План мероприятий по профилактике острого герпетического стоматита

По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают второе место после гриппа. Общая зараженность населения ВПГ колеблется от 50 до 100%, что позволяет рассматривать заболевания, вызванные данной инфекцией, как социально значимые. По частоте встречаемости среди всех поражений слизистой оболочки полости рта у детей (СОПР) острый герпетический стоматит (ОГС) занимает первое место.

Первичное инфицирование наблюдают преимущественно у детей до 5-летнего возраста, что объясняется отсутствием у них соответствующих антител. У 90% детей первичное инфицирование происходит бессимптомно и только в 10% случаев выражена клиника в форме ОГС. Доля этого заболевания составляет 80% от числа поражений слизистой оболочки полости рта у детей данной возрастной группы. У взрослых первичное инфицирование реализуется значительно реже.

После первичного заражения в раннем детстве до 70% населения становятся пожизненными носителями ВПГ. Вирус становится неактивным и сохраняется в чувствительных нервных ганглиях. В условиях иммунного дефицита и других неблагоприятных факторах ВПГ способен активироваться, организм реагирует на это проявлением различных клинических вариантов вторичной герпетической инфекции, то есть патология рассматривается как проявление рецидивирующей герпетической инфекции. Рецидивы герпетической инфекции могут быть обусловлены повторным заражением.

Клинически герпес протекает как разнообразное сложное и нередко тяжелое заболевание с поражением многих органов и тканей, что вызывает необходимость рассматривать его как общее системное заболевание организма. Так, ВПГ может поражать центральную и периферическую нервную системы, печень, кожу, слизистые оболочки глаз, желудочно-кишечного тракта, половых органов.

Вирус простого герпеса вызывает как воспалительные заболевания (менингоэнцефалиты, гепатиты, кератоконъюнктивиты, гингивостоматиты и т.д.), так и дегенеративно-дистрофические и опухолевые (болезнь Альцгеймера — старческое слабоумие, саркому Капоши, лимфому Беркитта, рак шейки матки, рак губы и другие патологические состояния). Вирус простого герпеса является причинным фактором внутриутробной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.

Тактика лечения больных ОГС должна определяться степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение необходимо проводить вместе с врачом-педиатром часто в условиях стационара. Детям рекомендуется выполнять постельный режим и их необходимо изолировать.

Задачами лечения ОГС являются:

• приведение организма ребенка в адекватное состояние (идентичное состоянию организма здорового ребенка);
• борьба и интоксикацией организма ребенка;
• избавление ребенка от проявлений заболевания на лице, губах и в полости рта;
• предупреждение осложнений и в первую очередь — стрептостафиллококковой пиодермии;
• улучшение гигиенического состояния полости рта.

Очень важен уход за больным ребенком. Дети, инфицированные ВПГ и имеющие клинику ОГС должны получать местную и общую терапию. Местная терапия ОГС решает следующие задачи:

• очищение полости рта и зубов от остатков пищи, зубного налета, некротизированных тканей;
• снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;
• предупредить повторные высыпания элементов поражения;
• ликвидировать воспаление СОПР;
• способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.

Реализация этих задач можно представить следующим алгоритмом оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом.

Алгоритм местного лечения

В продромальном периоде применяют: по 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 ч.:

• интерферон лейкоцитарный человеческий;
• циклоферон;
• виферон;
• реаферон.

Обезболивающие средства применяются перед приемом пищи и перед обработкой СОПР:

• 5-10% взвесь анестезина на персиковом масле;
• лидохлоргель (лидокаин + хлоргексидин);
• гель холисал;
• спрей тантум верде;
• стоматофит А.

Растворы ферментов для лизиса некротизированных тканей и очищения слизистой оболочки от налета фибрина:

• гексорал или 0.05% раствор хлоргексидина;
• раствор мирамистина;
• гель холисал;
• стоматофит А;
• тантум верде.

