Супрессивная терапия при частых рецидивах генитального герпеса

Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И, Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Поскольку простой герпес является пожизненной инфекцией и элиминации возбудителя в настоящее время достичь невозможно, в тактике лечения выделяют следующие задачи: ослабление выраженности клинических симптомов инфекции (зуд, жжение, боль, лихорадка); сокращение срока полной эпителизации поражений; уменьшение частоты и тяжести рецидивов; предупреждение передачи инфекции половому партнеру.

В последнее время синтезированы и широко используются новые противовирусные препараты этой группы валтрекс и фамвир, в которых преодолен основной недостаток ацикловира – низкая биодоступность при пероральном применении.

В настоящее время существует два варианта терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов эпизодическая, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, и супрессивная, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой режим оптимален у пациентов с редкими клиническими проявлениями. Терапия наиболее эффективна в период продромы или впервые дни высыпаний.

Супрессивная терапия (назначение препарата ежедневно) в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса у пациентов с тяжелым течением процесса.

Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с проявлениями заболевания. Однако химические аналоги нуклеозидов не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Значительной проблемой является прогрессивное увеличение ацикловир устойчивых штаммов вирусов. Применяемые в современной клинической практике методы иммунотерапии не дают гарантированный клинико-лабораторный эффект при профилактике и лечении герпес-вирусных заболеваний, а кроме того не являются безопасными и плохо контролируются. Становится очевидным необходимость поиска безопасных, высокоэффективных противовирусных средств, также обладающих иммуномодулирующим действием.

Подобным требованиям отвечает Панавир препарат растительного происхождения - очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum - биологически активный полисахарид.

Целью работы являлось определение клинической эффективности применения ректальных суппозиториев Панавир в терапии пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 30 больных с рецидивирующей герпетической инфекцией гениталий в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 12 до 36 месяцев.

Диагностику генитального герпеса проводили при помощи исследования соскобов из уретры, вагины и цервикального канала с выявлением ДНК ВПГ12 типа методом ампфликации нуклеиновых кислот полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Кратность обследования

Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1раз в 5 дней в течение трех недель, далее 1 раз в месяц 3 месяца.

Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.

Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании:

динамики субъективных и объективных симптомов,

отсутствия ДНК ВПГ1/2 в соскобах из урогенитального тракта после лечения при типировании методом ПЦР,

По степени тяжести генитального герпеса больные распределились следующим образом: легкое течение с рецидивами 3-4 раза в год имели 12 человек и средней тяжести с проявлениями 5-6 раз в год 18 пациентов. Методика лечения заключалась в назначении Панавира по 1 суппозиторию ректально на ночь. Процедура повторялась через день 5 свечей на курс. Лечение начинали в период продромы или в 1 -3 день рецидива.

Результаты исследования

До лечения у всех 30 больных в соскобах из урогенитального тракта выделена ДНК ВПГ1/2 типа.

В период продромы обратились 10 человек из них 7 со средней тяжестью процесса и 3 с легким течением. При применении суппозиториев Панавир в продромальный период абортирование рецидива отмечено у 8 (80%) больных: (2 легкое течение и 4 средней тяжести).

В 1-3 день рецидива герпеса начали лечение суппозиториями Панавир 20 больных, 9 человек с легким течением заболевания и 11 пациентов с процессом средней тяжести. Высокая эффективность терапии наблюдалась у 6 человек, все больные начали лечение в 1 день высыпаний, рецидив купировался за 2 дня. Лечение было эффективным у 10 больных. Продолжительность рецидивов уменьшилась в 1,5-2 раза по сравнению с данными до лечения (6,02 ± 0,4 дней) и составила в среднем 3,8 ± 0,51 дня. Применение суппозиториев панавир не повлияла на длительность рецидива у 2 пациентов.

На основании полученных данных можно констатировать, что положительный клинический эффект при лечении генитального герпеса суппозиториями панавир наблюдался у 96 % исследуемых. Необходимо отметить, что все пациенты лечение переносили хорошо: побочных явлений и аллергических реакций не отмечалось. После курса терапии суппозиториями панавир при исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР через 21-28 дней ДНК ВПГ1/2 типа не определялась у 28 пациентов.

