Современные аспекты сестринского ухода при ветряной оспе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чернова Татьяна Маратовна, Тимченко В.Н.

Независимо от тяжести ветряной оспы в начале заболевания, в 5-8% случаев у детей развиваются серьезные осложнения . Из-за многочисленных побочных эффектов применение противогерпетических препаратов в педиатрической практике ограничено. Альтернативу могут составить препараты рекомбинантного интерферона-α. Наблюдали 64 ребенка с ветряной оспой в амбулаторных условиях, 34 из которых получали Виферон ректально. Установлено, что включение Виферона в комплексную терапию ветряной оспы у детей способствует сокращению продолжительности всех клинических проявлений и более легкому течению заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чернова Татьяна Маратовна, Тимченко В.Н.

Modern Aspects of Antiviral Therapy of Varicella in Children

In 5-8% of cases serious complications at the beginning of the disease develop regardless of the severity of varicella in children . Application of antiherpetic drugs is limited in pediatric practice because of their numerous side effects. Preparations of recombinant interferon-α can serve as an alternative. We observed 64 children with varicella in outpatient setting. 34 of the patients received Viferon. It was found out that the inclusion of Viferon in complex therapy of varicella in children helps reduce the duration of all clinical manifestations and make the course of the disease milder.

Обнадеживающие результаты комбинированного применения иммуномодулирующего препарата пидотимод (Имунорикс) позволяют сделать вывод о целесообразности проведения иммунотерапии на фоне традиционных методов лечения ОРИ.

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клини-ко-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986. — 45 с.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: Научно-практическая программа Союза педиатров России / Т.И. Гаращенко и др. — М., 2002. — 73 с.

3. Immunoactivation by pidotimod in children with recurrent respiratory infections / G.R. Burgio et al. // Arzneimittel Forschung. — 1994. — V. 44, № 12. — P. 1525—1529.

4. Di Filippo С. Pidotimod in treatment of recurrent pharyngotonsillitis / C. Di Filippo, C. Varacalli, F. Sardo // Acta Med. Drug Review. — 1995. — V. 34, № 7. — P. 324—328.

5. Огурцова О.Г. Роль морфологической оценки тимуса в диагностике и реабилитации детей раннего возраста с различными заболеваниями / О.Г. Огурцова, Я.Я. Вутирас, И.А. Тузанкина // Современные средства и технологии для лечения и иммуноре-абилитации в педиатрии: Мат. 3-й региональной НПК. — Екатеринбург, 2000. — С. 23—25.

6. Балаболкин И.И. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении детей с аллергией / И.И. Балаболкин, М.В. Сюракшина, Е.С. Тюменцева // Лечащий врач. — 2005. — № 7. — С. 40—43.

Современные аспекты противовирусной

ТЕРАПИИ ветряной оСПЫ У ДЕТЕЙ

Т. М. Чернова, В. Н. Тимченко

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Независимо от тяжести ветряной оспы в начале заболевания, в 5—8% случаев у детей развиваются серьезные осложнения. Из-за многочисленных побочных эффектов применение противогерпетических препаратов в педиатрической практике ограничено. Альтернативу могут составить препараты рекомбинантного интерферона-a. Наблюдали 64 ребенка с ветряной оспой в амбулаторных условиях, 34 из которых получали Виферон ректально. Установлено, что включение Виферона в комплексную терапию ветряной оспы у детей способствует сокращению продолжительности всех клинических проявлений и более легкому течению заболевания.

Ключевые слова: ветряная оспа, дети, осложнения, противовирусная терапия

Modern Aspects of Antiviral Therapy of Varicella in Children

T. M. CHERNOVA, V. N. TlMCHENKO

Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy

In 5—8% of cases serious complications at the beginning of the disease develop regardless of the severity of varicella in children. Application of antiherpetic drugs is limited in pediatric practice because of their numerous side effects. Preparations of recombinant interferon-tt can serve as an alternative. We observed 64 children with varicella in outpatient setting. 34 of the patients received Viferon. It was found out that the inclusion of Viferon in complex therapy of varicella in children helps reduce the duration of all clinical manifestations and make the course of the disease milder. Key words: varicella, children, complications, antiviral therapy

Контактная информация: Чернова Татьяна Маратовна — к.м.н., доц. каф. инфекционных заболеваний у детей им. М. Г. Даниле-вича Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии;194100, С-Петербург, ул. Литовская, 2; (812) 295-61-88, (812) 295-26-55

Ветряная оспа в России до настоящего времени остается неуправляемой инфекцией. Около 50 % случаев приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже болеют дети 1 —4 и 10— 14 лет; около 10 % составляют лица 15 лет и старше. По данным Шаханиной И. Л. (2007) затраты на лечение больных с ветряной оспой в нашей стране занимают второе место в структуре экономических потерь от инфекционных болезней и ежегодно составляют более 3 млн рублей.