Противовирусные гели, мази, растворы 5-6 раз в сутки:

• цитовир 3;
• ацикловир;
• алпизарин;
• флореналь, теброфен, бонафтон и др.

В период угасания болезни используют противовоспалительные и кератопластические средства:

• гель холисал;
• стоматофит А;
• СДАП;
• растительные масла;
• масло витаон.

Препараты локальной (местной) терапии с целью большей эффективности должны сочетать в себе несколько эффектов: противовирусное, иммуномоделирующее, симптоматическое и профилактическое действие. Большинство препаратов обладают одним или двумя из приведенных эффектов.

Общее лечение проводится при любой степени тяжести заболевания и включает в себя:

• организацию рационального лечебного питания; пища должна быть полноценной, жидкой или полужидкой, не раздражающей воспаленную СОПР; при приеме пищи целесообразно назначать натуральный желудочный сок или его заместители, т.к. при болях во рту рефлекторно снижается секреторная активность желез желудка;
• неспецифическую дезинтоксикационную терапию — введение достаточного количества жидкости для снятия интоксикации, аскорбиновой кислоты и других витаминов;
• прием гипосенсибилизирующих препаратов;
• прием противовирусных препаратов внутрь;
• назначение иммуностимуляторов и иммунокорректоров при согласовании с педиатром целесообразно проводить детям, имеющим риск возникновения РГС, герпетического гепатита.

Реализацию этих задач можно представить следующим алгоритмом оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом.

Алгоритм общего лечения

Постельный режим, изоляция больного ребенка.

Нераздражающая измельченная белковая пища, обильное питье (морсы, натуральные соки).

Гипосенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты):

• диазолин по 0,02-0,05 г. на ночь, фенкарол — по 0,02-0,05 г. на ночь, тавегил (сироп) —до 1 г. по 2,5 мл на прием;
• препараты кальция (кальция глюконат детям старше 6 лет по 1-таблетке, 4-6 лет — по 1/2 таблетки; до 4 лет — по 1/4 таблетки).

Жаропонижающие, болеутоляющие средства:

• парацетамол, эффералган (таблетки, сироп), Панадол (сироп), калпол (сироп) или тайленол (сироп, таблетки); анальгин (свечи) — (по 5-10 мг/кг 3-4 раза в день).

Фармацевтическая промышленность для детей раннего возраста выпускает иммуномодулирующие, антивирусные и другие препараты для удобства их использования в виде мазей, гелей и суспензий. Так выпускаются, применяемые при лечении ОГС, виферон, раеферон, полиоксидоний и т.д.

Прогноз благоприятный. В то же время при неактивном лечении и несвоевременном назначении противовирусных препаратов, а также других средств лечения, особенно тех, которые повышают резистентность организма ребенка, заболевание переходит в хроническую форму или часто рецидивирует.

[youtube.player]

Острый герпетический стоматит – относится к заболеванию вирусного характера. Болеют им пациенты всех возрастов — взрослые и дети. В настоящее время рассматривают его как результат первичной инфекции, который выражен вирусом простого герпеса в ротовой полости. Поражение воспаленных, отечных участков слизистой представлено в виде афт.

Надо знать: образование герпетической инфекции провоцируется вирусами простого герпеса. Практически все население — носители вируса, который именуется простой пузырьковый лишай. Треть населения планеты имеют рецидивирующий герпес в хронической форме, причем у 50 процентов – происходят неоднократные ежегодные атаки инфекции.

Формы болезни

Не обходит стороной стоматит и взрослых, но, в основном, это случается в молодом возрасте. Стоматит не однороден по форме и тяжести проявления, поэтому симптомы во многом зависят от этих факторов. Формы патологии:

Болезнь имеет ряд этапов:

• первым считается инкубационный период;
• затем следует продромальный;
• проявления, то есть – развитие признаков заболевания;
• угасающий период;
• завершающий период — клиническое выздоровление.