При наблюдении за больными в период 90 дней после проведенного лечения длительная ремиссия наблюдалась у 29 пациентов.

Выводы:

1.Использование ректальных суппозиториев Панавир в период продромальных явлений способствовало абортированию рецидива у пациентов с легкой и средней тяжестью течения генитального герпеса.

2. Применение Панавира увеличило период ремиссии у 90,6% больных.

3. При наблюдении за больными в течение 3 месяцев после лечения суппозиториями панавир ремиссия отмечалась у 96% человек.

4. Ни в одном случае в процессе применения суппозиториев Панавир не зарегистрировано нежелательных побочных явлений или аллергических реакций.

5. Высокая клиническая эффективность и безопасность, хорошая переносимость суппозиториев Панавир, отмеченные у абсолютного числа пролеченных пациентов, позволяет рекомендовать препарат к широкому применению в терапии генитального герпеса.

6. Панавир можно применять у пациентов с непереносимостью синтетических нуклеозидов, и в тех случаях, когда наблюдается резистентность к ацикловиру.

Литература

1. Аковбян В.А., Масюкова С.А. и др. Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения. Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2003; 1 (5): 4–18.
2. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2001.
3. Молочков В.А., Семенова Т.Б. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., 2005.
4. Ramaswamy M, McDonald C et al. The epidemiology of genital infection with Herpes simplex virus types 1 and 2 in genitourinary medicine attendees in inner London. Sex Transm Infect 2005; 81 (4): 306.
5. Sanchez-Aleman MA, Conde-Glez CJ et al. Sexual behavior and Herpes simplex virus 2 infection in college students. Arch Med Res 2005; 36 (5): 74–80.

[youtube.player]

Долгие годы вирус может находиться в скрытой форме и никак себя не проявлять. После заражения вирус остается в организме человека и требует периодической симптоматической терапии. Основной предпосылкой для проявления вируса герпеса 2 типа признается снижение иммунной защиты организма. Беременные, кормящие женщины так-же сталкиваются с данной проблемой. Поражает герпес слизистые оболочки, кожные покровы.

Существуют следующие типы вируса герпеса:

1 тип (HSV-1, высыпания, преимущественно на лице, губах, слизистых);
2 тип (HSV-2, генитальный);
3 тип (Herpes zoster, ветряная оспа, опоясывающий лишай);
4 тип (EBV, Эпштейна Барра);
5 тип (HCMV, цитомегаловирус);
6 тип (HHV-6А, HHV-6B, внезапная экзантема);
остальные типы всецело не изучены медициной.

Ознакомительная информация

Основная часть генитальных высыпаний спровоцирована ВПГ 2 типа. Каждый второй человек из 10 инфицированных имеет поражения половых органов, вызванные вирусом простого герпеса 2 типа. Распространена передача вируса половым путем. Носитель, передаваемый возбудителя, может не иметь явных проявлений патологии. Передать ВПГ способна мать при естественных родах ребенку. Способ передачи инфекции от матери малышу называется вертикальным. Вопреки всеобщему мнению, приобрести патологию невозможно через грязные унитазы, водоемы, бытовым способом. Проникнув в организм пациента, возбудитель запускает инкубационный период, длящийся 1-26 суток.

Патология определяет 2 вида течения:

Первичное заражение (сопровождается повышением температуры, жжением кожи в области гениталий, недомоганием, появлением волдырей);
Рецидив, обострение (проходит легче, не имеет явных беспокоящих признаков, кроме язвочек).

Диагностика патологии

Самостоятельно выяснить присутствие ВПГ достоверно не получится. Симптомы помогут заподозрить инфекцию. Подтвердить возникшие домыслы сможет обращение к врачу. Диагностика заболевания проходит в несколько этапов:

изучение жалоб, имеющегося анамнеза (врач записывает беспокоящие симптомы, проверяет возможность повторного проявления);
внешний осмотр (специалист изучает кожные покровы, слизистые оболочки, диагностируя характер высыпаний);
лабораторные диагностики (ПЦР).

Обнаруженная инфекция обязывает врача назначить пациенту лечение. Терапевтические методы выбираются доктором, отталкиваясь от полученных результатов. Пациентам даются индивидуальные рекомендации.

