвать затрудне-

Рис. 78. Лимфангиома языка.

ния глотания и дыхания, а затем прорасти под ключицу и в средостение. В случае проникно­вения в кистозную полостьинфекции наступает тяжелое осложнение — воспаление лимфангио-мы: она увеличивается, уплотняется, становится болезненной, отдельные кисты могут нагнаи­ваться: температура тела при этом повышается, общее самочувствие ухудшается.

В типичных случаях диагноз не вызывает за­труднений. Для подтверждения диагноза пока­зана пункция, при которой отсасывается про­зрачная желтоватая или светло-молочная жид­кость. Если к жидкости примешивается кровь, это свидетельствует о наличии сообщения меж­ду опухолью и сосудом или о сочетании лим-фангиомы с гемангиомой. Лимфангиомы губ нужно отличать от хейлитов, синдрома Микули-ча (см. гл. XIX). В этих случаях большим под­спорьем является гистологическое исследование (биопсия).

Патологическая анатомия. Гистологически лимфан-гиомы делятся на простые (лимфэктазии, или lymphaiigioma simplex, scu capillarae), кавернозные и кистевидные (lymphangioma varicosum, lymphangioma cysticum).

Лимфэктазии — расширения лимфатических сосудов и щелей, наполненных лимфой и заложенных в соеди­нительной ткани. Иногда такие расширенные лимфати­ческие сосуды и щели локализуются среди мышц языка, губ, щек, дермы лица. Ограниченная и поверхностно расположенная в коже лица Лимфангиома (circumscriptum) состоит из кистозно расширенных лимфатических сосудов в самых верхних слоях дермы, содержащих коагулированную лимфу и лимфоциты. Иногда такая Лимфангиома содержит лимфатические сосуды, полностью окруженные эпидермисом, что на­поминает ангиокератому. В других случаях в коже лица встречаются бесцветные родимые пятна, которые, оче-

Ю И Бернадскии Основы челюстно-лчцевои хирургии ч хирургической стоматологии

Рис 79 Липома шеки в процессе вылущивания (Oral surgeiy. 1967, 25,4)

Кавернозная лимфангиама (lymphangioma cavemosum) состоит из беспорядочно расположенных полостей, вы­стланных эндотелием, заполненных лимфой и отделен­ных друг от друга перегородками (из фиброзной осно­вы, пучков гладких мышечных волокон, включений жи­ровой клетчатки)

Кистевидная лимфангиама (lymphangioma cisticum), или кистозная конгенитальная гигрома, состоит из од­ной или многих камер, заполненных содержимым мо­лочного цвета, иногда — серозным содержимым с при­месью детрита или холестерина В коже лица могут быть образования, известные под названием бесцветных родимых пятен

У маленьких детей при больших кистозных лимфангиомах, распространяющихся на шею, следует попытаться провести скдерозирующую терапию путем пункционного отсасывания со­держимого кистозной полости (полостей) и вве­дения (через ту же иглу) 3-5 мл 70% этилового спирта При мелкокамерных лимфангиомах пункция с введением этилового спирта успеха не приносит

Многокамерные и кавернозные лимфангио-мы шеи, сращенные интимно с окружающими тканями, крупными сосудами и нервами, уда­ляют только при отсутствии явлений нагноения в возрасте не ранее 6-12 месяцев с соблюдением всех противошоковых мер, так как у детей с

лимфангиомами нередко отмечаются изменения со стороны лимфатической системы и вилочко-вой железы (status thymicolymphaticus) Еще до начала операции, осуществляемой под эндотра-хеальным наркозом и при искусственной венти­ляции легких, необходимо наладить систему для внутривенного переливания крови, полиглюки-на и других противошоковых растворов Пока­занием к такой ранней радикальной операции является нарушение дыхания Если полное уда­ление лимфангиомы оказывается технически трудным, хирург должен ограничиться частич­ным удалением ее Правда, после этого могут быть рецидивы опухоли на месте частичного ее удаления Метастазов лимфангиома не дает Противопоказана операция в случае присоеди­нения воспалительного процесса, когда следует ограничиться антибиотикотерапией, а при на­гноении — рассечь ее и лечить вскрытую кисту по общим правилам Только после полной ликви­дации воспалительных наслоений можно предпри­нять попытку полного пли частичного удаления лимфангиомы под прикрытием антибиотикотера-пии

Лучевую терапию лимфангиом применять не следует, так как излечения она не приносит, а возникающие в результате облучения воспали­тельные наслоения в окружающей опухоль тка­ни впоследствии затрудняют радикальную опе­рацию из-за возникших Рубцовых спаек

Прогноз

При небольших лимфангиомах — благопри­ятный, при обширных лимфангиомах лица, подчелюстной области и шеи у грудных детей — сомнительный

[youtube.player]

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Протокол "Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей челюстно-лицевой области у детей"

Код по МКБ-10:

D37.0 - доброкачественное образование губы и полости рта;

D23.0-D23.4 - доброкачественное образование кожи лица;

D10.0-D10.3 - доброкачественное образование полости рта;

D11 - доброкачественное образование больших слюнных желез;

D17.0 - доброкачественное образование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи;

D18.0 - гемангиомы любой локализации;

D18.1 - лимфангиомы любой локализации.