Насколько четко выражены патологии защитных функций организма, можно судить о тяжести заболевания и периодах развития. Например, при среднетяжелой форме происходит сильное понижение естественного иммунитета. Он способен восстановиться только в течение одной — двух недель после того, как маленький пациент клинически станет здоровым.

При легкой форме:

• как правило, внешние признаки интоксикации организма отсутствуют;
• нет признаков клинического проявления продромального периода;
• характерные признаки — недомогание и внезапный подъем температуры тела ребенка. Она еще недостаточно критическая, колеблется в пределах от 37,1 до 37,6 градусов.

В общем же состояние маленького пациента оценивается как вполне удовлетворительное. В отдельных случаях имеют место незначительные проявления, выраженные катаральным воспалением верхней части дыхательных путей.

В ротовой полости ребенка можно наблюдать слабую отечность места поражения инфекцией, как правило, это в районе краев десен (катаральный гингивит). По мере возрастания гиперемии можно увидеть разовые или сформированные в группы (по 2-5) элементы в виде пузырьков, такие высыпания носят одноразовый характер.

Для среднетяжелой формы острого стоматита уже характерны более четко выраженные, чем при легкой форме, симптомы интоксикации организма:

• в ротовой полости на всех стадиях болезни отмечаются явные признаки поражения слизистой оболочки;
• продромальный период выражен плохим настроением маленького пациента, слабостью. Малыш начинает капризничать, отказывается от пищи по причине отсутствия аппетита;
• возможно проявление симптомов катаральной ангины, респираторных заболеваний.
• лимфатические узлы в подчелюстной области вызывают болевые ощущения при пальпации, становятся крупнее.

С развитием патологии температура может подниматься до 39 градусов. Все это нередко сопровождается головной болью и позывами к рвоте. Кожа становится бледнее. На фоне высокой температуры и отечности слизистой начинают образовываться множественные высыпания в виде пузырьков – их количество может достигать двадцати. Часто такие пузырьки проявляются на кожном покрове в районе рта.

Этот период развития болезни имеет следующие характерные симптомы:

• тягучесть и вязкость слюны;
• гингвит имеет выраженную форму;
• десны пациента кровоточат.

Как только проходит период первых высыпаний, у ребенка улучшается самочувствие, температура тела начинает падать. Но уже с началом новых высыпаний, он возвращается к высоким отметкам. Малыш отказывается от еды, сон его становится тревожным, характерные для вторичного токсикоза признаки становятся более отчетливыми.

Длительность срока угасания болезни имеет прямую зависимость от того, насколько организм маленького пациента готов к сопротивлению, а также от таких факторов, как разрушенные кариесом зубы и эффективности проводимой терапии.

Если такие факторы имеются, то это создает дополнительные неблагоприятные условия, при которых образуется слияние элементов на пораженных участках. Эти элементы в последствии изъязвляются. Эпителизация при данном язвенном гингивите может продолжаться до нескольких дней.

И, наконец, существует еще одна — третья форма: тяжелая. На ней следует остановиться особо. Она встречается не так часто, как предыдущие формы заболевания. Продромальный период включает в себя все явные симптомы начала проявления острой инфекционной болезни:

• ребенок находится в подавленном состоянии, у него развито апатичное настроение;
• постоянно мучают головные боли;
• адинамия;
• имеется развитие кожно-мышечной гиперстезии;
• артралгия и другие симптомы.

По мере того как развивается болезнь, температура у малыша может достигать критической отметки и доходить до 40 градусов.

Губы маленького пациента принимают скорбный вид, глаза становятся запавшими и мученическими. Возможно появление насморка, кашля, конъюнктивы глаз выглядят отечными, гипермированными. Слизистая ротовой полости имеет отчетливые признаки гингвита, отечна. Явные симптомы проявляются на губах, они становятся сухими и резко красными.

Спустя 24 часа или немного раньше ротовая полость и область кожи вокруг нее покрывается небольшими герпетическими пузырями, количество их может достигать двух десятков. По мере прогрессирования болезни высыпания у малыша начинают рецидивировать, и количество пузырей может доходить до ста.