Методы лечения

Терапия генитальных высыпаний, спровоцированных вирусной инфекцией, предполагает комплексный подход. Недостаточно принять универсальное лекарство, потребуется несколько препаратов. Задача заключается в выполнении задач:

снятии неприятных проявлений болезни, мучительных симптомов;
сокращении срока высыпаний;
быстром заживлении образующихся язвочек;
укреплении организма, снижении вероятности рецидива.

Коррекция ВПГ делится на эпизодическую и супрессивную:

Эпизодическая терапия предполагает комплексное использование медикаментов, направленных на уничтожение активности возбудителя. Применяется при рецидивах патологии, первоначальном заражении. Эпизодическая терапия показана пациентам, имеющим явные симптомы болезни.

Супрессивное лечение относится к профилактическим. Терапия применяется при латентном течение инфекции. Медикаменты необходимо использовать для предотвращения повторов обострения. Супрессивное лечение назначается пациентам с рецидивами, повторяющимися через 1-2 месяца, и людям, тяжело переносящим активное течение. Обязательная профилактика назначается партнерам без антител к ВПГ.

Особенностью патологии является пожизненное нахождение возбудителя в организме. Нет лекарств, способных устранить инфекцию полностью. Назначаемые врачами медикаменты переводят острое течение болезни в латентное. Ремиссия, продолжающаяся дольше года – хороший результат.

Аптечные продукты от генитального герпеса назначаются врачом после полученных результатов исследования. Большая часть препаратов являются безрецептурными средствами, однако нельзя использовать их самостоятельно.

Медикаменты противовирусной активности призваны предотвратить внедрение возбудителя в организм, снизить темп размножения. Опираясь на результаты анализов, проведенное обследование, выбирается соответствующий вид лекарства:

Распространенные методы лечения объединяют пероральный и местный способ. Инъекции, устраняющие возбудителя, назначаются реже, при осложнениях патологии. Большая часть больных обходится системными, местными лекарственными средствами, оказывающими негативное влияние на возбудителя.

Системные лекарственные средства призваны стимулировать иммунную систему для ответа возбудителю. Пероральные лекарства не работают непосредственно с вирусом. Активное действие направлено на подстегивание собственного иммунитета, его провокацию к борьбе. Медицина привыкла лечить генитальный герпес противовирусными лекарственными средствами:

ацикловир;

Задача действующего вещества состоит в изменении ДНК патогенной клетки, приводящее к гибели возбудителя. Эпизодическая терапия выбирает короткий курс применения объемной дозировкой. Супрессивная методика лечения предпочитает использовать меньшие объемы лекарств продолжительный срок.

Способ использования одноименного лекарственного вещества отличается для пациентов.

Активное вещество	Характеристика	Названия препаратов	Эпизодическая терапия	Супрессивная терапия
Ацикловир	Медикаменты ацикловира противопоказаны гиперчувствительным пациентам. Осторожно используется во время беременности, лактации.	Ацикловир, Зовиракс, Виролекс, Медовир, Герперакс.	Перорально 200 миллиграмм действующего вещества, суточная норма 5 приемов. Продолжительность лечения составляет 5-7 суток.	Перорально 200 миллиграмм ацикловира 2-4 приема. Продолжительность устанавливается индивидуально.
Фамцикловир	Долгое применение вызывает необратимые изменения клеток. Запрещен при беременности, грудном вскармливании.	Фамфир, Фамилар, Минакер, Фамцикловир Тева.	Перорально, запивая комфортным количеством воды, 500 миллиграмм дважды. Длительность лечения 7 суток.	Перорально, запивая комфортным количеством жидкости. Разовая доза составляет 250 миллиграмм, принимать утром и вечером. Продолжительность выбирается индивидуально.
Валцикловир	Запрещен при гиперчувствительности, тяжелых болезнях почек, явной симптоматике ВИЧ. Отсутствует тератогенное действие.	Валтекс, Валцикон, Валвир, Валацикловир.	Перорально, 500 миллиграмм активного вещества дважды. Длительность курса 3-5 суток, возможно продление до 10.	Перорально, 500 миллиграмм однократно. Длительность устанавливается в соответствии с состоянием иммунной системы человека.