За последние десять лет заболеваемость этой инфекцией в среднем по РФ возросла в 3 раза. Так, если в 1999 г. она составила 353,2 на 100 000 населения, то в последние годы этот показатель колеблется на уровне 800—900 [1]. В Москве в 2007 г. среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), значительно преобладала ветряная оспа — 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с 2006 г. [2].

По данным ТУ ФС Роспотребнадзора по Санкт-Петербургу в 2009 г. удельный вес ветряной оспы в структуре воздушно-капельных инфекций (без учета гриппа и ОРВИ) составил более 90%. Как и в России, заболеваемость остается высокой и продолжает расти, особенно среди детского населения.

В настоящее время ветряная оспа у детей протекает в основном в легкой и среднетяжелой форме. Однако, независимо от количества высыпаний и тяжести инфекционного процесса в начале заболевания, в 5—8% случаев развиваются осложнения. Ране считалось, что негладкое течение ветряной оспы наиболее характерно для больных с ослабленной иммунной системой (тяжелые соматические заболевания, ВИЧ-инфекция, получающие иммуно-супрессивную или глюкокортикоидную терапию и др.). При этом риск распространения вируса во внутренние органы (легкие, печень, мозг, сердце и почки) особенно высок у пациентов с дефектом Т-клеточного звена имму-

нитета. Тем не менее, серьезные осложнения могут возникать и у ранее здоровых детей. В 80% случаев госпитализация больных с ветряной оспой обусловлена развитием осложнений, тяжесть которых нарастает с возрастом больных и степенью иммуносупрессии [3, 4].

К наиболее частым осложнениям относятся бактериальные суперинфекции преимущественно стрептококковой или стафилококковой этиологии (гнойные поражения кожи, целлюлиты, абсцессы, артриты, остеомиелиты), выявляющиеся у 38—46% госпитализированных детей с ветряной оспой. Кроме того, серьезной проблемой этого заболевания в последние годы является увеличение частоты тяжелых инвазивных инфекций мягких тканей (некротизи-рующий фасциит), обусловленных наслоением Р-гемоли-тических стрептококков группы А [5—7].

В структуре специфических осложнений ветряной оспы у детей преобладают поражения нервной системы, составляя до 58—61 %. Неврологические осложнения более характерны для детей старшего возраста, тогда как наслоение бактериальной инфекции наблюдается чаще у больных до 4 лет [3]. Наиболее часто развиваются цере-беллит (1 случай на 4000 заболевших), энцефалит, менингит, значительно реже наблюдаются поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, неврит зрительного нерва и др. У 1 0—20% реконвалесцентов в дальнейшем сохраняются остаточные явления. Летальность при ветряночном энцефалите составляет 5—10%. Из респираторных проявлений чаще наблюдаются острый стенозирующий ларингит и ларинготрахеобронхит. Ветряночные пневмонии у детей встречаются редко (до 0,8%), однако диагностируются у 25% больных с иммунодефицитом. Воспаление протекает в виде двустороннего интерстициального процесса с развитием в тяжелых случаях отека легких и дыхательной недостаточности III степени. Гематологические изменения (тромбоцитопения, анемия, нейтропения) выявляются примерно у 5% больных и в большинстве случаев требуют длительной терапии стероидами. К редким осложнениям ветряной оспы у детей относятся миокардиты, гепатиты, синдром Рея [4, 7—9].

Существующие противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, поэтому их применение в педиатрической практике ограничено. При ветряной оспе их назначают всем больным с осложненными формами, детям с хроническими заболеваниями, получающим глюко-кортикоиды, с иммунодефицитными состояниями на фоне хронических аутоиммунных и онкогематологических заболеваний, новорожденным и недоношенным детям, детям старше 1 2 лет и взрослым (из-за высокого риска развития неврологических осложнений) [10]. В связи с этим актуальным остается поиск новых противовирусных средств для лечения ветряной оспы у детей.