Возникают высыпания вокруг век и глаз, на пальцах и ушах. Как и при среднетяжелой форме, элементы, сливаясь, представляют собой большие участки слизистой в виде некротического поражения. Болезнь поражает кроме губ, языка, неба мягкого и твердого, и десневой край. Все это сопровождается сильным слюноотделение, нередко с кровью. Изо рта пациента чувствуется дурной, гнилостный запах.

Усиливаются воспалительные процессы слизистой дыхательных путей, а также в области глаз. Маленькие пациенты чувствуют себя плохо, и им нужна немедленная помощь педиатра и стоматолога, в таких случаях, как правило, проводится лечение в стационарных условиях с помещением в инфекционный или педиатрический изолятор.

Внимание! Любой описанный диагноз не может быть истинной в последней инстанции, только комплексное обследование у профессионального врача может быть руководством к каким-либо действиям.

Будем лечиться

Методика лечения острым герпетическим стоматитом, в основном, строится в зависимости от тяжести и других факторов развития болезни. Немаловажное значение в комплексе мер по оздоровлению имеет здоровая и рациональная пища – питание должно быть полноценным, в составе обязательно – витамины. Некоторые рекомендации по питанию:

• обязательное присутствие в рационе свежих фруктов, овощей;
• ребенок должен ежедневно потреблять достаточное жидкости, что имеет большое значении, так организм подвергся интоксикации. В большинстве – это чистая вода. Но также полезно пить больному натуральные соки;
• желательно, что бы ребенок употреблял свежие ягоды;
• необходимо, чтобы пища была, в основном, жидкая, или хотя бы – полужидкая, которая не будет раздражать пораженные участки слизистой рта;

Перед тем, как приступить к кормлению больного ребенка, врачи рекомендуют обезболить ротовую полость. Для этих целей используется лидокаин, подойдет и раствор анестезиновой эмульсии. Хорошо помогают снять болевые ощущения щелочные полоскания.

Также в комплекс мер входит общее и местное лечение стоматита. При использовании местной терапии прежде всего ставится цель – снять и облегчить болевые ощущения во рту маленького пациента, а также не допустить развития болезни и повторных очагов поражения.

Если пациент проходит лечение в домашних условиях, то рекомендуется:

• обработка ротовой полости антисептиками. Берется обычный ватный тампон и смачивается риванолом или фурацилином. Такие процедуры необходимо проводить регулярно через три часа;
• с учетом этиологии болезни, использовать противовирусные процедуры. Обладают хорошим эффектом такие мази, как, например, оксолиновая (0,5%) и интерфероновая (50%);
• ранозаживляющие препараты. Для этих целей прекрасно подходит облепиховое масло. Также можно использовать масляные растворы, обогащенные витаминами А и В и масло шиповника. Такие средства особенно важны в период угасания болезни;

Нужно знать: не рекомендуется использовать антисептические и щелочные средства до применения противовирусных средств — они вызывают подавление активации последних.

Помимо указанных выше препаратов, больному рекомендуется аскорбиновая кислота. Среди антигистаминных средств назначают:

• Препараты диазолина.
• Глюконат кальция.
• Тавегил.

Если болезнь протекает в среднетяжелой форме, то назначаются иммуностимуляторы. Не следует заниматься самолечением. При тяжелой форме — ребенок должен быть помещен в стационар, где ему окажут действенную медицинскую помощь.

Пациентам, страдающим обострениями стоматита, врачи рекомендуют принимать лизин. Страдающим тяжелой формой, необходимо с целью подавления прогрессирования бактериальной инфекции принимать антибиотики. Но здесь следует заострить внимание на том, что антибиотики не оказывают губительного воздействия на сам герпесный вирус.