Местное лечение генитального герпеса предусматривает обработку пораженной кожи, слизистых оболочек. Применяются лекарства, схожие с системными составом. Использование наружных лекарств является обязательным условием. Главная цель – предотвратить выделение вируса, раскрывающимися пузырьками, предупредить распространение инфекции на большую площадь. Дополнительный плюс местных составов заключается в симптоматическом лечении. Медикаменты снимают клинические проявления болезни (зуд, жжение, гиперемию). Практика показывает благоприятный прогноз раннего использования мазей, кремов, гелей. Симптомы заболевания исчезают за 2-3 суток.

Ацикловир, Зовиракс – наружные средства на основе ацикловира. Кремами обрабатывают пораженную кожу, захватывая здоровые участки. Курс применения 5-10 суток.
Фенистил – антигистаминное средство с противовирусной активностью. Снимает зуд, покраснение, устраняет вирус. Гель усиливает эффективность противовирусных средств, требует 2-3 нанесения в сутки.
Панавир – противовирусное средство, требует 5 нанесений. Курс лечения 5-10 суток.
Гипорамин – растительная мазь, обладающая противовирусной активностью. Обработка предполагает 6 подходов, продолжительность применения 3 недели.
Виру-Мерц серол – гель, активно устраняющий вирусы 1 и 2 типа. Субстанция наносится в 3-4 захода 3 суток.

Местное лечение генитального герпеса производится исключительно на чистой коже. Пациенту понадобится отдельное полотенце, личные средства гигиены. Обработки пораженных зон обязывает помыть руки. Назначение нескольких наружных препаратов обязывает больного соблюдать установленную схему обработки.

При генитальном герпесе назначаются иммуномодулирующие средства. Таблетки, капсулы, инъекции, суппозитории помогут противовирусным препаратам работать эффективно. Иммуностимуляторы призваны повысить сопротивляемость, поднять иммунитет. Снижение резистентности организма зачастую становится причиной рецидивирующего высыпания. Чтобы применение иммуномодулирующих составов оказалось наиболее эффективным, следует предварительно сдать анализы. Полученная информация поможет врачу выбрать эффективный медикамент.

Название препарата	Схема использования	Принцип действия	Противопоказания
Имунофан	Внутримышечно, разовая доза составляет 1 миллилитр. Перерыв – 24 часа. Курс включает 5 ампул.	Противовирусное, гепатопротективное, детоксикационное действие. Эффективность сохраняется 4 месяца.	Противопоказан гиперчувствительным людям, беременным женщинам с резус-конфликтом, детям младше 2 лет.
Циклоферон	Перорально, 4 таблетки. Длительность лечения 10 дней (по отдельной схеме). Инъекционно 0,25 миллиграмм 10 суток.	Иммуностимулирующее, противовоспалительное, противовирусное действие.	Противопоказан беременным, кормящим женщинам, детям младше 4 лет. Запрещен лицам с циррозом печени, язвенными поражениями ЖКТ.
Иммуномакс	200 ЕДениц однократным введением по индивидуальной схеме.	Активирует неактивные звенья иммунной системы, позволяет защитить организм от вирусных, бактериальных инфекций.	Запрещен гиперчувствительным людям, детям, не достигшим 12-летнего возраста.
Галавит	Перорально 1-2 таблетки трижды. Инъекционно по 100 миллиграмм 5 суток.	Влияет на функционально-метаболическую активность макрофагов. Обладает бактерицидным действием, повышает защиту организма.	Противопоказан беременным, кормящим женщинам, гиперчувствительным лицам.

Популярными иммуномодулирующими аптечными продуктам стали:

Виферон, Кипферон, Генферон – свечи;
Интерферон, Реаферон – порошковые субстанции;
Изопринозин, Ликопид – таблетки.

Подходящие медикаменты, схему использования подбирает специалист после обследования.