Известно, что в начале заболевания ведущую роль в противовирусной защите играет система интерферонов, способных подавлять репликацию различных РНК и ДНК-содержащих вирусов [1 1]. Поэтому перспективным является использование препаратов интерферона в дебюте инфекционного процесса.

Цель настоящей работы — изучить клиническую эффективность препарата Виферон при лечении ветряной оспы у детей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 64 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет, переносивших легкую и среднетяже-лую форму ветряной оспы в амбулаторных условиях. Диагноз устанавливали на основании характерных клинических проявлений. Все пациенты включались в исследование в 1—2 день болезни, имели повышение температуры тела 37,5 °С и выше, симптомы интоксикации, высыпания на коже (пятно, папула, везикула) и не получали антибактериальную, противовирусную и иммуномодулирующую терапию в течение одного месяца до начала заболевания. Во время наблюдения проводили: сбор и анализ анамнеза болезни, ежедневный (в течение 1 0 дней) врачебный осмотр для определения выраженности (по 3-х-бальной системе) клинических проявлений ветряной оспы, раннего выявления осложнений болезни, нежелательных явлений и своевременной коррекции проводимой терапии. Оценивали: высоту и длительность лихорадки, выраженность интоксикации (общее недомогание, головная боль, раздражительность, нарушение сна, аппетит, зуд кожи), количество и динамику элементов сыпи.

Все дети получали базисную терапию: обработка элементов сыпи растворами анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, фукарцина, калия перманганата) 2 раза в день, по показаниям — жаропонижающие (ибупро-фен, парацетамол), антигистаминные (тавегил, супрастин, лоратидин, зиртек), антибактериальные (амоксициллин) препараты.

34 ребенка (I группа) с 1—2 дня заболевания в комплексной терапии получали Виферон® — препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2, оказывающий противовирусное (ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов), иммуномодулирующее (нормализует иммунный статус) и антипролиферативное действие. Входящие в состав Виферона® антиоксиданты — а-токофе-рола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) — способствуют усилению активности действующего вещества в 10—14 раз. Препарат в форме суппозиторий удобен в применении и обеспечивает длительную циркуляцию в крови рекомбинантного интерферона. Виферон® назначали детям до 7 лет — по 150 000 МЕ, старше 7 лет — по 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в день с интервалом в 12 часов в течение 5 дней.

Контрольную группу составили 30 детей (II группа). Обе группы были репрезентативны по полу (17 мальчи-

Таблица 1. Возраст, рост, вес пациентов, включенных в клиническое исследование

Группы Виферон (п = 34) Контрольная группа (п = 30)

Возраст, лет 5,9 ± 0,6 6,1 ± 0,5

Рост, см 115,0 ± 3,6 115,3 ± 2,9

Вес, кг 22,5 ± 0,2 25,0 ± 2,2

Таблица 2. Клиническая характеристика в начале ветряной оспы

Симптомы Количество пациентов (п = 64)

Общее недомогание 62 95,3

Снижение аппетита 51 79,7

Головная боль 39 60,9

Головокружение 14 21,9

Раздражительность 34 53,1

Нарушение сна 15 23,4

ков (50%) и 17 девочек (50%) в I группе, 15 мальчиков (50%) и 15 девочек (50%) во II группе), возрасту, антропометрическим данным (табл.1), начальным клиническим проявлениям ветряной оспы.

Эффективность лечения оценивали по срокам нормализации температуры тела, исчезновения симптомов интоксикации, появления последних высыпаний, прекращения зуда, учитывали наличие и тяжесть осложнений ветряной оспы. Критериями безопасности терапии служили наличие и характер нежелательных явлений, их связь с приемом препарата.

При статистическом анализе данных сравнивались следующие показатели в 2-х группах: для параметриче-

■ Получавшие виферон □ Контрольная группа

Рисунок 1. Длительность лихорадки и интоксикации у больных ветряной оспой

новые высыпания пятно-папула папула везикула корочка пигментное пятно

дни приема виферона

■ Получавшие виферон □ Контрольная группа

Рисунок 2. Продолжительность высыпаний у больных ветряной оспой

ских переменных определяли среднее значение показателя по группе пациентов, для непараметрических — доли пациентов, достигших определенного значения показателя. Значимость различий параметрических значений между группами оценивали с помощью / критерия Стью-дента для независимых переменных. Значимость снижения относительного риска оценивали с помощью критерия X2 для однородности пропорций.