Профилактика

Острый герпетический стоматит у детей — болезнь тяжелая и серьезная. Однако не может быть сомнения в том, что ее нельзя предотвратить. Это возможно, если соблюдать советы специалистов по профилактике этого заболевания. Они заключаются в следующем:

• строго придерживаться правил и советов специалистов по уходу за ротовой полостью, соблюдать требования личной гигиены;
• полноценный и здоровый образ жизни должны стать нормой;
• рациональная, насыщенная витаминами пища – залог здоровья и профилактики стоматита;
• следует воздерживаться от воздействия прямых солнечных лучей, долго нахождения на солнце;
• организм ребенка не должен подвергаться переохлаждению;
• нормальный отдых, полноценный и здоровый сон, отсутствие стрессов.

Следите за здоровьем своего малыша, тогда не будет ни у него, ни у вас никаких проблем. Показывайте пример здорового образа жизни. Своевременно обращайтесь за консультацией к специалистам.

[youtube.player]

Для разработки эффективных мер профилактики необходимо знать свойства болезнетворного начала и эпидемиологию болезни. Так, резистентность вируса простого герпеса, вызывающего острый герпетический стоматит у детей, невысокая. Он погибает при температуре 52°С и от высушивания при температуре 90°С в течение 30 мин, чувствителен к действию 0,5% раствора формалина, 1 % раствора фенола, перманганата калия, эфира, хлороформа и других дезинфицирующих веществ. Длительно сохраняется в 50% растворе глицерина, при низких температурах и высушенном состоянии.

Первичное заражение вирусом простого герпеса происходит контактным или воздушно-капельным путем. Подтверждена контагиозность острого герпетического стоматита. Инкубационный период заболевания составляет 2-10 дней. Поэтому необходимо соблюдение противоэпидемических мер.

Важное значение имеют оптимальные сроки изоляции детей с острым герпетическим стоматитом от восприимчивых к герпетической инфекции лиц - менее 10-11 дней в зависимости от длительности заразительного периода.

В системе стоматологического обслуживания детей следует предусмотреть организационные противоэпидемические меры в отношении острого герпетического стоматита:

- в детских учреждениях, особенно в ясельных группах, не следует допускать до работы с детьми сотрудников в период проявления рецидивов хронического герпетического поражения кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта;

- в детских стоматологических поликлиниках или отделениях целесообразно выделить специализированный отдельный кабинет (а при возможности и специального врача) для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта; целесообразно выбрать такое расположение кабинета, чтобы дети были по возможности изолированы от других детей, посещающих поликлинику.

В кабинете должны быть дневное полноценное освещение, ультрафиолетовое облучение при помощи бактерицидной лампы, сухожаровой стерилизатор для инструментов кабинета, набор антисептических, противовирусных, противовоспалительных, кератопластических и обезболивающих средств, журнал регистрации детей, больных вирусным стоматитом, с обязательным указанием детского учреждения, которое посещает ребенок, и домашнего адреса, с целью своевременного уведомления персонала детского учреждения и принятия действенных мер предупреждения распространения заболевания; бланки для рецептов и др.

Врач-стоматолог специализированного кабинета, кроме осуществления лечебной квалифицированной помощи детям, больным острым герпетическим стоматитом, должен проводить противоэпидемическую и профилактическую работу, сообщать о выявленном заболевании в детские коллективы, откуда поступают больные дети, посещать детские учреждения района с целью организации профилактических осмотров и обучение сотрудников этих учреждений проведению противоэпидемических мероприятий.

При регистрации вспышки острого герпетического стоматита медицинскому персоналу детских садов, яслей, домов ребенка и других учреждений рекомендуется проводить ежедневный осмотр детей с целью выявления признаков продромального периода заболевания (лимфоаденит, гиперемия слизистой оболочки полости рта, изменение поведения ребенка и т. д.). Симптомы этого периода имеют большое значение, так как лечение, проведенное в этот момент (интерферон, противовирусные мази, УФО, поливитамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства), предотвращает в большинстве случаев дальнейшее развитие болезни. Для профилактики острого герпетического стоматита здоровым детям этого коллектива назначают противовирусные препараты и общеукрепляющие средства.

Для дезинфекции игрушек рекомендуется использовать 1-2% растворы хлорамина; необходимо проветривать помещения, проводить общегигиенические мероприятия, применять ультрафиолетовые лучи.

С целью профилактики рецидивов и лечения герпетической инфекции Weitgasser, Constantopoulos, Lagos применяют специфические антигены (вакцины) в расчете на иммуностимулирующий эффект и у 83% больных герпетическая вакцина Lupidon Н и L вызывала излечение, отчетливое ослабление рецидивов или удлинение интервала между ними. Механизм действия типоспецифической вакцины не совсем ясен.

Таким образом, инфекционная природа широко распространенного среди детей острого герпетического стоматита и его контагиозность обусловливают необходимость проведения противоэпидемических мероприятий и разработки эффективных мер профилактики этого заболевания.

[youtube.player]

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

Герпетический стоматит – это острое контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса, протекающее с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки рта [1,2,5,6].

ВОП – врач общей практики ВПГ – (геном) вируса простого герпеса ВПГ – вируса простого герпеса ИФА – иммуноферментный анализ МКБ – международная классификация болезней ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ПЦР – полимеразная цепная реакция СОПР – слизистая оболочка полости рта СОЭ – скорость оседания эритроцитов Ig M – иммуноглобулины класса М

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские стоматологи, детские инфекционисты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [7]

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация [1,2,5,10,12,6]:

По течению:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи.
· определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови ИФА-методом (УД А).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови ИФА-методом (УД А).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· обнаружение вируса простого герпеса 1 и 2 типов в биологическом материале (мазки и соскобы со слизистой оболочки полости рта) методом ПЦР- качественный анализ (УД А);
· кровь на коагулограмму;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,9,10,12]:

Жалобы и анамнез:
· боль в полости рта при приеме пищи;
· отказ от приема пищи;
· гиперсаливация;
· гиперемия слизистой оболочки полости рта;
· повышение температуры тела 37-40Сº;
· нарушение сна у ребенка.

Легкая степень тяжести:
· умеренно выраженная интоксикация;
· температура тела от 37-ми до 37,5 градусов;
· гингивит;
· пузырьки в количестве от 3-х до 5-х штук, которые быстро вскрываются и образовывают эрозии и на эрозийной поверхности- фибринозный налет;
· длительность до 5 суток;
· подчелюстной лимфаденит.

Средняя степень тяжести:
· выраженная интоксикация;
· температура тела от 38-ми до 39,0 градусов;
· гингивит;
· пузырьки в количестве до 20-25-ти штук, которые проявляются не только на слизистой оболочке, но также и вокруг рта;
· длительность до 7 суток;
· подчелюстной лимфаденит.

Тяжелая степень тяжести:
· выраженная интоксикация;
· температура тела от 39-и до 40,0 градусов;
· гингивит;
· пузырьки в количестве до 100 и > штук, которые проявляются не только на слизистой оболочке губ, твердого и мягкого неба, но также и вокруг рта, сливающихся и образующих обширные эрозии;
· подчелюстной лимфаденит;
· длительность до 10-12 суток и более;
· судорожная готовность, судороги.

Рецидивирующий герпес:
В зависимости от частоты рецидивов выделяют следующие формы рецидивирующего герпеса: легкую (1-2 рецидива за 3 года), среднюю (1-2 рецидива за год), тяжелую (4-5 рецидивов за год или перманентно).
· синдром интоксикации выражен слабее или отсутствует;
· возникновению пузырьков предшествует ощущение зуда, онемения, жжения, напряжения или боли;
· типичная локализация высыпаний: граница красной каймы губ с кожей, кожа вокруг губ, крылья носа, твердое небо, десна, реже язык, щеки. Пузырьки с прозрачным содержимым, располагающиеся группами, мутнеют, быстро вскрываются с образованием эрозий;
· эрозии болезненные, мелкие, округлой формы, покрыты фибринозным налетом, они могут сливаться, образуя более крупные эрозии с фестончатыми краями и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии на губах покрываются корками;
· регионарный лимфаденит, сохраняющийся некоторое время после выздоровления.