Пациенты предпочитают лечить генитальный герпес народными средствами. Люди считают подобную терапию безопасной, недорогой, эффективной. Врачи имеют скептическое отношение к такому подходу. Народная медицина предполагает применение следующих способов:

чай из эхинацеи (укрепляет иммунную систему, подстегивает бороться с вирусом);
настойка календулы (предполагает местное применение);
отвар ромашки (прикладывать компрессы);
корень солодки (принимать внутрь, соблюдая осторожность);
чистотел (имеет противовоспалительное, обезболивающее действие);
алоэ (ежедневные протирания сыпи листом растения обеззараживают, ускоряют регенерацию).

Практика показывает, что разные народные средства не могут сравниться с квалифицированным лечением аптечными продуктами. Врачи не запрещают дополнять бабушкиными рецептами назначенную терапию. Однако природными составами самостоятельного приготовления невозможно заменить полученное назначение.

Советы пациентам

Врачи, назначающие медикаменты при половом герпесе, дают пациентам индивидуальные рекомендации. Советы сводятся к соблюдению правильного режима, смену образа жизни.

Создайте правильный настрой. Нельзя отчаиваться, опускать руки. Современные медикаменты помогут минимизировать вероятность рецидивов, неприятные симптомы болезни.
Укрепите иммунитет. Побуждает вирус атаковать организм ослабление иммунной защиты. Рекомендуется использовать любые способы, укрепляющие иммунитет. Повысить сопротивляемость организма можно соблюдением правильного рациона, ежедневного режима, спортивными занятиями.
Соблюдайте гигиену. Первичные пузырьки, сопровождающиеся жжением, побуждают человека мазаться всем, имеющимся в домашней аптечке. Применение масляных кремов, средств, затрудняющих насыщение тканей ввоздухом, усугубляет течение болезни. Пользуйтесь мылом, водой. Запрещается растирайте волдыри.
Носите хлопковое белье. Генитальные высыпания доставляют боль человеку. Избежать лишнего трения поможет свободная одежда, дышащая, из натуральных материалов.
Соблюдайте осторожность. Недопустимо вскрывать образовавшиеся пузырьки. Прокалывание волдырей доставит боль, дискомфорт, вызовет присоединение вторичной бактериальной инфекции. Образовавшиеся корочки язв запрещено отрывать. Соблюдение установленных правил ускорит заживление, предотвратит осложнения.
Питайтесь полноценно, пейте больше воды. Вирус, поражающий гениталии, возникает из-за авитаминоза, вредных привычек. Пациенту необходимо полноценное питание, питьевой режим, отказ от вредных пристрастий. Провокатором инфекции признается алкоголь.

Повышающаяся температура, вызванная первичным заражением, снижается антипиретиками. Специалисты рекомендуют принимать жаропонижающее, когда термометр показывает значение 38-39 градусов. Использовать можно Парацетамол, Ибупрофен, Нимесулид, Кеторолак. Препараты снизят температуру, устранят болевой синдром, окажут противовоспалительное действие. Принимать антипиретики врачи разрешают 3 суток.

Профилактика рецидивов болезни

Главное правило, необходимое для профилактики инфекции – исключить беспорядочные половые связи. Постоянному половому партнеру рекомендуется сдать анализы, определить антитела. Обострении болезни обязывает пациента полностью исключить половые контакты. Ведение активного образа жизни, правильное питание, спорт поможет предотвратить снижение иммунитета, предупредит заражение.

Профилактические мероприятия включают использование Мирамистина. Обрабатывайте раствором гениталии после каждого полового контакта. Людям, имеющим крепкий иммунитет, можно обойтись без манипуляции. Обратитесь к врачу, узнайте способы профилактики инфицирования.

Выводы

Вирус герпеса первых двух типов может проявляться высыпаниями, поражающими половые органы. Мужчины и женщины одинаково подвержены заболеванию. Человек может долгое время не подозревать о присутствии вируса в организме. Установить точно данный факт легко. Нужно провести лабораторные исследования.

Первые симптомы генитального герпеса, появившиеся внезапно, должны заставить человека обратиться за медицинской помощью. Ранняя терапия поможет в короткие сроки решить имеющуюся проблему, предотвратить развитие осложнений.

[youtube.player]

В статье представлены современные подходы к назначению терапии при острых проявлениях герпесвирусной инфекции, а также к выбору препаратов в целях профилактики ее обострений.