Результаты и их обсуждение

Анализ клинических данных показал, что в начале заболевания у 52 пациентов (81,2%) температура тела повышалась до 37,5—38,5 °С и только у 12 (1 8,8%) — до 38,6—39,5 °С. Наиболее часто дети жаловались на общее недомогание, снижение аппетита, головную боль, раздражительность, реже отмечались головокружение, нарушение сна, рвота (табл. 2).

Сыпь в начале заболевания в большинстве случаев была необильной — у 28 чел. (43,7%) отмечались единичные высыпания, у 33 (51,6%) количество не превышало 50—1 00 элементов и только у 3 (4,7%) уже в первые сутки наблюдалась обильная пятнисто-везикулезная сыпь (более 150 элементов). Высыпания локализовалась преимущественно на туловище (спина, грудь, шея) — 93,8% (60), лице — 84,3% (54) и волосистой части головы — 62,5% (40), реже — на верхних и нижних конечностях — по 39,1% (28) соответственно. У трети больных выявлялись единичные везикулы на слизистых: половых органов — 23,4 % (15), в полости рта — 28,1% (18), на конъюнктиве — 9,3% (6).

Анализ динамики заболевания показал, что у пациентов, получавших Виферон, длительность интоксикации сокращалась в 2,5 раза, а длительность лихорадки — в 3 раза, по сравнению с детьми, получавшими базисную терапию (рис. 1).

У больных I группы уже через 24—36 часов от начала виферонотерапии отмечалась нормализация температуры тела, улучшались общее самочувствие, сон, аппетит, прекращалось образование везикул (табл. 3). Через 48—60 часов от начала лечения формировались мелкие поверхностные корочки, которые полностью отпадали к моменту выздоровления (10 день болезни). Все стадии развития ветряночных элементов были достоверно короче по сравнению с группой контроля (рис. 2).

В то же время у больных II группы достоверно дольше наблюдались общее недомогание, нарушение сна, снижение аппетита, раздражительность. Новые высыпания у больных контрольной группы выявлялись в течение 5—6 дней, составляя в среднем 5,5 + 0,17 дня (табл. 3). Формирование везикул (в том числе на слизистых полости рта и половых органов) наблюдалось в течение 4—5 дней, а в 16,7% случаев — более. Корочки формировались с 3—4 дня заболевания, длительно сохранялись (более 10 дней), нередко на месте отпавших корочек отмечались пигментные пятна и рубчики (рис. 2). У 23,3% пациентов этой группы отмечалось наслоение вторичной инфекции (пустулезные элементы, гнойный конъюнктивит, гнойный стоматит, ОРВИ, лакунарная ангина).

Таблица 3. Продолжительность клинических симптомов у больных ветряной оспой

Симптом Длительность, дни (М ± m)

Виферон Контрольная группа

Лихорадка 1,5 ± 0,12* 4,5 ± 0,21

Интоксикация 1,9 ± 0,15* 4,9 ± 0,17

Общее недомогание 1,7 ± 0,12* 3,5 ± 0,14

Нарушение ритма сна 1,6 ± 0,16* 3,3 ± 0,11

Снижение аппетита 1,8 ± 0,15* 3,3 ± 0,17

Раздражительность 1,8 ± 0,17* 4,7 ± 0,20

Зуд кожи 1,7 ± 0,19* 4,1 ± 0,27

Новые высыпания 1,6 ± 0,12* 5,5 ± 0,17

* - р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany / J. G. Liese at al. // Pediatr. Inf. Dis. J. - 2008. - V. 27, № 2. - P. 119-24. Severe Complications of Varicella in Previously Healthy Children in Germany: A 1-Year Survey / Ch. Ziebold at al. // Pediatrics. — 2001. - V. 108, № 5 - Р. e79.

Acute Osteomyelitis as a Complication of Varicella / L. Borgen at al. // Acta Radiol. - 2005. - V. 46, № 6. - Р. 652-656. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland / J.C. Cameron at al. // Arch. Dis. Child. - 2007. -V. 92. - Р. 1062-1066.

John W. Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual Complications / W. John, Jr. Gnann // J. Inf. Dis. - 2002. -V. 186. - Supp. 1. Extending the Boundaries of Herpesvirus Infections: Advances Therapy - P. S91-S98.

Лечение и профилактика ветряной оспы у детей в современных условиях: метод. рекомендации / В.Н. Тимченко и др. - СПб., 2008. - 32 с.

Yilmaz С. Severe neurological complications of chickenpox / C. Yilmaz , H. Gaksen // Eur. J. Gen. Med. - 2005. - V. 2, №4. -P. 177-179.