Классификация

Классификация опухолей мягких тканей у детей (Л.В. Харьков, 2005)

Периферическая нервная ткань

Фиброма (мягкая, твердая).

Фиброматоз десен. Банальный эпулид.

Системная ангиопатия Рандлю-Ослера-Вебера, болезнь Стреджа-Вебера и др.

Злокачественная невринома (шваннома)

Диагностика

Жалобы и анамнез
Жалобы родителей - на наличие у ребенка увеличивающегося безболезненного образования, деформацию лица или отдельного органа, косметический дефект. При локализации образования в полости рта, возможно нарушение приема пищи.
Из анамнеза: патология чаще носит врожденный характер, но проявления не всегда возможны в первые годы жизни ребенка. Одни опухоли развиваются скоротечно, другие медленно (годами) увеличиваются в размерах, что играет немаловажную роль в диагностике доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей челюстно-лицевой области у детей.

Физикальное обследование: доброкачественные опухоли развиваются, как правило, безболезненно, и привлекают к себе внимание, когда имеется косметический дефект на лице или имеется деформация пораженного органа. Важнейшей и характерной группой опухолей, которые развиваются у детей, являются врожденные, то есть, с которыми ребенок появляется на свет, или те, которые проявляются в первые месяцы и годы жизни.

Быстрый рост таких опухолей приводит к значительному увеличению их размеров, из-за давления опухолевой ткани происходит атрофия или деформация близлежащих тканей, отрицательно влияющих на рост и развитие последних. Локализация опухолей в области жизненно важных органов может значительно затруднять дыхание, глотание, жевание, открывание рта и другие функции, что может привести к нежелательным последствиям.

Особого внимания заслуживают гемангиомы, которые составляют 87,7% среди доброкачественных опухолей мягких тканей лица.

Гемангиома - это сосудистая опухоль кожных покровов и слизистых оболочек. Как правило, гемангиомы относятся к доброкачественным сосудистым образованиям; у детей они встречаются достаточно часто, составляя половину среди всех опухолей мягких тканей. У 95% больных гемангиомы имеют врожденный характер.

Течение гемангиом довольно сложный процесс и требует постоянного внимания, особенно у маленьких детей, так как небольшая по размерам сосудистая опухоль за относительно короткий срок может превратиться в обширную опухоль, лечение которой может оказаться весьма проблематичным.

По строению гемангиомы челюстно-лицевой области делят таким образом:

1. Капиллярные или простые (плоские и гипертрофические) - находятся на поверхности кожи.

2. Кавернозные - располагаются под кожей.

3. Ветвистые - образуют сплетения крупных вен и артерий.

4. Комбинированные - имеют подкожную и кожную части.

5. Смешанные - состоят из различных тканей.

Капиллярные гемангиомы имеют красный или малиновый цвет, располагаются поверхностно, четко отграничены, поражают кожу и несколько миллиметров подкожного жирового слоя, растут преимущественно в стороны. Поверхность гемангиом гладкая, реже - неровная, иногда - несколько выступающая над кожей. При надавливании гемангиомы бледнеют, но затем снова восстанавливают свой цвет.

Кавернозные гемангиомы располагаются под кожей в виде ограниченного узловатого образования, мягко-эластической консистенции и состоят из разного размера полостей-каверн, наполненных кровью. При надавливании гемангиома спадается и бледнеет (вследствие оттока крови), при плаче, крике и кашле ребенка увеличивается и напрягается (эректильный симптом возникает вследствие притока крови). При кавернозных гемангиомах кожи обычно четко выявляется симптом температурной асимметрии - сосудистая опухоль на ощупь горячее окружающих здоровых тканей.

Комбинированные гемангиомы представляют собой сочетание поверхностной и подкожной гемангиом (простая и кавернозная). Проявляются клинически в зависимости от комбинирования и преобладания той или иной части сосудистой опухоли.

Смешанные гемангиомы состоят из опухолевых клеток, исходящих из сосудов и других тканей (ангиофиброма, гемлимфангиома, ангионеврома и др.). Внешний вид, цвет и консистенция определяются входящими в состав сосудистой опухоли тканями.

Лимфангиомы - опухоль из дизэмбриогенетического происхождения, развивающаяся из лимфатических сосудов. По строению различают: капиллярные, кистозные и поликистозные. Это безболезненная, тестообразной консистенции, возвышающаяся над окружающими тканями опухоль. Она напоминает пропитанную жидкостью ткань без четких границ, плавно переходящую в здоровые близлежащие ткани, может давить на подлежащие ткани и служить причиной деформации костей. При кистозных или поликистозных лимфангиомах возможна асимметрия челюстно-лицевой области за счет безболезненного новообразования мягкоэлластической тестообразной консистенции, кожа над ним бледная.