Герпесвирусные инфекции (ГВИ) широко распространены в мире. В частности, в Европе частота встречаемости достигает 50–80%, в странах Азии – до 90–100% [1]. Свыше 90% населения планеты инфицированы вирусом простого герпеса (ВПГ). До так называемой сексуальной революции прослеживалась четкая зависимость между типом ВПГ и локализацией высыпаний: ВПГ 1-го типа чаще связывали с локализацией в области лица, ВПГ 2-го типа – с генитальной локализацией. В последние годы подобная зависимость утратила актуальность из-за возросшей популярности орогенитальных контактов.

Входными воротами для инфекции служат поврежденные слизистые оболочки и кожа. После инфицирования ВПГ восходит по периферическим нервам до ганглиев, где сохраняется на протяжении жизни. Обратите внимание: в большинстве случаев инфицирование начинается в детском возрасте. При латентной форме ВПГ 1-го типа персистирует в ганглиях тройничного нерва, ВПГ 2-го типа – в ганглиях крестцового сплетения. При активации вирус распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения.

Среди врачей разных специальностей бытует мнение, что только тяжелые формы рецидивирующих ГВИ кожи или слизистых оболочек, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа и опоясывающий герпес требуют применения специфических этиотропных препаратов. Кроме того, часто необоснованно назначают различные иммуномодулирующие препараты в виде монотерапии. Отсутствие этиотропного лечения и наличие сопутствующих заболеваний и состояний, которые расцениваются как провоцирующие факторы, угнетающие иммунный ответ (аутоиммунные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза, психотравма и хронический стресс, воздействие ультрафиолетового излучения, употребление алкоголя, гормональные циклы, медицинские инвазивные вмешательства, злокачественные новообразования и иммуносупрессивная терапия при их лечении), снижают эффективность терапии, приводят к частым рецидивам заболевания и распространению ГВИ в популяции.

Клинические формы проявления ГВИ крайне разнообразны. Только при поражении кожи и слизистых оболочек выделяют [2]:

первичную инфекцию;
герпетический стоматит (первичный герпес лица и полости рта);
первичный герпес половых органов;
первичный герпес другой локализации;
герпес новорожденных;
герпетическую экзему Капоши;
первичный герпес на фоне иммунодефицита;
рецидивы;
герпес лица и полости рта;
герпес половых органов;
рецидивирующий герпес иной локализации;
рецидивирующий герпес на фоне иммунодефицита;
хронический язвенный герпес;
диссеминированную инфекцию;
диссеминированное поражение кожи;
генерализованный герпес (диссеминированное поражение внутренних органов и кожи).

Герпесвирусные инфекции классифицируют по степени тяжести [3]:

легкое течение (частота рецидивов один-два раза в год, ремиссия не менее шести месяцев);
среднее (частота рецидивов от трех до пяти раз в год, ремиссия не менее трех месяцев);
тяжелое (частота рецидивов более шести раз в год, ремиссия от нескольких дней до шести недель);
бессимптомное.

Диагностика ВПГ представляет большую медико-социальную проблему, поскольку клинические проявления разнообразны и зависят от множества причин: типа вируса, генетической устойчивости человека к ВПГ, тяжести и длительности заболевания, состояния иммунного статуса, механизма инфицирования, вирусной нагрузки, возраста пациента, давности заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Алгоритм диагностики ГВИ включает:

