Санитарные правила сп 3 1 2952-11 профилактика кори краснухи и эпидемического паротита

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 108
"Об утверждении СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. 1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; 2003, N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2006, N 52 (ч. 1) ст. 5498; 2007 N 1 (ч. 1) ст. 21; 2007, N 1 (ч. 1) ст. 29; 2007, N 27, ст. 3213; 2007, N 46, ст. 5554; 2007, N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; 2008, N 29 (ч. 1), ст. 3418; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2008, N 44, ст. 4984; 2008, N 52 (ч. 1), ст. 6223; 2009, N 1 ст. 17) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; 2004, N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю:

1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита" (приложение).

2. Ввести в действие указанные санитарно-эпидемиологические правила со дня вступления в силу настоящего постановления.

3. С момента введения СП 3.1.2952-11 считать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1176-02 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита" утверждённые постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 25.11.2002 N 42 (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 18.12.2002, регистрационный N 4041), введенных в действие указанным постановлением 01.03.2003.

Регистрационный N 22379

Утверждены санитарно-эпидемиологические правила, касающиеся профилактики кори, краснухи и эпидемического паротита.

Корь, краснуха, эпидемический паротит относятся к острым инфекционным вирусным заболеваниям преимущественно с воздушно-капельным путем передачи. В частности, для кори характерны кашель и/или насморк, конъюнктивит, общая интоксикация, температура 38°С и выше, поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи с 4-5 дня болезни и пигментация.

Названные инфекции диагностируются вирусологическим, серологическим и молекулярно-биологическим методами исследований.

В организациях с круглосуточным пребыванием взрослых с момента выявления 1-го больного до 21 дня после того, как обнаружен последний, в коллектив не принимаются лица, которые ранее не заражались и не были привиты. Это касается и случаев, когда в дошкольных или общеобразовательных учреждениях обнаружен очаг инфекции.

Обязательно госпитализируются пациенты с тяжелым клиническим течением заболевания, а также лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей (взрослых), проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях; при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения.

Очаг считается ликвидированным после того, как получены отрицательные результаты исследования 2 клинических образцов, собранных с интервалом в 2-4 недели.

Указанные правила вводятся в действие со дня вступления в силу постановления. С этого момента утрачивают силу СП 3.1.2.1176-02 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита".

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 108 "Об утверждении СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита"

Регистрационный N 22379

Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

СП 3.1.2952-11, утвержденные настоящим постановлением, вводятся в действие со дня вступления в силу настоящего постановления

Текст постановления опубликован в "Российской газете" от 9 декабря 2011 г. N 278 (с учетом уточнения, опубликованного в "Российской газете" от 26 декабря 2011 г. N 291)

[youtube.player]

Алгоритм действия медицинского работника при выявлении больного с подозрением на заболевание корью, краснухой и эпидемическим паротитом.

Составлен на основании Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2952-11 ПРОФИЛАКТИКА КОРИ, КРАСНУХИ, ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА

Корь, краснуха, эпидемический паротит относятся к острым инфекционным вирусным заболеваниям преимущественно с воздушно-капельным путем передачи.

Корь в типичной манифестной форме характеризуется совокупностью следующих клинических проявлений:

- кашель и/или насморк, конъюнктивит;

- общая интоксикация, температура 38оС и выше;

- поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи с 4 - 5 дня болезни (1 день - лицо, шея; 2 день - туловище; 3 день - ноги, руки) и пигментация.

Краснуха в типичной манифестной форме характеризуется всеми перечисленными ниже проявлениями:

- непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах;

- незначительный подъем температуры;

- лимфоаденопатия, увеличение задне-шейных лимфоузлов;

Врожденная краснушная инфекция (далее - ВКИ) возникает при внутриутробном инфицировании плода вирусом краснухи, которое может приводить к выкидышу, внутриутробной смерти или рождению ребенка с синдромом врожденной краснухи.

Синдром врожденной краснухи (далее - СВК) является одним из возможных исходов внутриутробного заражения вирусом краснухи, особенно в первом триместре беременности. Врожденные дефекты, ассоциированные с СВК, включают заболевания сердца, поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома), снижение слуха, отдаленные задержки умственного развития.