Дифференциальную диагностику проводят с лимфаденитами, боковыми и срединными кистами шеи, дермоидами, эпидермоидами, миомами, липомами, гемангиомами, фибромами, нейрофиброматозом. Для подтверждения диагноза проводят пункцию, при которой получают слегка клейкую светло-желтую или грязно-красную жидкость. Размеры глубоко расположенных лимфангиом могут уточняться с помощью компьютерной томографии.

Несосудистые доброкачественные новообразования
К ним относятся тератомы, невусы, фиброма, нейрофиброма, рабдомиома, миксома.

Тератомы - врожденные доброкачественные соединительнотканные образования дизонтогенетической природы, наблюдающиеся у детей 1-2 лет, сопровождающиеся деформацией мягких тканей лица. Новообразование мягкоэлластической консистенции, при пальпации безболезненное, ограниченно подвижное за счет спаянности его с надкостницей, обычно округлой или продолговатой формы, покрытое неизмененной кожей. Дифференцируют тератомы с дермоидом, эпидермоидом, мозговой грыжей, атеромой.

Невусы - врожденные пороки, развивающиеся из шванновских клеток оболочек чувствительных нервов. Различают пигментные невусы, депигментированные, глубокие невусы, бородавчатые невусы, мягкие бородавки и плотные, моллюски, сосудистые невусы. Пигментные невусы имеют четкие границы, волосяной покров, охватывают 3-4 анатомические области лица. Излюбленная локализация их - переносица, крылья носа, подглазничная область. Пигментные невусы без оволосения необходимо дифференцировать с меланомой. Последняя в отличие от невуса всегда приобретенная.

Фиброма - это опухоль из зрелой фиброзной соединительной ткани. Она чаще расположена на альвеолярном отростке, имеет плотную консистенцию, округлую форму, широкое основание, ограниченная от окружающих тканей. Растет очень медленно. Эпителий слизистой оболочки над опухолью не ороговевает, поэтому поверхность ее гладкая и розовая, в отличие от папилломы.

Нейрофиброма развивается из оболочек периферических нервов. Клетки опухоли имеют нейроэктодермальное происхождение. Развитие ее в области лица связано с пороком развития тройничного или лицевого нерва. При данной опухоли лицо асимметрично. Чаще опухоль локализуется в области щеки, возле подбородочных отверстий, на виске, языке.

Рабдомиома (син. миобластомиома, зернистоклеточная рабдомиома). В ротовой полости рабдомиома локализуется преимущественно на корне и спинке языка. Имеет плотную консистенцию, отграниченная от окружающих тканей, нередко инкапсилирована, небольших размеров, безболезненная. Дифференцировать рабдомиому следует с фибромой, липомой, лимфангиомой.

Миксома - это опухоль, развивающаяся из соединительной ткани и содержащая много слизи. Пальпаторно определяется опухоль эластической консистенции с гладкой поверхностью, тонкой фиброзной капсулой.

Опухолеподобные новообразования мягких тканей

Приобретенные опухолеподобные новообразования. К ним относятся папиллома, атерома.

Папиллома - доброкачественное опухолеподобное образование, развивается из многослойного плоского эпителия. Локализуется чаще на слизистой оболочке щек, альвеолярного отростка. Опухоль чаще имеет узкую ножку, округлую форму. Слизистая оболочка над папилломой не изменена но имеет шероховатую поверхность.

Атерома - это ретенционная киста сальной железы кожи.

Врожденные опухолеподобные новообразования

Дермоидные и эпидермоидные кисты. Развиваются в участке эмбриональных щелей, борозд и складок эктодермы из дистопированных элементов ее в период эмбрионального развития. Опухоль имеет округлую форму, гладкую поверхность, плотная, безболезненная, медленно увеличивается, больших размеров достигает редко. Кожа над образованием не изменена, свободно берется в складку. Клинически отличить дермоид от эпидермоида трудно.

Кисты и свищи лица шеи. Срединная киста определяется в проекции передней поверхности шеи как опухолеподобное образование округлой формы, с четкими границами, плотноэластической или тестообразной консистенции, которое смещается при глотании вместе с телом подъязычной кости. Срединный свищ шей открывается отверстием незначительных размеров на передней поверхности шеи, выше или ниже проекции подъязычной кости.

Показатели лабораторных исследований не изменяются.

Показание для консультации специалиста: онколога - при подозрении на малигнизацию опухоли или злокачественный характер опухоли. При наличии сопутствующей патологии. Консультация стоматолога, ЛОР-врача, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций - инфекциониста.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование кала на яйца глист.

5. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

6. Определение группы крови и резус фактора.

7. Гистологическое исследование операционного материала.

8. Консультация врача анестезиолога.

10. Гистологическая диагностика опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей челюстно-лицевой области обязательна. При гемангиомах челюстно-лицевой области гистологическое исследование проводится после оперативного удаления опухоли.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография опухоли или опухолеподобного образования.

2. Проведение пункции образования (при необходимости дифференциальной диагностики).

3. Контрастная рентгено- или томография (при обширных сосудистых опухолях).

[youtube.player]