общеклиническое обследование;
сбор иммунологического, аллергологического, дерматологического и инфекционного анамнеза;
осмотр дерматолога, аллерголога-иммунолога, офтальмолога, гинеколога, невролога и других профильных специалистов;
диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (определение ДНК вируса простого герпеса (1-го или 2-го типа) в крови, слюне, моче, содержимом везикул, соскобе со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища и цервикального канала, конъюнктивы глаз). Учитывая высокую диагностическую значимость данного метода и зависимость смертности новорожденных от виремии, вызванной ВПГ 1-го и ВПГ 2-го типов, некоторые исследователи рекомендуют использовать ПЦР для лабораторного скрининга на генерализованную герпетическую инфекцию среди детей высокого риска и женщин репродуктивного возраста;
серологическую диагностику: анализ крови на IgM и IgG к ВПГ методом иммуноферментного анализа (ИФА). Наличие антител свидетельствует об инфицировании, но не всегда позволяет связать клинические проявления инфекции с вирусом герпеса: у части бессимптомных носителей выявляются высокие титры антител, тогда как у ряда пациентов с выраженной симптоматикой титры антител остаются низкими. Использование ИФА целесообразно при исследовании парных сывороток, полученных с интервалом 7–10 дней. Показателем первичной инфекции считается четырехкратное увеличение антител класса IgG к ВПГ;
цитоморфологические методы (проведение световой микроскопии биоматериала после его окрашивания на предметном стекле);
иммунофлуоресцентный анализ (используется в основном в научных исследованиях).

В клинической практике для постановки диагноза ВПГ обычно ограничиваются данными анамнеза и клинических проявлений болезни, а также выявлением ДНК ВПГ методом ПЦР в отделяемом из высыпаний, когда диагноз из-за локализации поражений или анамнестических данных вызывает сомнения.

В ряде случаев генитальная локализация ГВИ трудно диагностируется. Только в 20% случаев диагноз верен. 20% пациентов – вирусоносители, которые никогда не имели клинических симптомов или признаков заболевания. Нередко при рецидивах ВПГ генитальной локализации, протекающего в атипичной форме (без выраженных клинических признаков), диагноз кандидоза ошибочен. И наоборот: при заболеваниях, протекающих с язвенными поражениями (сифилисе, болезни Бехчета и др.), ставят диагноз герпеса.

Положительные результаты исследования методом ПЦР подтверждают наличие у пациента генитального герпеса, требующего лечения. Отрицательный результат теста не исключает диагноз, поскольку недостаточное количество материала, его потери при транспортировке в лабораторию и быстрое заживление очага инфекции способны привести к ложноотрицательному результату. В таких ситуациях исследование проводится два-три раза с интервалом две – четыре недели [4].

Полностью элиминировать вирус герпеса из организма не представляется возможным. Поэтому терапия герпетической инфекции направлена на блокаду репродукции вируса.

Противовирусная терапия наиболее эффективна в фазе репликации вируса. При обострении хронической инфекции, вызванной ВПГ, показана противовирусная терапия в комбинации с иммунопрепаратами на фоне патогенетической и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия ГВИ считается общепризнанным подходом к лечению острых проявлений инфекции и профилактике ее обострений. Современные этиотропные противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) по уровню доказательности относятся к группе A [5]. Молекула валацикловира по сравнению с таковой ацикловира характеризуется более высокой биодоступностью (54%) и длительностью полувыведения (10–20 часов). Это позволяет снизить кратность приема препарата до двух раз в сутки и увеличить приверженность пациентов терапии.

Механизм действия противогерпетических препаратов заключается в угнетении синтеза вирусной ДНК и репликации вирусов за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы.

Последнее время на российском фармацевтическом рынке появляется большое количество препаратов валацикловира. Форма выпуска – таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в стандартной дозе 500 мг (валацикловира гидрохлорида гидрат 611,70 мг), а также в дозе 1000 мг (валацикловира гидрохлорида гидрат 1223,40 мг). Клиническую эффективность валацикловира у пациентов с хронической рецидивирующей ГВИ изучали в исследовании [6].

Выделяют два основных способа применения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое назначение (при необходимости, обострениях ГВИ) и пролонгированная терапия. В первом случае препарат назначают коротким курсом 5–10 дней, во втором пациенты принимают препарат ежедневно в течение нескольких месяцев или лет не только для купирования данного рецидива, но и для профилактики последующих обострений [7–9].

Показаниями для назначения супрессивной терапии являются:

тяжелое течение с частыми обострениями;
отсутствие продромального периода;
особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
использование иммуносупрессивной терапии;
наличие психосексуальных расстройств;
предотвращение риска передачи инфекции.