10. Мазанкова Л.Н. Ветряная оспа у детей: особенности течения и лечения // Consilium medicum: приложение Педиатрия. - 2006. -№ 1. - C. 27-30. 1 1. Кетлинский С.А. Иммунология для врача / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина. - СПб: Гиппократ, 1998. - С. 44-46.

[youtube.player]

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, избегать опасности.

- нарушения сна и аппетита,

- риск возникновения ожогов, травм.

2. Приоритетная проблема – опасность травматизации.

Краткосрочная цель: пациент пропродемонстрирует знания о профилактике травматизации к концу недели.

Долгосрочная цель: Пациент и родственники продемонстрируют знания о заболевании и профилактике осложнений к моменту выписки.

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. обеспечит соблюдение строгого постельного режима; 2. обеспечит соблюдение диеты;проведёт и обучит пациента правилам личной гигиены; 3. обеспечит пациента небьющейся посудой и другими предметами ухода; 4. обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут не реже 3 раз в день; 5. будет контролировать температуру принимаемой пищи и питья; 6. будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного; 7. будет выполнять назначения врача.	1. Для улучшения состояния пациента. 2. Для улучшения состояния. 3. Для предупреждения возможного травматизма 4. Для обогащения воздуха кислородом. 5. Для обеспечения комфортного состояния. 6. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: пациент продемонстрирует знания о профилактике возможной травматизации. Цель будет достигнута.

Задача №14

Активное посещение ребенка 5 лет, мальчик.

Диагноз: ветряная оспа.

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: ребенок капризничает, беспокоит кожный зуд. На коже лица, туловища отмечаются высыпания пятнисто-папуллезного характера, в центре — нежные пузырьки с прозрачным содержимым.

Со слов мамы болен третий день, была температура 37,8º С, ребенок стал раздражительным, нарушился сон, аппетит, на коже появились высыпания.

Задания

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, проблемы пациента, их обоснование.

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Обучите маму правилам обработки элементов ветряной оспы.

1. Нарушены потребности: быть чистым, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, есть, пить.

- зуд кожных покровов,

- риск инфицирования поврежденной кожи.

2. Приоритетная проблема – зуд кожных покровов.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда через 3 дня. Долгосрочная цель: Кожный зуд исчезнет к моменту выздоровления.

План	Мотивация
Медицинская сестра:
1. обеспечит соблюдение постельного режима;	1. Для улучшения состояния.
2. обеспечит соблюдение правил личной гигиены;	2. Для комфортного состояния.
3. обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания помещения и влажную уборку не реже 3 раз в день;	3. Для обогащения воздуха кислородом.
4. будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента;	4. Для профилактики возможных осложнений.
5. обучит маму правильной обработке ветряночных элементов;	5. Для улучшения состояния.
6. будет выполнять назначения врача;	6. Для лечения пациента.
7. обучит маму правилам проведения лечебной гигиенической ванны.	7. Для снятия кожного зуда.

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, кожный зуд исчезнет. Цель будет достигнута.

Задача №15

Ребенку 1 месяц, поступил на обследование и лечение. Диагноз: пилоростеноз? пилороспазм?

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: настоящий вес ребенка 3200,0; ребенок беспокойный. Кожные покровы бледные, чистые, подкожно-жировой слой развит недостаточно (истончен на животе и бедрах). Дистония. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, видимой перистальтики не наблюдается. Стул 3 раза в сутки, желтого цвета, кислого запаха. Контрольное кормление 100,0.

Задания

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, проблемы пациента, их обоснование.

2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Беседа с мамой о необходимости проведения рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

Основные клинические проявления ветряной оспы.

Продромальный период чаще всего отсутствует, иногда в течение 1-2 дней могут наблюдаться:

· субфебрильная температура, недомогание, вялость, беспокойство;

· редко понос, рвота (у детей младшего возраста).

В периоде высыпания:

· отмечаются повторные подъемы температуры до 37,5-38,5 0 С, что отражает динамику высыпаний (несколько волн с интервалом в 24-28 часов);

· одновременно на различных участках тела появляется ветряночная сыпь с характерным последовательным развитием своих элементов:макула – красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевицы, затем папула (плотный узелок) и везикула – однокамерный пузырек, наполненный прозрачным содержимым, на 4-5 день пузырьки спадаются, покрываются корочкой. Основная локализация сыпи – волосистая часть головы, лицо, конечности, туловище. Высыпание происходит в несколько приемов на протяжении 3-5 дней, поэтому сыпь полиморфная, на одном участке кожи можно обнаружить: пятно, папулу, везикулу и корочки. Сыпь зудящая, оставляет ребенку беспокойство, особенно ночью, через 7-10 дней корочки отпадают, не оставляя рубцов (за исключением нагноившихся везикул, вследствие присоединения вторичной инфекции, когда происходит более глубокое поражение кожного покрова и после заживления пустул остаются рубчики);

· на слизистых оболочках зева, гортани, конъюнктивы глаз, половых органов также высыпают элементы ветряночной сыпи, которые быстро вскрываются, образуя язвочки и вызывая боль и дискомфорт при жевании и глотании.

Осложнения.

Осложнения в основном, связаны с присоединением вторичной инфекции (пустулез, абсцессы, флегмоны).

Из других осложнений возможны: отиты, нефриты, пневмонии, энцефалиты.

У детей с иммунодефицитным состоянием могут развиваться тяжелые формы ветряной оспы – буллезная, геморрагическая и гангренозная. При этих формах заболевания выражены симптомы интоксикации и отмечаются характерные изменения на коже:

· при буллезной форме: образуются крупные вялые пузыри (буллы) с вяло заживающими язвами;

· при геморрагической форме: в пузырьках и на слизистых оболочках выявляются кровоизлияния, могут развиться носовые и кишечные кровотечения, гематурия;

· при гангренозной форме: везикулы быстро увеличиваются в размерах, заполняются кровянистым содержимым, позже образуются черные корки.

Нередко заболевание принимает генерализованное течение с поражением легких, миокарда, почек, кишечника и протекает тяжело, нередко заканчиваясь летально.

Ветряная оспа, присоединяясь к другим заболеваниям, может заметно отягощать их течение и в таких случаях, сама протекает более тяжело.

Врожденная ветряная оспа.

При инфицировании женщины в первые месяцы беременности допускается тератогенное действие ветряночного вируса на плод. Если женщина была инфицирована в первые месяцы беременности, возможно, развитие врожденной ветряной оспы. При заболевании беременной за несколько недель до родов первые клинические признаки у новорожденного могут появиться сразу после рождения. В этих случаях заболевание у них протекает в более легкой форме, так как у матери к этому времени уже успели выработаться специфические антитела, которые передались через плаценту плоду.

Прогноз.

Прогноз при ветряной оспе, в основном, благоприятный.

Летальный исход возможен при тяжелых формах ветряной оспы (буллезной, геморрагической и гангренозной), а также при развитии генерализованной формы и тяжелых бактериальных осложнениях у новорожденных и детей раннего возраста с фоновыми и иммунодефицитными состояниями.

Составьте экспертную карту сестринского процесса

При ветряной оспе

Нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы ребенка и его родителей.

Краткосрочные и долгосрочные цели сестринского процесса.

Планирование и мотивация сестринских вмешательств.

Профилактические мероприятия.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение ветряной оспе.

2. Какими свойствами обладает возбудитель?

3. Какие существуют источники инфекции?

4. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

5. Каков механизм развития ветряной оспы?

6. Каковы основные клинические проявления ветряной оспы?

7. Какие принципы лечения ветряной оспы?

8. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся при ветряной оспе?

9. Какие осложнения могут развиться при ветряной оспе?

Осложнения.

Септические осложнения: гнойный лимфаденит, отит, мастоидит, пневмония, гнойный плеврит, некротическая ангина (ранние осложнения, которые могут проявиться уже в первые дни болезни).

Аллергические осложнения: поражение почек, сердца, суставов (поздние осложнения, которые выявляются на 2-3 неделе заболевания).

Прогноз.

Скарлатина является одним из самых коварных заболеваний, так как даже при легком течении болезни могут присоединяться осложнения со стороны сердца, почек, суставов, ЦНС и др.

Основные принципы лечения.

1. Госпитализация осуществляется по клинико-эпидемиологическим показаниям. Пациентов с легкой и среднетяжелой формой заболевания лечат в домашних условиях.

2. Постельный режим назначается на время острого периода.

3. Диета должна быть полноценной с достаточным количеством витаминов, механически и химически щадящая, особенно в первые дни болезни.

4. Этиотропная терапия проводится в течение 7 дней, препаратом выбора является пенициллин, из других антибиотиков назначают рулид, амоксилав, вепикомбин.

5. Гипосенсибилизирующая терапия: тавегил, супрастин и др.

7. Полоскание зева слабыми растворами антисептиков, настоями ромашки, эвкалипта, календулы и пр.

Профилактика скарлатины.

Средства специфической профилактики скарлатины отсутствуют, поэтому ведущими являются: закаливание, соблюдение санитарно-гигиенического режима в детских учреждениях, ранее выявление и изоляция больных ангиной, витаминизация пищи и пр.

При скарлатине

Нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы ребенка и его родителей.

Краткосрочные и долгосрочные цели сестринского процесса.

Планирование и мотивация сестринских вмешательств.

Профилактические мероприятия.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение скарлатине.

2. Какими свойствами обладает возбудитель скарлатины?

3. Какие существуют источники инфекции?

4. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

5. Каков механизм развития скарлатины?

6. Каковы основные клинические проявления скарлатины?

7. Какие осложнения возможны при скарлатине?

8. Какие принципы лечения скарлатины?

9. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проводят при скарлатине?

10. Каков прогноз заболевания?

Осложнения.

1. Диарейный синдром связан с воздействием коклюшного токсина на моторику кишечника, недостаточностью ферментативных систем, чаще развивается у детей раннего возраста и проявляется поносом.

2. Нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия) развиваются при тяжелых формах коклюша с явлением апноэ, проявляются общим беспокойством, нарушением сна ночью, тремором конечностей, судорожным синдромом с кратковременной потерей сознания.

3. Сосудистые расстройства проявляются кровоизлияниями в кожу и слизистые, носовыми кровотечениями.

Прогноз.

Прогноз коклюша в значительной степени зависит от возраста ребенка, тяжести течения и наличия осложнений. Для старших детей коклюш не очень опасен.

Прогноз остается серьезным у детей раннего возраста при присоединении осложнений (пневмонии, асфиксии, энцефалопатии).

Летальность среди детей до года достигает 0,1-0,9%.

Основные принципы лечения.

1. Госпитализации подлежат дети раннего возраста с тяжелой формой коклюша, с осложнениями или с сопутствующими заболеваниями.

2. Необходимо создать охранительный режим, максимально исключить все раздражители (психические, физические, болевые и пр.).

3. Основной задачей патогенетической терапии при тяжелых формах является борьба с гипоксией, проводится оксигенотерапия в кислородных палатках, при этом концентрация кислорода должна быть не выше 40%, при легких и среднетяжелых формах показана аэротерапия (длительное пребывание на свежем воздухе), при остановке дыхания – ИВЛ.

4. Для улучшения бронхиальной проходимости назначается эуфиллин внутрь или парентерально (особенно в случае появления признаков нарушения мозгового кровообращения, при обструктивном синдроме, отеке легких).

5. Для разжижения вязкой мокроты: мукалтин, мукопронт, раствор йодистого калия; противокашлевые препараты детям после 2-х лет – глауцина гидрохлорид, глаувент и др.

6. Ингаляции с раствором натрия гидрокарбоната, эуфиллина, новокаина, аскорбиновой кислоты.

7. Проведение постуральных дренажей, отсасывание слизи.

8. Диетическое питание.

9. Седативные средства: седуксен, фенобарбитал (уменьшают частоту приступов).

11. Антибактериальная терапия: эритромицин, рулид, вильпрафен, суммамед (препятствуют колонизации коклюшных бактерий, но эффективность их ограничивается ранними сроками забоелвания, помимо этого они показаны при присоединении вторичной бактериальной инфекции) курс лечения – 8-10 дней.

12. Противококлюшный иммуноглобулин (детям до 2 лет).

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при коклюше:

1. В условиях неполной и поздней диагностики больной изолируется на 30 дней от начала заболевания в домашних условиях, а при тяжелых формах и по эпидемическим показаниям проводится госпитализация.

2. На очаг накладывается карантин на 14 дней с момента разобщения с заболевшим, проводится выявление контактных, взятие их на учет и ежедневное наблюдение за ними (выявление кашляющих) с 2-х кратным бактериологическим обследованием, с интервалом – 7-17 дней (до получения 2-х отрицательных анализов).

3. Разобщению подлежат только дети 7-ми лет.

4. Проведение текущей дезинфекции во время карантина.

5. Специфическая профилактика: плановая активная иммунизация детей до года АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной).

Вакцинация АКДС: с 3-х месяцев трехкратно с интервалом 30 дней.

I ревакцинация АКДС – через 1,5-2 года после вакцинации.

Прививки против коклюша детям старше 3-х лет не проводятся.

Детям до года, не привитым против коклюша, по показаниям вводится иммуноглобулин.

При коклюше

Нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы ребенка и его родителей.

Краткосрочные и долгосрочные цели сестринского процесса.

Планирование и мотивация сестринских вмешательств.

Профилактические мероприятия.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение коклюшу.

2. Какими свойствами обладает возбудитель коклюша?

3. Какие существуют источники инфекции?

4. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

5. Каков механизм развития коклюша?

6. Каковы основные клинические проявления коклюша в катаральный период?

7. Каков основные клинические проявления коклюша в спазматический период?

8. Каковы особенности течения коклюша у детей до года?

9. Какие основные принципы лечения коклюша?

10. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся при коклюше?

11. Какие осложнения могут развиться при коклюше?

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция — острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии (менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит).

Этиология. Возбудитель болезни менингококк Вексельбаума — Neisseriameningitidis. Он представляет собой диплококк, неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Оптимум температуры для роста — 37°С. Аэроб и факультативный анаэроб. В реакции агглютинации различают серотипы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (X, Y, Z и др.). Помимо этого встречаются нетипируемые штаммы.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4—6 дней). Согласно клинической классификации менингококковой инфекции В.И.Покровского, выделяют: локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная); редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).

Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до38,5°С), которая держится 1—3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, головокружение) и назофарингитом (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов). Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38—40°С. Лишь у части больных (45%) за 1—5 дней появляются продромальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание характеризуется выраженной общей слабостью, болями в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобно-височных, реже — затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, не приносящая больному облегчения. Наблюдаются повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей (светобоязнь, гиперакузия), вялость, заторможенность, нарушения сна. При тяжелых формах характерны нарушения сознания (сомноленция, сопор, кома). Через 12—14 ч от начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена). У большинства больных отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются лицевой нерв, а также глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары), реже — подъязычный и тройничный нервы. В крови — высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево, повышение СОЭ. Ликвор под повышенным давлением, мутный, выраженный нейтрофильныйцитоз, повышенное содержание белка.

Менингококковыйменингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением, выраженными энцефалитическими проявлениями в сочетании с резким менингеальным и общеинтоксикационным синдромами. Общемозговая симптоматика нарастает быстро.

Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями у молодых людей являются острый отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок.

Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет благоприятный социально-трудовой прогноз. В остром периоде болезни проводится комплексная терапия, включающая назначение этиотропных и патогенетических средств. В этиотропной терапии препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 200 тыс. ЕД/кг массы тела больного в сутки. Препарат вводят с интервалом 4 ч внутримышечно (можно чередовать внутримышечное и внутривенное введение пенициллина). Обязательным условием применения бензилпенициллина в этих дозах является одновременное назначение средств, улучшающих его проникновение через гематоэнцефалический барьер.

Оптимальным является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в разовой дозе 4-5 мг/кг), лазикса (0,3-0,6 мг/кг) и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15—20 мл/кг). Эти препараты вводят внутривенно с интервалом 8 ч. Длительность терапии обычно 6—7 сут. Назначают внутривенное введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы, раствора Рингера) с одновременным применением преднизолона в дозе 120 мг (внутривенно) и 5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В случаях резкого падения артериального давления дополнительно внутривенно вводят 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Опыт работы показал нецелесообразность применения коллоидных растворов (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой сердечной недостаточности и отека легких (особенно при введении больших количеств этих растворов — до 1 л и более). Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных растворов. При этом скорость и длительность перфузии, общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов, прессорных аминов регулируются в зависимости от уровня артериального давления и диуреза. Необходима регулярная аускультация легких (опасность отека легких!). Обязательным в начальной фазе шока является введение внутривенно 10—20 тыс. ЕД гепарина для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5—6 до 12-14% (с учетом летальных исходов у детей, а также в сельской местности и отдаленных районах).

Профилактика и мероприятия в очаге. Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, санация выявленных менингококконосителей (бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин-5 1,5 млн ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 мл 4 раза в день в течение 6 дней), пропаганда правил личной и общественной гигиены, закаливание, санитарно-просветительная работа.

Задание № 2

(I вариант)

Выберите один правильный ответ:

1.Возбудитель менингококковой инфекции является:

а)вирус

г) бактерия Леффлера

2.Источник менингококковой инфекции:

[youtube.player]