Эпидемический паротит характеризуется общей интоксикацией (слабость, недомогание, лихорадка) и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов:

- болезненное увеличение (распухание) одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двустороннее) - паротит;

- резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины – панкреатит;

- у мужчин - сильные боли в области мошонки (чаще с одной стороны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка - орхит;

- у женщин - болезненность в подвздошной области (чаще с одной стороны) – оофорит;

- лихорадка до 39оС и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и/или симптом Брудзинского – серозный менингит.

Окончательный диагноз кори, краснухи и эпидемического паротита устанавливается на основании клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза (обязательного для кори и краснухи) и/или эпидемиологической связи с другими лабораторно подтвержденными случаями данного заболевания.

Иммунитет к кори, краснухе, эпидемическому паротиту формируется после перенесенного заболевания или после проведения иммунизации против этих инфекций в установленном порядке. Показателем наличия иммунитета к кори, краснухе, эпидемическому паротиту является присутствие в крови специфических иммуноглобулинов класса G (далее – IgG).

Выявление больных корью, краснухой и эпидемическим паротитом, лиц с подозрением на эти заболевания проводится медицинскими работниками организаций,

В случае выявления больного корью, краснухой или эпидемическим паротитом или лиц с подозрением на эти заболевания, медицинские работники организаций и частнопрактикующие медицинские работники обязаны в течение 2 часов сообщить об этом по телефону и в течение 12 часов направить экстренное извещение установленной формы (N 058/у) в орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай заболевания (далее – территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор).

Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение на этого больного в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления, результаты лабораторного исследования и первоначальный диагноз.

Для лабораторной диагностики кори, краснухи и эпидемического паротита применяются вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы исследования.

При выявлении IgМ к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится одновременное исследование двух сывороток крови на IgG.

Взятие крови для исследований осуществляется на 4-5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10-14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка).

Молекулярно-биологический метод применяется в целях определения генотипа возбудителя кори или краснухи, для чего на 1-3 день с момента появления высыпаний у больного проводится отбор проб клинического материала (моча, носоглоточные смывы, ликвор) для исследований.

Сбор, хранение и транспортирование материала для вирусологических, серологических и молекулярно-биологических исследований осуществляется в установленном порядке.

Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах проводятся медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую деятельность.

При получении экстренного извещения специалисты территориальных органов, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов проводят эпидемиологическое обследование очага (очагов) инфекции: определяют границы очага (очагов) по месту проживания, работы, обучения, пребывания заболевшего (при подозрении на заболевание); круг лиц, бывших в контакте с заболевшим, их прививочный и инфекционный анамнез в отношении кори или краснухи, или эпидемического паротита; осуществляют контроль за проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах.

При выявлении очага инфекции в дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются лица, не болевшие корью, краснухой или эпидемическим паротитом и не привитые против этих инфекций.

Источники инфекции – больные корью, краснухой, эпидемическим паротитом (или при подозрении на эти инфекции) – подлежат обязательной госпитализации в случаях:

- тяжелого клинического течения заболевания;

- независимо от формы течения заболевания – лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения.

В направлениях на госпитализацию больных корью, краснухой и эпидемическим паротитом (или при подозрении на эти инфекции), наряду с анкетными данными указываются первоначальные симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза.

Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее чем:

- 5 дней с момента появления сыпи при кори,

- 7 дней - с момента появления сыпи при краснухе,

- 9 дней - с момента появления сыпи при эпидемическом паротите.

Допуск реконвалесцентов кори, краснухи и эпидемического паротита в организованные коллективы детей и взрослых разрешается после их клинического выздоровления.

За лицами, общавшимися с больными корью, краснухой или эпидемическим паротитом устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге.

В дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания.

В очагах кори и эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих иммунизации против этих инфекций по эпидемическим показаниям.

Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые или не имеющие сведений о прививках против эпидемического паротита.

Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Детям, не привитым против кори или эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (далее – иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению.

Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.

Контактные лица из очагов кори, краснухи или эпидемического паротита, не привитые и не болевшие указанными инфекциями ранее, не допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации неинфекционного профиля и социальные организации в течение всего периода медицинского наблюдения, указанного в пункте 5.7 настоящих санитарных правил.

Госпитализация таких пациентов в период медицинского наблюдения в медицинские организации неинфекционного профиля осуществляется по жизненным показаниям, при этом в стационаре организуются дополнительные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в целях предупреждения распространения инфекции.

Методом специфической профилактики и защиты населения от кори, краснухи и эпидемического паротита является вакцинопрофилактика.

Для обеспечения популяционного иммунитета к кори, краснухе, эпидемическому паротиту, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять:

- вакцинацией и ревакцинацией против кори, краснухи, эпидемического паротита детей в декретированных возрастах – не менее 95%;

- вакцинацией против краснухи женщин в возрасте 18 - 25 лет – не менее 90%;

- вакцинацией против кори взрослых в возрасте 18 - 35 лет – не менее 90%.

[youtube.player]

Как проводится вакцинация контактных лиц в очагах заболеваемости корью? Почему профилактические мероприятия порой оказываются неэффективными и привитые по эпидемическим показаниям из числа контактных все равно заболевают? От чего зависит формирование правильного иммунного ответа при вакцинопрофилактике кори у контактных лиц в очагах заболевания?

На языке чисел

Корь является крайне заразной тяжелой болезнью вирусного происхождения. Индекс контагиозности составляет 95–96 %, а естественная восприимчивость равна 100 %. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1980 г., до начала широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 млн случаев смерти от кори. Несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины, во всем мире корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста. В 2013 г. от данного заболевания умерли 145,7 тыс. человек, большинство из которых дети в возрасте до 5 лет.

По данным ВОЗ, ускоренные мероприятия по иммунизации позволили значительно снизить уровень смертности от кори. С 2000 г. в рамках массовых кампаний вакцинации против этой болезни было привито более 1 млрд детей в возрасте от 9 месяцев до 14 лет, живущих в странах с высоким риском инфицирования, из них около 145 млн — в 2012 г. Глобальная смертность от кори снизилась на 75 % — с 544,2 тыс. случаев смерти в 2000 г. до 145,7 тыс. случаев в 2013 г. Наибольших успехов в деле полной ликвидации заболеваемости корью благодаря правильной стратегии вакцинопрофилактики достигли страны Северной и Южной Америки.

В то же время на территории Российской Федерации заболеваемость корью в 2013 г. увеличилась на 9,4 % и составила 1,63 случая на 100 тыс. населения (для сравнения: в 2012 г. — 1,49 случая на 100 тыс. населения). С января по сентябрь 2014 г. в России было зарегистрировано 4580 случаев заболевания корью, показатель заболеваемости составил 3,2 случая на 100 тыс. населения. По сравнению с аналогичным периодом 2013 г. показатель заболеваемости увеличился в 5 раз.

Для иммунопрофилактики кори в России используют живую культуральную коревую вакцину, состоящую из аттенуированных штаммов вируса кори Ленинград-16 и Москва-5. Штаммы получают методом культивирования в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов с последующей очисткой и лиофилизацией. Вакцина стимулирует выработку противокоревых антител у 95 % серонегативных лиц на 21–28-е сутки после введения, иммунитет сохраняется на протяжении не менее 18 лет.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок[1] плановая вакцинация против кори одновременно с вакцинацией против краснухи и паротита организуется дважды: в возрасте 12 месяцев, когда у младенцев, как правило, исчезают материнские антитела, переданные им через плаценту, и 6 лет (перед поступлением в школу). Кроме того, плановая вакцинация против кори проводится не привитым ранее, не имеющим сведений о прививках против кори и не болевшим данной инфекцией детям в возрасте от 1 года до 18 лет включительно и взрослым в возрасте до 35 лет. Она выполняется в соответствии с инструкциями по применению вакцин двукратно с интервалом не менее 3 месяцев между прививками. Лица, привитые ранее однократно, подлежат однократной иммунизации не менее чем через 3 месяца после прививки.

В соответствии с п. 5.10 СП 3.1.2952-11 иммунизации против кори по эпидемическим показаниям без ограничения возраста подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно[2]. Она проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Согласно п. 5.12 СП 3.1.2952-11 детям, не привитым против кори или эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

Почему профилактические мероприятия порой оказываются не эффективными? Сроки иммунизации, установленные санитарными правилами, соблюдены, однако привитые по эпидемическим показаниям из числа контактных все равно заболевают. Для ответа на этот вопрос необходимо разобраться в особенностях патогенеза кори.

Возбудителем кори является вирус из семейства парамиксовирусов. Обычно он развивается в клетках, расположенных в задней стенке глотки и в легких. Основной источник инфекции — человек, механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный.

В клинической картине кори выделяют 3 периода:

• катаральный (продрома);
• период высыпаний;
• период пигментации или реконвалесценции [1].

Входными воротами для вируса являются дыхательные пути и конъюнктива глаз. Первоначально вирус кори размножается в эпителиальных клетках слизистых оболочек щек и верхних отделов дыхательных путей, затем попадает в локальные лимфоидные ткани, что ведет к первичной виремии и распространению вируса в другие регионарные лимфоидные узлы и органы, включая почки, желудочно-кишечный тракт, печень и др. Известно, что в локальной лимфоидной ткани происходит первичная репродукция вируса кори, а на 3-й день инкубационного периода он попадает в кровь. Количество вируса в начальном периоде не велико и может быть нейтрализовано введением гамма-глобулина, на чем и основана пассивная иммунизация, проводимая в очагах коревой инфекции. Однако напомним, срок пассивной иммунизации ограничен 72 часами с момента контакта.

Первая волна виремии достигает наибольшей интенсивности в катаральном периоде и в 1-й день периода высыпаний, когда вирус кори в большом количестве содержится в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-го дня периода высыпаний количество выделяемого вируса резко уменьшается, к 5-му дню он перестает обнаруживаться в крови.

Вторая волна виремии регистрируется в конце инкубационного и начале катарального периода, когда происходит фиксация и репродукция вируса кори в клетках макрофагальной системы лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, в лимфоидной ткани костного мозга. По времени это совпадает с клиническим проявлением инфекции. Полная элиминация вируса кори из крови и других тканей происходит в течение 1–2 недель от начала появления сыпи [7, 8].

Инкубационный период при кори равен 8–17 дням, в большинстве случаев он длится 8–11 дней. Заразный период при кори наблюдается в последние 2–3 дня инкубационного периода, 3–4 дня катарального периода и 3–5 дней периода высыпаний [3, 4, 6]. Наиболее контагиозен больной в катаральном периоде, когда особенно активно происходит передача вируса при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и др. Соответственно, от момента первичного контакта до попадания и первичного размножения вируса кори в организме контактного может пройти более 3 дней (72 часа), пока диагноз у заболевшего достоверно подтвердится клинически (проявится сыпь) (см. рис. 1). Если же контакт произошел с заболевшим корью в первый день возникновения сыпи (установления диагноза клинически), то вакцинация контактных лиц в очаге может быть проведена в сроки, установленные СП 3.1.2952-11, т. е в течение 72 часов (см. рис. 2).

В документе по позиции ВОЗ в отношении коревых вакцин [10] изложен следующий порядок вакцинопрофилактики для ликвидации вспышки кори:

Для ограничения воздействия вспышек кори ВОЗ поддерживает эпиднадзор для раннего выявления, полной оценки риска распространения и исходов тяжелых случаев заболевания, а также организации быстрых ответных мер, включая широкое использование коревой вакцины. Районный или областной координационный комитет по вспышке при широком представительстве в нем должен принять решение относительно типа вакцинации в качестве ответной меры для осуществления на местном уровне. Для защиты лиц высокого риска в течение вспышки может быть проведена вакцинация в пределах 2 дней с момента воздействия вируса с целью смягчения клинического течения кори; это может даже предотвратить появление симптомов. У лиц, для которых вакцинация противопоказана, введение коревого иммуноглобулина в пределах 3–5 дней с момента воздействия вируса может иметь аналогичный позитивный эффект.

Обращаем внимание, что тяжесть поражения при инфицировании возбудителем кори зависит от дозы вируса, полученной в ходе контакта [9]. По данным зарубежных исследований, преморбидный фон (возраст, гипотрофия, сопутствующие заболевания и т. п.) в данном случае влияет несущественно. Тяжесть заболевания у вторичных больных, как правило, выше, чем у первичных, что обусловлено более высокой дозой вируса, полученной при контакте. Клиническая картина заболевания в данном случае может развиваться интенсивнее, а срок инкубационного периода сократится.

Немаловажен и тот факт, что накопление антител начинается только через 7–18 дней после введения вакцины, а максимальных показателей достигает через 3–4 недели. Соответственно, в очагах с большим количеством заболевших, которые могут находиться в разных периодах клинической картины, в т. ч. в скрытом заразном, до возникновения явных признаков инфекции, вакцинированный по эпидемическим показаниям может получить дополнительную дозу вируса еще до того, как в его организме накопятся антитела для выработки защитного иммунитета против кори, и, как следствие, заболеть.

Иммунный ответ на введение противокоревой живой вакцины вырабатывается по-разному. Организмы одной группы людей реагируют сильно, другой — слабо. Даже среди вакцинированных, как детей, так и взрослых, встречаются те, чьи организмы отвечают на вакцину очень слабо, вплоть до полной нечувствительности (5 %) к вводимому иммунобиологическому препарату. В первую очередь это касается часто болеющих детей, у которых повторные респираторные заболевания приводят к нарушению функционирования различных органов и систем, способствуют снижению иммунорезистентности организма [5]. У таких детей, как правило, нарушен календарь профилактических прививок. Доказано, что дети, проживающие в Заполярье, реагируют на живую коревую вакцину незначительным образованием специфических антигемагглютининов [2]. С увеличением возраста отмечается рост числа серонегативных лиц среди ранее привитых и ревакцинированных.

Выделяют первичный и вторичный иммунный ответ при вакцинации.

Первичный иммунный ответ. Запускается сразу после введения антигена, но выявить его можно только спустя определенный латентный период. В крови антитела появляются через 7–10 суток. Антитела, принадлежащие к разным классам иммуноглобулинов, образуются в разные сроки. Ранние антитела (IgM) обычно проявляют низкое сродство к антигену, а поздние (IgG) — высокое. Переход от синтеза IgM к синтезу IgG регулируется Т-хелперами (лимфоцитами CD4). К Т-независимым антигенам антитела класса IgG практически не вырабатываются. У некоторых людей антитела не вырабатываются даже после многократной вакцинации. Это состояние известно как первичная вакцинальная недостаточность.

Вторичный иммунный ответ. При повторном введении антигена иммунный ответ значительно усиливается за счет как клеточного, так и гуморального иммунитета. Вторичный иммунный ответ развивается быстро, обычно в течение 4–5 суток, и сопровождается резким повышением титра IgG. Он опосредуется клетками памяти, образовавшимися после первого контакта с антигеном, и характеризуется интенсивной пролиферацией В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Конъюгация с белками превращает полисахариды в Т-зависимые антигены, следовательно, приводит к образованию клеток памяти при первом контакте с антигеном и усилению иммунного ответа при повторном контакте. Нередко после вакцинации титр антител довольно быстро снижается. Это состояние называют вторичной вакцинальной недостаточностью. Однако и в этом случае иммунитет не обязательно исчезает полностью: ревакцинация или контакт с возбудителем, как правило, вызывают быструю выработку антител (преимущественно класса IgG). Таким образом, отсутствие антител не всегда свидетельствует об утрате иммунитета, и наоборот, наличие антител после вакцинации еще не гарантирует защиту от инфекции [11].

Для формирования правильного иммунного ответа при вакцинопрофилактике кори у контактных лиц в очагах заболевания имеют значение три фактора:

1. сроки проведения вакцинации:

• если контакт с больным произошел в первый день появления сыпи, то вакцинопрофилактика осуществляется в течение 72 часов с момента контакта;
• если контакт с больным был длительным (2–3 дня, характерно для семейных очагов) и произошел до появления сыпи, то срок вакцинации сокращается до 12 часов с момента появления сыпи у больного;

1. отсутствие контактов с заболевшим корью после проведения вакцинации в течение 2–3 недель (до выработки необходимого количества антител);
2. особенности иммунного ответа организма вакцинированного.

Литература

[1] Утвержден Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н.

[2] Данное требование установлено также Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.03.205 № 125н.

Силенова О. В., ведущий специалист-эксперт Управления Роспотребнадзора по Московской области

[youtube.player]

Самоконтроль подготовки к занятию

Выбрать правильные ответы

1 Наивысшую стойкость в окружающей среде имеет возбудитель:

б - менингококковой инфекции;

2 При какой инфекции дыхательных путей возможны дополнительные пути заражения:

в - менингококковой инфекции;

д - ветряной оспе?

3 Обязательной госпитализации подлежат:

а - больные дифтерией;

б - больные с подозрением на дифтерию;

в - дети из детских коллективов, больные ангиной;

г - больные ларинготрахеитом;

д - носители токсигенных коринебактерий.

4 При выявлении в детском коллективе носителя токсигенного штамма коринебактерий проводят:

а - бактериологическое обследование контактных;

б - серологическое обследование контактных;

в - анализ вакцинации контактных;

г - медицинский надзор за контактными на протяжении 7 дней.

5 Обязательному обследованию на наличие возбудителя дифтерии подлежат:

а - дети, которые поступают в дома ребенка, школы – интернаты;

б - больные, которые госпитализируются в психоневрологические стационары;

в - больные, которые госпитализируются в детские больницы;

г - контактные из очагов дифтерии.

6 Прививку в очагах дифтерии проводят:

а - непривитым против дифтерии;

б - лицам, которые не имеют плановой ревакцинации;

в - лицам, которые привиты полностью против дифтерии, но прошло более 3 лет после последней прививки.

7 При заболевании менингококковой инфекцией ребенка детского садика устанавливают медицинское наблюдение за контактными:

а - по группе сроком на 7 дней;

б - по группе сроком на 10 дней;

в - по детскому садику на 7 дней;

г - по детскому садику на 10 дней.

8 Наиболее опасным для окружающих является больной:

а - менингококковым назофарингитом;

б - здоровый носитель менингококка;

в - менингококковым менингитом;

9 Для менингококковой инфекции характерная сезонность:

10 Химическую дезинфекцию в очаге менингококковой инфекции не проводят, поскольку:

а - возбудитель хорошо выживает во внешней среде;

б - возбудитель неустойчив к постоянным физическим факторам;

в - возбудитель резистентный к химическим дезинфектантам;

г - возбудитель не выделяется в окружающую среду.

11 Основные направления предупреждения распространения менингококковой инфекции:

а - плановая иммунопрофилактика;

б - иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям;

в - активное выявление и изоляция источников инфекции;

г - своевременные противоэпидемические мероприятия в очаге.

12 За контактными, которые общались с 2 больными корью в детском учреждении, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении:

а - 21 дня со дня заболевания 1-го больного;

б - 21 дня со дня госпитализации 2-го больного;

в - 21 дня со дня последнего посещения детского заведения 2 больным;

г - 21 дня со дня последнего контакта со 2-м больным.

13 Больной корью является опасным для окружающих:

а - 1-2 последних дня инкубации;

б - от 4 дней до сыпи до 4 дней сыпи;

в - 5-7 дней после сыпи;

г - весь период заболевания.

14 В группе y детсада, в которой зарегистрирован случай кори, могут быть приняты дети:

а - переболевшие корью;

б - переболевшие краснухой;

в - получившие протикоревой иммуноглобулин;

г - привитые против кори по возрасту.

15 Прививку контактным коревой вакциной в эпидемическом очаге кори можно проводить:

а - всем лицам, которые не имеют возрастной прививки;

б - лицам, которые не имеют возрастной прививки, если прошло не более 72 часов от начала контакта с больным;

в - лицам, которые не имеют возрастной прививки, если прошло не более 72 часов от последнего контакта с больным;

г - проводить нельзя.

16 Больной эпидемическим паротитом опасен для окружающих:

а - первые 10 дней от начала заболевания;

б - от 1-2 дней инкубационного периода до 9 дней заболевания;

в - в продромальном периоде.

17 Эпидемиологический надзор за очагом эпидемического паротита устанавливается на :

а - 9-й дней от начала заболевания;

б - 21-й день от проведения эпидемиологического обследования очага;

в - 21 день от изоляции больного из очага.

18 В очаге эпидемического паротита проводят:

б - влажная уборка помещений, проветривание;

в - ежедневный медицинский осмотр детей с термометрией;

г - пассивную иммунопрофилактику контактным;

д - прививки детям, которые не имеют возрастной иммунизации, при условии, если прошло не более 72 часов от контакта.

Эталоны правильных ответов

1 - в	5 – а, б, г	9 – г	13 – б	17 – в
2 – б, г	6 - б	10 – б	14 – а	18 – б, в, д
3 – а, б, в, д	7 – б	11 - г	15 – б
4 – а, в, г	8 – а	12 – г	16 – б

Задачи для самоконтроля

Задача 1

У ребенка, который посещает детское учреждение, диагностирован эпидемический паротит. Заболела 8 марта. Последний день посещения 5 марта. Случаев эпидемического паротита в учреждении на протяжении последнего месяца не регистрировалось. В группе 20 детей, все здоровые.

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Задача 2

9 октября у ученика 8 класса (14 лет) заподозрена дифтерия. Ребенок заболел 7 октября, последний день в школе – 8 октября, госпитализирован 9 октября. При осмотре контактных еще у 2 детей выявлена ангина. Контактные дома: мама - 30 лет, против дифтерии привита по возрасту, последняя прививка в 28 лет; папа – 32 года, данные о прививке против дифтерии отсутствуют; сестра – 18 лет, последняя прививка в 14 лет.