Физикальное обследование:

Осморт полости рта:
· слизистая десны гиперемирована, отечна с элементами поражения (афта, эрозия);
· обильная тягучая слюна.

Явление катарального гингивита:
· регионарный лимфаденит.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – в начале заболевания обнаруживается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, норма/повышение СОЭ;
· общий анализ мочи – при тяжелом течении – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия;
· серологический метод диагностики – выявление Ig M к вирусам простого герпеса 1 или 2 типа;
· ПЦР – обнаружение ДНК ВПГ в биологических материалах;
· биохимический анализ крови – повышение креатинина и мочевины при тяжелой форме.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих заболеваниях желудочно- кишечного тракта;
· консультация невролога – при судорогах.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальный диагноз ОГС

симптомы	медикамен-тозный стоматит	многоформ- ная экссудатив- ная эритема	ящур	кандидоз	энтеровирус- ная герпангина	острый герпетический стоматит
1	2	3	4	5	6	7
анамнез	прием тех или иных лекарственных препаратов, предшествую-щий заболеванию.	после приема лекарств или в осеннее-зимний период после перенесенных вирусных заболеваний	возникает заболевание в результате контакта с крупным рогатым скотом, больным ящуром.	недавно перенесенные острые инфекционные и соматические заболевания, дети с иммуносупрес- сией, частое применение антибиотков.	контакт с больным энтеровирус- ной инфекцией, лихорадка, отсутствие кашля, насморка.	сезонность в весенние и осенние месяцы. контакт с больным простым герпесом.
изменения в ротоглотке	высыпания более распространены и могут быть истинно полиморфными (наряду с эрозиями и пузырьками наблюдаются папулы, пузыри, волдыри и др.)	на коже возникают папулезные кокардовидные элементы, имеющие синюшное пупкообразное вдавливание в центре на гиперемированном красном фоне кожных покровов. высыпания носят характер истинного полиморфизма, когда появляется одновременно несколько первичных элементов (папулы, пузыри, пузырьки, пятна, волдыри и т.д.), развивающихся во вторичные наряду с новыми высыпаниями первичных. b полости рта патологические элементы в виде гиперемированного очага, язв покрытых желтo-серым налётом	характеризуется наличием небольших по размеру, но глубоких и очень болезненных язвочек или эрозий, локализующихся на передней трети языка. высыпания локализуются также в межпальцевых сгибах	белый творожистый налет, сухость и выраженная гиперемия слизистой полости рта, быстро сменяющаяся ее отеком, легкой ранимостью. быстро появляются обильные белые творожистые налеты и афты. возможны эрозии и изъязвления слизистой оболочки. у некоторых больных с иммунодефицитным состоянием стоматиты приобретают форму язвенного процесса с поражением твердого неба и могут привести к генерализации кандидоза	поражения слизистой оболочки передних дужек, язычка, твердого неба, задней стенки глотки в виде появления на гиперемированном основании беловато-серых папул, которые в течение суток превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком. высыпания продолжаются несколько суток, оставляя после себя поверхностные эрозии	полиморфизм ложный, т.е. первичный элемент поражения один - пятно, которое затем превращается в пузырек и далее в афту. однако все эти элементы возникают в разное время, поэтому одновременно на слизистой оболочке рта при герпесе могут наблюдаться и пятна, и пузырьки, и афты

Лечение

· купирование симптомов интоксикации;
· профилактика осложнений;
· клиническое выздоровление.

Тактика лечения: [2,6,8,9,10,11,12,13] (УД - В)
· при легкой степени тяжести, лечение проводится в амбулаторных условиях;
· противовирусное (местное и системное) лечение;
· симптоматическая терапия СОПР;
· при интоксикации – дезинтоксикационная терапия.

Немедикаментозное лечение:
· обеспечить ребенка обильным питьем с комфортной температурой, сбалансированным питанием;
· избегать пищи, которая может травмировать пораженные участки;
· желательно кормить ребенка 3-4 раза в сутки, а в промежутках не давать дополнительной пищи, чтобы соблюдался временной интервал необходимый для воздействия лекарственных средств;
· соблюдать правила гигиены и ухода за полостью рта, чтобы избежать присоединения бактериальной инфекции;
· выделить больному ребенку отдельную посуду, игрушки.

Медикаментозное лечение: [1,2,5,6,8,9,10,12, 15-20]:
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50 С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот не более 3-х раз в сутки (УД - А) [21,22,23];
· в качестве местноанестезирующих средств применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 раза в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин (УД - А) [16,17,20];
· в первые 3-5 дней от начало высыпания назначают местно противовирусные препараты: 5% мазь ацикловира 5 раз в сутки наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ (УД - А) [15,18,19,20];

При установлении диагноза рецидивирующий герпетический стоматит:
Местная терапия (УД - А) [15,16,17,18,19,20]:
· в качестве местноанестезирующих средств, применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин;
· противовирусный препарат – 5 % мазь ацикловира 5 раз в сутки, наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ.

При установлении диагноза герпетический стоматит средней и тяжелой степени тяжести, лечение проводится в условиях стационара:
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38 0 С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот не более 3-х раз в сутки (УД - А) [21,22,23];
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл/кг с включением растворов: декстрана (10-15 мл/кг), декстроза ы 5% или 10% (10- 15 мл/кг), натрия хлорида 0,9% (10- 15 мл/кг) (УД - B) [5,9];
· в качестве местноанестезирующих средств, применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 раза в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин (УД - А) [16,17,20];
· в первые 3-5 дней от начало высыпания назначают противовирусные препараты 5% мазь ацикловира 5 раз в сутки, наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ (УД - А) [15,18,19,20];
· с целью противовирусной терапии детям старше 2 лет – внутрь ацикловир по 200 мг 5 раз сутки в течение 5-7 дней (УД - А) [15,18,19,20];

При бактериальных осложнениях (УД - В) [24,25]:
· ампициллин + сульбактам 150 мг/кг в сутки, 2- 3 раза в/м, курс 5-7 дней;
· или цефуроксим по 50 – 100 мг/кг в сутки, 2- 3 раза в/м, курс 5-7 дней;
· или азитромицин по 10 мг/кг в первый день, со второго по пятый дни по 5 мг/кг - 1 раз в сутки через рот.

При осложнении - нейротоксикоз: (УД - А) [5,9,26,27]
· противосудорожная терапия – диазепам 0,5% - 0,2- 0,5 мг/кг в/м;
· дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации: внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстран (10-15 мл/кг) в/в капельно, декстрозаы 5% или 10% (10- 15 мл/кг) в/в капельно, натрия хлорида 0,9% (10- 15 мл/кг) в/в капельно, фуросемид 1- 2 мг/ кг в/в струйно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: (УД - А) [21,22,23,26,27]
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С– парацетамол 10- 15 мг/кг через рот; или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот;
· при судорогах – диазепам 0,5% - 0,2- 0,5 мг/кг в/м.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· реконвалесценты герпетического стоматита подлежат диспансерному наблюдению у ВОП в течение 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:
· полная эпителизация очагов поражения;
· нормализация температуры тела;
· восстановление аппетита, улучшение самочувствия пациента;
· отсутствие осложнений.

Азитромицин (Azithromycin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацикловир (Acyclovir)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Лидокаин (Lidocaine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Сульбактам (Sulbactam)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· судороги;
· у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Показания для плановой госпитализации:
· пациенты со средней и тяжелой степенями тяжести.

Профилактика

Информация

III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

[youtube.player]