У пациентов с тяжелой ВПГ-инфекцией в большинстве случаев не наблюдается стойкого и значимого клинического эффекта в ответ на эпизодические курсы комбинированной терапии (противовирусные и иммунотропные, общеукрепляющие средства). Как правило, таким пациентам показаны длительные курсы противовирусных препаратов (в частности, ацикловир, валацикловир, фамцикловир) [10].

При использовании супрессивной схемы лечения дозы препаратов зависят от клинического течения рецидивов генитального герпеса. Если количество рецидивов не более десяти в год, суточная доза валацикловира составляет 500 мг. При количестве рецидивов свыше десяти в год валацикловир используют в дозе 1000 мг.

В лечении ГВИ легкого и среднетяжелого течения широко используются иммуномодулирующие препараты, интерфероны (ИФН), индукторы интерферона, а также витаминотерапия. При тяжелых формах ГВИ целесообразно внутривенное введение иммуноглобулина.

При тяжелом и длительном течении ВПГ-инфекции в случае курсового использования названных препаратов в качестве монотерапии отмечается недостаточный клинический эффект. При длительном приеме развиваются побочные и нежелательные эффекты. ИФН представляет собой только часть противовирусной защиты иммунной системы и не может заменить другие ее звенья при их несостоятельности. Использование иммунокорректоров без оценки иммунного статуса, индивидуального подбора и контроля их действия бывает малоэффективно или способно приводить к усилению иммунной дисфункции либо гипореактивности ряда звеньев иммунитета вследствие неадекватной стимуляции. Назначение препаратов для местного применения (мази, содержащие ацикловир, Эпиген интим спрей (глицирризиновая кислота) и др.) носит вспомогательный характер, поскольку пузырьковые высыпания на коже лишь одно из проявлений тяжелой ВПГ-инфекции.

Как показывают данные литературы и накопленный нами опыт, вирус герпеса способен реплицировать в других клетках и органах (в орофарингеальной области, лимфоузлах, слизистой прямой кишки и т.д.).

К врачу аллергологу-иммунологу обратилась пациентка М. 32 лет с жалобами на пузырьковые высыпания на слизистой оболочке красной каймы губ, болезненность в области высыпаний, головную боль, нарушение сна, утомляемость, раздражительность.

Анамнез заболевания. Аналогичные симптомы беспокоят в течение пяти лет. Высыпания локализуются в области носогубного треугольника. Частота рецидивов – от шести до восьми раз в год. В течение полугода обострения ежемесячные. В 2013 и 2015 гг. – два эпизода герпетического кератита (заключение офтальмолога на руках). Неоднократно обращалась к дерматологу по месту жительства – курсы ацикловира 200 мг пять раз в сутки в течение трех – пяти дней с кратковременным эффектом. Кроме того, использовалась местная противовирусная терапия в виде мазей. Настоящее обострение в течение трех дней связывает со стрессом на работе (полгода работает на новом месте, рабочий график ненормированный). Самостоятельно применяла местную терапию без значимого эффекта.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 ºС.

На слизистой оболочке красной каймы верхней губы слева сгруппированные пузырьковые высыпания с серозным содержимым, желтоватые корочки, мокнутие.

Лабораторная диагностика. Выявлена ДНК ВПГ 1-го типа методом ПЦР из содержимого везикулы.

Консультация невролога. Астеноневротический синдром. Назначен Атаракс 25 мг по 1/2 таблетки на ночь в течение трех недель. Соблюдение режима труда и отдыха. Во время повторной консультации принято решение об отмене препарата.

Консультация оториноларинголога. Хронический тонзиллит, простая форма, стадия ремиссии. Рекомендован курс промывания лакун миндалин № 10.

Пациентке рекомендована супрессивная терапия препаратом валацикловир 1000 мг один раз в сутки шесть месяцев. Соблюдение указаний невролога, оториноларинголога. Повторная консультация через два с половиной – три месяца.

Пациентка повторно явилась на прием через три месяца. Жалоб не предъявляла. На фоне проводимого лечения рецидивов ГВИ не отмечалось. Со слов больной, стрессовый фон на работе уменьшился, сон нормализовался (отменила Атаракс месяц назад).

Через два месяца после завершения курса супрессивной терапии жалобы отсутствовали. Рецидивов ГВИ не наблюдалось.

[youtube.player]

Читайте также: