Протокол совещания по кори

В статье представлены современные сведения о кори — эпидемиология заболевания, краткие данные о патогенезе, клинике и тактике ведения больного. Представлен клинический пример кори с осложнением у взрослого из семейного очага. В статье отражены современны

The article presents a modern understanding of measles — the epidemiology of the disease, brief data on the tactics of treatment of pathogenesis, clinic and patient management. A clinical example of measles in an adult is presented. The article reflects the modern approaches to the diagnosis and prevention of this highly contagious infection.

Специалисты ВОЗ считают, что заболеваемость корью в Европе достигла исторического максимума за последние десять лет. Ситуация по кори в мире, в том числе в странах Европы, уже третий год остается неблагополучной. За первые шесть месяцев 2018 г. в регионе было зарегистрировано более 41 тыс. случаев заболевания корью у детей и взрослых, из которых 37 эпизодов закончились летальным исходом. В Европейском центре профилактики и контроля заболеваний связывают такую пугающую тенденцию со снижением общемирового уровня вакцинации до 78% вместо требуемых 90–95% [1]. Сегодня корь продолжает распространяться и по России. По данным Роспотребнадзора РФ за первое полугодие 2018 г. заболеваемость корью выросла в 13,5 раз по сравнению с аналогичным периодом 2017 г. и составила 1,17 на 100 тысяч человек, число заболевших — 1717 [2]. ВОЗ призывает все страны принять решительные меры, чтобы остановить эпидемию, главным образом — путем контроля вакцинации населения, и все регионы в очередной раз поставили цель ликвидировать корь к 2020 г. [1, 2].

Корь — высококонтагиозная антропонозная вирусная инфекция с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется лихорадочным, интоксикационным и экзантемным синдромами, наличием катаральных явлений, энантемы и нередко протекает с первичными и/или вторичными осложнениями. Возбудителем кори является РНК-геномный вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов. Возбудитель нестойкий в окружающей среде, но он может сохраняться живым в течение нескольких часов в аэрозолях. По своей эпидемиологии корь является типичной капельной инфекцией. Источником инфекции служат больные люди. Наибольшую опасность в плане передачи инфекции представляют пациенты в катаральном периоде (в среднем за 4 дня до появления высыпаний и до 5-го дня от появления сыпи). Инкубационный период при кори составляет чаще всего 10–14 дней.

Одной из самых опасных вирусных инфекций для взрослых является корь, индекс контагиозности (заболеваемость после контакта с возбудителем) которой равен 90–95%, и заболевание переносится взрослыми значительно тяжелее, чем детьми. В начале кори доминирует поражение клеток эпителия дыхательных путей с развитием соответствующих клинических проявлений. Вирус кори, находясь в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в носоглоточной слизи, выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и даже дыхании в форме мельчайших капелек аэрозоля. Симптомы кори проявляются не сразу после заражения. Классическое клиническое течение кори разделяется на периоды: инкубационный (от 7 до 21 дня), катаральный (появляются первые симптомы кори: повышается температура тела, кашель, насморк) и периоды высыпаний, пигментации и выздоровления (реконвалесценции) [3].

Первыми проявлениями кори (продромальная стадия) являются неспеци­фические симптомы: лихорадка, кашель, насморк, конъюнктивит. В конце продромального периода на слизистой щек появляются пятна Бельского–Филатова–Коплика, являющиеся специфичными для кори. Они имеют вид серо-белых крупинок, окруженных гиперемией, расположенных на уровне вторых моляров. Эти элементы сыпи сохраняются в течение нескольких дней, они начинают исчезать при появлении высыпаний на коже. Для высыпаний при кори характерна этапность: сначала сыпь появляется на лице, за ушами, на волосистой части головы, затем переходит на туловище и руки, после чего распространяется на ноги. Морфологически высыпания имеют эритематозный, пятнисто-папулезный вид. Сыпь сохраняется до 5 дней, затем она угасает, оставляя после себя пигментации, исчезающие в течение 2–3 недель. Одновременно с пигментацией появляется отрубевидное шелушение, наиболее выраженное на лице и туловище.

Корь может иметь типичные или атипичные проявления. К атипичным относят:

1. Стертую форму.В этом случае заболевание проходит в очень легкой форме, без выраженных специфических клинических проявлений. Пациенты отмечают небольшое повышение температуры тела, симптомы простуды (першение в горле, кашель, слабость). Иногда стертая форма заболевания возникает после прививки от кори или введения гамма-глобулина.
2. Геморрагическую форму, когда заболевание сопровождается множественными кровоизлияниями на кожных покровах, примесью крови в моче и стуле. Вследствие геморрагической формы нередко случается летальный исход из-за большой потери крови. При своевременной госпитализации в стационар и правильном лечении прогноз заболевания благоприятный.
3. Гипертоксическую форму, которая возникает на фоне выраженной интоксикации организма и проявляется температурой до 40 °C и выше, симптомами менингоэнцефалита, сердечной и дыхательной недостаточности [3].

Атипичные проявления у взрослых встречаются чаще. Течение кори у взрослых имеет свои особенности: более выражен интоксикационный синдром (слабость, потливость, сонливость, заторможенность); из катаральных явлений (заложенность носа, явления конъюнктивита, кашель, першение и дискомфорт в горле) преобладает чаще сухой кашель и имеет место нарушение этапности высыпаний.

Корь у взрослых диагностируется на основании характерной симптоматики и результатов лабораторных исследований. По клиническим рекомендациям для лабораторной диагностики инфекции используются серологический и молекулярно-биологический методы. Исследование крови проводится иммуноферментным анализом (ИФА), и для определения антител (IgM, IgG) к вирусу кори кровь берется на 5-й день от начала высыпаний [4]. Для идентификации и определения типа вируса используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для проведения исследования забор материала (носоглоточные смывы, моча, ликвор) производится на 1–3 день с момента высыпаний. В некоторых случаях используют особые вирусологические диагностические методы (микроскопия вируса, реакция иммунофлуоресценции).

Общий анализ крови при кори характеризуется уменьшением количества лейкоцитов, повышением показателя скорости оседания эритроцитов. Если присоединяется вторичная бактериальная инфекция, то в результатах исследования отмечают нейтрофильный лейкоцитоз. Рекомендуется выполнить также биохимический анализ крови и общий анализ мочи: они помогут определить наличие и степень тяжести поражения печени и мочевыделительной системы. При ведении пациента с корью обязателен контроль клинических и биохимических анализов крови в динамике. По необходимости проводится дополнительная диагностика — анализ спинномозговой жидкости, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), консультации ЛОР-врача, невролога и других специалистов по показаниям.

Особенностью взаимодействия вируса кори и иммунной системы организма человека является развитие транзиторного вторичного иммунодефицита [5], что предполагает высокий риск возникновения тяжелых осложнений (бактериальной и/или вирусной этиологии), которые могут носить деструктивный характер. Чаще возникают острые и хронические заболевания ЛОР-органов, наиболее частым из которых является средний отит, встречающийся у 7–9% заболевших; поражения пищеварительной системы (энтероколит, диарея, гепатит, панкреатит) и мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит), а также заболевания центральной нервной системы, чаще протекающие в виде острых инфекционных и постинфекционных энцефалитов с частотой 0,01–0,02%. Наблюдаются осложнения в виде инфекционной патологии нижних дыхательных путей, где пневмонии имеют место у 1–6% пациентов и могут быть как вирусной, так и бактериальной этиологии. Такие симптомы, как постоянная немотивированная слабость, головные боли, наличие сухого кашля, изменения аускультативной картины, длительная лихорадка и повторное повышение температуры позволяют насторожиться в отношении наличия воспаления легких. Объективную картину дает компьютерная томография органов грудной клетки, также следует проводить бактериологическое исследование мокроты (при наличии влажного кашля, с правильным и корректным сбором биоматериала), ПЦР-исследование на респираторные вирусы и бактерии для уточнения этиологии.

Специфического лечения кори не существует, поэтому терапия этого инфекционного заболевания направлена на облегчение состояния больного и борьбу с вторичными инфекциями, осложнениями. Пациенту назначают жаропонижающие лекарственные препараты для снижения температуры, устранения симптомов интоксикации и воспаления. Для этиотропной терапии рекомендуется применять интерфероны (интерферон-альфа) и иммуноглобулин человека нормальный при тяжелых формах инфекции. Для дезинтоксикационной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах показаны растворы электролитов, для легкого течения используется оральная регидратация. Симптоматическая терапия направлена на купирование симптомов (деконгестанты, противокашлевые и отхаркивающие средства, жаропонижающие средства, антигистаминная терапия). При развитии осложнений проводится терапия, направленная на их предотвращение, в т. ч. антибактериальная терапия [6]. Такие группы антимикробных препаратов, как макролиды и фторхинолоны III и IV поколений, являются предпочтительными в отношении пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекциями, в то время как бактериальные пневмонии (стрептококковая, стафилококковая и др.) при кори успешно поддаются лечению бета-лактамными антибиотиками [6, 7].

Больной заболел 16.01.18, когда началось повышение температуры тела до 40 °С. Больной отрицал катаральные симптомы. Принимал жаропонижающие препараты, проводил симптоматическую терапию, название препаратов не помнил. В течение двух дней лихорадка сохранялась, эффекта от приема лекарств не было. 18.10.18 вызвал бригаду СМП, госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2.

При поступлении пациент в состоянии средней тяжести, лихорадил до 40 °С, по данным объективного осмотра кожные покровы физиологической окраски, влажные, на ощупь горячие, чистые, сыпь отсутствовала. Склеры не инъецированы. Слизистая оболочка ротовой полости не гиперемирована. Миндалины не гиперемированы, не увеличены, без наложений. Язык чистый, влажный. Пальпировались мелкие шейные лимфатические узлы, до 1 см, эластичные, безболезненные при пальпации. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушивались. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений и пульс составляли 78 ударов в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи желтый, диурез достаточный. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Грубая менингеальная и очаговая симптоматика не выявлена.

Проведено лабораторное и инструментальное обследование в виде общего анализа крови — лейкоциты 5,7, нейтрофилы 68 (палочкоядерные — 1, сегментоядерные — 67), лимфоциты 19, моноциты 13, эритроциты — 5,25, гемоглобин 157; СОЭ — 5 мм/ч; биохимического анализа крови — общий белок 69,1 г/л, АЛТ 31 Ед/л, АСТ 49 Ед/л, мочевина 3 ммоль/л, креатинин 107 мкмоль/л, глюкоза 5,9 ммоль/л; исследование на ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательное; ИФА с антигенами кори в ГОРСЭС — положительно, рентгенография органов грудной клетки — легочный рисунок усилен, в проекции верхних отделов левого легкого визуализируется небольшая зона перибронховаскулярной инфильтрации легочных тканей без четких контуров, низкой интенсивности. Проведено лечение: внутривенная дезинтоксикационная терапия растворами кристаллоидов, десенсибилизирующая, витаминная, противокашлевая терапии, антибиотикотерапия цефотаксимом и азитромицином. На фоне проводимого лечения на 3-й день госпитализации температура тела нормализовалась, больной отмечал улучшение самочувствия. На 8-й день госпитализации больному повторно выполнен рентгенографический контроль органов грудной клетки, наблюдалась положительная динамика. Больной с улучшением выписан под амбулаторное наблюдение врача.

Приведенный клинический пример подтверждает, что зачастую у непривитых лиц корь может протекать тяжелее и с осложнениями.

По данным О. В. Цвиркуна [8], очаги кори преимущественно формировались в стационарах (59%), в семьях (40%), реже (1%) по месту жительства или в детских домах, что свидетельствует о необходимости более тщательного соблюдения правил эпидемического надзора, своевременного выявления и изоляции больного, а также тщательного наблюдения за контактными, свое­временная иммунопрофилактика [9].

При изоляции больного на дому обязательна ежедневная влажная уборка, по возможности, максимальное ограничение контакта больного с членами семьи, запрет на посещение больного родственниками или знакомыми. Все контактные подлежат медицинскому наблюдению до 21 дня с момента выявления больного [10].

Госпитализация больных проводится в случае тяжелого течения заболевания и по эпидемическим показаниям (лица, проживающие в общежитиях, гостиницах, хостелах и др., декретированные группы лиц). Больные госпитализируются в отдельный бокс и подлежат строгому постельному режиму. Лица, госпитализированные в стационар, подлежат выписке не ранее чем через 5 дней с момента появления сыпи. Медперсонал, контактирующий с больным корью, обязан перед посещением бокса соблюдать все меры безопасности: быть привитыми либо иметь высокий защитный титр антител, обязательно ношение шапочки, перчаток, масок и специальной медицинской одежды.

После выписки из стационара либо лечения в условиях изоляции дома, больные подлежат обязательному диспансерному учету по месту прикрепления к поликлинике сроком на 1 месяц. Кратность обязательных контрольных обследований врачом составляет 1 раз в две недели. Проводятся анализы крови и мочи через 2 и 4 недели соответственно, ЭКГ и другие лабораторные и инструментальные методы исследования по показаниям, как и консультации узких специалистов [10]. Через 1 месяц врачебного контроля при наличии хороших лабораторных показателей, отсутствии осложнений, пациент подлежит снятию с диспансерного учета.

Общеизвестно, что самым важным и эффективным способом профилактики кори является прививка. Главным и единственно правильным методом профилактики заболевания является активная иммунизация. Качественная вакцинация, проведенная по срокам Национального календаря прививок с соблюдением всех норм, и регулярная ревакцинация, нарастание защитных титров антител приводят к невозможности заражения инфекцией, а лица, привитые однократно, как правило, переносят легкую или атипичную форму заболевания [11, 12].

Вакцину прививают детям, не болевшим корью, с 12-месячного возраста. Ревакцинацию проводят однократно в 6 лет, перед поступлением в школу. Иммунизации против кори подлежат также подростки и взрослые до 35 лет, не болевшие, не привитые и привитые однократно, не имеющие сведений о профилактических прививках против кори. Продолжительность поствакцинального иммунитета до 8–10 лет [13]. Рекомендуется проводить каждые 10 лет ревакцинацию пациентам с низким титром защитных антител.

В качестве неспецифических мер профилактики рекомендуется ношение медицинской маски в общественных местах (метро, магазины и торговые центры, префектуры, поликлиники), особенно в эпидемический сезон, ведение здорового образа жизни, сбалансированное питание с высоким содержанием белков и витаминов, соблюдение режима труда и отдыха, закаливание, избегание переохлаждений и сквозняков. Необходимо своевременное лечение хронических заболеваний, которые способствуют ухудшению работы иммунной системы и повышенной восприимчивости к патогенным бактериям и вирусам.

Своевременное выявление и изоляция больных, правильная госпитализация по клиническим и эпидпоказаниям, грамотная тактика ведения пациента и контактных лиц позволят остановить рост заболеваемости и передачи инфекции, предупредить риск развития осложнений и летальных исходов, а активная вакцинопрофилактика населения с широким охватом иммунизации приведет к полной элиминации и ликвидации кори.

Литература

И. А. Иванова* , 1
Ж. Б. Понежева*, доктор медицинских наук
М. С. Козлова**
Е. Т. Вдовина**, кандидат медицинских наук
Н. А. Цветкова**, доктор медицинских наук, профессор

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

Особенности течения кори у взрослых/ И. А. Иванова, Ж. Б. Понежева, М. С. Козлова, Е. Т. Вдовина, Н. А. Цветкова
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 36-39
Теги: вирусная инфекция, заражение, взрослые, клинический пример

Корь у детей

2. Код протокола: Р-педиатрический.

B05.0 Корь, осложненная энцефалитом (G05.1)

B05.1 Корь, осложненная менингитом (G02.0)

B05.2 Корь, осложненная пневмонией (J17.1)

B05.3 Корь, осложненная средним отитом (H67.1)

B05.4 Корь с кишечными осложнениями

B05.8 Корь с другими осложнениями

B05.9 Корь без осложнений

4. Дата разработки протокола: 20.03.2014.

5. Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.

6. Пользователи протокола: врачи педиатры, детские инфекционисты, врачи общей практики.

7. Определение: корь – острое высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, характеризующееся интоксикацией и катаральным воспалением дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезно-эритематозной сыпью на коже с переходом в пигментацию.

Корь является одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста, даже несмотря на наличие безопасной и эффективной по стоимости вакцины.

8. Клиническая классификация (по Тимченко В. Н.2004 год):

3. Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации

- выраженность местных изменений

4. По течению (по характеру):

· с наслоением вторичной инфекции

· с обострением хронических заболеваний

Примеры формулирования клинического диагноза:

- Корь типичная, легкой степени тяжести, неосложненное течение.

- Корь типичная, средней степени тяжести, неосложненное течение.

- Корь типичная, средней степени тяжести, осложненная острым бронхитом.

- Корь типичная, тяжелой степени тяжести, осложненная менингоэнцефалитом.

- Корь митигированная, неосложненное течение.

9. Показания для госпитализации:

1. выраженная интоксикация, нейротоксикоз;

2. развитие специфических и неспецифических осложнений;

3. дети до двух лет;

4. дети из многодетных семей, домов ребенка, школ-интернатов;

5. дети с отягощенным неврологическим и соматическим преморбидом.

10. Перечень диагностических мероприятий:

- основные: ОАК, ОАМ, ИФА, копрограмма, б/посев кала.

- дополнительные: при осложненной кори: рентгенограмма легких, мазок из зева на флору. При поражении нервной системы: люмбальная пункция.

11. Диагностические критерии кори:

1) жалобы, анамнез, физикальные данные:

Из анамнеза: контакт с больным корью. Инкубационный период составляет 18 суток, у детей, получивших с профилактической целью иммуноглобулин – он удлиняется до 21 дня.

Катаральный период напоминает ОРВИ (ринит, фаринголарингит, грубый, лающий кашель, конъюнктивит, склерит, светобоязнь, диарея, лихорадка). В конце периода появляются пятна Бельского-Филатова.

Период высыпаний характеризуется нарастанием всех симптомов катарального периода и появлением обильной сыпи папулезного характера, вначале на голове, в дальнейшем поэтапно распространяющейся на тело и конечности в течение трех суток, приобретая яркую окраску и полиморфный характер. Появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела, нарастанием интоксикации, появлением блефароспазма.

После затухания сыпи остается пигментация, которая сохраняется от 7дней до 2-3 недель.

В периоде ранней реконвалесценции, в большинстве случаев, развивается так называемая коревая анергия, являющаяся основной причиной развития вторичных вирусно-бактериальных осложнений, как следствие снижения гуморального и клеточного иммунитета. Чаще всего осложнения развиваются у детей в возрасте до пяти лет или у взрослых людей старше 20 лет. Самые серьезные осложнения включают менингоэнцефалит, секреторную диарею и связанную с ней дегидратацию, отит и бронхолегочную патологию. Большинство смертельных случаев кори происходит из-за развившихся осложнений.

2) лабораторно-инструментальные исследования:

- в ОАК: лейкопения, нейтрофиллез, сменяющийся, в последующем, лимфоцитозом, нормальная или замедленная СОЭ.

- при наличии осложнений - рентгенограмма легких, мазок из зева на флору, люмбальная пункция, ЭКГ.

3) показания для консультации специалистов:

· - офтальмолог - при офтальмологических осложнениях;

· - невропатолог - при подозрении на развитие коревого энцефалита, менингоэнцефалита;

· - стоматолог - при стоматите, гингивите;

· - оториноларинголог - при развитии острого среднего отита.

4) дифференциальный диагноз:

- своевременная диагностика и лечение возникших осложнений;

- предупреждение эпидемического распространения заболевания.

13. Тактика лечения:

1) немедикаментозное лечение:

- изоляция больного до 5 дня от появления высыпаний, при наличии пневмонии – по 10 день;

-постельный режим в течение всего периода лихорадки и в первые 2 дня нормализации температуры тела;

-диета с учетом возраста ребенка, формы и периода заболевания. В острый период рекомендуется молочно-растительная пища, механически и химически щадящая, обильное питье;

- гигиена больного: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, 2% раствором пищевой соды, губы смазывать облепиховым маслом, маслом шиповника.

- гигиена полости рта (полоскание 2% раствором пищевой соды);

2) медикаментозное лечение:

- витамин А - 1 раз в день детям до 6 мес. – 50000 МЕ, 6-11 мес. – 100000 МЕ, 12 мес. и старше – 200000 МЕ; курсом 2 дня;

- при высокой лихорадке ( выше 38,5 0 С)

Парацетамол в разовой дозе 10-15мг/кг с интервалом не менее 4-6 часов.

- уход за глазами:

В коньюктивальный мешок закапывают 3-4 раза в день масляный раствор ретинола ацетата, при гнойном конъюнктивите - тетрациклиновая глазная мазь 3 раза в день в течение 7 дней;

- в качестве общеукрепляющих средств показаны витаминно-минеральные комплексы:

Мульти-табс, АлфаВИТ, в возрастных дозировках, Пиковит в сиропе с 1 года курсом не менее 1 месяца;

- для борьбы с кашлем:

Амброксол: детям старше 12лет - 30мг 2-3раза в сутки, 5-12лет - 15мг 2-3раза в сутки, 2-5лет – 7,5мг х 3раза в сутки, до 2лет - 7,5мг 2раза в сутки;

- при наличии отита:

Марлевые турунды с 70% спиртом, Соллюкс, УВЧ.

- антибиотики при неосложненной кори не назначают.

- при наличии осложнений бактериальной природы назначаются антибактериальные препараты:

Препаратами выбора являются:

Амоксициллин 15 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;

Амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;

Цефуроксим 40 мг/кг/в сутки в 2 приема, перорально;

Цефотаксим детям старше 1 мес. – по 50-100 мг/кг/сут. парентерально в 2-3 введения.

-лечение антибиотиками проводится под прикрытием про- и пребиотиков, курсом 3-4 недели:

Энтерожермина в суспензии в разовой дозе детям от 1 месяца до 12 лет по 1 флакону 2 раза в сутки, старше 12 лет по 1 флакону 2-3 раза в сутки, перорально.

Линекс детям от 0 до 2 лет – по 1 капсуле на прием (вскрыть капсулу и растворить в молоке, смеси, пюре), старше 2 лет – по 2 капсуле, 3 раза в сутки.

Хилак форте – детям от 0 до 6 лет: по 15-30 капель, старше 6 лет: по 20-40 капель, 3 раза в сутки.

-в периоде реконвалесценции с иммуномодулирующей целью:

Иммунал в разовой дозе: детям от 1 года до 6 лет – 5-10 капель, 6-12лет – 10-15 капель, старше 12 лет – 20 капель, 3 раза в сутки, курсом от 1 до 8 недель под контролем иммунограммы.

Перечень основных лекарственных средств:

1.) Витамин А 1 мл амп.; 50 мг раствор в масле в капсуле;114 мг драже;

2.) Парацетамол 500мг, 250мг, табл.

3.) Тетрациклиновая глазная мазь;

4.) Таблетки Мульти-табс, АлфаВИТ, сироп Пиковит.

Перечень дополнительных медикаментов:

1.) Амброксол 30,0 мг табл., 15мг/5,0 или 30 мг/5,0 сироп;

2.) Амоксициллин 500-1000мг табл.; 250-500мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;

3.) Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг;

4.) Цефуроксим250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;

5.) Цефотаксим 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;

6.) Линекс капсулы по 1г;

7.) Энтерожермина, суспензия для перорального применения 5 мл;

8.) Хилак-форте 30мл, 100мл, капли для приема внутрь;

9.) Иммунал 50 мл, во флаконе, раствор для приема внутрь;

3)Другие виды лечения: не показаны.

4)Хирургические вмешательства: не показаны.

5) Профилактические мероприятия:

- специфическая профилактика в РК проводится живой комбинированной вакциной против кори, краснухи и паротитной инфекции (ККП) в возрасте 12-15 месяцев и 6 лет. Реакции на вакцинацию обычно бывают легкими. Они могут включать боль и покраснение в месте инъекции, незначительное повышение температуры, сыпь и мышечные боли;

-неспецифическая профилактика: изоляция больного до 5 дня от появления высыпаний, при наличии пневмонии – по 10 день, разобщение контактных детей на 18 дней, а тех, кто получил иммуноглобулин с профилактической целью - на 21 день. В очаге инфекции, в связи с низкой устойчивостью возбудителя во внешней среде, достаточно проветривания, влажной уборки и кварцивания.

По оценкам, в 1980 году, до широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 миллиона случаев смерти от кори. За период с 2000 по 2012 гг. противокоревая вакцинация привела к снижению глобальной смертности от кори на 78%.

6) Дальнейшее ведение (рекомендации ИВБДВ):

1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня. Если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание, осмотр проводится раньше.

2. Научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу.

14.Список разработчиков: Стариков Юрий Григорьевич – к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета.

2. Куттыкожанова Галия Габдуллаевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КАЗ НМУ им. Асфендиярова.

16. Указание условий пересмотра протокола:через 4 года

-изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;

- пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;

- наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

17. Список используемой литературы:

1. Диагностика и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний у детей: учебное пособие / Р. Х. Бегайдарова, Ю. Г. Стариков и др. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013. – 140 с.

3. Интенсивная терапия в педиатрии под редакцией В. А. Михельсона. – М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2003-552 с.

4. Инфекционные болезни у детей/ под ред. В. Н. Тимченко. – 3-е изд. Испр. и доп. – СПб.: Спец. Лит, 2008. – 607с.: ИЛ.

5. Лебензон С. С. Избранные лекции по курсу детских инфекций. Новосибирск, 1992 г., 178 с.

6. Поражение нервной системы при кори, ветряной оспе и паротитной инфекции/Касымбекова Р. Г. и др. – Актуальные вопросы детских инфекционных болезней. Алматы, 2007. с. 147-153

7. Рецептурный справочник педиатра/Е. Н. Панкова и др.- Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 396,[20]c.

8. Руководство по классификациям заболеваний/ под общей редакцией И. Р. Кулмагамбетова, К. П. Алихановой – Караганда.- 2009.-Т. 5. – 424 с.

9. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей, М: Москва. 2004, 824 с.

от 01.01.01года № 1

«Об эпидемиологической ситуации

по гриппу, ОРВИ и кори в Российской

Председательствовала:
– Врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Присутствовали:

Приглашенные:

I .Об эпидемиологической ситуации по заболеваемости гриппом и ОРВИ в мире и в Российской Федерации _________________________________________

1.Отметить, что по последним данным в Европейском регионе растет число стран, в которых увеличилось количество обращений населения за медицинской помощью в связи с респираторными заболеваниями, число подтвержденных случаев гриппа и летальных исходов.

С начала эпидемиологического сезона ОРВИ и гриппа в 93% положительных на грипп образцов был обнаружен вирус гриппа А и в 7% - вирус гриппа В.

При этом доминирующими субтипами вируса гриппа А остаются в Словении и Турции - вирус гриппа A(H3N2); в Болгарии, Греции, Испании, Португалии, Соединенном Королевстве (Шотландия), Швеции - A(H1N1)2009; в Швейцарии - A(H1N1)209 и A(H3N2). В Северной Америке продолжается подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ с доминированием подтипа А(Н1N1)2,5% от числа положительных образцов). В странах Азии, Африки, Южной Америки, Океании сохраняется низкий или спорадический уровень заболеваемости гриппом.

Вместе с тем, в Китае зарегистрирован второй случай заболевания человека птичьим гриппом А(H10N8), оба случая заболевания связаны с посещением рынка живой птицы. Результаты лабораторных исследований показывают, что риск заражения человека и распространения данного вируса очень мал.

В январе наблюдается устойчивый рост случаев заболевания людей птичьим гриппом А(H7N9) (вторая волна) преимущественно в Китае, где на 28.01.2014 зарегистрировано 252случая, в том числе 57 случаев (23,9 %) закончились летально. По официальным данным основным источником инфекции остается домашняя птица. Вирус птичьего гриппа А(H7N9) обнаруживается, в основном, в пунктах торговли живой птицей. В настоящее время вероятность его распространения от человека к человеку остается низкой.

Роспотребнадзором направлены официальные запросы в адрес Всемирной организации здравоохранения, а также в органы здравоохранения Китайской Народной Республики и Вьетнама.

На 4 неделе текущего года на территории Российской Федерации в целом регистрировался низкий уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Рост заболеваемости ОРВИ с превышением недельных эпидемических порогов по совокупному населению отмечен в 3-х субъектах Российской Федерации: Ненецком АО, Алтайском крае и Магаданской области.

Превышение эпидпорога по центральному городу зарегистрировано в 3х городах: Чебоксары, Иркутск, Владивосток.

Среди детей в возрасте 0-2 года превышение порогов заболеваемости зарегистрировано в 7-ми субъектах Российской Федерации: Ненецком АО, Чувашской Республике, Пензенской области, Алтайском крае, Новосибирской области, Камчатском крае, Магаданской области.

Среди детей 3-6 лет пороги заболеваемости ОРВИ и гриппом превышены в 5-ти субъектах: Ненецком АО, Алтайском крае, Республике Саха (Якутия), Магаданской области, Хабаровском крае.

В возрастной группе 7-14 лет превышение порогов заболеваемости зарегистрировано в Магаданской области.

По данным лабораторного мониторинга на 4 неделе было проведено свыше 21,1тыс. исследований клинического материала от людей. Наибольший удельный вес составили вирусы парагриппа (0,75%), РС-вирусы (0,74%) и аденовирусы (0,51%).

В структуре выделенных вирусов гриппа отмечается увеличение доли сезонных вирусов гриппа А(Н3 N 2) и А(Н1 N 1)2009.

Вирус гриппа А(Н1 N 1)2009 выделялся в 0,26% от числа исследований в 12 субъектах: Ярославской, Владимирской, Калининградской, Сахалинской областях, г. Санкт-Петербурге, республиках Дагестан, Саха (Якутия), Чеченской Республике, Краснодарском, Красноярском, Забайкальском и Приморском краях.

Вирус гриппа А(Н3 N 2) выделялся в 0,21% в 20 субъектах: Московской, Тверской, Калининградской, Ростовской, Свердловской, Челябинской, Омской, Магаданской областях, г. Москве, г. Санкт-Петербурге, республиках Дагестан, Карачаево-Черкессия, Удмуртия, Хакасия, Саха (Якутия), Красноярском, Краснодарском, Ставропольском, Приморском краях и Ханты-Мансийском АО.

В 0,05% случаях выделялся вирус гриппа В – в Белгородской области, республиках Тыва, Саха (Якутия), Красноярском, Приморском краях, Чукотском АО.

Всего за период с 38 недели 2013г. выделено 522 вируса гриппа, в т. ч. 226 вирусов A(H3N2) (43,3%), 153 вируса гриппа A(H1N1)2,3%), 104 вируса гриппа В (19,9%), 39 вирусов А(Н1 N 1) (7,5%) .

За истекший период не изменился охват прививками против гриппа подлежащего населения. Всего вакцинировано 39, 7 млн. чел. (27,8% от общей численности населения страны). В том числе в рамках национального календаря привито 22, 5 млн. взрослых и 12,7 млн. детей. За счет других источников финансирования привито дополнительно 4,5 млн. чел.

По прежнему не выполнен план профилактических прививок детскому населению только в Мурманской области (97,5%), что по информации Управления Роспотребнадзора по Мурманской области связано с отказами родителей от прививок детям раннего возраста.

2. С учетом ожидаемого подъема заболеваемости, в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 01.01.2001 №39 (зарегистрировано в Минюсте России 19.11.2013 рег.№ 000), утвержденными региональными планами профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с гриппом и ОРВИ руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан принять меры:

2.1. По обеспечению г отовности лечебно-профилактических учреждений в условиях подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ, включая поддержание неснижаемого запаса противовирусных препаратов, средств индивидуальной защиты, дезинфекционных средств, наличие специальной медицинской аппаратуры и транспорта.

2.2. По своевременному поэтапному введению ограничительных мероприятий, в том числе в медицинских организациях, детских образовательных учреждениях, с учетом текущей эпидемиологической ситуации по заболеваемости гриппом и ОРВИ на территории.

2.3. По регулярному размещению информации для населения о мерах индивидуальной и общественной профилактики гриппа и ОРВИ, рекомендациях по режиму питания, труда и отдыха, необходимости обращения за медицинской помощью в случае заболевания.

3. Руководителям Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, главным врачам ФБУЗ - центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации:

обеспечить проведение мониторинга за циркуляцией респираторных вирусов и расшифровки этиологии заболеваний гриппом и ОРВИ с применением методов быстрой лабораторной диагностики.

4. Руководителям Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации обеспечить контроль :

4.1. За проведением подготовительных мероприятий согласно утвержденным региональным планам профилактических и противоэпидемических мероприятий.

4.2. За соблюдением необходимого температурного режима в образовательных и социальных учреждениях, жилых домах, на общественном транспорте, соблюдением надлежащих условий для работающих на открытом воздухе.

5. Указать руководителю Управления Роспотребнадзора по Мурманской области (), министру здравоохранения Мурманской области () на непринятие надлежащих мер по иммунизации против гриппа декретированных групп населения. Проанализировать причины массовых отказов родителей от иммунизации против гриппа детей в возрастной группе 6мес.-2 года. О результатах анализа и принятых мерах доложить в Роспотребнадзор в срок до 12.02.2014.

II . Об эпидемиологической ситуации по заболеваемости корью в Российской Федерации _______________________________________________

1. Отметить, что в странах прежде всего Западной Европы, с 2009 года наблюдается рост заболеваемости корью.

В 2013г. в Европейском регионе зарегистрировано более 26 тысяч случаев кори. Крупные вспышки кори возникли в Грузии (7456 случаев) и в Турции (7115 случаев). Вспышки кори зарегистрированы также на Украине (2155сл.), в Германии (1097сл.), Великобритании (1869сл.), Азербайджане, Румынии и др.

В Российской Федерации заболеваемость корью в 2013 году по сравнению с предыдущим годом возросла на 10,2%, показатель составил 1,62 на 100 тыс. населения (2012г. – 1,47). В целом по стране в 2013 году зарегистрировано свыше 2,3тыс. случаев кори в 58 субъектах Российской Федерации.

В целом за период с января 2013г. в Российской Федерации было генотипировано 139 штаммов вируса кори из 26 территорий страны. По результатам генотипирования установлена циркуляция генотипов D8 (80 шт.), D4 (56 шт.) и B3 (3 шт.).

Выделенные штаммы генотипа D8 филогенетически разделяются на несколько групп разного происхождения - Таиланд, Индия, некоторые страны Западной Европы, что подтверждает возможность их повторного независимого импортирования.

В 2013 году более 40% случаев кори зарегистрировано на территории Центрального федерального округа, 27% - в субъектах Северо-Кавказского федерального округа, 16% - в субъектах Южного федерального округа.

Показатели заболеваемости корью, превышающие среднероссийский уровень, регистрировались в 16 субъектах Российской Федерации.

Наиболее высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в Астраханской, Московской, Ярославской, Калужской и Рязанской областях, республиках Дагестан, Адыгея, Северная Осетия-Алания, Карачаево-Черкесской Республике, Ставропольском крае, г. Москве.

В структуре заболевших дети до 17 лет составляют 44,4% , при этом среди детей превалируют две возрастные группы: дети до 1 года (20,2%) и 1-2 года (30,2%), что обусловлено наличием контактов с заболевшими корью при их пребывании в медицинских учреждениях и в семейных очагах при отсутствии у них плановой прививки против кори.

В целом среди всех заболевших доля лиц, не привитых против кори или не имеющих сведений о прививках, составила 78,8% (с учетом детей в возрасте до 1 года).

В 2013 году регистрировались групповые заболевания в медицинских учреждениях с внутрибольничным распространением инфекции в Московской, Астраханской, Иркутской областях, Ставропольском крае, республиках Мордовия, Адыгея и Ямало-Ненецком автономном округе.

При недостаточной настороженности в отношении кори, поздней диагностике заболевания, в условиях несоблюдения противоэпидемического режима в лечебно-профилактических организациях и постоянного роста числа заносов инфекции, не иммунные к кори медицинские работники нередко служили источниками распространения инфекции.

Групповые заболевания корью в образовательных учреждениях в 2013 году регистрировались в Астраханской, Московской областях, Республике Дагестан и др.

Вспышки кори отмечались среди непривитого населения цыганских общин в Рязанской, Ярославской, Тульской, Калужской, Оренбургской, Саратовской, Нижегородской областях, республиках Башкортостан и Адыгея, Ставропольском крае.

В текущем году вспышки кори зарегистрированы в Амурской, Курской, Ростовской, Московской, Тульской областях, Республике Северная Осетия (Алания), Ямало-Ненецком автономном округе и др.

Все это свидетельствует, что меры, принимаемые в субъектах Российской Федерации в целях предупреждения распространения коревой инфекции, достижения и поддержания показателей элиминации кори, недостаточны.

К онтрольно-надзорные мероприятия, проведенные специалистами Роспотребнадзора, выявили в ряде территорий факты несвоевременности пересмотра медицинских отводов от прививок у детей, недоучет и не включение в план иммунизации кочующего и мигрирующего населения, что также явилось причиной распространения инфекции на территории субъектов.

При расследовании вспышек установлены факты недостоверности данных прививочного анамнеза студентов, поступающих в учебные заведения.

Таким образом, в организации иммунопрофилактики детей и взрослых против кори в ряде субъектов страны имелись существенные недостатки и упущения, в том числе:

- неудовлетворительное планирование профилактических прививок против кори населения (республики Дагестан, Северная Осетия (Алания), г. Москва, Московская и Астраханская области);

- невыполнение действующих правовых актов при проведении прививок против кори медицинским работникам (Астраханская область, Республика Северная Осетия (Алания);

- несвоевременность иммунизации часто болеющих детей (Астраханская область);

- низкий уровень работы по организации иммунизации труднодоступного контингента: граждан, прибывающих из других регионов, членов религиозных и цыганских общин (Астраханская, Ростовская, Нижегородская, Тульская, Саратовская, Рязанская, Калужская, Оренбургская, Челябинская, Московская области, Ямало-Ненецкий АО, республики Башкортостан, Адыгея);

- низкие охваты прививками против кори учащихся средних и высших учебных учреждений (Астраханская, Московская области, Республика Дагестан).

Как следствие - не выполнен план прививок по ревакцинации детей против кори в Ивановской, Смоленской, Сахалинской областях, Чукотском автономном округе; по ревакцинации взрослых - в Сахалинской, Новгородской, Воронежской областях, Приморском и Алтайском краях, республиках Мордовия, Удмуртия, Саха (Якутия) и Карачаево-Черкесской Республике.

Вследствие некачественного планирования иммунизации перевыполнение плана отмечено: по вакцинации взрослого населения - в 27 субъектах Российской Федерации, в т. ч. в Рязанской, Астраханской, Оренбургской, Иркутской, Магаданской и Сахалинской областях, республиках Татарстан, Хакасия, Саха (Якутия), Удмуртской Республике; по ревакцинации взрослого населения - в 23 субъектах Российской Федерации (в т. ч. в Оренбургской и Свердловской областях).

Распространению инфекции способствовали также:

- незнание медработниками клиники кори, в связи с чем диагностика заболеваний осуществлялась с опозданием, что обусловило несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий, включая изоляцию заболевших; имели место нарушения санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях (Ямало-Ненецкий АО, Московская обл.);

- позднее 72 часов проводилась иммунизация контактных лиц, восприимчивых к кори (Астраханская, Амурская, Московская области, Краснодарский край, Р. Башкортостан, Оренбургская область, Ямало-Ненецкий АО, Карачаево-Черкесская Республика);

- плохая организация эпидемиологического расследования: в ряде очагов не установлены источники коревой инфекции, что не исключает возможности пропущенных случаев (Краснодарский край, республики Татарстан, Дагестан, г. Москва, Смоленская и Астраханская области);

- границы очага необоснованно сужались (Краснодарский край, Ростовская, Астраханская, Московская, Карачаево-Черкесская Республика).

2. В целях реализации мер, направленных на стабилизацию эпидемиологической ситуации по кори, достижение целей верификации элиминации кори на территории Российской Федерации, руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья рекомендовать:

2.1. Проанализировать работу по профилактике кори в субъекте Российской Федерации с оценкой ее эффективности. Обосновать выделение финансовых средств на закупку вакцины против кори и иммуноглобулина для проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах коревой инфекции, а также иммунизации трудовых мигрантов.

2.2. Откорректировать региональные программы и планы по профилактике кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации с учетом проведенного анализа, внести их на утверждение в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

2.3. Подготовить и внести на рассмотрение на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий вопросы:

- о ходе проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий, в том числе иммунизации населения в очагах инфекции и лиц из групп риска против кори, с оценкой их полноты и эффективности;

2.4. Пересмотреть планы профилактических прививок против кори детскому и взрослому населению с учетом данных серомониторинга и эпидситуации на территории субъекта.

2.5. Организовать (при необходимости) дополнительные профилактические мероприятия, направленные на стабилизацию эпидситуации, включая проведение внеплановой иммунизации групп риска (студентов, медицинских работников, торговых работников, трудовых мигрантов, кочующих групп населения и других труднодоступных контингентов).

2.6. Организовать работу по пересмотру медицинских отводов с участием иммунологических комиссий ЛПО, обслуживающих детское и взрослое население.

2.7. В целях предупреждения распространения инфекции обеспечить строгий контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических организациях, своевременным и в полном объеме проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах кори.

2.9. При организации противоэпидемических мероприятий в очагах кори, строго соблюдать сроки проведения иммунизации, регламентированные санитарным законодательством.

2.10. Организовать подготовку сотрудников медицинских организаций по вопросам клиники, диагностики, профилактики кори с проверкой уровня знаний по ее результатам.

2.11. Обеспечить контроль достоверности сведений о профилактических прививках студентов средних и высших учебных организаций (колледжи, ВУЗы и др.); при необходимости проводить их серологическое обследование или вакцинацию против кори при отсутствии документально подтвержденных сведений о прививках.

3. Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере образования рекомендовать:

оказывать содействие органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органам, осуществляющим государственный санитарно-эпидемиологический надзор в организации и проведении мероприятий, указанных в пункте 2.11 в целях обеспечения необходимого (не менее 95%) уровня охвата прививками против кори студентов.

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Ивановской, Смоленской, Сахалинской областям, Чукотскому автономному округу в срок до 05.02.2014 проанализировать и доложить в Роспотребнадзор о причинах невыполнения плана ревакцинации против кори детского населения.

5. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Сахалинской, Новгородской, Воронежской областям, Приморскому краю, Республике Мордовия, Удмуртской Республике, Карачаево-Черкесской Республике, Алтайскому краю, Республике Саха (Якутия) в срок до 05.02.2014 проанализировать и доложить в Роспотребнадзор о причинах невыполнения плана ревакцинации против кори взрослого населения.

6. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Рязанской, Астраханской, Оренбургской, Иркутской, Свердловской, Магаданской и Сахалинской областям, республикам Татарстан, Хакасия, Саха (Якутия), Удмуртской Республике в срок до 05.02.2014 проанализировать и доложить в Роспотребнадзор о причинах перевыполнения плана иммунизации взрослого населения против кори на 2013год.

7. Руководителю Управления Роспотребнадзора по Астраханской области () провести анализ причин заболеваемости корью привитых лиц, а также информацию о мерах по иммунизации часто болеющих детей. Материалы представить в Роспотребнадзор в срок до 05.02.2014.