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Задача 3

Лаборанту клинической лаборатории 10 октября установлен диагноз корь. Заболела 6 октября. Последний день на работе 9 октября. Сыпь появилась 9 октября. Госпитализирована 10 октября. На протяжении последнего месяца проводила забор материала поликлиническим больным, работала в маске. Проживает в общежитии семейного типа. Контактные по семье: муж 45 лет, переболел корью 5 лет назад; сын – 7 лет, привит по возрасту, последняя прививка 3 месяца назад; сын – 15 лет, был в санатории, вернулся домой 9 октября, привит по возрасту; дочь – 5 лет, не привита по противопоказаниям.

Какие противоэпидемические меры необходимо принять?

Задача 4

Врачом скорой помощи у больного А. заподозрен менингит. Заболел 1 октября, госпитализирован 5 октября в неврологическое отделение. Диагноз при осмотре в приемном отделении – менингококковая инфекция. Направлен для госпитализации в инфекционное отделение.

Проживает в общежитии блочного типа на 4 комнаты, в помещениях влажно, комната и коридор не проветриваются. Учится на 2-м курсе университета. Последний день посещения - 4 октября.

Какие противоэпидемические меры необходимо принять?

Задача 5

При бактериологическом обследовании детей школы-интерната с профилактической целью у одного ребенка выделены токсигенные коринебактерии. В связи с этим медицинскими работниками учреждения были проведены следующие мероприятия:

- ребенка перевели для санации в изолятор учреждения;

- во всех помещениях учреждения провели влажную уборку с 2 % мыльно-содовым раствором;

- за контактными установили медицинское наблюдение;

- провели повторное лабораторное обследование детей учреждения.

Какие ошибки при этом были допущены?

Задача № 6

10.09 к больной М. был вызван участковый врач, который диагностировал у М. фолликулярную ангину и назначил лечение пенициллином. 12. 09, в связи с ухудшением состояния, врач был вызван к больной М., вновь был взят мазок из зева и носа на Bl, а 15. 09. из бактериологической лаборатории получен результат: выделены токсигенные коринебактерии дифтерии. Кроме больной в квартире проживают мать – пенсионерка 70- ти лет, муж, работающий на заводе, сын 14 лет, школьник и дочь 5-ти лет, не посещающая детский сад. Мать и муж от дифтерии не привиты, сын привит в соответствии с календарем прививок, дочь не привита, т.к. страдает хроническим бронхитом.

· Укажите ошибки в действиях участкового врача

· Составьте план противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге

Задача № 7

14.10 участковый педиатр по телефону сообщил медицинской сестре детского сада об установлении диагноза кори Сережи Д., 4 лет. Диагноз установлен на основании пятен Филатова, сыпи на лице и шее. Сережа был принят в круглосуточную группу детского сада 11.10. 12.10 к концу дня он был переведен в изолятор, а вечером был отправлен домой. В группе 18 детей, против кори все вакцинированы. 13.10 из этой группы был переведен в младшую один ребенок, ранее не болевший корью. Все группы в детском саду изолированы.

· Какие мероприятия необходимо провести.

Задача № 8

В соматическом отделении детской больницы при текущем ежедневном осмотре рта у ребенка 3 день после его госпитализации обнаружены пятна Филатова. В отделении 40 детей разного возраста, в том числе 10 детей в возрасте до полутора лет, 2 из них переболели корью; вакцинированы против кори 25 детей. За последние 3 дня из отделения было выписано 5 человек.

· Является ли это случай кори заносом инфекции или внутрибольничным заражением.

· Назовите возможные причины заноса или внутрибольничного заражения.

· Проведите мероприятия по ликвидации возникшего очага.

Задача № 9

При анализе привитости против дифтерии и столбняка на своем участке в конце 2001 г. терапевт выявил следующие данные: численность населения на участке – 2000 человек, из них 1500 привито от дифтерии и столбняка полностью, причем 100 человек последнюю прививку получили в 1992 г. Еще 50 человек прививались в течение последних 10 лет только от столбняка по экстренным показаниям.

· Оцените состояние привитости населения против дифтерии и столбняка на данном участке.

· Составьте план прививок против дифтерии и столбняка на 2002 г.

· Закажите необходимое количество препаратов для проведения прививок.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

[youtube.player]