Прививка от кори васкулит

Геморрагический васкулит – это системное заболевание, которое характеризуется воспалением стенок кровеносных сосудов. Болезнь чаще встречается в детском возрасте, до 14 лет, но заболеть могут лица всех возрастных групп, в том числе и взрослые. Синонимами геморрагического васкулита являются – синдром Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, аллергическая или геморрагическая пурпура. Пик заболеваемости приходится на поздний осенне-зимний и ранний весенний периоды.

Причины геморрагического васкулита

До конца причина заболевания геморрагическим васкулитом не установлена. Болезнь Шенлейна-Геноха представляет собой неестественную реакцию иммунной системы организма, когда иммунная система поражает кровеносные сосуды в ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. К наиболее частым предрасполагающим факторам относят стрептококковые ангина, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А, обострение хронического тонзиллита, отиты, цитомегаловирусные инфекции, кариес зубов и др.). Провоцирующими факторами развития заболевания могут быть переохлаждение, аллергия (пищевая, холодовая), вакцинация (особенно на фоне обострения хронического очага инфекции), укусы насекомых, паразитарные инвазии и многое другое.

Геморрагический васкулит может также появиться на фоне приема лекарственных препаратов, в основном антибиотиков (эритромицин, цефазолин, цефабол) в результате токсического действия больших доз лекарств, принимаемых длительное время, либо в результате повышенной чувствительности организма к определенному препарату. Но в большинстве случаев причину возникновения аллергической пурпуры врачам выяснить не удается.

Для развития данного заболевания обычно требуется наследственная предрасположенность, склонность к аллергиям, частые инфекционные заболевания и применение различных лекарственных препаратов.

Геморрагический васкулит в Международной классификации болезней мкб обозначается D69.0 - Аллергическая пурпура.

Геморрагический васкулит – фото

Геморрагический васкулит – фото (по клику фотография будет увеличена).

Симптомы геморрагического васкулита

В половине случаев геморрагический васкулит начинается с симптомов умеренной или выраженной интоксикации: головной боли, слабости, недомогания, повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, однако возможно отсутствие подъема температуры. Болями в области голеностопных и коленных суставов и высыпаниями на ногах.

Сыпь имеет геморрагический характер, то есть возникает в результате кровоизлияний в кожу, так как циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) повреждают микрососуды, в сосудистой стенке возникают асептическое (то есть без участия микробов) воспаление, деструкция (разрушение), тромбирование микрососудов и разрыв капилляров.

Частота основных клинических проявлений геморрагического васкулита:

• пятнистые высыпания на коже (кожная геморрагическая сыпь) — 100%;
• суставной синдром (боль в голеностопных суставах) — 75%;
• абдоминальный синдром (боли в животе) — 65%;
• поражение почек — 35-40%.

При геморрагическом васкулите могут поражаться сосуды любой области, в том числе почек, легких, глаз, мозга. Геморрагический васкулит без поражения внутренних органов - самое благоприятно протекающее из всей этой группы заболевание.

Диагноз геморрагического васкулита

Диагноз геморрагического васкулита в ряде случаев может представить затруднение, если первыми симптомами заболевания становятся боли в суставах и боли в животе. Поражение кожи (наличие сыпи на ногах и ягодицах) наблюдается у всех больных геморрагическим васкулитом и является обязательным критерием для диагностики. Без двусторонних кожных геморрагических высыпаний на нижних конечностях диагноз геморрагический васкулит НЕ ставится.

В крови наблюдается повышенное СОЭ, повышенная концентрация С-реактивного белка и фибриногена, тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов).

Лечение геморрагического васкулита у детей

Всех детей с геморрагическим васкулитои (любой формы) и вне зависимости от степени тяжести госпитализируют в гематологическое отделение.

Специфической терапии васкулита не существует, в первую очередь лечение направленно на купирование развившихся клинических симптомов, на достижение ремиссии, на профилактику обострений. Лечение зависит от степени тяжести и характера течения заболевания. Пациентам с признаками геморрагического васкулита в острой фазе необходимо строго соблюдать постельный режим, гипоаллергенную диету. Им назначается антикоагулянтная терапии.

Антикоагулянтная терапия. При геморрагическом васкулите назначают препараты, препятствующие свертыванию крови, так называемые антикоагулянты. Основной препарат — гепарин, который детям вводят подкожно в область живота. Доза и длительность применения препарата определяются врачом исходя из клинической формой болезни.

Антиагреганты - препараты уменьшающие тромбообразование, такие как курантил (дипиридамол) или трентал (пентоксифиллин).

Гормоны используются в наиболее тяжелых случаях с поражением почек. Показаниями к назначению глюкокортикоидов (гормонов), таких как преднизолон являются упорное волнообразное появление кожной сыпи, непроходящие боли в животе, нефрит.

Сосудоукрепляющие средства. Часто назначаются препараты, такие как аскорутин, для укрепления сосудистой стенки, хотя убедительных доказательств их эффективности пока нет.

Антигистаминные препараты показаны детям-аллергикам, имеющим пищевую, лекарственную или бытовую аллергию в анамнезе.

Антибиотики. Антибактериальная терапия показана в начале заболевания, если в развитии геморрагического васкулита имел значение инфекционный фактор, либо при рецидивирующем течении болезни, обусловленном обострением очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, отит и т.д.);

Плазмаферез (плазмофорез) показан при тяжелом течении геморрагического васкулита, непрерывном или волнообразном рецидивировании симптомов. Плазмаферез назначают для очищения крови от иммунных комплексов, токсинов, бактерий, которые разрушают стенки кровеносных сосудов, способствует нормализации свойств крови, снимает спазм сосудов, улучшает микроциркуляцию.

В качестве симптоматического лечения проводят санацию очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, дегельминтизацию (очищение организма от глистов, лечение лямблиоза, кариеса зубов и т.п.

Геморрагический васкулит – диета

Соблюдение диеты при геморрагическом васкулите является обязательным условием лечения. При резко выраженных болях в животе (абдоминальном синдроме с расстройством стула, кишечным кровотечением) на несколько дней назначают стол № 1 с последующим переводом ребенка на стол №5. При нефротическом варианте детям назначают бессолевую диету с ограничением белка – стол №7.

Диета после перенесенного геморрагического васкулита у детей заключается в исключении из рациона определенных продуктов питания. Блюда рекомендуется готовить в отварном, запеченном, тушеном, но не жареном виде. Подавать еду следует в жидком или кашицеобразном состоянии. Потребление поваренной соли необходимо сократить.

После достижения ремиссии ребенок, переболевший васкулитом, в течение года должен соблюдать гипоаллергенную диету. Затем, с разрешения врача-гематолога ребенку начинают постепенно расширять меню, вводя в рацион по одному исключенному ранее из рациона продукту. Следующий пищевой продукт вводится не раньше, чем через пять-семь дней после предыдущего.

Исключается: цитрусовые, хурма, смородина всех сортов, клубника, земляника, красные яблоки, ананасы, манго, абрикосы, персики, гранаты, красный виноград.

Разрешается: яблоки зеленых сортов (Семиренко, Антоновка, Гренни Смит) в первое время только запеченные, бананы, груши.

Исключается: перец красный, свёкла, морковь, томаты, зимние огурцы/

Разрешается: капуста (тушенная, отварная, на пару), перец зеленый, картофель, кабачки, цветная капуста.

Исключается: яйца в любом виде и их содержащие продукты (макароны, изделия из теста с большим содержанием яиц), майонез.

Исключается: молоко, сгущенное молоко, йогурты с добавками, глазированные сырки, творожная масса, любые молочные продукты с добавками, мороженное, все виды сыра, брынза.

Разрешается: каши варить на воде с добавлением в конце сливок, йогурты без добавок, творог в виде запеканки, кефир, простокваша, ряженка.

Исключается: курица, свинина, крепкие мясные бульоны, колбасные изделия, ветчина, сосиски, все морепродукты (креветки, крабы, раки, мидии и т.п.), любая рыба, икра.

Разрешается: индейка, кролик, говядина нежирная, баранина.

Исключается: конфеты любые, шоколад, торт, пирожные, пряники, мёд.

Разрешается: вафли сухие без начинки (для торта), сухари, бублики, баранки без добавок и ароматизаторов, хлебцы (не витаминизированные).

Исключается: кофе, какао, крепкий чай с добавками и ароматизаторами, газированные сладкие напитки, соки, морсы, кисели промышленного изготовления

Разрешается: некрепкий чай, компот из сухофруктов (груши, яблоки), щелочные дегазированные минеральные воды, то есть без газа: Ессентуки-4, Славяновская, Минская, Боржоми, Нарзан.

Также при геморрагическом васкулите исключаются из рациона все виды грибов, все виды орехов, пряности (перец, уксус, ваниль), копчености, консервы, пресервы, продукты, содержащие красители, пищевые консерванты и ароматизаторы.

Кулинарная, в том числе тепловая обработка пищи, может в большинстве случаев снизить аллергенность пищевых продуктов (двойное вываривание мяса, замачивание круп, овощей и т.д).

Геморрагический васкулит – профилактика

В профилактике обострения геморрагического васкулита важную роль играют устранение очагов инфекции (своевременное лечение кариозных зубов, профилактика хронического тонзиллита и т.д.), отказ от необоснованного применения антибиотиков без веских показаний к их назначению, индивидуальный подбор продуктов питания, укрепление защитных сил организма (закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).

Детям, переболевшим васкулитом, противопоказаны переохлаждения, контакты с инфекционными больными, ароматическими веществами, прочими аллергенами (такие как животные, растения, мыло и шампуни с отдушками, зубная паста с ароматизаторами и т.п.).

Если геморрагический васкулит возник в ответ на инфекционное заболевание (ангина, отит, корь, т.п.), от он может бесследно пройти. Но во многих случаях васкулиту свойственно хроническое течение, тогда он может беспокоить не один год, в этом случае задача врачей - перевести болезнь в состояние ремиссии, когда проявления болезни исчезают.

Диспансерное наблюдение детей, перенесших геморрагический васкулит

Диспансерное наблюдение направлено на профилактику рецидива геморрагического васкулита и осуществляется 1 раз в 3 месяца на первом году диспансеризации и раз в полгода в последующем. Дети не реже раза в полгода должны осматриваться врачом терапевтом, 1 раз в 3-4 месяца посещать стоматолога и отоларинголога для раннего выявления и санации патологических состояний носоглотки и зубов. Рекомендуется сдавать анализ мочи общий 1 раз в 2 недели, анализ мочи по Ничипоренко - 1 раз в месяц.

Оформляется медицинский отвод от профилактических прививок на 2-3 года при условии наступления полной ремиссии. Детям, перенесшим геморрагический васкулит противопоказаны пробы с бактериальными антигенами – туберкулиновые (проба Манту), диаскинтест, поскольку они могут вызвать рецидивы болезни.

Прививка от кори проводится дважды: первую — в возрасте 12-15 месяцев, вторую — в 6 лет, перед школой. Использование второй дозы вакцины позволяет защитить тех детей, которые не были вакцинированы ранее, а также тех, кто не выработал достаточно устойчивый иммунитет после первого введения. Для справки: вакцинация против кори в странах с высокой заболеваемостью проводится в возрасте 9 и даже 6 месяцев с целью защиты грудных детей, у которых заболевание протекает особенно тяжело.По срокам вакцинация против кори совпадает с вакцинацией против краснухи и эпидемического паротита. Совпадение во времени сразу трех прививок не должно вас смущать: иммунная система детей с самого раннего возраста с успехом отражает коллективные атаки куда большего количества микроорганизмов. Вероятность возникновения побочных реакций при суммировании этих вакцин не увеличивается.

Ниже приведены вакцины, содержащие коревой компонент и зарегистрированные в России.

Моновакцины (только коревой компонент):

• Вакцина коревая сухая (Россия).
• Рувакс (Aventis Pasteur, Франция).

• Вакцина паротитно-коревая (Россия).
• ММР II (корь, краснуха, паротит) (Меrсk Sharp & Dohme, США).
• Приорикс (корь, краснуха, паротит)(Smithkline Beecham Biologicals, Великобритания).

Несмотря на то, что состав вакцин разный, все они продемонстрировали хороший уровень иммуногенности (т.е. способности формировать иммунитет) и переносимости. Отличия касаются, в основном, двух аспектов. Первое: импортные препараты готовятся на эмбрионах куриных яиц и по этой причине противопоказаны тем, у кого отмечалась сильная реакция на белок куриных яиц. Российские вакцины лишены этого недостатка, так как готовятся на эмбрионах японских перепелов. Правда, справедливости ради надо отметить, что сильные аллергические реакции на белок куриных яиц отмечаются крайне редко.

И второе: импортные препараты выпускаются в наиболее удобной комбинированной форме и защищают сразу от трех заболеваний: кори, паротита (свинки) и краснухи. А комбинированная форма — это меньшее количество балластных веществ, меньшее количество уколов (а значит, стресса для ребенка), наконец, меньшее количество визитов к врачу. В районной поликлинике вам скорее всего сделают укол только отечественной моновакциной от кори. Правда, разработана и уже начала применяться (хотя не везде) и отечественная комбинированная вакцина против кори и паротита.

Комбинированные вакцины против кори, паротита и краснухи в подавляющем большинстве случаев можно приобрести лишь в аптеках или в коммерческих центрах вакцинации.

Согласно инструкции к российской моновакцине, коревая вакцина вводится подкожно под лопатку или в область плеча (на границе нижней и средней трети плеча с наружной стороны). Импортные вакцины, опять-таки согласно инструкции, вводятся подкожно или внутримышечно (конкретное место введения определяет врач). При одновременном применении нескольких моновакцин их вводят отдельными шприцами в разные участки тела, а комбинированные вакцины набираются в один шприц.

Вы имеете законное право выбирать, какие именно вакцины будут вводиться вашему ребенку, однако приобретать не закупленные Министерством здравоохранения вакцины вы будете платно. Можно также обратиться в один из многочисленных центров вакцинации, где вам предложат на выбор несколько вакцин. Если прививка будет проводиться не в вашей поликлинике, не забудьте взять справку о ее проведении, чтобы участковый педиатр внес сведения о ней в амбулаторную карту ребенка по месту жительства. Это избавит вас от ненужных вопросов в дальнейшем, например при поступлении ребенка в детский сад или школу.

Общие правила для родителей, которым надо следовать при любой вакцинации:

Зная заранее о сроках проведения прививки, старайтесь избегать контактов с инфекциями, перед вакцинацией не подвергайте организм ребенка ненужным стрессам (переохлаждение, избыточное солнечное облучение, смена климатических и временных поясов), поскольку любой стресс меняет реактивность иммунной системы.

Противопоказания для введения прививки

Сильные реакции или осложнение на предыдущую дозу вакцины.

Выраженные аллергические реакции на применение аминогликозидов (во всех коревых вакцинах содержится небольшое количество одного из антибиотиков из этой группы).

Выраженные аллергические реакции (анафилактический шок) на птичьи яйца.

Любое острое заболевание или обострение хронического заболевания. Подчеркнем, что в этом случае речь идет о перенесении срока вакцинации, а не об отказе от нее. Однако в некоторых случаях (контакт с больным корью) прививку можно делать детям с легкими формами респираторных инфекций (насморк, покраснение зева) и выздоравливающим даже при наличии субфебрильной (до 37,5°С) температуры.

Первичный или вторичный иммунодефицит; состояние после инфекционных заболеваний, выражение подавляющих иммунитет (грипп, инфекционный мононуклеоз), в течение 3-4 недель.

Больные, получающие лечение препаратами, ослабляющими иммунитет.

Введение препаратов крови (цельная кровь, плазма, иммуноглобулин) в течение последних 8 недель перед предполагаемой вакцинацией.

Некоторые онкологические заболевания.

Здоровье ребенка после вакцинации

Побочные реакции коревая вакцина вызывает нечасто, осложнения у привитых также очень редки.

У небольшой части вакцинированных могут отмечаться слабые побочные реакции в виде повышения температуры до 38°С, иногда имеет место конъюнктивит и необильная сыпь. Перечисленные симптомы возможны в период с 5-6 по 12-18 (в разных источниках даются разные периоды) день; они сохраняются 2-3 дня. Это естественное течение вакцинального процесса.

После вакцинации возможны следующие осложнения:

Аллергические реакции разной степени выраженности. Если есть вероятность их развития, следует за 10-12 дней до прививки и в течение такого же времени после нее дать ребенку антигистаминный препарат в возрастной дозировке, приведенной в аннотации к конкретному лекарству.

Судороги на фоне повышения температуры у предрасположенных к ним детей. Для их предупреждения ваш врач может назначить парацетамол.

Поражение центральной нервной системы, вероятность его очень невелика (1 на миллион случаев вакцинации).

Можно добавить, что развившиеся после вакцинации осложнения протекают в гораздо более легкой форме, нежели после натуральной кори.

Прививка от кори и беременность

Корь опасна для беременных — в 20% случаев корь во время беременности осложняется прерыванием беременности, пороками развития плода. Поскольку коревая вакцина содержит живые вирусы, беременность является противопоказанием для вакцинации.

Напомним, что контакт с ребенком, у которого отмечаются симптомы коревой инфекции после вакцинации, безопасен для окружающих, в том числе для беременных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сороцкая В. Н., Сальникова Т. С.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2000

бинированных методов терапии.

5. 50-летний опыт использования ГКС способствует возникновению новых идей относительно времени их назначения и распределения.

6. Что касается побочных эффектов, то теперь мы готовы лучше регулировать и предсказывать их возникновение. Имеется в виду развитие гипертензии, диабета и задержки роста.

7. Последнее, но не менее важное. Одна из основных причин того, что ГКС не исчезают из списка антиревматических препаратов, несмотря на все возможные побочные эффекты, обусловливается простым фактом, что ГКС , в отличие от других препаратов, достоверно эффективны. В определенных ситуациях им нет реальной

1. Kirwan J.R. and the Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoids Study Group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N.Engl. J. Med., 1995, 333,142-146.

2. Michels H. Is there a renaissance of corticosteroid therapy? Rev.Rheum., 1997, 64. suppl. 10, 183-185. '

3. Stoeber H. Corticosteroid treatment of juvenile chronic polyarthritis over 22 years. Eur. J. Pediatr., 1976, 121, 141-7.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ ПОСЛЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ (описание клинического случая)

В.Н.Сороцкая, Т.С.Сальникова Тульская областная больница (главный врач -заслуженный врач РФ О.Д. Лукичев)

Мы сочли необходимым представить настоящее наблюдение для того, чтобы насторожить врачей, особенно педиатров, при проведении прививок, вакцинаций у ослабленных пациентов, перенесших недавно вирусную или микробную инфекцию. Стремление к необдуманному выполнению предписаний о 100% проведении прививок, особенно в детских коллективах, без учета анамнеза может привести к тяжелым осложнениям.

Больная Г. 15 лет, поступила в ревматологическое отделение Тульской областной больницы 31 мая 1998 г. в 12 часов дня с жалобами на геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, носовое кровотечение, повышение температуры тела до 38°С.

В течение предшествующего месяца девоч-

Адрес для переписки:

Сальникова Татьяна Сергеевна

300031. г. Тула, 1-й проезд Металлургов, 9-66

Тел.: (08-72) 43-86-36

ка отмечала общую слабость, быструю утомляемость, что связывала с нагрузкой в конце учебного года. Через 2 дня после проведенной в школе профилактической прививки АДС-М (дифтерийно-столбнячный ослабленный анатоксин) появились обильные геморрагические высыпания на коже голеней и единичные на бедрах, развилось профузное носовое кровотечение, что послужило показанием для экстренной госпитализации.

При поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, на коже голеней обильная петехиальная сыпь синюшно-красного цвета, не выступающая над уровнем кожи, обильное геморрагическое отделяемое из носа. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия до 130 ударов ь-тиин. АД 95/60 мм.рт.ст. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Анализ їцочи без патологии.

Стернальная пункция не выявила данных

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ ПОСЛЕ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ (описание клинического случая) В.Н.Сороцкая. Т.С.Сальникова

в пользу системного заболевания крови: костный мозг клеточный, соотношение клеток белого ростка к клеткам красного ростка 4:1, мега-кариоциты 0-1 в п/зр. с вялой отшнуровкой тромбоцитов. Раздражение клеток миелоидного ряда.

Окулистом обнаружена ангиопатия сетчатки.

Введено 180 мг преднизолона внутривенно на физиологическом растворе, проводилась гемостатическая парентеральная терапия в виде этамзилата 12, 5 % -4, 0 в/в струйно, аминокап-

Динаммка лабораторных показателей.

Общ. анализ крови Дата и время Нв г/л Лейко- циты *109 Тромбо- циты *10’ и/я % с/я % Лимфо циты % Моно- циты % соэ мм/час

31/05/98 12:00 116 1,5 100 2 2 62 32 8

18:00 92 1,4 70 8 4 54 34 6

22:00 80 1,4 60 6 2 54 32 8

1/06/98 6:00 80 1,3 80 6 2 58 32 15

18:00 92 1,2 90 5 2 78 7 28

22:00 90 1,3 60 27

02/06/98 80 1.8 110 8 10 43 37 41

04/06/98 84 2,4 120 14 22 37 26 60

06/06/98 88 2,6 250 28 28 24 12 64

10/06/98 88 8,7 540 78 1 6 8 36

15/06/98 96 4.9 200 3 63 27 10 23

22/06/98 96 5,6 150 3 63 24 7 10

29/06/98 120 4,2 140 1 50 39 10 10

В биохимических и иммунологических анализах от 1.06.98г. особых отклонений не выявлено.

Изменения в коагулограмме (таблица 2), выраженные при поступлении, расценены как

роновой к-ты 5% 100,0 в/в, переливания одно-группной свежезамороженной плазмы в дозе 500 мл. , неоднократно в течение суток проводилась передняя, а затем и задняя тампонада носа.

Учитывая наличие агранулоцитозе, была

Дата Г емато-крит г/л Агрегация тромбоцитов (АДФ, адреналином) Рекальци- фикации плазмы ПТИ Фибри- ноген г% Этано- ловый тест Ретра- кция сгустка, % Время свер- тывания, мин

1.06. 0, 25 агрегаты не образовывались в течение 3 минут 107 сек. 0,95 4,4 слабо полож. 40,6 8

15.06 0,4 25сек, 50 сек. бОсек. 1,0 3,6 отриц. 70.4 3

ранняя стадия ДВС-синдрома. Были выявлены нарушении агрегации тромбоцитов (агрегация тромбоцитов с АДФ и адреналином - агрегаты не образовались в течение 3-х минут), наличие продуктов паракоагуляции (положительный эта-ноловый тест, положительный 0-фенатролино-вый тест).

начата парентеральная антибактериальная терапия гентамицином 80 мг х 2 раза в сутки.

В течение первых суток сохранялись выраженная общая слабость, повышение температуры до 40°, без ознобов, кровотечение из носа, из всех мест инъекций, анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Были продолжены терапия

НАУЧНО-ГІРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2000

преднизолоном в дозе 500 мг в/в и трансфузии плазмы по 500 мл. С 1.06.98г. назначен предни-золон внутрь 50 мг/сутки, гемостатическая терапия, которую проводили в течение 8 дней.

На 2-е сутки купирован геморрагический синдром, положительная динамика в анализах крови отмечалась к третьим суткам, температура снизилась на 6-е сутки, стойкая нормализация уровня тромбоцитов и лейкоцитов на 8-е сутки.

При выписке из стационара девочка получала 45 мг/сут. преднизолона, дозу постепенно снижали по 1/4 таб. в 2 недели в течение 2 месяцев, затем 1/4 таблетки в неделю. За период с июня 1998 по апрель 1999г. сохранялись удовле-

творительное состояние больной, нормальная температура тела и стабильные гематологические показатели при отсутствии гормональной терапии в течение 2-х месяцев.

Заключительный диагноз: Геморрагический васкулит, токсико-аллергического генеза, с поражением кожи, гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения). Острый ДВС-син-дром.

Данный клинический случай интересен тем, что наглядно демонстрирует картину острого геморрагического васкулита, развившегося после вакцинации АДС-М и осложненного острым ДВС-синдромом.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В РЕВМАТОЛОГИИ

О ВОЗМОЖНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РЕВМАТОЛОГИИ.

Институт ревматологии (директор - академик РАМН Насонова В.А.) РАМН

Происходящий в последние годы интенсивный процесс реформирования системы финансирования отечественного здравоохранения сделал остро актуальными проблемы медицинской экономики как науки, определяющей наиболее эффективные пути и методы использования ресурсов и средств здравоохранения. В рамках этой науки активно развивается фармакоэкономика (ФЭ), изучающая клинические и экономические преимущества тех или иных лекарственных препаратов и схем терапии.

Экономика здравоохранения, применяющая теории, концепции и средства экономики к проблемам медицины, включает в себя оценку стоимости заболевания и определение эффективности здравоохранительной деятельности по охране здоровья населения [2].

Адрес для переписки:

Фоломеева Ольга Михайловна 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34а Институт ревматологии РАМН Тел.: (095) 114-44-81

Поворот медицины в сторону экономики носит глобальный характер. Потребность в таких исследованиях и их актуальность отражается, в частности, в возрастающем в геометрической прогрессии количестве научных публикаций по различным проблемам ФЭ в информационной сети Medline: от 1500 в 1994г до 5000 в 1996г.[3].

Весь мир учится “считать” свои медицинские затраты, чтобы максимально сохранить здоровье населения при возможно оптимальных (минимальных) финансовых вложениях.

Причина универсального интереса к вопросам экономики обусловлена объективными тенденциями, характерными для современной системы здравоохранения практически во всех странах мира. Это прежде всего - неуклонное увеличение расходов на медицинскую помощь на фоне ограниченных или даже снижающихся возможностей финансирования потребностей здравоохранения. Его издержки растут намного быстрее, чем происходит прирост в других секторах экономики.

Как распознать и что необходимо знать об этом заболевании.

Сегодня многие специалисты близки к мнению, что геморрагический васкулит – это, скорее, синдром, а не самостоятельное заболевание, которое развивается у детей при нарушениях работы иммунной системы, вызванных факторами, которые не всегда удается выявить. Но совершенно ясно, что геморрагический васкулит – это системный иммунокомплексный ответ организма на некий фактор, который запустил патологическую цепочку.

По литературным данным, чаще всего причиной геморрагического васкулита могут быть перенесенные ребенком накануне ОРВИ, ангины, тяжелые заболевания соматического профиля – прежде всего, органов ЖКТ, прием антибиотиков, пищевая, лекарственная и вообще любая аллергия, проведенная вакцинация, стресс, травмы и даже укусы насекомых. Важен временной период – это 2-3 недели от воздействия причинного фактора до появления первых признаков болезни. И все же, я Вас уверяю, на сегодня в Екатеринбурге ни один специалист не даст ни одной маме точный ответ, что в данном конкретном случае стало причиной болезни её ребенка. Дело в том, что при геморрагическом васкулите происходит образование иммуноглобулинов класса А, поэтому если даже удастся немедленно провести диагностику на пищевые или дыхательные аллергены, то при таком исследовании будет определяться класс иммуноглобулинов Е и по нему можно будет судить только об общем аллергофоне у ребенка, а не о причине гемваскулита.

По клинике болезни геморрагический васкулит может проявиться как кожная (самая легкая), суставная, абдоминальная, почечная или смешанная форма. Бывают и молниеносные случаи болезни, когда ребенок гибнет вскоре после начала болезни. У нас в городе таких случаев не было достаточно давно, но свежих случае геморрагического васкулита за год происходят несколько десятков. И иногда течение болезни может оказаться достаточно тяжелым.

Боли в суставах. Причина боли в суставах при гемваскулите – это тоже поражение мелких сосудов, но не кожи, а самих суставов. Часто сыпь и боль в суставах проявляют себя вместе, в других случаях суставы у ребенка (чаще всего – крупные) начинают болеть через несколько дней после появления сыпи. Боли в суставах при гемваскулите обычно не длятся долго – иногда всего день-два, сустав при этом может быть немного опухшим, над ним может сгущение сыпи.

Боли в животе и другие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. К сожалению, гемваскулит – это заболевание системное, и оно не минует мелкие сосуды, расположенные в стенках кишечника и брыжейке кишки. По опыту ДГКБ № 9, при выраженных болях в животе, когда геморрагический васкулит начинается как абдоминальная форма и у ребенка нет сыпи, такие дети могут попасть даже под наблюдение хирургов. Боль в животе при геморрагическом васкулите - это боль около пупка, интенсивная, схваткообразная. Часто она сопровождается тошнотой и рвотой с прожилками крови или стулом с примесью крови (следствие микрокровооизлияний в стенки желудка и кишечника). Эти боли не всегда снимаются спазмолитиками, которые применяются в педиатрии, в частности, папаверином. Детские хирурги предпочитают в этих случаях использовать другие препараты – например, но-шпу и платифиллин.

Поражение почек. К сожалению, поражение почек – это прямое следствие основного патогенетического механизма геморрагического васкулита. Проявиться оно может не сразу, а спустя несколько месяцев или даже лет после последнего обострения заболевания. К счастью, почки у детей при геморрагическом васкулите страдают не так часто, как в том случае, если первый приступ болезни произошел у взрослого пациента.

Но все же настороженность в плане развития гломерулонефрита у ребенка у всех родителей, дети которых перенесли даже один эпизод гемваскулита, должна быть. Что это значит? Это значит, что нужно обращать внимание на появление тревожных симптомов – отечности лица, которая чаще всего бывает утром, появление крови в моче или мутной мочи. А также в первые полгода после последнего обострения раз в 7-10 дней сдавать общий анализ мочи ребенка (на предмет обнаружения в нем эритроцитов и белка) и реже – потом, и ещё обязательно – после каждого ОРЗ или другого перенесенного заболевания. Хронический гломерулонефрит при геморрагическом васкулите не всегда успешно лечится и может стать причиной даже хронической почечной недостаточности.

Чаще всего геморрагический васкулит у детей протекает в смешанной форме, где цепочка кожа-суставы-живот-почки – показывает на распространенность и тяжесть болезни. Но хочется обнадежить родителей, чьи дети заболели гемваскулитом, что по наблюдению очень многих педиатров, часто болезнь ограничивается единственным эпизодом.

Лечат гемваскулит в стационаре. Только при легкой кожной форме теоретически можно рассматривать лечение на дому, с соблюдением строго постельного режима в течение 2-3х недель от момента последних высыпаний и при условии немедленного обращения к врачу при появлении болей в суставах или животе. Детям обычно назначают дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию – в частности, курантил и трентал. Не всегда маленькие дети с большой радостью пьют их, особенно трентал и его отечественный аналог – пентоксифиллин, ввиду их горечи. Импортный трентал, по мнению моего ребенка, оказался чуть более приятным на вкус. Однозначно, так или иначе, принимать эти лекарства надо – в том числе и для улучшения работы всех мелких сосудов организма, поражение которых сначала может быть и не заметно.

Профилактика геморрагического васкулита у относительно здорового ребенка – это мудрость родителей и советы врачей. Профилактика рецидива этой болезни у уже переболевшего ребенка – это мудрость родителей, умноженная на опыт и совершенные ранее ошибки.